LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

E DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN ELIMINASI URINE DI
RUANG TULIP BAWAH RSUD SUMEDANG
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners Angkatan XLVI
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Ruang
Ruang Tulip Bawah RSUD Sumedang

Dosen Pembimbing
Urip Rahayu S.Kp.,M.Kep
Dosen Pembimbing Klinik
Dede Rudiansyah., S.Kep.,Ners

Disusun oleh
Fitriya Sri Rahmawati (220112230030)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2023
1. Hasil Similarity Index
2. Identitas pasien dan Keluarga
a. Identitas Pasien
1) Nama : Tn.E
2) Tanggal Lahir : 20 Feb 1958
3) Usia : 65 tahun
4) Jenis Kelamin : laki-laki
5) Status Kawin : Kawin
6) Pendidikan : SMP
7) Pekerjaan : Pedagang
8) Agama : Islam
9) Suku : Sunda
10) Bangsa : Indonesia
11) Diagnosa : BPH (Post oprasi open prostatektomi)
b. Identitas Keluarga
1) Nama : Ny.R
2) Tanggal Lahir : 7 April 1960
3) Usia : 63 tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Status Kawin : Kawin
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Pedagang
8) Agama : Islam
9) Suku : Sunda
10) Bangsa : Indonesia
11) Hubungan dengan pasien : istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri Post Oprasi
b. Kesehatan sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri ketika BAK dan perasaan tidak puas setelah BAK, klien
mengatakan nyeri saat BAK sudah di alaminya lebih dari 10 tahun namun tidak
 kunjung di periksakan kedokter dan di 3 minggu terakhir klien sama sekali tidak
dapat BAK sehingga di bawa kerumah sakit. Dokter yang memeriksa telah
menyarankan untuk dilakukan tindakan oprasi namun klien menolak sehingga
hanya dipasang urine kateter untuk membatu mengeluarkan urine pasien. Namun
setelah di periksa kedokter klien masih mengeluhkan nyeri saat berkemih sehingga
klien memutuskan untuk dilakukan tindakan oprasi. Tindakan oprasi yang
dilakukan klien adalah open prostatektomi. Saat ini klien mengeluhkan nyeri post
oprasinya. Sklanyeri yang dirasakan 4 dari (1-10). Nyeri bertambah ketika tubuh di
gerakan dan berkurang ketika di istirahatkan, nyeri yang dirasakan terus menerus
dan tidak menyebar. Saat ini klien terpasang kateter dan drinase.
c. Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit yang berat kilen mengatakan belum pernah
memiliki riwayat penyakit jantung, strike ataupun TB.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat ataupun
penyakit yang serupa dengan klien.
e. Genogram
 f. Riwayat psikososial Spiritual
Psikososial : saat ini klien di temani bersama istrinya dan sesekali bergantian jaga
dengan anaknya.
Spiritual : klien dapat melaksanakan solat dan berdoa seperti biasanya dan tidak
mengalami hambatan apapun.
g. Riwayat ADL
Pemeriksaan Sebelum sakit Setelah Sakit
Nutrisi
• Frekuensi • 3 x sehari • 3 x sehari
• Jenis • Nasi, tempe tahu • Nasi, daging, tempe
dan buah • Tidak ada keluhan
• Keluhan • Tidak ada
Cairan dan Elektrolit
• Frekuensi • 5-6 gelas ukuran • 4-5 gelas dalam ukuran sedang
• Jenis sedang sehari • air putih
• Pantangan • Air putih, teh • Tidak ada pantangan
• Tidak ada
pantangan
Eliminasi
BAB
• Frekuensi • 1-2 hari sekali • 1x sehari
• Konsistensi • Lembek padat • Lembek padat
• warna • Kuning pekat • Kuning
• Keluhan • Tidak ada keluahan • Tidak ada keluhan

BAK
• Frekuensi • 4-6 kali sehari • 1500 dalam 24 jam
• warna • Kuning jernih • Kuning jernih
• Keluhan • Tidak ada keluahan • Klien terpasang urine kateter
Istirahat dan Tidur
 • Frekuensi • 1 kali sehari • 1-2 kali sehari 6 -7 jam
8 jam • Klien mengatakan tidurnya
• Keluhan • Tidak ada keluhan tidak nyenyak karena kadang
terasa rasa sakit di
kemaluannya

Personal Hygiene
• Mandi dan gosok gigi • 2 x sehari • 2 x sehari
• Berpakaian • Mandiri • 1 x sehari di genti
• Berhias • Mandiri • Tidak berhias
• Keluhan • Tidak ada keluhan • Tidak ada keluhan

h. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Tenang
b) Kesadaran : Composmentis
c) TTV :
1) TD : 120/80 mmHg
2) HR : 90x/menit
3) RR : 22 x/menit
4) Suhu : 36,7o C
5) SpO2 : 96%
6) BB : 58 kg
7) TB : 165 cm
8) IMT : 21,3 (Berat badan normal)
a. Kebutuhan kalori BMR (Harian benefits) : (TULIS RUMUS)
BMR = 66 + (13.7 x BB/Kg) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66 + (13,7 x 58) + (5 x 165) – (6,8 x 26)
= 66 + 794,6 + 825 – 176,8
= 1685,6 – 176,8
= 1.508,8
Kebutuhan Kalori = BMR x 1,7 (kerja ringan-sedang)
 = 1.508,8 x 1,7
= 2.564,96 kkal/hari
- Bb pasien 65 kg sehingga kebutuhan cairannya
10 kg pertama = 1000ml
10 kg ke dua = 500 ml
45 kg x 20 ml = 900 ml
Sehingga kebutuhan cairan pasien 2400 ml

b. Pengkajian persistem
Sistem • Inspeksi : warna normal
Kardiovaskular • Palpasi : denyut apek jantung teraba, pulsai kuat akral hangat
CRT < 2 detik
• Perkusi : Ditemukan batas jantung normal
• Auskultasi : auskultasi jantung dilakukan pada 4 area yaitu
area aortik, pulmonal, trikuspid dan mitral. Pada seluruh area
terdengar bunyi lup dup dan reguler S1 S2
Sistem • Inspeksi : frekuensi nafas 22 x/menit, warna kulit di area dada
Respirasi normal tidak ada lesi, tidak terdapat reteaksi otot dada dan
penggunaan otot bantu nafas tambahan, simetris antara dada
sebelah kiri dan sebelah kanan, dan terdengar ronchi
• Palpasi : palpasi nyeri tidak ada respon
• Perkusi : teridentifikasi suara sonor atau resonance pada
anterior dan teridentifikasi dulnes pada batas jantung.
• Auskultasi : suara nafas vasikuler
Sistem Imun • Tidak ada alergi terhadap obat
Sistem • Inspeksi : terdapat memar di tangan kirinya, tidak ada ptekie
Hematologi
Sistem • Palpasi : tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tyroid
Endokrin
Sistem • Inspeksi : abdomen berbentuk normal, warna normal dan
Pencernaan merata, tidak ada deviasi atau luka
• Palpasi : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ditemukan
adanya masa, tidak terdapat nyeri tekan.
• Perkusi : tidak ada pembesaran hati, terdengar suara timpani,
pada area lambung dan dullnes pada hepar (kuadran kanan
atas), dan limpa (kuadran kiri atas).
• Auskultasi : terdengar bising usus 10x/menit
Sistem • Inspeksi : terdapat kontraktur pada lengan sebelah kiri
Muskuloskeletal Kekuatan otot kestremitas bawah kanan 4 dan kiri 3,
ektremitas atas kanan 4, dan ektremitas atas kiri 3.

