LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN HIPOVOLEMI DI RUANG TULIP ATAS
RSUD SUMEDANG
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners Angkatan XLVI
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Ruang
Ruang Tulip Atas RSUD Sumedang

Dosen Pembimbing
Nursiswati, S.Kep., M.Kep.,Sp.KMB.,Ph.D (C)
Dosen Pembimbing Klinik
Cucu Suryani S.Kep., Ners

Disusun oleh
Fitriya Sri Rahmawati (220112230030)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2023
1. Hasil Similarity Index
2. Identitas pasien dan Keluarga
a. Identitas Pasien
1) Nama : Ny.R
2) Tanggal Lahir : 5 juli 1950
3) Usia : 73 tahun
4) Jenis Kelamin : perempuan
5) Status Kawin : Kawin
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Pedagang
8) Agama : Islam
9) Suku : Sunda
10) Bangsa : Indonesia
11) Diagnosa : Anemia gravis ec PSMBA
b. Identitas Keluarga
1) Nama : Ny.R
2) Tanggal Lahir : 7 April 1958
3) Usia : 65 tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Status Kawin : Kawin
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Pedagang
8) Agama : Islam
9) Suku : Sunda
10) Bangsa : Indonesia
11) Hubungan dengan pasien : kakak kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
BAB berwarna hitam
b. Kesehatan sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, BAB hitam sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit disertai pusing dan lemah serta mual muntah (+) dan terdapat luka
 akibat asam urat (Tophi yang keluar nanah). Klien juga mengaku 1 bulan yang
lalu terjatuh di dapur sehingga mengakibatkan bengkak di tangan kirinya.
c. Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat asam urat kurang lebih sudah sekitar 10 tahun yang lalu dan
klien mengaku tidak rutin melakukan pmeriksaan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat ataupun
penyakit yang serupa dengan klien.
e. Genogram

f. Riwayat psikososial Spiritual

Psikososial : saat ini klien di temani bersama adiknya dan sesekali bergantian jaga
dengan anaknya.
Spiritual : klien tidak dapat melakukan ibadah hanya berdoa saja.
g. Riwayat ADL
Pemeriksaan Sebelum sakit Setelah Sakit
Nutrisi
• Frekuensi • 3 x sehari • 3 x sehari 1-4 sendok makan
• Jenis • Nasi, tempe tahu • Bubur
dan buah • Mual
• Keluhan • Tidak ada
Cairan dan Elektrolit
• Frekuensi • 5-6 gelas ukuran • 1 botol minum ukuran 500 ml
• Jenis sedang sehari • air putih
• Pantangan • Air putih, teh • Tidak ada pantangan
• Tidak ada
pantangan
Eliminasi
BAB
• Frekuensi • 1-2 hari sekali • 1x sehari
• Konsistensi • Lembek padat • Cair
• warna • Kuning pekat • hitam
• Keluhan • Tidak ada keluahan • bab berwarna hitam

BAK
• Frekuensi • 4-6 kali sehari • 600 ml dalam 24 jam
• warna • Kuning jernih • Kuning pekat
• Keluhan • Tidak ada keluahan • Tidak ada keluahan
Istirahat dan Tidur
• Frekuensi • 1 kali sehari • 1-2 kali sehari 4-5 jam
8 jam • Klien mengatakan tidak bisa
• Keluhan • Klien mengatakan tidur karena sulit menentukan
tidak bisa tidur posisi yang nyaman
karena sulit • Klien mengatakan tidurnya
menentukan posisi tidak nyenyak
yang nyaman

Personal Hygiene
• Mandi dan gosok gigi • 2 x sehari • 1 x sehari dengan bantuan
• Berpakaian • Mandiri • 1 x sehari dengan bantuan
• Berhias • Mandiri • Tidak berhias
 • Keluhan • Tidak ada keluhan • Klien mengatakan masih
memerlukan bantuan dalam
personal hyigene nya.

h. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Tenang
b) Kesadaran : Composmentis
c) TTV :
1) TD : 110/80 mmHg
2) HR : 90x/menit
3) RR : 22 x/menit
4) Suhu : 36,7o C
5) SpO2 : 96%
6) BB : 50 kg
7) TB : 145 cm
8) IMT : 23,7 (Berat badan normal)
a. Kebutuhan kalori BMR (Harian benefits) : (TULIS RUMUS)
BMR = 655 + (9.6 x BB/Kg) + (1.8 x TB) – (4.7 x usia)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,8 x 145) – (4,7 x 73)
= 655 + 480 + 261 – 343,1
= 1396 – 343,1
= 1.052,9
Kebutuhan Kalori = BMR x 1,2 (tidak berolahraga)
= 1.052,9 x 1,2
= 1.263,48 kkal/hari
Hitung Balance cairan
balance = Intake - output
= (minum + cairan infus + transfuse darah ) - (IWL + urine +muntah + BAB)
= (500 + 1000 + 350) - ((15 x 50 : 24 jam) + 600 + 150 + 150)
= (1850) -(31,25 + 600 + 150 + 150)
= 1850 – 931,25
= 918,75 cc
Kebutuhan cairan pasien
- Bb pasien 50 kg sehingga kebutuhan cairannya
10 kg pertama = 1000ml
10 kg ke dua = 500 ml
30 kg x 20 ml = 600 ml
Sehingga kebutuhan cairan pasien 2100 ml

