LAPORAN KASUS

Asuhan keperawatn NY.E Dengan Gangguan Radikulopati Lumbal Diruang

Alamanda Bedah RSUD Majalaya

Disusun oleh :
Mutiara septiyani
211FK01002

PROGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG 2023
Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Emas
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Tempat tanggal lahir : Bandung,05 juli 1974
Alamat : Kaduriung
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 28 juni 2023
Tanggal pengkajian : 03 juli 2023 jam : 10.00
Tanggal Operasi :-
No medreck : 505600
Diagnosa Medis : Radikulopati lumba
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ajang
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Kaduriung
c. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan saat di rumah nyeri di bagian kaki dan
pinggang sehingga klien di bawa ke RS
b) Keluhan Utama Saat Di Kaji
Pada pengkajian tanggal 03 juli 2023 Klien mengeluh nyeri,
nyeri yang dirasakan terus menerus, nyeri terasa dari pinggang
menjalar kebokong, paha sebelah kanan hingga telapak kaki
kanan. Nyeri lebih terasa jika digerakan/berjalan, dan
berkurang jika diistirahatkan. Skala nyeri pasien 6 dengan skala
1-10.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dulu tidak mempunyai penyakit seperti ini
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit sama dengan klien, di keluarga di klien juga tidak ada
penyakit keturunan atau penyakit menular lainnya.

d. Pola Aktivitas Sehari Hari

No. Jenis Aktivitas Di rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi
a. Makan

- Frekuensi 2-3x sehari Tidak masuk

Nasi lauk pauk makan
- Jenis
1 porsi Tidak masuk
- Porsi
Tidak ada mkan
Tidak masuk
- Keluhan
keluhan makan
Tidak masuk
b. Minum
makan
 - Frekuensi 6x250 cc 4x250 cc

- Jumlah 1500 cc 1000 cc

- Jenis Air Putih Air putih

-keluhan Tidak ada Tidak ada

keluhan keluhan
2 Eliminasi
a. BAB 3x sehari 2x sehari
- Frekuensi
- Konsistensi Padat Padat
- Warna Kuning khas Kuning khas
feses feses
- Keluhan
Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan

b. BAK
3x sehari 3x sehari
- Frekuensi
300 300
- Jumlah Kuning khas Kuning Khas
- Warna urine Urine
Tidak ada Tidak ada
- Keluhan
keluhan keluhan
3 Istirahat Tidur
3 Jam 2 jam
- Siang
8-9 Jam 3 jam
- Malam
Tidak ada Tidak bisa tidur
- Keluhan keluhan
4 Personal Hyigine
1x sehari 1x sehari
- Mandi
- Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
- Keramas
1x sehari Belum pernah
- Gunting kuku 1 minggu sekali Belum pernah
5 Aktivitas Di rumah ibu Istirahat,tidur dan
 rumah tangga berbaring