Sistem • Inspeksi : tidak ada luka atau deviasi, terpasang urine kateter,
Perkemihan terpasang drinase.
• Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih,

Sistem • Inspeksi : bersih tidak terdapat deviasi atau luka

Integumen • Palpasi : tidak terdapat edema tidak ada nyeri pada kulit akral
hangan CRT <2 detik
Sistem Persepsi • Mata : simetris kanan dan kiri, pupil isokhor dan berkontraksi,
Sensori konjungtiva tidak anemis.
• Telinga : Posisi simetris kanan dan kiri, telinga bersih tidak
ada benjolan, tidak ada lesi.
• Hidung : rongga hidung bersih, tidak ada lesi,
• Mulut : bibir kering
Sistem • Nervus I : klien dapat mencium bau
Neurologi • Nervus II : klien tidak buta warna
• Nervus III : pupil isokhor
• Nervus IV : bola mata dapat bergerak
• Nervus V : klien dapat mengunyah
 • Nervus VI : Mata bergerak
• Nervus VII : Klien dapat tersenyum, dapat mengangkat alis
mata, dapat menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan
garam
• Nervus VIII : Pendengaran mendengar
• Nervus XI : dapat menggerakan bahu sebelah kanan
• Nervus XII : dapat menjulurkan lidah

3. Pengkajian kebutuhan discharge planing

No Kriteria Pasien Ya Tidak Ket
1 Usia diatas 70 tahun √
2 Pasien tinggal sendiri √
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga √
Memerlukan perawatan lanjutan di rumah √
Mempunyai keterbatasan kemampuan merawat diri √
Pasien Pulang dengan Jumlah obat Lebih dari 6 jenis √
Kesulitan Mobilisasi Gerak √
Memerlukan alat bantu √
Memerlukan pelayanan medis √
Memerlukan pelayanan keperawatan √
Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari √
Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat √
Kesimpulan
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang √
Ket: Jika ”Ya” Lanjutkan ke formulir edukasi

4. Pengkajian Penafisan Paliatif

INSTRUMEN PENAPISAN KASUS PALIATIF
1. Penyakit dasar 2. Penyakit komorbiditas
a. Kanker (metastasis/rekuren) a. Penyakit hati kronis
 b. PPOK lanjut b. Penyakit ginjal moderat
c. Stroke (dengan penurunan c. PPOK moderat
fungsional lebih dari 50%) d. Gagal jantung kongestif
d. Penyakit ginjal kronis e. Kondisi atau komplikasi lain
e. Penyakit jantung berat: CHF, CAD Tiap poin bernilai skor 1 skor : 0
berat, cardiomyopati
f. HIV/AIDS
g. Kelainan kongrnital berat
Tiap poin bernilai sekor 2 skor: 0
3. Status fungsional pasien 4. Kriteria lain yang perlu di
Menggunakan status perfirma ECOG pertimbangkan
(Eastern Cooperative Oncology Group) • Skor 1 untuk tiap kondisi
Derajat Skala Skor Skor
spesifik
0 Aktif penuh dapat Skor 0 a. Tidak akan
melakukan kegiatan menjalani
tanpa hambatann pengobatan
seperti sebelum ada kuratif
penyakit
1 Terdapat hambatan Skor 0 b. Kondisi
dalam aktifitas berat penyakit berat
tetapi mampu dan memilih
berjalan dan dapat untuk tidak
melakukan melanjutkan
pekerjaan ringan terapi
seperti pekerjaan
rumah dan kantor
yang ringan
2 Dapat berjalan, Skor 1 c. Nyeri tidak
dapat mengurus diri teratasi lebih 24
sendiri, tetapi tidak jam
 dapat melakukan
semua aktifitas pada
lebih dari 50% jam
bangun
3 Dapat mengurus diri Skor 2 d. Memiliki
sendiri secara keluhan yang
terbatas, lebih tidak terkontrol
banyak (mual, muntah)
menghabiskan
waktunya di tempat
tidur atau di kursi
roda, lebih dari 50%
kam bangun
4 Tidak dapat Skor 3 e. Memiliki 3
mengurus diri kondisi
sendiri sebagian psikososial dan
besar waktu di spiritual yang
tempat tidur, perlu perhatian
kondisi berat/cacat.
Total skor 0 f. Sering
berkunjung ke
IGD atau RS
lebih dari
1x/bulan untuk
didiagnosis yang
sama
g. Lebih dari 1x
untuk diagnosis
yang sama
dalam 30 hari
h. Memiliki lama
perawatan tanpa
kemajuan
bermakna
i. Lama rawat
yang panjang di
ICU tanpa
kemajuan
1. Care Dependensi
Insrumen Tingkat Ketergantungan Pasien
Aktivitas Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak Mandiri
tergantung Tergantung tergantung Mandiri
MAKAN DAN MINUM √
sejauh mana pasien
mampu memenuhi
kebutuhan mereka untuk
makan dan minum tanpa
bantuan
INKONTINENSIA √
sejauh mana pasien
dapat mengontrol
pengeluaran urine dan
feses dengan baik
POSTUR TUBUH √
sejauh mana pasien
dapat mengadopsi
perubahan posisi tubuh
yang sesuai dengan
aktifitas tertentu
MOBILITASI √
Sejauh manan pasien
bergerak tanpa bantuan
POLA SIANG ATAU √
MALAM
Sejauh mana pasien
dapat memakai pakaian
dan melepaskan pakaian
tanpa bantuan
SUHU TUBUH √
Sejauhmana pasien
mampu untuk memenuhi
kebutuhan kebersihan
dirinya tanpa bantuan
HYGIENE √
Sejauh mana pasien
mampu untuk memenuhi
kebutuhan kebersiahan
dirinya tanpa bantuan
MENGHINDARI √
BAHAYA
Sejauh mana pasien
mampu untuk memenuhi
kebutuhan kebersihan
dirinya tanpa bantuan
KOMUNIKASI √
Sejauh mana pasien
mampu untuk
berkomunikasi
KONTAK DENGAN √
ORANG LAIN
Sejauh mana pasien
mampu untuk membuat,
mempertahankan dan
mengakhiri kontak sosial
dengan baik
ATURAN DAN NILAI √
NORMA
Sejauh mana pasien
mampu untuk
beradaptasi dan
 mematuhi perarturan
atau norma sosial
AKTIVITAS SEHARI- √
HARI
Sejauh mana pasien
mampu untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari secara
terstuktur tanpa bantuan
AKTIVITAS √
REKREASI
Sejauh mana pasien
mampu untuk
melakukan aktivitas di
luar rumah tanpa
bantuan
KEMAMPUAN √
BELAJAR
Sejauh mana pasien
mampu memperoleh
pengetahuan dan atau
keterampilan dan
mempertahankan apa
yang telah di pelajari
sebelumnya tanpa
bantuan.

