ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

PADA Tn. S DENGAN IMOBILISASI

DI RUANG ASTER RSUD Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO

Tgl/Jam MRS : 14 Oktober 2018 / 19.22

Tanggal/Jam Pengkajian : 17 Oktober 2018 / 08.00

Metode Pengkajian : Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Diagnosa Medis : CKD + Paraplegia + Ulkus Dekubitus

No.Registrasi : 158xxx

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin :L
Alamat : Kelapa Gading, Jakarta Utara
Umur : 54 thn
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Serabutan
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. S
Jenis Kelamin :P
Umur : 23 thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Purworejo
Hubungan dgn Klien : Anak Kandung
2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tidak dapat buang air kecil dan buang air besar
bewarna hitam, kaki bagian bawah tidak bisa digerakkan,
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dan keluarga mengatakan Tn. S tiba-tiba kondisinya lemah dan
kedua kaki mengalami pembengkakan dan tidak dapat digerakkan ± 1
bulan yang lalu, terdapat luka ulkus dekubitus di bagian atas pantat
pasien dengan lebar luka ± 20 cm, tidak terdapat pus diluka dan luka
tidak berbau, sebagian luka mengalami nekrosis. Kesadaran pasien
compos mentis, GSC E4V5M1, komunikasi verbal baik dan koooperatif.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan Tn. S sudah sebulan lumpuh dan kaki
sering mengalami rasa nyeri saat sebelum lumpuh. Tn. S sebelumnya
tidak pernah masuk rumah sakit dan baru pertama kali ini masuk rumah
sakit. Tn S mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
diabetes melitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga menagatakan bahwa keluarga tidak ada yang
memiliki penyakit keturunan Diabetes melitus, Hipertensi, Jantung, TBC,
Stroke, Hepatitis, dan kelumpuhan.
5. Genogram
 Keterangan:
= Laki – laki
= Perempuan
= Menikah
= Meninggal
= Pasien
= Bercerai
= Tinggal dalam satu rumah

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan jarang menggunakan fasilitas
kesehatan bila sakit. Keluarga mengatakan jika pasien sakit sering
meminum obat yang dibli di warung dan terkadang meminum jamu.
2. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum Sakit :
Saat pasien belum mengalami kelumpuhan.

Penilaian pola aktivitas atau latihan dapat dinilai sebagai berikut:

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum 0
Mandi 0
Eliminasi (BAK & BAB) 0
Berpakaian 0
Mobilisasi di tempat tidur 0
Pindah 0
Ambulasi 0
Total = 0
Selama Sakit :
Sejak pasien mengalami kelumpuhan.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum 4
Mandi 4
 Eliminasi (BAK & BAB) 1
Berpakaian 4
Mobilisasi di tempat tidur 4
Pindah 4
Ambulasi 4
Total: 25: Ketergantungan total
Keterangan:

0 : mandiri

1 : dibantu alat

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat

4 : tergantung total

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit :
Pasien dan keluarga mengatakan sering tidur pulas atau nyenyak. Kalau
tidur siang ± 2-3 jam per hari, tidur malam ± 8-9 jam per hari.
Selama Sakit :
Pasien dan keluarga mengatakan pasien tidak dapat tidur dengan
nyenyak, kalau tidur hanya sebentar-sebentar saja karena pasien tidak
betah dirawat dirumah sakit dan ingin pulang terus.
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (Antropometri): BB: 45kg, TB: 155cm, IMT= 18,7 (BB ideal)
B (Biomechanical): Hb: 5,2 g/dL
C (Clinical Sign): anemis (+), kulit kering, bibir kering
D (Diet): bubur halus
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : 3x/sehari
2) Jenis : Nasi, sayur, daging, protein, buah-buahan
3) Porsi : 1 piring sekali makan
 4) Keluhan : tidak ada