b. Pengkajian persistem
Sistem • Inspeksi : warna normal
Kardiovaskular • Palpasi : denyut apek jantung teraba, pulsai kuat akral hangat
CRT < 2 detik
• Perkusi : Ditemukan batas jantung normal
• Auskultasi : auskultasi jantung dilakukan pada 4 area yaitu
area aortik, pulmonal, trikuspid dan mitral. Pada seluruh area
terdengar bunyi lup dup dan reguler S1 S2
Sistem • Inspeksi : frekuensi nafas 22 x/menit, warna kulit di area dada
Respirasi normal tidak ada lesi, tidak terdapat reteaksi otot dada dan
penggunaan otot bantu nafas tambahan, simetris antara dada
sebelah kiri dan sebelah kanan, dan terdengar ronchi
• Palpasi : palpasi nyeri tidak ada respon
• Perkusi : teridentifikasi suara sonor atau resonance pada
anterior dan teridentifikasi dulnes pada batas jantung.
• Auskultasi : suara nafas vasikuler
Sistem Imun • Tidak ada alergi terhadap obat
Sistem • Inspeksi : terdapat memar di tangan kirinya, tidak ada ptekie
Hematologi
Sistem • Palpasi : tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tyroid
Endokrin
Sistem • Inspeksi : abdomen berbentuk normal, warna normal dan
Pencernaan merata, tidak ada deviasi atau luka
 • Palpasi : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ditemukan
adanya masa, tidak terdapat nyeri tekan.
• Perkusi : tidak ada pembesaran hati, terdengar suara timpani,
pada area lambung dan dullnes pada hepar (kuadran kanan
atas), dan limpa (kuadran kiri atas).
• Auskultasi : terdengar bising usus 10x/menit
Sistem • Inspeksi : terdapat kontraktur pada lengan sebelah kiri
Muskuloskeletal Kekuatan otot kestremitas bawah kanan 4 dan kiri 3,
ektremitas atas kanan 4, dan ektremitas atas kiri 3.

Sistem • Inspeksi : tidak ada luka atau deviasi.

Perkemihan • Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih,

Sistem • Inspeksi : terdapat tophi di area kaki dan tangan, terdapat luka
Integumen di telapak kaki kiri
• Palpasi : tidak terdapat edema tidak ada nyeri pada kulit akral
hangan CRT <2 detik
Sistem Persepsi • Mata : simetris kanan dan kiri, pupil isokhor dan berkontraksi,
Sensori konjungtiva tidak anemis.
• Telinga : Posisi simetris kanan dan kiri, telinga bersih tidak
ada benjolan, tidak ada lesi.
• Hidung : rongga hidung bersih, tidak ada lesi,
• Mulut : bibir kering
Sistem • Nervus I : klien dapat mencium bau
Neurologi • Nervus II : klien tidak buta warna
• Nervus III : pupil isokhor
• Nervus IV : bola mata dapat bergerak
• Nervus V : klien dapat mengunyah
• Nervus VI : Mata bergerak
 • Nervus VII : Klien dapat tersenyum, dapat mengangkat alis
mata, dapat menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan
garam
• Nervus VIII : Pendengaran mendengar
• Nervus XI : dapat menggerakan bahu sebelah kanan
• Nervus XII : dapat menjulurkan lidah

3. Pengkajian kebutuhan discharge planing

No Kriteria Pasien Ya Tidak Ket
1 Usia diatas 70 tahun √
2 Pasien tinggal sendiri √
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga √
Memerlukan perawatan lanjutan di rumah √
Mempunyai keterbatasan kemampuan merawat diri √
Pasien Pulang dengan Jumlah obat Lebih dari 6 jenis √
Kesulitan Mobilisasi Gerak √
Memerlukan alat bantu √
Memerlukan pelayanan medis √
Memerlukan pelayanan keperawatan √
Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari √
Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat √
Kesimpulan
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang √
Ket: Jika ”Ya” Lanjutkan ke formulir edukasi