e. Pemeriksaan Fisik
a). Keadaan Umum
Kesadaran : Compos menti
Penampilan : Klien tampak lemas dan
meringis
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 117/103 Mmhg
Nadi : 103 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.8⸰c
BB : 77 Kg
TB : 160 cm
b). Pemeriksaan Persistem
1. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung normal, simetris kanan dan kiri, jalan nafas
bersih, RR 20x/menit, tidak ada pernapasa cuping hidung, tidak
ada batuk, tidak ada menggunakan alat bantu nafas, tidak ada
nyeri tekan pada hidung, posis trachea di tengah, warna kulit
dada sama dengan warna kulit lainnya, pengembangan dada
simetris, perkusi dada normal, resonan, bunyi nafas normal,
bronchial diatas trachea, vesikuler pada paru.
2. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, CRT < 2 detik, ujung jari tidak tabuh. Ictus
cordis teraba di ICS V linea midclavikularis kiri selebar 1 cm,
basic jantung terletak di ICS III sternalis kiri, suara perkusi redup,
pinggang jantung terletak di ICS III sampai V sternalis kanan
suara perkusi redup, apeks jantung terletak di ICS V
midclavikularis kiri suara perkusi redup. Bunyi jantung I
terdengar lup dan bunyi jantung II terdengar dup. Tidak ada bunyi
jantung tambahan.
3. Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan/masa, tidak ada
bayangan vena, peristaltic usus 12x/menit terdengar lambat,
palpasi abdomen teraba keras, terdapat nyeri tekan, tidak
ada pembesaran hepar, suara abdomen tyimpani, tidak ada
asites, terdapat water sealed drainage (WSD) di abdomen
4. Sistem gernitourinaria
Tidak ada pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak
ada nyeri tekan tidak terpasang kateter, urin berwarna
kuning dan bau khas urin.
5. Sistem endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak terdapat luka, tidak ada
tremor, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
tanda peningkatan gula darah.
6. Sistem persyarafan
Ada keterbatasan gerak, ada sakit pada tulang sendi, tidak
ada tanda-tanda faktur, klien mengatakan belum pernah
patah tulang. Pasien mengeluh nyeri terasa dari pinggang
menjalar kebokong, paha sebeleh kanan hingga telapak kaki
kanan kekuatan tonus otot tangan kanan. Nyeri terasa saat
bangun dan duduk ditempat tidur.
a) Tets fungsi celebral
Kesadarana composmentis, terbukti klien dapat
berorientasi dengan orang, tempat dan waktu klien
dapat merespon dengan bai katas pertanyaan yang
dianjurkan dan dapat mengikuti perintah.
b) Test fungsi nervus (cranialis)
- N.I (olfaktorius)
Klien dapat mebedakan bau
- N.II (optikus)
Klien dapat membaca tulis
- N.III (okuomotorius)
 Saat pupil diberi rangsangan cahaya, kontriksi
besar kedua pupil sama
- N.IV (trocehlearis)
Bola mata bergerak ke kiri dan ke kanan
- N. V (trigeminus)
Klien dapat mengedipkan mata ketika diberi
rangsangan seuntuhan dimaksila dan mandibular
dengan mata yang tertutup, klien dapat membuka
dan menutup mata dengan baik.
- N.VI (abduscent)
Klien dapat melihat kekiri dan kekanan tanpa
menengok
- N. VII (fasialis)
Klien dapat membedakan rasa
- N.VIII (vestibulokoklearis)
Klien mampu berkomunikasi dengan perawat
- N. IX (glosophrangeus)
Reflex menelan cukup baik
- N. X (vagus)
- Muka terlihat simetris
- N. XI (aserious)
Klien mampu mengangkat bahu
N. XII (bypoglosus)
Klien mampu menggerakan lidahnya ke kiri dan
kenanan dan mampu mejulurkan serta
memasukan lidahnya.
7. Sistem musculoskeletal
a. Ektermitas atas
Ektermitas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat
edema,
b. Ektermitas bawah
 Ektermitas kanan dan kiri simetris, tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan.
8. Sistem integument dan imun
Klien simetris oada pipi, abdomen, ektermitas bawah
dan kulit terlihat lesi, tidak ada perdarahan dan
pembengkakan
9. Wicara dan THT
Mulut klien berwarna pucat, kering, simetris, tidak ada
stomatitis, gigi klien terlihat kurang bersih, fungsi
pengecapan klien baik. Tidak terdapat nyeri tenggorokan,
tidak ada benjolan di leher, tidak ada keluhan nyeri
menelan, bantuan jalan nafas gigi palsu. Pendengaran klien
baik, telinga simetris, tidak ada luka, telinga klien terlihat
sedikit kotor, dan tidak ada nyeri tekan. Hidung klien
simetris dan bersih, dan fungsi penciuman klien cukup baik.
10. Sistem penglihatan
Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri tidak ada
pembengkakan pada kelopak mata, sclera putih,
konjungtiva merah muda, palpebra tidak ada edema, kornea
bersih, reflek +, pupil isolor.