Selama Sakit

1) Frekuensi :3x/sehari
2) Jenis : bubur halus
3) Porsi : 1 porsi sekali makan
4) Keluhan : tidak ada
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x/ hari
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kuning kecoklatan
4) Keluhan/Kesulitasn BAB : kadang konstipasi
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x/ hari
2) Konsistensi : encer
3) Warna : kuning kecoklatan
4) Keluhan/Kesulitan BAB : tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada
b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : ± 10x per hari
2) Jumlah Urine : ± 250cc per 1x BAK
3) Warna : kuning
4) Keluhan / Kesulitan BAK : tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : pasien blast pungsi
2) Jumlah Urine : ± 150cc / 4 jam
3) Warna : kuning
4) Keluhan/Kesulitan BAK : tidak ada
6. Pola Kognitif dan Perceptual
a. Nyeri : tidak ada
 b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecap,
penciuman, perasa): baik (dalam batas normal)
c. Kamampuan bicara: baik, bahasa dapat dimengerti, bicara
terkadang sering ngelantur, disorientasi waktu
dan tempat
d. Kemampuan membaca: baik (dalam batas normal)
7. Pola Konsep Diri
a. Harga diri : pasien tidak dapat menjelaskan
b. Ideal diri : psien tidak dapat menjelaskan
c. Identitas diri : pasien paham dengan identitas dirinya sebagai
laki-laki
d. Gambaran diri : pasien tidak dapat menjelaskan
e. Peran : selama sakit, peran sebagai kepala keluarga
digantikan oleh istri keduanya
8. Pola Koping
a. Masaalah utam selama masuk RS (keuangan, dll):
Pasien menggunakan BPJS
b. Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak ada
c. Pandangan terhadap masa depan: ingin sehat dan pulang kerumah
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah:
Ada dukungan keluarga
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Masalah menstruasi : -
b. Papsmear terakir : -
c. Perawatan Payudara setiap bulan : -
d. Alat kontrasepsi yang digunakan : -
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : selama sakit
sudah tidak pernah berhubungan seksual
f. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual : iya
10. Pola Peran Hubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Peran pasien adalah sebagai kepala keluarga, namun sudah ada
anak yang merawatnya.
b. Apakah klien punya teman dekat
 Pasien memiliki teman dekat di masyarakat dan tempat bekerjanya
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Istri keduanya dan anaknya
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan klien
Pasien selalu aktif dalam kegiatan masyarakat seperti bersih-bersih
desa, dan kegiatan desa lainnya
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Agama: islam
b. Ibadah: pasien selalu beribadah, sholat 5 waktu ditempat tidur
4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemah
a. Kesadaran
Compos Mentis, GCS E4V5M1
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 160/80 mmHg
2) Nadi
 Frekuensi: 88x/menit
 Irama : reguler
 Kekuatan : baik/kuat
3) Pernafasan
 Frekuensi: 20x/menit
 Irama : reguler
4) Suhu : 36,7 C
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala :simetris, normochepal
b) Pertumbuhan rambut :tumbuh merata, pendek, sebagian
warna hitam sebagian warna putih
c) Kulit Kepala :bersih, lesi (-)
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan: agak keruh
 b) Fungsi Penglihatan:baik
c) Palpebra: tidak ada lesi
d) Konjungtiva: conjungtivitis (-)
e) Sclera: anemis (+),
f) Pupil: reflek +
g) Diameter Ki/Ka: simetris
h) Reflek Terhadap Cahaya: +
i) Penggunaan Alat Bantu Dengar: tidak ada
2) Hidung
a) Fungsi Penghidu : baik
b) Skret: tidak ada
c) Nyeri Sinus: tidak ada
d) Polip: tidak ada
e) Napas Cuping Hidung: normal
3) Mulut
a) Kemampuan Bicara: baik
b) Kadaan Bibir: baik, lesi (-)
c) Selaput Mukosa: kering
d) Warna Lidah: merah muda
e) Keadaan Gigi: gigi keropos beberapa
f) Bau Nafas: urea (-)
g) Dahak: tidak ada
4) Gigi
a) Jumlah: 20
b) Kebersihan: bersih
c) Masalah: tidak ada
5) Telinga
a) Fungsi Pendengaran: cukup
b) Bentuk: simetris
c) Kebersihan: bersih
d) Serumen: tidak ada
e) Nyeri Telinga: tidak ada
c. Leher
1) Bentuk: simetris
 2) Pembesaran Thyroid : tidak ada
3) Kelenjar Getah Bening : tidak ada
4) Nyeri waktu menelan: tidak ada
5) JVP : tidak ada
d. Dada (Thorax)
1) Paru-Paru
 Inspeksi: Normotorax, deformitas tulang pernapasan (-), lesi
(-), dispneu (-), penggunaan otot bantu pernapasan (-), fase
ekspirasi memanjang (-), pergerakan normal
 Palpasi: vocal premitus kanan/kiri sama
 Perkusi: sonor pada semua lapang dada
 Aukultasi: suara napas vesikuler, Rh -/-, wh -/-
2) Jantung
 Inspeksi: detak jantung iktus cordi terlihat di ICS 4
 Palpasi: lesi (-)
 Perkusi: pekak
 Auskultasi: BJ 1dan BJ 2 normal, Gallop (-), murmur (-)
e. Abdomen
 Inspeksi: acites (-), lesi (-)
 Perkusi: timpani
 Auskultasi: BU (+)
 Palpasi: lesi (-), massa pada abdomen (-), nyeri tekan (-)
f. Genetalia: bersih (dalam batas normal), pasien terpasang blast
pungsi
g. Anus dan Rektum: sekitar anus ada luka dekubitus dengan lebar
luka ± 20cm
h. Ekstremitas
1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/4
 ROM kanan dan kiri: + /+
 Perubahan bentuk tulang: tidak ada
 Pergerakan sendi bahu: bagus
 Perabaan akral: hangat
  Pitiing Edema: 0/0
 Terpasang infus: iya, lengan tangan kanan
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri: 0/0
 ROM kanan dan kiri; -/-
 Perubahan bentuk tulang: tidak ada
 Varises: tidak ada
 Perabaan akral: hangat
 Pitting edema; +/+
i. Integumen
Warna kuli sawo matang, sianosis (-), CRT<2 detik, kulit kering, luka
pada atas pantat (+)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14 Oktober 2018
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil

Hematologi
Hemoglobin 13,2 – 17,5 g/dL 5,2 Low
Trombosit 150 – 400 103/uL 129
Leukosit 3,8 – 10,8 103/uL 9,0
Eritrosit 4,40 – 5,90 106/uL 2,0
hematokrit 35 – 47 % 17 Low
GDS 74 – 106 mg/dL 81
Faal Ginjal
Ureum 10 – 50 mg/dl 109,3 High
Kreatinin 0,62 – 1,10 mg/dl 2,47 High
Faal Hati
SGOT 0 – 50 U/L 82 High
SGPT 0 - 50 U/L 33 High
2. Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

USG Urologi Kesan:

- Perlukaan renal dextra
- Tidak tampak perlukaan pada renal sinistra,
vesika urinaria, dan

6. TERAPI MEDIS
Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan
Rabu, 17 Cairan IV :
Oktober Ringer Laktat 20 tpm kristaloid elektrolit
2018 Obat Peroral :
Mecobalamin 2 x 500mcg Vitamin B12 Untuk membantu
tubuh dalam
memproduksi sel
darah merah
Kalnex 3 x 500mg Anti-fibrinotik Untuk menghentikan
perdarahan
Obat Parenteral :
Ceftriaxon 2 x 1 gr Antibiotik Untuk mengobati
beberapa infeksi
akibat bakteri
Omeprazole 2 x 20mg Proton pump Mengobati dan
inhibitors mencegah
(PPIs) gangguan
pencernaan,
mengurangi asam
lambung
 B. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No.CM : 158xxx
Umur : 54 thn Diagnosa Medis : CKD + Paraplegia + Ulkus Dekubitus

No Hari/Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Jam
1 Rabu, 17 DS : Hambatan Gangguan Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan
Oktober keluarga pasien mengatakan kedua kaki mobilitas fisik neuromuskular neuromuskuler
2018 pasien tidak dapat digerakkan sejak ±1
11.00 bulan yang lalu
DO:
K/U lemah, pasien berbaring di tempat
tidur, GCS E4V5M1, kompos mentis, total
ADL 25, semua ADL butuh bantuan orang
lain/keluarga, paraplegia (+), kekuatan
otot ekstrimitas atas 4/4, kekuatan otot
ektrimitas bawah 1/1, luka ulkus dekubitus
(+) diameter luka ±20cm, kedalaman luka
±3cm, sebagian luka nekrotik, blust pungsi
(+) urin output 200cc, TD: 160/80 mmHg,
 Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu;
36,7 C
2 Kamis/ DS: Gangguan Ketidaknyamana Gangguan pola tidur berhubungan dengan
26 okt / Keluarga mengatakan pasien tidak dapat pola tidur n tubuh terhadap ketidaknyamanan tubuh terhadap penyakit
2107 tidur dan kalau tidur hanya sebentar saja, penyakit
11.00 sering terbangun
DO:
K/U lemah, paraplegia (+), Mata pasien
tampak sayu (+), Hb 5.2 g/dL, disorientasi
waktu dan tempat (+),TD: 160/80 mmHg,
Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,7
C
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler d/d keluarga pasien mengatakan
kedua kaki pasien tidak dapat digerakkan sejak ±1 bulan yang lalu, K/U lemah, pasien
berbaring di tempat tidur, GCS E4V5M1, kompos mentis, total ADL 25, semua ADL
butuh bantuan orang lain/keluarga, paraplegia (+), kekuatan otot ekstrimitas atas 4/4,
kekuatan otot ektrimitas bawah 1/1, luka ulkus dekubitus (+) diameter luka ±20cm,
kedalaman luka ±3cm, sebagian luka nekrotik, blust pungsi (+) urin output 200cc, TD:
160/80 mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,7 C
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan tubuh terhadap penyakit
d/d Keluarga mengatakan pasien tidak dapat tidur dan kalau tidur hanya sebentar saja,
sering terbangun, K/U lemah, paraplegia (+), Mata pasien tampak sayu (+), Hb 5.2 g/dL,
disorientasi waktu dan tempat (+),TD: 160/80 mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit,
Suhu; 36,7 C
D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Tn. S No.CM : 158xxx
Umur : 54 thn Diagnosa Medis : CKD + Paraplegia + Ulkus Dekubitus

No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD

(NOC)
1 Rabu, 17 Oktober Hambatan NOC : NIC :
2018 mobilitas fisik  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active 1. Monitoring vital sign sebelum/ sesudah
 Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat latihan
 Self care : ADLs 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang

 Transfer rencana ambulasi sesuai dengan

performance kebutuhan
Setelah dilakukan 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat
tindakan keperawatan saat berjalan dan cegah terhadap cedera

selama 3 jam 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

x 24
gangguan mobilitas fisik tentang teknik ambulasi

teratasi dengan kriteria 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

hasil: 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan

 Klien meningkat ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

dalam aktivitas fisik
  Mengerti tujuan dari 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
peningkatan mobilitas mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
 Memverbalisasikan ADLs ps
perasaan dalam 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan
meningkatkan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
kekuatan dan dan berikan bantuan juka diperlukan
kemampuan
berpindah
 Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)
2 Rabu, 17 Oktober Gangguan NOC NIC
2018 Pola Tidur  Anxiety reduction Sleep Enhancement
 Comfort level 1. Determinasi efek-efek medikasi
 Pain level terhadap pola tidur
 Rest : Extent and 2. Jelaskan pentingnya tidur yang

Pattern adekuat

 Sleep : Extent an 3. Fasilitas untuk mempertahankan

Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)

4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Setelah dilakukan 5. Kolaborasikan pemberian obat tidur
tindakan keperawatan 6. Diskusikan dengan pasien dan
selama 3x24 jam, keluarga tentang teknik tidur pasien
gangguan pola tidur 7. Instruksikan untuk memonitor tidur
teratasi dengan ktiteria pasien
hasil: 8. Monitor waktu makan dan minum
 Jumlah jam tidur dengan waktu tidur
dalam batas normal 9. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien
6-8 jam per hari setiap hari dan jam
 Pola tidur, kualitas
dalam batas normal
 Perasaan segar
sesudah tidur atau
istirahat
 Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur
 E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. S No.CM : 158xxx
Umur : 54 thn Diagnosa Medis : CKD + Paraplegia + Ulkus Dekubitus