5. Pengkajian nyeri (PQRST, NRS)

P (Provokase atau peneybab ) : klien mengatakan nyeri bagian kemaluannya, klien
mengatakan nyeri bertambah ketika saat bak dan berkurang ketika di istirahatkan.
Q (Quality atau kualitas) : klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan seperti ada yang
menekan.
 R (Radiates atau penyebaran) : klien mengatakan rasa nyerinya tidak menyebar hanya di
bagian kemaluan saja.
S (severaty keparahan atau skala) : klien mengatakan nilai nyeri berada dalam skala 4
Time (waktu) : klien mengatakan rasa sakitnya hilang timbul.

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Normal Hasil Keterangan
Hemoglobine 13-17 g/dL 15,2 g/dL Normal
Leukosit 4.500– 8.000/mm3 Normal
11.000/mm3
Hematokrit 38,8–50% 43,3% Normal
Trombosit 150.000 - 259.000/mm3 Normal
450.000/mm3
Glukosa sewaktu 70-200mg/dL 90 mg/dL Normal
Kreatinin 0,5 - 1,1 1,23 mg/dL Tinggi
mg/dL Kadar kreatinin dapat
meningkat untuk sementara
bila mengalami dehidrasi, dan
memiliki volume darah yang
rendah.
Ureum <50 mg/dL 22.2 mg/dL Normal

7. Terapi
Obat Dosis Golongan Kegunaan Efek samping
Ciprofloxacin 2x1 Antibiotik Ciprofloxacin Sakit maag,
golongan adalah antibiotik Mual atau
untuk mengatasi muntah, Diare,
Quinolone berbagai penyakit Pusing atau sakit
akibat infeksi kepala, Sulit
bakteri, seperti tidur atau justru
pneumonia, gonore, mengantuk,
infeksi saluran Keputihan atau
kemih, infeksi gatal di vagina.
prostat, atau infeksi
mata dan telinga
Ketorolac 2x1 golongan Ketorolac adalah Kantuk, Sakit
obat untuk perut, Pusing,
antiinflamasi
meredakan nyeri Sakit kepala,
nonsteroid sedang hingga Mual dan
berat. Obat ini muntah, Perut
(OAINS) sering digunakan kembung, Diare,
setelah operasi atau Konstipasi
prosedur medis
yang bisa
menyebabkan
nyeri.
Lansoprazole 2x1 proton pump Lansoprazole mual, perut
adalah obat untuk kembung, sakit
inhibitor
mengatasi kondisi perut, sembelit
yang berkaitan atau malah diare,
dengan peningkatan sakit kepala, atau
asam lambung pusing.
Gabaxa 1x1 Gabaxa dapat Mual dan
digunakan sebagai muntah,
untuk membantu Gangguan pada
kebutuhan nutrisi pencernaan,
pada tubuh bagi Demam tinggi
pasein yang hingga
mengalami cedera, menggigil.
gagal jantung, gagal
hari, gagal ginjal
yang menimbulkan
terjadi pemecahan
sel-sel otot dan
tulang sehingga
membutuhkan
suplemen gizi untuk
masa perbaikan.
8. Analisa Data
Data yang Menyimpang Etiologi Masalah
DS : Agen pencedra fisik (Post Nyeri akut
- Pasien mengeluhkan Oprasi Prostektomi)
nyeri 6 jam setelah ↓
oprasi Terputusnya kontinuitas
- Klien mengatakan jaringan
nyerinya berada di skala ↓
4 Mengeluarkan zat-zat
DO : proteolitik (bradikinin,
- Pasien telah dilakukan hastimin, prostaglandin)
oprasi prostatektomi ↓
- Pasien di berikan Respond nyeri
anastesi spinal saat ↓
oprasi Nyeri akut
- Terdapat luka post
oprasi
- Ekspresi wajah klien
meringis
DS : post oprasi Gangguan mobilitas fisik
- Klien mengatakan ↓
belum bisa Trauma bekas insisi
menggerakan kakinya ↓
dengan leluasa Nyeri post oprasi
- Klien mnegatakan ↓
masih sakit ketika Mobilitas terhambat
tubuhnya banyak ↓
bergerak Gangguan mobilitas fisik
DO :
- Pasien post oprasi

DS : post oprasi Resiko Infeksi

DO : ↓
- Pasien telah dilakukan Pemasangan kateter dan
tindakan oprasi pemasangan drinase
- Pasien terpasang ↓
kateter Kuman de entry
- Pasien terpasangang ↓
drinase Resiko infeksi

9. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri akut b.d post Oprasi d.d Pasien mengeluhkan nyeri 6 jam setelah oprasi, Klien
mengatakan nyerinya berada di skala 4, Pasien telah dilakukan oprasi prostatektomi, Pasien
 di berikan anastesi spinal saat oprasi, Terdapat luka post oprasi, Ekspresi wajah klien
meringis
2) Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri post oprasi d.d Klien mengatakan belum bisa
menggerakan kakinya dengan leluasa, Klien mnegatakan masih sakit ketika tubuhnya
banyak bergerak, Pasien post oprasi.
3) Resiko infeksi b.d prosedur invasif (pembedahan)
10. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan • Identifikasi lokasi, • Mengetahui tingkat nyeri
karakteristik, durasi, yang dirasakan pasien
intervensi keperawatan • Mengetahui skalanyer
frekuensi, kualitas,
selama 3x24 jam pada pasien
intensitas nyeri
• Mengetahui respon nyeri
diharapkan nyeri • Identifikasi skala nyeri yang di rasakan pasien
menurun dengan • Idenfitikasi respon nyeri • Mengetahui faktor yang
non verbal dapat memperberat dan
kriteria hasil :
• Identifikasi faktor yang meringankan nyeri pada
- Verbalisasi memperberat dan pasien
• Meberikan terapi
mengeluh nyeri memperingan nyeri
nonfarmakologis untuk
• Fasilitasi istirahat dan
berkurang meredakannyeri
tidur
- Ekspresi meringis • Berikan Teknik
berkurang nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
• Kolaborasi pemberian
analgetic
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan • Identifikasi toleransi • Untuk mengetahui sejauh
fisik fisik melakukan mana toleransi pasien
intervensi keperawatan
ambulasi dalam melakukan
selama 3x24 jam • Monitor kondisi umum mobilisasi fisik
diharapkan mobilitas selama melakukan • Untuk mencegah
ambulasi terjadinya resiko jatuh
fisik meningkat • Fasilitasi melakukan dengan mengecek tingkat
dengan kriteria hasil : mobilisasi fisik kesadara pasien pasc
• Anjurkan melakukan oprasi
- Pergerakan ambulasi dini • Mobilisasi fisik setelah
ekstremitas oprasi dapat mempercepat
meningkat
 - Klien dapat • Fasilitasi melakukan waktu penyembuhan luka
pergerakanva post oprasi
melakukan
• Ajarkan mobilisasi
miring kiri dan sederhana yang harus
miring kanan dilakukan (mis: duduk di
tempat tidur, duduk di
- Klien dapat sisi tempat tidur, pindah
duduk di dari tempat tidur ke
kursi)
tempat
tidurnya

3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan • Monitor tanda dan gejala • Untuk mengetahui
infeksi lokal dan tanda dan gejala
intervensi keperawatan
sistemik terjadinya infeksi
selama 3x24 jam • Cuci tangan sebelum dan • Untuk mencehag
diharapkan tingkat sesudah kontak dengan terjadinya infeksi
pasien dan lingkungan dengan
infeksi menurun pasien mempertahankan teknik
dengan kriteria hasil : • Pertahankan teknik aseptik dan dengan
aseptic pada pasien mengajarkan cuci
- Tidak ada berisiko tinggi tangan pada pasien dan
demam • jelaskan tanda dan gejala keluarga
- Tidak ada infeksi • Memberitahu pada
perdarahan • Ajarkan cara mencuci pasien dan keluarga
- Mengetahui tangan dengan benar tanda dan gejala
tanda dan • Ajarkan cara memeriksa terjadinya infeksi
mecegah kondisi luka atau luka
terjadinya operasi
infeksi
• Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
• Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
11. Implementasi
Diagnosa Imlementasi Respond Paraf
Nyeri Akut 14 Desember 2023 S:
• Mengidentifikasi lokasi, - Setelah 6 jam post
karakteristik, durasi, oprasi klien
frekuensi, kualitas, mengeluhkan nyeri Fitriya
pada area bekas oprasi
intensitas nyeri
- Klien mengatakan
• Mengidentifikasi skala skalanyeri yang di
nyeri rasakan berada di skala
• Mengidenfitikasi respon 4
nyeri non verbal - Klien nyeri semakin
• Mengidentifikasi faktor bertambah ketika
yang memperberat dan tubuh di gerakan dan
berkurang ketika di
memperingan nyeri
istirahatkan
• Memfasilitasi istirahat dan
O:
tidur - Setelah obat anastesi
• Memberikan Teknik habis klien di berikan
nonfarmakologis untuk analgetik untuk
mengurangi nyeri meredakan nyerinya
• Mengkolaborasi
- Klien dapat beristirahat
namun dengan sesekali
pemberian analgetic terbangun
15 Desember 2023 S:
• Mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan
karakteristik, durasi, nyeri bekas oprasinya
frekuensi, kualitas, berkurang Fitriya
- Klien mengatakan
intensitas nyeri
skala nyeri yang di
• Mengidentifikasi skala rasakan berada di skala
nyeri 2
• Mengidenfitikasi respon - Klien nyeri dirasa
nyeri non verbal ketika tidak sengaja di
• Mengidentifikasi faktor pegaang dan
yang memperberat dan O:
- klien di berikan
memperingan nyeri
analgetik untuk
• Memfasilitasi istirahat dan meredakan nyerinya
tidur - Klien dapat beristirahat
• Memberikan Teknik namun dengan sesekali
nonfarmakologis untuk terbangun
mengurangi nyeri
• Mengkolaborasi
pemberian analgetic
 16 Desember 2023 S:
•Mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan
karakteristik, durasi, nyerinya sudah jauh
berkurang Fitriya
frekuensi, kualitas,
- Klien mengatakan
intensitas nyeri nyeri dirasa ketika
• Mengidentifikasi skala bergerak dan tidak
nyeri sengaja terpegang pada
• Mengidenfitikasi respon area post oprasi
nyeri non verbal O:
• Mengidentifikasi faktor - klien di berikan
analgetik untuk
yang memperberat dan
meredakan nyerinya
memperingan nyeri - Klien dapat beristirahat
• Memfasilitasi istirahat dan dengan nyenyak.
tidur
• Memberikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
• Mengkolaborasi
pemberian analgetic
Gangguan Mobilitasi 14 Desember 2023 S:
Fisik • Mengidentifikasi toleransi - Klien mengatakan
fisik melakukan ambulasi masih kesulitan untuk
• Memonitor kondisi umum menggerakan kakinya Fitriya
selama melakukan O:
ambulasi - Klien masih belum
• Memfasilitasi melakukan dapat melakukan
mobilisasi fisik mobilisasi ringan
• Menganjurkan melakukan - Klien dapat sedikit
ambulasi dini menggerakan
• Memfasilitasi melakukan ekstremitas bawahnya
pergerakanva seperti sedikit
• Mengajarkan mobilisasi menekuk
sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

15 Desember 2023 S:
• Mengidentifikasi toleransi - Klien mengatakan
fisik melakukan ambulasi sudah dapat
menggerakan kakinya Fitriya
O:
 • Memonitor kondisi umum - Klien sudah dapat
selama melakukan melakukan mobilisasi
ambulasi ringan
• Memfasilitasi melakukan - Klien dapat
mobilisasi fisik menekukan kakinya
• Menganjurkan melakukan dan dapat melakukan
ambulasi dini miring kiri dan kanan
• Memfasilitasi melakukan
pergerakanva
• Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

16 Desember 2023 S:
• Mengidentifikasi toleransi - Klien mengatakan
fisik melakukan ambulasi sudah dapat
• Memonitor kondisi umum menggerakan kakinya Fitriya
selama melakukan O:
ambulasi - Klien sudah dapat
• Memfasilitasi melakukan melakukan mobilisasi
mobilisasi fisik ringan
• Menganjurkan melakukan - Klien dapat
ambulasi dini menekukan kakinya
• Memfasilitasi melakukan dan dapat melakukan
pergerakanva miring kiri dan kanan.
- Klien sudah dapat
• Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus duduk di samping
dilakukan (mis: duduk di kasur.
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

Resiko Infeksi 14 Desesmber 2023 S:

• Memonitor tanda dan - Klien dan keluarga
gejala infeksi lokal dan mengatakan dapat
sistemik melakukan cuci Fitriya
• Mencuci tangan sebelum tangan dengan benar
dan sesudah kontak - Klien mengatakan
dengan pasien dan mengetahui tanda dan
lingkungan pasien gejala terjadinya
infeksi
- Klien mengatakan
tidak ada hambatan
• Mempertahankan teknik dalam asupan nutrisi
aseptic pada pasien ataupun cairan
berisiko tinggi O:
• Menjelaskan tanda dan - Klien dan keluarga di
gejala infeksi ajarkan terkait cara
• Mengajarkan cara mencuci mencuci tangan
tangan dengan benar dengan benar
• Mengajarkan cara - Menjelaskan kepada
memeriksa kondisi luka klien terkait tanda dan
atau luka operasi gejala terjadinya
• Menganjurkan infeksi
meningkatkan asupan - Selalu
nutrisi mempertahankan
terkait teknik aseptik
• Menganjurkan
- Selalu mencuci
meningkatkan asupan
tangan pada 5 moment
cairan
12. Evaluasi dan Catatan Perkembangan Pasien
Diagnosa Evaluasi Paraf
Nyeri Akut 14 Desember 2023
S:
- Setelah 6 jam post oprasi klien
mengeluhkan nyeri pada area bekas oprasi Fitriya
- Klien mengatakan skalanyeri yang di
rasakan berada di skala 4
- Klien nyeri semakin bertambah ketika
tubuh di gerakan dan berkurang ketika di
istirahatkan
O:
- Setelah obat anastesi habis klien di berikan
analgetik untuk meredakan nyerinya
- Klien dapat beristirahat namun dengan
sesekali terbangun
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
15 Desember 2023
S:
- Klien mengatakan nyeri bekas oprasinya
berkurang Fitriya
- Klien mengatakan skala nyeri yang di
rasakan berada di skala 2
- Klien nyeri dirasa ketika tidak sengaja di
pegaang dan
O:
- klien di berikan analgetik untuk meredakan
nyerinya
- Klien dapat beristirahat namun dengan
sesekali terbangun
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
16 Desember 2023
S:
- Klien mengatakan nyerinya sudah jauh
berkurang Fitriya
- Klien mengatakan nyeri dirasa ketika
bergerak dan tidak sengaja terpegang pada
area post oprasi
O:
- klien di berikan analgetik untuk meredakan
nyerinya
- Klien dapat beristirahat dengan nyenyak.
A : Masalah teratasi sebagian
 P : intervensi dilanjutkan di rumah discharge
planing
Gangguan Mobilitas Fisik 14 Desember 2023
S:
- Klien mengatakan masih kesulitan untuk
menggerakan kakinya Fitriya
O:
- Klien masih belum dapat melakukan
mobilisasi ringan
- Klien dapat sedikit menggerakan
ekstremitas bawahnya seperti sedikit
menekuk
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:
- Klien mengatakan sudah dapat
menggerakan kakinya
O: Fitriya
- Klien sudah dapat melakukan mobilisasi
ringan
- Klien dapat menekukan kakinya dan dapat
melakukan miring kiri dan kanan
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
S:
- Klien mengatakan sudah dapat
menggerakan kakinya
O: Fitriya
- Klien sudah dapat melakukan mobilisasi
ringan
- Klien dapat menekukan kakinya dan dapat
melakukan miring kiri dan kanan.
- Klien sudah dapat duduk di samping kasur.
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan di rumah discharge
planning
Resiko Infeksi 14 Desesmber 2023
S:
- Klien dan keluarga mengatakan dapat
melakukan cuci tangan dengan benar Fitriya
- Klien mengatakan mengetahui tanda dan
gejala terjadinya infeksi
- Klien mengatakan tidak ada hambatan
dalam asupan nutrisi ataupun cairan
O:
- Klien dan keluarga di ajarkan terkait cara
mencuci tangan dengan benar
- Menjelaskan kepada klien terkait tanda dan
gejala terjadinya infeksi
- Selalu mempertahankan terkait teknik
aseptik
- Selalu mencuci tangan pada 5 moment
A: Masalah teratasi
P : intervensi di lanjutkan selama perawatan
A. RENCANA TINDAKAN SPESIFIK HASIL PENGKAJIAN DISCHARGE
PLANNING

INSTRUKSI PERAWATAN SETELAH PULANG PASIEN KHUSUS

Nama DPJP : dr. Andri, Sp. Pd
Tanggal Masuk : 13-12-2023 Tanggal Keluar : Masih Dirawat
Ruang Rawat : Tulip Atas Penerima Instruksi : Ny.R

Diagnosa BPH

Instruksi Dukungan makan dan minum

Perawatan 1. Anjurkan makanan yang kaya protein seperti ikan, daging
Masalah Khusus tanpa lemak, unggas. Sumber lainnya seperti kacang-
kacangan, bayam, sayuran hijau, biji-bijisn dan sereal
2. Anjurkan untuk memperbanyak minum
Perawatan luka
1. Genti balutan 2 kali sehari
2. Menggunakan sarung tangan ketika membersihkan luka
3. Bersihkan luka dengan cairan NaCl
3. Gunakan salep khusus untuk penyembuhan luka
Aktivitas dan Istirahat
1. Lakukan aktifitas secara bertahap
2. Berikan lingkungan yang nyaman untuk tidur
3. Atur posisi yang nyaman untuk tidur
Tanda bahaya Tanda bahaya Post Oprasi BPH:
yang harus 1. Perdarahan
dikenali 2. Nyeri yang terus menerus di area post oprasi
(Apabila terjadi 3. Nyeri saat berkemih
segera ke rumah
sakit)
 Daftar Pustaka
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1.
PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1.
PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi 1. PPNI