f. Data Psikologis
a) Status Emosi
Pasien dapat mengendalikan emosi dengan baik
b) Kecemasan
Klien tidak cemas karena sudah di jelaskan oleh perawat
tentang penyakit nya
c) Pola Koping
Pasien mengatakan saat banyak masalah dan penyakitnya selalu
bercerita kepada keluarganya.
d) Gaya Komunikasi
 Saat melakukan komunikasi dengan pasien , pasien menjawab
dengan efektif.
e) Konsep diri
(1) Gambaran diri
Pasien mengatakan bahwa dia menyukai apa yang ada pada
dirinya sendiri.
(2) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke
rumah agar bisa beraktivitas.
(3) Harga diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan
kondisi saat ini
(4) Peran
Pasien mengatakan bahwa diri nya menjadi kepala rumah
tangga
(5) Identitas diri
Pasien mampu mengenali dirinya sendiri dengan
menyebutkan nama , usia , jenis dan alamat.
g. Data Sosial
Hubungan dengan keluarga , masyarakat berjalan dengan baik .
pasien dapat berinteraksi dengan orang lain.

h. Data Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit selalu shalat 5 waktu dan selalu
sholat 5 waktu di tempat tidur.

i. Data Penunjang

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Nilai Normal

1. Hemoglobin 12,3 g/dl 11,7-15,5
2. Leukosit 30,200 /pl 3,600-11,000
 3 Trombosit 360,000 /pl 150,000-440,000

j. Program Dan Rencana Pengobatan

No Tanggal Nama Obat Dosis Obat Cara

Pengkajian Pemberian
1. 03 juli 2023 Omz 1x40 Injek
03 juli 2023 Amlodipine 3x5 mg Oral
03 juli 2023 Zitanid 2x1 Oral

2. Analisa Data

No Data Interprestasi Masalah

1. Ds : Klien mengeluh Proses Nyeri
nyeri pada daerah degeneratif
bokong sampai kaki 
Do : Kehilangan
-ekspresi pasien protein
tampak meringis 
- skala nyeri 6 (1-10) Kandungan air
menurun

Stress okupasi

HNP

Nucleus
pulposus
terdorong

Ujung saraf
 spinal tertekan

Nyeri

2. DS : pasien Proses degneratif Gangguan

mengatakan sakit  mobilitas fisik
jika bergerak. Kehilangan
protein
DO : pasien 
terlihat lemas, Kandungan air
saat bangun dari menurun
tidurnya klien 
terlihat meringis Stress okupasi
dan memegang

pinggang.
HNP

Nucleus pulposus
terdorong

Ujung saraf spinal
tertekan

Nyeri

Gangguan
mobilitas fisik
3. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Tanggal Nama Tanda

Keperawatan Di Perawat Tangan
Temukan
1. Nyeri berhubungan 03 juli Mutiara
dengan masalah 2023 septiyani
muskoloskeletal.
Ds :
- klien mengatakan
nyeri pada bagian
pinggang, bokong,
kaki kanan
Do :
- pasien terlihat
meringis Ketika
akan duduk dan
melakukan
pemenuhan ADL,
nyeri berskala 6 (1-
10)

2. Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan nyeri,
spasme otot dan
berkurangnya
 kelenturan

DS : klien
mengatakan sakit
jika bergerak
DO : klien terlihat
lemas, saat bangun
dari tidurnya klien
terlihat meringis
dan memegang
pinggang.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan masalah muskoloskeletal
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, spasme otot dan
berkurangnya kelunturan

B. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

. Keperawatan Tindakan
2. Nyeri Setelah dilakukan Manajemen 1. peningkatan ttv
berhubungan tindakan keperawatan Nyeri dapat menjadi
dengan masalah selama 3x24 jam nyeri Observasi acuan dalam
muskoloskeletal. dapat teratasi Dengan 1. indentifikasi
kriteria hasil : observasi 2. Untuk
1. nyeri berkurang TTV mengetahui
2. nyeri dapat dikontrol 2. kaji seberapa dalam
3. klien tampak rileks skala nyeri, nyeri
4. pasien tidak terlihat durasi, 3. membantu
meringis atau frekuensi mengurangi rasa
memegang bagian yang 3. ajarkan nyeri
 nyeri. klien 4. lingkungan
Teknik yang nyaman
relaksasi dapat memberikan
4. berikan rasa rileks untuk
lingkungan mengurangi rasa
yang nyeri
nyaman 5. Tindakan kep.
5. berikan Dalam
kompres mengurangi rasa
hangat nyeri
6. 6.untuk
kolaborasi mengurangi/meng
dalam hilangkan rasa
pemberian nyeri
analgetic

3. Gangguan Tupen : mampu 1. Ajarkan 1. Menilai

mobilitas melaksanakan dan Batasan
fisik aktivitas fisik sesuai pantau kemampuan
berhubunga dengan klien aktivitas
n dengan kemampuanya. dalam hal optimal
nyeri, pengguna 2. Mempertahank
spasme otot Tupen : setelah an alat an dan atau
dan dilakukan bantu meningkatkan
berkurangny keperawatan 3x24 2. Ajarkan kekuatan
a jam klien akan dan ketahanan otot
kelunturan. menunjukan dukung
peningkatan pasien
mobilitas optimal. Latihan
 Kriteria hasil : ROM
1. Tidak terjadi aktif dan
kontraktur pasif
sendi
2. Bertambahn
ya kekuatan
otot
3. Melakukan
pergerakan
dan
perpindahan
4. Pasien
menunjukan
Tindakan
untuk
meningkatka
n mobilitas.

C. Pelaksanaan Dan Evaluasi

Tanggal No. Jam DP Tindakan Paraf

03 juli 2023 1. 09.00 1 1.mengobservasi ttv
Td: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,5

2.mengkaji skala
nyeri, durasi,
frekuensi.
-pasien mengatakan
nyeri,skala nyeri 6
dari 1-10.
- pasien terlihat
meringis ketika ingin
bergerak
3. mengajarkan pasien
teknik relaksasi:
-pasien mengatakan
nyaman namun skala
nyeri masih 5
- pasien terlihat dapat
melakukan teknik
relaksasi dengan benar

4.memberikan
lingkungan yang
nyaman.
-pasien mengatakan
posisi tidur sudah
nyaman
- pasien terlihat
nyaman

5.memberikan
kompres hangat
kompreshangat
- pasien mengatakan
nyaman

6. Memberikan obat
-dexketoprofen pada
cairan Rl 100 (IV)
- atorvastatin (p.o)
03 juli 2023 2. 10.00 2 1. mengajarkan dan
memantau pasien
dalam hal
menggunakan alat
bantu :
-pasien mengatakan
senang
-pasien terlihat
berhati-hati dalam
menggunakan alat
bantu
2. mengajarkan dan
mendukung pasien
dalam latihan ROM
aktif dan pasif.
-pasien mengatakan
senang. Pasien
mengatakan nyeri
masih sangat terasa
pada bagian kaki
sebelah kanan saat
melakukan ROM
melakuka gerakan
ROM.
- pasien terlihat lancar
dalam melakukan
tindakantindakan
ROM aktiv namun
terlihat meringis saat
menggerakkan kaki
 kanan nya.

D. Evaluasi Sumatif

No DP Evaluasi Sumatif Paraf

1. 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam nyeri teratasi dengan
hasil :
S : klien mengatakan masih nyeri
O:
-Klien terlihat tenang, klien terlihat dapat
mengendalikan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 2 Setelah dilakukan tindakan Keperawatan
selama 3x24 jam ganggu mobilitas fisik
teratasi dengan hasil :
S : klien mengatakan sudah berani
bergerak
O : klien terlihat memerlukan bantuan dari
orang lain untuk bantuan, pengawasan dan
pengajarkan.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi