ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA UTAMA…

LOGO
PERGURUAN TINGGI

Disusun Oleh :
Nama Peserta + NIM

NAMA PERGURUAN TINGGI

KOTA
TAHUN
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DIABETIKUM

Tgl/Jam MRS : 18 Mei 2022 jam 18.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 18 Mei 2022 jam 18.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesis
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum
No. Registrasi : 1234

A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. T
Alamat : Buntalan, Klaten
Umur : 72th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama Klien : Ny. N
Alamat : Buntalan, Klaten
Umur : 52th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama : nyeri pada luka di kaki kanan pada bagian
metatarsal digiti satu
2. Riwayat penyakit sekarang : DM
 3. Riwayat penyakit dahulu : DM sejak th. 2013
4. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada
5. Genogram :-
6. Riwayat kesehatan lingkungan :-

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi/metabolik
a. Sebelum sakit
 Frekuensi : 3x/hari
 Jenis : nasi, sayur, dan lauk pauk
 Porsi : 1 porsi dewasa
 Keluhan : tidak ada
b. Selama sakit
 Frekuensi : 3x/hari
 Jenis : nasi, sayur, dan lauk pauk
 Porsi : 1 porsi dewasa
 Keluhan : tidak ada
3. Pola eliminasi
a. BAB
1) Sebelum sakit
 Frekuensi : 1x/hari
 Konsistensi : lembek
 Warna : kuning kecoklatan
 Keluhan : tidak ada
2) Selama sakit
 Frekuensi : 1x/hari
 Konsistensi : lembek
 Warna : kuning kecoklatan
 Keluhan : tidak ada
b. BAK
 1) Sebelum sakit
 Frekuensi : 5-6x/hari
 Konsistensi : cair
 Warna : kuning jernih
 Keluhan : tidak ada
2) Selama sakit
 Frekuensi : sering
 Konsistensi : cair
 Warna : kuning jernih
 Keluhan : inkontinensia
ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
Intake Output Analisis
Makanan….cc Urine….cc Intake….cc
Minuman ….cc Feses….cc Output ….cc
IWL….cc
Total ….cc Total ….cc Balance ….cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Pola Aktifitas dan Sebelum Selama Sakit
Latihan 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri ˅ ˅
Makan/minum ˅ ˅
Mandi ˅ ˅
Toileting ˅ ˅
Berpakaian ˅ ˅
Mobilitas ditempat tidur ˅ ˅
Berpindah ˅ ˅
Ambulasi/ROM ˅ ˅
Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat
2 : dibantu orang lain
 3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit : 8jam/hari
b. Selama sakit : 5jam/hari
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Sebelum sakit : baik
b. Selama sakit : menarik diri
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Sebelum sakit : baik
b. Selama sakit : minder
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :
9. Pola Seksualitas Reproduksi
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :
10. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :
11. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Baik, CM
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 143/87mmHg
2) Nadi
 Frekuensi : 97x/mnt
 Irama : teratur
  Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
 Frekuensi : 23x/mnt
 Irama : teratur
 Kekuatan : kuat
4) Suhu : 37.90C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Tidak rontok
3. Muka
a. Mata
 Palpebra :
 Konjungtiva : merah muda
 Sclera : putih
 Pupil :
 Diameter kiri & kanan :
 Reflek Terhadap Cahaya : baik
 Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
b. Hidung : simetris
c. Mulut : simetris
d. Gigi : baik, tidak ada karies
e. Telinga : simetris
4. Leher :
5. Dada / Thorax
a. Paru-Paru
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskutasi :
b. Jantung
  Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskutasi :
6. Abdomen
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskutasi :
7. Genetalia :
8. Rectum :
9. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri :
 ROM kanan dan kiri :
 Perubahan bentuk tulang :
 Perabaan Akral :
 Pitting edema :
b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri :
 ROM kanan dan kiri :
 Perubahan bentuk tulang :
 Perabaan Akral :
 Pitting edema :

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan Hasil
Darah Rutin Hasil terlampir Hasil Hasil Hasil terlampir
terlampir terlampir

F. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

G. ANALISA DATA
Nama : Tn. T No.CM : 1234
Umur : 72th Diagnose Medis : Ulkus Diabetikum
No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
Jam Keparawatan
1. DS: Nyeri
DO:
2. DS: Gangguan
DO integritas
kulit/jaringan

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnose 1 Nyeri berhubungan dengan infeksi pada ulkus diabetikum
2. Diagnose 2 Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan ulkus
diabetikum
3. Diagnose 3
4. Dst