4. Pengkajian Penafisan Paliatif

INSTRUMEN PENAPISAN KASUS PALIATIF
1. Penyakit dasar 2. Penyakit komorbiditas
a. Kanker (metastasis/rekuren) a. Penyakit hati kronis
b. PPOK lanjut b. Penyakit ginjal moderat
 c. Stroke (dengan penurunan c. PPOK moderat
fungsional lebih dari 50%) d. Gagal jantung kongestif
d. Penyakit ginjal kronis e. Kondisi atau komplikasi lain
e. Penyakit jantung berat: CHF, CAD Tiap poin bernilai skor 1 skor : 0
berat, cardiomyopati
f. HIV/AIDS
g. Kelainan kongrnital berat
Tiap poin bernilai sekor 2 skor: 0
3. Status fungsional pasien 4. Kriteria lain yang perlu di
Menggunakan status perfirma ECOG pertimbangkan
(Eastern Cooperative Oncology Group) • Skor 1 untuk tiap kondisi
Derajat Skala Skor Skor
spesifik
0 Aktif penuh dapat Skor 0 a. Tidak akan
melakukan kegiatan menjalani
tanpa hambatann pengobatan
seperti sebelum ada kuratif
penyakit
1 Terdapat hambatan Skor 0 b. Kondisi
dalam aktifitas berat penyakit berat
tetapi mampu dan memilih
berjalan dan dapat untuk tidak
melakukan melanjutkan
pekerjaan ringan terapi
seperti pekerjaan
rumah dan kantor
yang ringan
2 Dapat berjalan, Skor 1 c. Nyeri tidak
dapat mengurus diri teratasi lebih 24
sendiri, tetapi tidak jam
dapat melakukan
 semua aktifitas pada
lebih dari 50% jam
bangun
3 Dapat mengurus diri Skor 2 d. Memiliki
sendiri secara keluhan yang
terbatas, lebih tidak terkontrol
banyak (mual, muntah)
menghabiskan
waktunya di tempat
tidur atau di kursi
roda, lebih dari 50%
kam bangun
4 Tidak dapat Skor 3 e. Memiliki 3
mengurus diri kondisi
sendiri sebagian psikososial dan
besar waktu di spiritual yang
tempat tidur, perlu perhatian
kondisi
berat/cacat.
Total skor 3 f. Sering
berkunjung ke
IGD atau RS
lebih dari
1x/bulan untuk
didiagnosis yang
sama
g. Lebih dari 1x
untuk diagnosis
yang sama
dalam 30 hari
h. Memiliki lama
perawatan tanpa
kemajuan
bermakna
i. Lama rawat
yang panjang di
ICU tanpa
kemajuan
1. Care Dependensi
Insrumen Tingkat Ketergantungan Pasien
Aktivitas Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak Mandiri
tergantung Tergantung tergantung Mandiri
MAKAN DAN MINUM √
sejauh mana pasien
mampu memenuhi
kebutuhan mereka untuk
makan dan minum tanpa
bantuan
INKONTINENSIA √
sejauh mana pasien
dapat mengontrol
pengeluaran urine dan
feses dengan baik
POSTUR TUBUH √
sejauh mana pasien
dapat mengadopsi
perubahan posisi tubuh
yang sesuai dengan
aktifitas tertentu
MOBILITASI √
Sejauh manan pasien
bergerak tanpa bantuan
POLA SIANG ATAU √
MALAM
Sejauh mana pasien
dapat memakai pakaian
dan melepaskan pakaian
tanpa bantuan
SUHU TUBUH √
Sejauhmana pasien
mampu untuk memenuhi
kebutuhan kebersihan
dirinya tanpa bantuan
HYGIENE √
Sejauh mana pasien
mampu untuk memenuhi
kebutuhan kebersiahan
dirinya tanpa bantuan
MENGHINDARI √
BAHAYA
Sejauh mana pasien
mampu untuk memenuhi
kebutuhan kebersihan
dirinya tanpa bantuan
KOMUNIKASI √
Sejauh mana pasien
mampu untuk
berkomunikasi
KONTAK DENGAN √
ORANG LAIN
Sejauh mana pasien
mampu untuk membuat,
mempertahankan dan
mengakhiri kontak sosial
dengan baik
ATURAN DAN NILAI √
NORMA
Sejauh mana pasien
mampu untuk
beradaptasi dan
 mematuhi perarturan
atau norma sosial
AKTIVITAS SEHARI- √
HARI
Sejauh mana pasien
mampu untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari secara
terstuktur tanpa bantuan
AKTIVITAS √
REKREASI
Sejauh mana pasien
mampu untuk
melakukan aktivitas di
luar rumah tanpa
bantuan
KEMAMPUAN √
BELAJAR
Sejauh mana pasien
mampu memperoleh
pengetahuan dan atau
keterampilan dan
mempertahankan apa
yang telah di pelajari
sebelumnya tanpa
bantuan.

5. Pengkajian nyeri (PQRST, NRS)

P (Provokase atau peneybab ) : klien mengatakan nyeri bagian ulu ati, klien mengatakan
nyeri bertambah ketika setelah makan dan berkurang ketika di istirahatkan.
Q (Quality atau kualitas) : klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan seperti ada yang
menekan.
 R (Radiates atau penyebaran) : klien mengatakan rasa nyerinya tidak menyebar hanya di
bagian perut saja.
S (severaty keparahan atau skala) : klien mengatakan nilai nyeri berada dalam skala 4
Time (waktu) : klien mengatakan rasa sakitnya hilang timbul.

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Normal Hasil Keterangan
Hemoglobine 13-17 g/dL 5,9 g/dL Rendah
Kadar hemoglobin yang rendah
salah satunya di akibatkan
karena terdapat perdarahan
pada saluran cerna. Dan pasien
mengalami perdarahan pada
saluran pencernaan atas
sehingga kadar hemoglobine
nya turun

Leukosit 4.500– 7.990/mm3 Normal

11.000/mm3
Hematokrit 38,8–50% 18% Rendah
Penyebab lain rendahnya level
hematokrit adalah kurangnya
zat besi dan vitamin B12 dalam
tubuh. Selain itu, tubuh yang
 kekurangan nutrisi dan gizi
seimbang juga bisa membuat
level sel darah merah menurun.
Pada pasien dengan gejala mual
asupan nutrisi pada tubuh akan
menurun.
Trombosit 150.000 - 149.000/mm3 Rendah
450.000/mm3 Kadar trombosit rendah atau
trombositopenia menandakan
bahwa darah sukar untuk
membeku sehingga pasien akan
mudah mengalami perdarahan
seperti mudah lebam.
Glukosa sewaktu 70-200mg/dL 90 mg/dL Normal
Kreatinin 0,5 - 1,1 2,27 mg/dL Tinggi
mg/dL Kadar kreatinin dapat
meningkat untuk sementara
bila mengalami dehidrasi, dan
memiliki volume darah yang
rendah.

7. Terapi
Obat Golongan dan Kegunaan Efek samping
Dosis
Kalnex anti- digunakan untuk Mual, muntah, gatal,
fibrinolitik membantu menghentikan kemerahan, anoreksia,
3x1 pendarahan pada sejumlah diare, mengantuk, sakit
kondisi kepala.
Vitamin K Vitamin Membantu proses Sakit perut dan diare
2x1 1 ampl pembekuan darah
 Pantoprazole Proton Pump Pantoprazole adalah obat Sakit kepala atau
pusing, Perut
Inibitor (PPI) untuk meredakan gejala kembung, Mual atau
2x1 akibat peningkatan asam muntah, Sakit perut,
Nyeri sendi, Diare.
lambung, seperti rasa panas
di dada, asam lambung
naik, atau sulit menelan
Mucosta Antasid, mengobati tukak dan Reaksi
Antirefluks peradangan pada mukosa hipersensitivitas,
dan lambung (gastristis) akibat konstipasi, & perut
Antiulserasi produksi asam lambung terasa membesar.
3x1 yang berlebihan.
Sucralfate antasida dan Sukralfat atau sucralfate Konstipasi atau diare,
antiulkus. adalah obat untuk Mulut kering, Sakit
3x1 mengatasi tukak lambung, perut, Mual, muntah,
ulkus duodenum, atau perut kembung, atau
gastritis kronis. gangguan pencernaan,
Pusing, Kantuk,
Insomnia, Sakit
kepala, Sakit
punggung.

8. Analisa Data
Data yang menyimpang Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Varises esofagus Hipovolemia
- Klien mengatakan mual ↓
dan dan muntah setiap Tekanan darah pembuluh
makan darah meningkat
- Klien mengatakan bab ↓
nya masih hitam dan Pembuluh darah pecah
encer ↓
DO : Perdarahan esofagus
- Konjungtiva anemis ↓
- Turgor kulit melambat Penurunan volume darah
- Mukosa mulut kering ↓
- Tekanan darah 110/90 Terjadi Hematitis dan
mmHg anemia
- Urine output 600 ml/ 24 ↓
jam Mual muntah
- Hb : 5,9 (rendah) ↓
- Trombosit : hipovolemia
149.000/mm3 (rendah)
- Balance cairan 918,75
cc setelah diberi cairan
infus dan transfusi darah
DS : Varises esofagus Keletihan
- Klien mengatakan ↓
lemas dan tidak Tekanan darah pembuluh
bertenaga darah meningkat
Do : ↓
- Hb : 5,9 (rendah) Pembuluh darah pecah
- Klien nampak hanya ↓
berbaring di tempat Perdarahan esofagus
tidurnya ↓
Penurunan volume darah
↓
Anemia

Kelemahan dan kelelahan

Keletihan
DS : Asam urat Gangguan integritas kulit
- Klien mengeluhkan
sakit ketika di pegang di Pembentukan asam urat
area memar bekas yang berlebihan
jatuhnya dan area luka
di telapak kaki sebelah Konsentrasi asam urat
kirinya. yang meningkat
Do :
- Terdapat luka (tophi Pembentukan kristal asam
yang keluar nanah) di urat
telapak kaki bawah
- Terdapat memar di Penimbunan kristal asam
tangan seblah kiri urat
karena terjatuh
Kristal asam urat
mengeluarkan nanah

Terjadi luka

Gangguan integritas kulit

DS : Varises esofagus Resiko Defisit Nutrisi
 - Klien mengatakan tidak ↓
nafsu makan Tekanan darah pembuluh
- Klien mengatakan darah meningkat
makan hanya 1-4 ↓
sendok saja Pembuluh darah pecah
- Klien mengatakan ↓
merasa mual ketika di Perdarahan esofagus
masukan makanan
DO : Penurunan volume darah
- Terlihat bubur yang di
sediakan masih tersisa Hematematis
banyak.
- BMI (23,7) Mual muntah
- Hb : 5,9
Nafsu makan menurun

Resiko defisit nutrisi

9. Diagnosa Keperawatan
1) Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d Klien mengatakan mual dan dan muntah
setiap makan Klien mengatakan bab nya masih hitam dan encer , Konjungtiva anemis,
turgor kulit melambat, mukosa mulut kering, tekanan darah 110/90 mmHg, urine
output 600 ml/ 24 jam.
2) Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d Klien mengatakan lemas dan tidak bertenaga, Hb
: 5,9 (rendah), Klien nampak hanya berbaring di tempat tidurnya
3) Gangguan integritas kulit b.d luka di kaki d.d Klien mengeluhkan sakit ketika di pegang
di area memar bekas jatuhnya dan area luka di telapak kaki sebelah kirinya. Terdapat
luka (tophi yang keluar nanah) di telapak kaki bawah, Terdapat memar di tangan seblah
kiri karena terjatuh, Resiko defisit nutrisi.
4) Resiko defisit nutrisi b.d Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan
makan hanya 1-4 sendok saja, klien mengatakan merasa mual ketika di masukan
makanan, terlihat bubur yang di sediakan masih tersisa banyak, BMI (23,7).
2. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. R Ruangan : Tulip Atas
No Medrek : 000031165 Nama Mahasiswa : Fitriya Sri Rahmawati

NO Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

1 Hipovolemia Setelah dilakukan • Monitor intake dan output • Mengkaji cairan yang
intervensi keperawatan cairan (Monitor warna, masuk dan keluar dan IWL
selama 3x24 jam volume, frekuensi dan pasien
diharapkan keseimbangan konsistensi tinja) • Memantau saturasi oksigen
cairan meningkat dengan • Monitor TTV agar tetap berada di rentang
kriteria hasil : • Hitung kebutuhan cairan normal
• Asupan cairan • Berikan posisi modified • Untuk memberikan asupan
meningkat tredelenbrug ciran sesuai kebutuhan
• Kelembapan • Anjurkan memperbanyak pasien
membran mukosa asupan cairan oral • Hemodinamik sebelum dan
meningkat • Kolaborasi pemberian sesudah diberikan posisi
• Tekanan darah cairan IV isotonis (NaCl) modified tredelenbrug dan
membaik • Kolaborasi pemberian pemberian cairan pada
• Turgor kulit membaik transfusi darah pasien hipovolemik
• Frekuensi defekasi • Kolaborasi pemberian didapatkan bahwa terdapat
membaik vitamin k hubungan yang siginfikan
antara posisi dan dapat
 memberikan dampak yang
positif terhadap parameter
hemodinamik seperti
tekanan darah membaik.
(Saboe et al., 2023)
• Pemberian asupan cairan
oral dan cairan IV dapat
memenuhi kebutuhan
cairan pada pasien dengan
dehidrasi.
• Pemberian trasfusi darah
dapat mengganti cairan
yang hilang akibat
perdarahan pada saluran
pencernaan.
2 Keletihan Setelah dilakukan • Monitor kelelahan fisik • Pemberian suplemen zat
intervensi keperawatan • Monitor pola dan jam tidur besi atau makanan yang
selama 3x24 jam • Anjurkan melakukan mengandung zat besi dapat
diharapkan tingkat aktifitas secara bertahap meningkatkan hemoglobin
keletihan menurun dengan • Kolaborasi dengan ahligizi pada pasien yang
kriteria hasil : untuk memberikan mengalami anemia
makanan tinggi zat besi sehingga dapat mengurangi
 - Verbalisasi kepulihan tingkat keletihan pada
energi meningkat pasien (Rista Andaruni &
- Verbalisasi perasaan Nurbaety, 2018)
lelah menurun
- Kemampuan aktifitas
rutin meningkat.

3 Gangguan integritas Setelah dilakukan • Bersihkan luka dengan • Penggunaan cairan NaCl
kulit intervensi keperawatan cairan NaCl efektif dan efisen di
selama 3x24 jam • Bersihkan jaringan nekrotik gunakan pada perawatan
diharapkan integritas kulit • Pertahankan teknik steril luka dan mempercepat
meningkat dengan kriteria saat melakukan perawatan proses penyembuhan luka
hasil : luka (Kristiyaningrum et al.,
• Kerusakan lapisan • Lakukan ganti balutan 1 2013)
kulit menurun hari 2 kali
• Perdarahan menurun

4 Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan • Anjurkan untuk mengambil • Pada saat kondisi mual dan
intervensi keperawatan makan dengan porsi sedikit muntah pemberian makana
selama 3x24 jam namun sering yang banyak tidak
diharapkan status nutrisi • Anjurkan makan sambil dianjurkan karena dapat
duduk tegak mengakibatkan terjadinya
membaik dengan kriteria • Sajikan makanan selagi muntah kembali sehingga
hasil : hangat pemberian makanan sedikt
• Porsi makan yang • Kolaborasi dengan ahli gizi namun sering dapat
dihabiskan meningkat terkait tekstur makanan meminimalisir rasa mual
• Nafsu makan membaik yang lembut dan mudah dan muntah.
• Mual muntah menurun untuk di telan
 Tanggal/ Implementasi Respon Paraf
Diagnosa jam
Hipovolemia 6/12/23 • Memonitor intake S :
10.30 dan output cairan - klien mengatakan
(Monitor warna, babnya masih hitam Fitriya
volume, frekuensi dan cair
dan konsistensi tinja) - klien mengatakan
• Memonitor TTV terakhir bab tadi pagi
• Menghitung - klien mengatakan
kebutuhan cairan saat makan masih ada

• memberikan posisi rasa mual

modified - klien mengatakan

tredelenbrug setelah makan

• Menganjurkan terdapat muntah

memperbanyak berwarna kuning dan

asupan cairan oral sedikit bercampur

• Mengkolaborasi darah

pemberian cairan IV O:

isotonis (NaCl) - klien telah

diberikan transfusi
• mengkolaborasi
darah
pemberian transfusi
- klien diberikan pula
darah
cairan NaCl
• mengkolaborasikan
Kebutuhan cairan
pemberian vitamin k
pasien
- Bb pasien 50 kg
sehingga kebutuhan
cairannya
 10 kg pertama =
1000ml
10 kg ke dua = 500
ml
30 kg x 20 ml = 600
ml
Sehingga
kebutuhan cairan
pasien 2100 ml
- Hitung Balance
cairan
balance = Intake -
output
= (minum + cairan
infus + transfuse
darah ) - (IWL +
urine +muntah +
BAB)
= (500 + 1000 +
350) - ((15 x 50 :
24 jam) + 600 +
150 + 150)
= (1850) -(31,25 +
600 + 150 + 150)
= 1850 – 931,25
= 918,75 cc
- Pasien dilakukan
posisi modified
tredelenbrug
- TD pasien : 110/70
mmHg
A : Masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
7/12/2023 • Memonitor intake S :
14.30 dan output cairan - Klien mengatakan
(Monitor warna, belum bab lagi dari Fitriya
volume, frekuensi kemarin
dan konsistensi tinja) - Muntah tidak ada
• Memonitor TTV namun hanya mual
• Menghitung O:
kebutuhan cairan - Hitung Balance
cairan
• memberikan posisi balance = Intake -
modified output
= (minum + cairan
tredelenbrug infus + transfuse
• Menganjurkan darah ) - (IWL +
urine + BAB)
memperbanyak = (800 + 1300 +
asupan cairan oral 350) - ((15 x 50 :
24 jam) + 1000 )
• Mengkolaborasi = (2450) -(31,25 +
1000)
pemberian cairan IV
= 2450 – 1031,25
isotonis (NaCl) = 1418,75 cc
• mengkolaborasi - TD : 115/80 mmHg
pemberian transfusi - Pasien diberikan
darah posisi modifed
tredelenbrug
- Urin output klien
selama 24 jam
terakhir 1000 ml
- Turgor kulit elastis
- Akral hangat
- Klien minum
kurang lebih selama
24 jam 800 ml
 - Hb pasien
meningkat menjadi
7.4 dari 5.9
- Transfusi darah
labu ke 2 di berikan.
A : masalah teratasi
sebagian
P : interpensi di
lanjutkan
8/12/23 • Memonitor intake S :
08.00 dan output cairan - Klien mengatakan
(Monitor warna, belum bab lagi dari Fitriya
volume, frekuensi kemarin
dan konsistensi tinja) - Muntah tidak ada
• Memonitor TTV namun hanya mual
• Menghitung O:
kebutuhan cairan - Hitung Balance
cairan
• memberikan posisi balance = Intake -
modified output
= (minum + cairan
tredelenbrug infus + transfuse
• Menganjurkan darah ) - (IWL +
urine + BAB)
memperbanyak = (900 + 1300 +
asupan cairan oral 350) - ((15 x 50 :
24 jam) + 1200 )
• Mengkolaborasi = (2550) -(31,25 +
1200)
pemberian cairan IV
= 2550 – 1231,25
isotonis (NaCl) = 1318,75 cc
• mengkolaborasi - Transfusi darah
pemberian transfusi labu ke 3 diberikan
darah - TD : 120/80 mmHg
 - Pasien diberikan
posisi modifed
tredelenbrug
- Urin output klien
selama 24 jam
terakhir 1200 ml
- Turgor kulit elastis
- Akral hangat
- Klien minum
kurang lebih selama
24 jam 900 ml
- Hb pasien
meningkat menjadi
9.1 dari 7.4
A : masalah teratasi
P : interpensi di
hentikan
Keletihan 6/12/2023 • Memonitor S:
10.50 kelelahan fisik - Klien mengatakan
Wib • Memonitor pola dan tubuhnya masih Fitriya
jam tidur terasa lemas
• Menganjurkan - Klien mengatakan
melakukan aktifitas tidak bisa tidur

secara bertahap karena merasa

• Kolaborasi dengan gelisah tidur

ahligizi untuk sebentar dan tidak

memberikan nyenyank

makanan tinggi zat O :

besi - Klien hanyan
melakuakn aktifitas
di atas bad seberti
 miring kiri- miring
kanan
A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi di
lanjutkan
7/12/23 • Monitor kelelahan S :
15.00 wib fisik - Klien mengatakan
• Monitor pola dan leleahan fisik Fitriya
jam tidur sudah sedikit
• Anjurkan melakukan berkurang
aktifitas secara - Klien mengatakan
bertahap masih merasa
• Kolaborasi dengan lemas saat

ahligizi untuk beraktifitas seperti

memberikan menggenti pakaian

makanan tinggi zat atau makan.

besi O:
- Klien sudah dapat
duduk di atas bed
- Ahli gizi
memberikan
makanan yang
sesuai dengan
kebutuhan energi
pasien
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi di
lanjutkan
8/12/2023 • Monitor kelelahan S :
08.30 fisik - Klien mengatakan
• Monitor pola dan sudah jauh lebih Fitriya
jam tidur bertenanga
• Anjurkan melakukan - Klien mengatakan
aktifitas secara tidurnya sudah
bertahap lebih nyenyak dan

• Kolaborasi dengan durasinya sudah

ahligizi untuk lebih lama

memberikan - Klien mengatakan

makanan tinggi zat sudah mampu untuk

besi makan sendiri

O:
- Terlihat klien dapat
merubah posisi dari
tidur ke dudu secara
mandiri
- Klien dapat
menggenti pakaian
dan mengikat
rambutnya secara
mandiri
- Makanan yang di
sediakan oleh ahli
gizi sesuai dengan
kebutuhan energi
pasien
A : masalah teratasi
P : Intervensi di
hentikan
Gangguan 6/12/2023 • Membersihkan luka S :
integritas 11.00 wib dengan cairan NaCl - klien mengatakan
kulit • membersihkan sedikit sakit dengan Fitriya
jaringan nekrotik lukanya
• Mempertahankan O:
teknik steril saat - luka sebesar 3 cm
melakukan - berwarna
perawatan luka kemerahan

• melakukan ganti - dan terdapat

balutan 1 hari 2 kali keluaran darah

- luka dibersihkan
dengan cairan NaCl
- jaringan nekrotik di
bersihkan
- proses perawatan
luka di lakukan
dengan prinsip
steril.
A : Masalah Belum
teratasi
P : Implemenasi di
lanjutkan
7/12/2023 • Membersihkan luka S :
dengan cairan NaCl - klien mengatakan
• Mempertahankan sakitnya ketika di Fitriya
teknik steril saat pegang dan ada
melakukan tekanan saja
perawatan luka O:
• melakukan ganti - tidak terdapat
balutan 1 hari 2 kali keluaran darah
 - luka dibersihkan
dengan cairan NaCl
- luka bersih
- proses perawatan
luka di lakukan
dengan prinsip
steril.
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Implemenasi di
lanjutkan
8/12/2023 • Membersihkan luka S :
dengan cairan NaCl - klien mengatakan
• membersihkan sakitnya ketika di Fitriya
jaringan nekrotik pegang dan ada
• Mempertahankan tekanan saja
teknik steril saat O :
melakukan - tidak terdapat

perawatan luka keluaran darah

• melakukan ganti - luka dibersihkan

balutan 1 hari 2 kali dengan cairan NaCl

- luka bersih
- luka mulai
mengering
- proses perawatan
luka di lakukan
dengan prinsip
steril.
A : Masalah teratasi
sebagian
 P : Implemenasi di
lanjutkan di rumah
dengan diberikan
edukasi perawatan luka
di discharge planning
Resiko 6/12/2023 • Menganjurkan untuk S :
Defisit 11.30 wib mengambil makan - Klien mengatakan
Nutrusi dengan porsi sedikit akan mencoba Fitriya
namun sering makan dengan posi
• Menganjurkan yang sedikit
makan sambil duduk namun sering
tegak - klien mengatakan
• Menyajikan lebih menyukia
makanan selagi makanan saat
hangat masih hangat

• Mengkolaborasi O:

dengan ahli gizi - klien dianjurkan

terkait tekstur untuk makan

makanan yang sambil duduk

lembut dan mudah - makanan yang

untuk di telan disediakan oleh

ahli gizi
teksturenya lembut
A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi di
lanjutkan
7/12/2023 • Menganjurkan untuk S :
17.00 wib mengambil makan - Klien mengatakan
dengan porsi sedikit porsi makan yang Fitriya
namun sering masuk lebih banyak
 • Menganjurkan - Klien mengatakan
makan sambil duduk makan dengan porsi
tegak sedikit namun
• Menyajikan sering
makanan selagi O :
hangat - klien menghabiskan
• Mengkolaborasi ½ posi makannya
dengan ahli gizi - makanan yang di
terkait tekstur sajikan
makanan yang dengankondisi yang
lembut dan mudah masih hangat
untuk di telan - tekstur makanan
yang di sajikan
lembut.
- A : masalah teratasi
sebagian
- P : intervensi
dialnjutkan
8/12/2023 • Menganjurkan untuk S :
mengambil makan - Klien mengatakan
dengan porsi sedikit nafsu makannya Fitriya
namun sering sudah membaik
• Menganjurkan - Klien makan
makan sambil duduk dengan sedikit dan
tegak sering
• Menyajikan O:
makanan selagi - Klien
hangat menghabiskan 1

• Mengkolaborasi porsi makan yang di

dengan ahli gizi sediakan

terkait tekstur
makanan yang - Makanan yang di
lembut dan mudah sediakan oleh
untuk di telan ahligizi teksture
lembut sehingga
mudah untuk di
kunyah
A : Masalah teratasi
P : implementasi di
hentikan
Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Ny.R
Ruangan : Tulip Atas
Nama Mahasiswa : Fitriya Sri Rahmawati
No. DX Tanggal/Jam SOAP Paraf
D.0023 6/12/23 S:
10.30 WIB - klien mengatakan babnya masih hitam dan
cair Fitriya
- klien mengatakan terakhir bab tadi pagi
- klien mengatakan saat makan masih ada rasa
mual
- klien mengatakan setelah makan terdapat
muntah berwarna kuning dan sedikit
bercampur darah
O:
- klien telah diberikan transfusi darah
- klien diberikan pula cairan NaCl
Kebutuhan cairan pasien
- Bb pasien 50 kg sehingga kebutuhan
cairannya
10 kg pertama = 1000ml
10 kg ke dua = 500 ml
30 kg x 20 ml = 600 ml
Sehingga kebutuhan cairan pasien 2100 ml
- Hitung Balance cairan
balance = Intake - output
= (minum + cairan infus + transfuse darah
) - (IWL + urine +muntah + BAB)
= (500 + 1000 + 350) - ((15 x 50 : 24 jam)
+ 600 + 150 + 150)
= (1850) -(31,25 + 600 + 150 + 150)
= 1850 – 931,25
= 918,75 cc
 - Pasien dilakukan posisi modified
tredelenbrug
- TD pasien : 110/70 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
D.0023 7/12/2023 S:
14.30 - Klien mengatakan belum bab lagi dari
kemarin Fitriya
- Muntah tidak ada namun hanya mual
O:
- Hitung Balance cairan
balance = Intake - output
= (minum + cairan infus + transfuse darah
) - (IWL + urine + BAB)
= (800 + 1300 + 350) - ((15 x 50 : 24 jam)
+ 1000 )
= (2450) -(31,25 + 1000)
= 2450 – 1031,25
= 1418,75 cc
- TD : 115/80 mmHg
- Pasien diberikan posisi modifed
tredelenbrug
- Urin output klien selama 24 jam terakhir
1000 ml
- Turgor kulit elastis
- Akral hangat
- Klien minum kurang lebih selama 24 jam
800 ml
- Hb pasien meningkat menjadi 7.4 dari 5.9
- Transfusi darah labu ke 2 di berikan.
A : masalah teratasi sebagian
P : interpensi di lanjutkan
8/12/23 S:
 08.00 - Klien mengatakan belum bab lagi dari
kemarin Fitriya
- Muntah tidak ada namun hanya mual
O:
- Hitung Balance cairan
balance = Intake - output
= (minum + cairan infus + transfuse darah
) - (IWL + urine + BAB)
= (900 + 1300 + 350) - ((15 x 50 : 24 jam)
+ 1200 )
= (2550) -(31,25 + 1200)
= 2550 – 1231,25
= 1318,75 cc
- Transfusi darah labu ke 3 diberikan
- TD : 120/80 mmHg
- Pasien diberikan posisi modifed
tredelenbrug
- Urin output klien selama 24 jam terakhir
1200 ml
- Turgor kulit elastis
- Akral hangat
- Klien minum kurang lebih selama 24 jam
900 ml
- Hb pasien meningkat menjadi 9.1 dari 7.4
A : masalah teratasi
P : interpensi di hentikan
D.0057 6/12/2023 S:
10.50 Wib - Klien mengatakan tubuhnya masih terasa
lemas Fitriya
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
merasa gelisah tidur sebentar dan tidak
nyenyank
O:
 - Klien hanyan melakuakn aktifitas di atas bad
seberti miring kiri- miring kanan
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

7/12/2023 S:
15.00 WIB - Klien mengatakan leleahan fisik sudah
sedikit berkurang Fitriya
- Klien mengatakan masih merasa lemas saat
beraktifitas seperti menggenti pakaian atau
makan.
O:
- Klien sudah dapat duduk di atas bed
- Ahli gizi memberikan makanan yang sesuai
dengan kebutuhan energi pasien
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
8/12/2023 S:
- Klien mengatakan sudah jauh lebih
bertenanga Fitriya
- Klien mengatakan tidurnya sudah lebih
nyenyak dan durasinya sudah lebih lama
- Klien mengatakan sudah mampu untuk
makan sendiri
O:
- Terlihat klien dapat merubah posisi dari tidur
ke dudu secara mandiri
- Klien dapat menggenti pakaian dan
mengikat rambutnya secara mandiri
- Makanan yang di sediakan oleh ahli gizi
sesuai dengan kebutuhan energi pasien
 A : masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
D.00129 6/12/2023 S:
11.00 wib - klien mengatakan sedikit sakit dengan
lukanya Fitriya
O:
- luka sebesar 3 cm
- berwarna kemerahan
- dan terdapat keluaran darah
- luka dibersihkan dengan cairan NaCl
- jaringan nekrotik di bersihkan
- proses perawatan luka di lakukan dengan
prinsip steril.
A : Masalah Belum teratasi
P : Implemenasi di lanjutkan
7/12/2023 S:
- klien mengatakan sakitnya ketika di pegang
dan ada tekanan saja Fitriya
O:
- tidak terdapat keluaran darah
- luka dibersihkan dengan cairan NaCl
- luka bersih
- proses perawatan luka di lakukan dengan
prinsip steril.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Implemenasi di lanjutkan
8/12/2023 S:
- klien mengatakan sakitnya ketika di pegang
dan ada tekanan saja Fitriya
O:
- tidak terdapat keluaran darah
 - luka dibersihkan dengan cairan NaCl
- luka bersih
- luka mulai mengering
- proses perawatan luka di lakukan dengan
prinsip steril.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Implemenasi di lanjutkan di rumah dengan
diberikan edukasi perawatan luka di discharge
planning
D.0032 6/12/2023 S:
- Klien mengatakan akan mencoba makan
dengan posi yang sedikit namun sering Fitriya
- klien mengatakan lebih menyukia makanan
saat masih hangat
O:
- klien dianjurkan untuk makan sambil duduk
- makanan yang disediakan oleh ahli gizi
teksturenya lembut
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
7/12/2023 S:
- Klien mengatakan porsi makan yang masuk
lebih banyak Fitriya
- Klien mengatakan makan dengan porsi
sedikit namun sering
O:
- klien menghabiskan ½ posi makannya
- makanan yang di sajikan dengankondisi
yang masih hangat
- tekstur makanan yang di sajikan lembut.
- A : masalah teratasi sebagian
 P : intervensi dialnjutkan
8/12/2023 S:
- Klien mengatakan nafsu makannya sudah
membaik Fitriya
- Klien makan dengan sedikit dan sering
O:
- Klien menghabiskan 1 porsi makan yang di
sediakan
- Makanan yang di sediakan oleh ahligizi
teksture lembut sehingga mudah untuk di
kunyah
A : Masalah teratasi
P : implementasi di hentikan
A. RENCANA TINDAKAN SPESIFIK HASIL PENGKAJIAN DISCHARGE
PLANNING

INSTRUKSI PERAWATAN SETELAH PULANG PASIEN KHUSUS

Nama DPJP : dr. Andri, Sp. Pd
Tanggal Masuk : 5-12-2023 Tanggal Keluar : 8/12/2023
Ruang Rawat : Tulip Atas Penerima Instruksi : Ny.R

Diagnosa Anemia gravis ec PSMBA

Instruksi Dukungan makan dan minum

Perawatan 1. Anjurkan makanan yang kaya zat besi seperti ikan, daging
Masalah Khusus tanpa lemak, unggas. Sumber lainnya seperti kacang-
kacangan, bayam, sayuran hijau, biji-bijisn dan sereal
2. Sediakan makanan dengan teksture yang lembut
3. Anjurkan untuk memperbanyak minum
Perawatan luka
1. Genti balutan 2 kali sehari
2. Menggunakan sarung tangan ketika membersihkan luka
3. Bersihkan luka dengan cairan NaCl
4. Gunakan salep khusus untuk penyembuhan luka
Aktivitas dan Istirahat
1. Lakukan aktifitas secara bertahap
2. Berikan lingkungan yang nyaman untuk tidur
3. Atur posisi yang nyaman untuk tidur
Tanda bahaya Tanda bahaya PSMBA:
yang harus 1. Terdapat mual muntah bercampur darah
dikenali 2. Bab berwarna hitam
(Apabila terjadi 3. Lemas hingga pingsan
segera ke rumah
sakit)
 Daftar Pustaka
Igd, R., Prof, R., Saboe, H. A., & Gorontalo, K. (2023). Penerapan Terapi Posisi Passive Leg
Raising Dalam Meningkatkan Tekanan Darah Pada Pasien Syok Hipovolemik Di. 117–122.
Kristiyaningrum, Indanah, & Suwarto. (2013). Efektivitas Penggunaan Larutan NaCl
dibandingkan dengan d40% Terhadap Proses Penyembuhan Luka Ulkus DM di RSUD
KUDUS. Jikk, 30(2), 52–58.
Rista Andaruni, N. Q., & Nurbaety, B. (2018). Effectiveness of Giving Iron (Fe) Tablets, Vitamin
C and Guava Fruit Juice on Increasing Hemoglobin (Hb) Levels of Young Women at
Muhammadiyah Mataram University. Midwifery Journal: Jurnal Kebidanan UM. Mataram,
3(2), 104.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1.
PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1.
PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi 1.
PPNI.