No.
Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
Rabu, 17 1 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi (10.00) 1. S:
Oktober 2018 pasien mengatakan susah untuk mika/miki
Jam 08.00 – kalau tidak dibantu
14.00 O:
ADL total 25, kekuatan otot ektrim atas 4/4,
ekstr bawah 1/1
2. Mengajarkan pada pasien dan keluarga untuk merubah 2. S:
posisi pasien tiap 2 jam (10.00) Keluarga memahami untuk merubah posisi
O:
Tiap 2 jam px berubah posisi (+)
3. Mendampingi dan membatu keluarga dan pasien saat 3. S:
mobilisasi (08.00) Keluarga merasa terbantu untuk memobilisasi
pasien
O:
 Keluarga mengerti cara mobilisasi, pasien
mobilisasi ke arah kanan dan berpegangan
pada pagar tempat tidur
4. Melatih kemampuan ADL pasien secara mandiri sesuai 4. S:
dengan kemampuan pasien (10.00) Pasien mengatakan lelah
O:
Total ADL 25
5. Melakukan perawatan luka ulkus dekubitus (08.00) 5. S:
Pasien mengatakan sakit pas dibersihkan
lukanya
O:
Nekrotik (+), bleeding (+), luka berbau (-), pus
(-), ganti balutan kassa steril (+), area sekiytar
luka bersih (+)
6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi obat 6. S:
parenteral: injeksi ceftriaxone 1gr (12.00) -
O:
Injeksi ceftriaxone 1gr masuk memalui IV (+)
2 1. Mendeterminasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur 1. S:
(08.00) Keluarga dan pasien memahami
O:
Paraplegia (+), Hb: 5.2 g/dL, blust pungsi (+)
 2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat (10.00) 2. S:
Pasien dan keluarga memahami
O:
K/U lemah, mata pasien tampak sayu
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman (10.00) 3. S:
Keluarga memahami
O:
Pengaman tempat tidur terpasang semua,
pengunci bed terpasang, lampu terang
4. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang 4. S:
teknik tidur pasien (12.00) Keluarga memahami
O:
Posisi pasien supine, tiap 2 jam miring
kanan/kiri
5. Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan 5. S:
jam (14.00) Keluarga mengatakan semalam pasien tidak
tidur
O:
Mata pasien tampak sayu, pasien terlihat
lemas
Kamis, 18 1 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi (10.00) 1. S:
Oktober 2018 Keluarga mengatakan tiap 2 jam pindah posisi
Jam 08.00 – O:
14.00 Total ADL 25, kekuatan otot ekst atas 4/4
bawah 1/1, paralpegia (+), blust pungsi (+)
2. Melakukan perawatan luka ulkus dekubitus (08.00) 2. S:
Keluarga mengatakn tidak ada darah yang
merembes lagi
O:
Ulkus dekubitus (+), area sekitar luka bersih,
pus (-), bleeding (-), luka berbau (-), nekrotik
(+) tidak sebanyak kemarin, rawat luka steril
(+), balutan luka bersih (+)
3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi obat 3. S:
parenteral: injeksi ceftriaxone 1gr (12.00) -
O:
Injeksi ceftriaxone 1gr masuk melalui IV
2 1. Mendeterminasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur 1. S:
(08.00) Keluarga dan pasien memahami
O:
Paraplegia (+), Hb: 5.2 g/dL, blust pungsi (+),
luka ulkus dekubitus (+)
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat (10.00) 2. S:
Pasien dan keluarga memahami
 O:
K/U lemah, mata pasien nampak sayu
3. Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan 3. S:
jam (14.00) Keluarga mengatakan semalam dapat tidur
tapi masih terbangun bangun, pagi hari bisa
tidur kurang lebih 2 jam
O:
K/U lemah, mata pasien masih nampak sayu
Jumat, 19 1 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi (10.00) 1. S:
Oktober 2018 Keluarga mengatakan tiap 2 jam pindah posisi
Jam 08.00 – O:
14.00 ADL dibantu, kekuatan otot ekst atas 4/4
bawah 1/1, paralpegia (+), blust pungsi (+)
2. Melakukan perawatan luka ulkus dekubitus (08.00) 2. S:
-
O:
Ulkus dekubitus (+), area sekitar luka bersih,
pus (-), bleeding (-), luka berbau (-), nekrotik
(+) tidak sebanyak kemarin, rawat luka steril
(+), balutan luka bersih (+)
3. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi obat 3. S:
parenteral: injeksi ceftriaxone 1gr (12.00) -
 O:
Injeksi ceftriaxone 1gr masuk melalui IV
2 1. Mendeterminasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur 1. S:
(08.00) Keluarga dan pasien memahami
O:
Paraplegia (+), Hb: 5.2 g/dL, blust pungsi (+),
luka ulkus dekubitus (+)
2. Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan 2. S:
jam (14.00) Keluarga mengatakan semalam dapat tidur
tapi masih sering kebangun, tidur terlama
udah hampir 4 jam an
O:
K/U lemah, mata sudah tidak nampak sayu
F. EVALUASI
Nama : Tn. S No.CM : 158xxx
Umur : 54 thn Diagnosa Medis : CKD + Paraplegia +
Ulkus Dekubitus

No.
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Rabu, 17 S:
Oktober 2018 Pasien dan keluarga mengatakan semua kebutuhan
Jam 14.00 pasien dibantu oleh keluarga
O:
K/U lemah, pasien berbaring di tempat tidur, GCS
E4V5M1, kompos mentis, total ADL 25, semua ADL butuh
bantuan orang lain/keluarga, paraplegia (+), kekuatan otot
ekstrimitas atas 4/4, kekuatan otot ektrimitas bawah 1/1,
luka ulkus dekubitus (+) diameter luka ±20cm, kedalaman
luka ±3cm, sebagian luka nekrotik (+), pus (-), bleeding (-
), blust pungsi (+) urin output 300cc warna kuning,
pampers (+), pengaman tempat tidur terpasang ka/ki (+),
pengunci roda tempat tidur terkunci (+), TD: 156/76
mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,5 C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
Kamis, 18 S:
Oktober 2018 Keluarga mengatakan tiap 2 jam merubah posisi pasien
Jam 14.00 O:
K/U lemah, pasien berbaring di tempat tidur, GCS
E4V5M1, kompos mentis, paraplegia (+), kekuatan otot
ekstrimitas atas 4/4, kekuatan otot ektrimitas bawah 1/1,
ADL dibantu keluarga, posisi pasien miring kekanan
dengan tangan kanan pegangan di pagar tempat tidur,
 luka ulkus dekubitus (+) diameter luka ±20cm, kedalaman
luka ±3cm, nekrotik berkurang, area luka lembab (-), blust
pungsi (+) urin output 1500cc warna kuning, TD: 155/77
mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,8 C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
Jumat, 19 S:
Oktober 2018 Keluarga mengatakan setiap 2 jam merubah posisi pasien
Jam 14.00 O:
K/U lemah, pasien berbaring di tempat tidur, GCS
E4V5M1, kompos mentis, paraplegia (+), ADL dibantu,
posisi pasien miring kiri dengan tangan kanan pegangan
di pagar tempat tidur, kekuatan otot ekstrimitas atas 4/4,
kekuatan otot ektrimitas bawah 1/1, luka ulkus dekubitus
(+) diameter luka ±20cm, kedalaman luka ±3cm, nekrotik
berkurang, pus (-), luka berbau (-), bleeding luka (-),
balutan luka bersih (+), area sekitar luka bersih dan tidak
lembab, blust pungsi (+) urin output 100cc, TD: 162/78
mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,5 C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
2 Rabu, 17 S:
Oktober 2018 Keluarga mengatakan semalam pasien tidak tidur dan
Jam 14.00 berbicara ngelantur
O:
K/U lemah, paraplegia (+), Mata pasien tampak sayu (+),
Hb 5.2 g/dL, disorientasi waktu dan tempat (+),TD: 160/80
mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,7 C
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Kamis, 18 S:
Oktober 2018 Keluarga pasien mengatakan pasien bisa tidur tapi tidak
Jam 14.00 nyenyak dan hanya sebentar-bentar, lama tidur paling
lama 1 jam
O:
K/U lemah, paraplegia (+), Mata pasien sedikit sayu (+),
Hb 5.2 g/dL, disorientasi waktu dan tempat (+), lama tidur
paling lama 1 jam, posisi pasien miring kakan, TD: 155/77
mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,8 C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Jumat, 19 S:
Oktober 2018 Keluarga mengatakan semalam dapat tidur tapi masih
Jam 14.00 sering kebangun, tidur terlama udah hampir 4 jam an
O:
K/U lemah, paraplegia (+), Mata pasien sayu (-), Hb 5.2
g/dL, disorientasi waktu dan tempat (+), lama tidur paling
lama 4 jam, posisi pasien miring kiri, TD: 162/78 mmHg,
Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, Suhu; 36,5 C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi