BAB IV

TINJAUAN KASUS

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Biodata
Nama : Tn.W
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong
Koneng
No. Reg. : 0407140001
Diagnosa Medis : Colitis Ulseratif
Tanggal Masuk : 14 September 2004
Tanggal dikaji : 15 September 2004

2) Penanggung Jawab
Nama : Ny.R
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 22 tahun
 Alamat : Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong
Koneng
Hubungan Keluarga : Istri

1. Riwayat kesehatan
2. Riwayat kesehatan klien
a. Keluhan utama
Klien tidak tahu apa yang menyebabkan penyakitnya tersebut dan
sering keram dan mengeluarkan feces cair apabila melakukan aktivitas
akan bertambah sakit dan berkurang bila istirahat. Nyeri dirasakan
apabila klien berjalan dan duduk dan terasa angat sakit sekali, gejala
dirasakan pada daerah abdomen dan pusing hebat terasa pada abdomen
bagian bawah dan sedikit meredah bila didefikasi, nyeri dirasakan
sampai mengganggu aktifitas sehari-hari, keluhan dirasakan setiap hari
dan secara bertahap
b. Alasan masuk rumah sakit
Klien sejak sebulan yang lalu klien sering nyeri pada daerah abdomen
nyerinya itu terasa lebih hebat pada abdomen bagian bawah. Klien
sering buang air besar dan diare berlangsung terus-menerus.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak ada anggota klien yang memiliki penyakit yang
sama dengan klien, diantara keluarga klien tidak ada yang mempunyai
penyakit diabetes melitus, penyakit lain seperti darah tinggi ataupun atsma
tidak ada, dan alergi terhadap makanan laut tidak ada.
1. Struktur Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki
: Peerempuan
: Klien
: Laki-laki Wafat
: Wanita Wafat
: Hubungan Pernikahan
: Hubungan Darah
: Tinggal Dalam Satu Rumah

Penjelasan :
4. Klien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara
5. Klien sudah menikah dan memiliki tiga orang anak tetapi anak ke
dua meninggal dunia.
 1. Data Biologis
NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 2 3 4
1 Pola nutrisi
a. Makanan
 Frekuensi 3x/sehari 3x/hari
 Jenis Makanan biasa Makanan lunak
 Jumlah/porsi ½ porsi ¼ -1/2 porsi
 Makanan Tidak ada Makanan pedas, asam
Pantangan dan makanan tekstur
keras

b. Minuman Air putih Air putih

 Jenis 4-6 gelas 7 gelas
 Jumlah Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
2
10-15 sehari 10-15 sehari
Eliminasi
Kuning khas Kuning khas, encer
a. BAB
Encer Encer
 Frekuensi
 Warna
 Konsistensi
 Keluhan
3-4 kali sehari 3-4 kali sehari
b. BAK Kuning jernih Kuning jernih
 Frekuensi
 Warna
3  Keluhan

Istirahat dan Tidur 4-5 jam 3-4 jam

a. Siang Sering terjaga
Jumlah/lama tidur
Keluhan 2-3 jam
b. Siang
Jumlah/lama tidur
4 Keluhan
1 x diseka Belum
Pola kebersihan 2 x sehari Belum
Mandi 1 x sehari Belum
Gosok gigi 1 x seminggu Belum
Keramas 1 x sehari Sudah
Potong kuku
Ganti baju
5 Klien melakukan Klien melakukan
aktivitas dengan aktifitas dengan
Aktivitas bantuan adri keluarga bantuan perawat
2. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Menthis
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Deyut Nadi : 98x/mnt
Pernapasan : 20x/mnt
Suhu : 370C
2. Antrovomentri
TB : 167 cm
BB : 59 kg
3. Kepala
Simetris, tidak ada lesi/nodul
b. Rambut
Penyebabnya merata, warnanya hitam, lengket, berminyak, kulit
kepala kotor, berketombe, tidak rontok.
c. Mata
Alis simetris, penyebaran merata, mata simetris, mata terlihat cekung
ada lingkaran hitam dari kelopak mata bawah. Bulu mata merata
penyebarannya, konjungtiva tidak anemis, tidak ada vaskularisasi,
sklera tidak ekterik, reflek terhadap cahaya miosis, tidak strabismus,
dapat mengikuti gerakan bola mata ke 8 lapang pandang, dapat
membaca pada jarak + 30cm, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga
Kedua telinga simetris, ukuran ke dua telinga sama besar, tidak ada
kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada bagian tragus, tidak ada
peradangan, tidak ada serumen, gendang telinga berwarna abu-abu,
tidak ada nyeri tekan di bagian mastoid, dengan lesi pendengaran
menggunakan garpu tala, test rine hantaran udara lebih panjang dari
hantaran tulang dan test weber laterasi bunyi kanan dan kiri seimbang.
 e. Hidung
Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, warna hidung
sama dengan bagian muka lainnya, tidak ada peradangan pada mukosa
hidung, tidak ada sekresi mucus/lendir, septum merah muda,tidak ada
nyeri tekan pada sinus dan maxilaris, test penciuman klien bisa
membedakan bau minyak kayu putih dan kopi.
f. Mulut
Bibir simetris, warnanya pucat, gusi berwarna merah muda, gigi kotor,
jumlah gigi lengkap yaitu 32 buah, tidak ada caries gigi, ovula terletak
di tengah tonsil kemerahan, test pengecapan klien tidak bisa merasakan
rasa manis karena selalu terasa pahit dan mual.
4. Leher
Trakea simetris di tengah leher, tidak ada kemerahan, warna leher sama
dengan bagian tubuh lainnya, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan
limfe, tidak ada nyeri tekan, reflek menelan baik, pergerakan leher tidak
kaku, bisa fleksi, ekstensi dan rotasi, tidak ada pembesaran vena jugolaris.
5. Thorax/pada anterior
Terdapat bintik merah tetapi penyebarannya tidak merata, kulit lengket,
vokal premitus terdengar lebih besar di jalan nafas utama dan lebih kecil
getarannya dibagian ferifer, tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi dada
seimbang, perbandingan diameter anterior posterior dengan transversal 1 :
2, tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi dada seimbang, tidak ada
udine, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi paru-paru resonan pada jantung
pekak, pada lambung timpani, hepar prkak suara nafas di trakea terdengar
ekspirasi lebih panjang dari inspirasi, di bronkus ekspirasi sama panjang
dengan inspirasi dan di paru panjang inspirasi lebih lama dari pada
ekspirasi, bunyi jantung reguler.
Dada/thorax poterior
Terdapat bintik-bintik merah tapi penyebarannya tidak merata, kulit
lengket, vokal vremitus lebih besar di jalan nafas utama dan melemah di
jalan napas ferifer, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi paru resonan, tidak
ada nyeri pada perkusi ginjal.
 6. Abdomen
Bentuk abdomen sedikit-sedikit cekung, tidak ada nodul, tidak ada lesi,
suara bising usus terengar 26 kali per menit, desiran norta terdengar 3 jari
dari umbilikus, perkusi hepar dullnes, daerah lambung timpani, ginjal
dulnees, tidak ada asites terdapat nyeri tekan di daerah abdomen kiri atas,
hepar tidak ada pembesaran, limfa tidak teraba, turgor kurang baik.
7. Alat genetalia dan anus
Klien tidak bersedia diperiksa tapi klien mengatakan perih saat BAB
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Terdapat bintik-bintik merah tetapi tidak merata, kulit kusam dan
kering, tidak ada cyanosis, tidak ikterik, kuku tangan panjang dan
kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nodul/lesi, kulit lengket dan
kasar, tangan dapat digerakan fleksi, ekstensi rotasi tanpa bantuan
perawat kekuatan otot skala 4, reflek biseps fleksi, reflek trisep
ekstensi, reflek, tidak ada kaku sendi.
b. Ekstremitas bawah
Warna kulit sama dengan bagian tubuh lain, kering, bersisik, terdapat
bekas luka, keloid, turgor baik, kuku kaki kotor dan panjang, terdapat
fisura, telapak kaki kasar, pergerakan kaki fleksi, ekstensi tidak dibantu
oleh perawat reflek patela ekstensi, reflek aksiles fleksi dan reflek
babinsky positif, tidak ada kaku sendi.

F. Data Psikososial
- Pendidikan
Klien berpendidikan SLTA dan sekarang sebagai karyawan swasta
- Hubungan sosial
Klien berhubungan baik dengan keluarga, teman dan orang-orang yang
ada di sekitarnya.
- Gaya hidup
Dilihat dari cara berpakaian dan berbicara klien hidup sederhana
- Pola interkasi
 Klien mampu menjalin hubungan baik dengan lingkungan sekitarnya,
klien mengatakan banyak teman di lingkungan rumah dan tempat
kerjanya.

G. Data Psikologis
 Status emosi
Klien tampak gelisah tentang keadaannya dan selalu menanyakan tentang
penyakitnya.
 Gaya komunikasi
Dalam menjawab pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal dan klien
mampu menerima masukan-masukan dari orang lain.
 Komsep diri
- Body emage
Klien mengatakan bahwa ia merasa takut jika penyakitnya tidak bisa
disembuhkan, klien berharap cepat sembuh dan tidak mengerti
mengenai penyakitnya.
- Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan inginmelakukan aktivitas
seperti biasa.
- Harga diri
Klien kurang percaya diri dengan keadaannya seperti sekarang ini
- Peran
Klien mengatakan bahwa ia seorang suami dan kepala rumah tangga
- Identitas diri
Klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara
 Pola koping
Dalam mengatasi masalah klien selalu membicarakan pada istrinya, dalam
menghadapi masalah yang berat klien pun meminta dukungan orang
tuanya.
 H. Data Spiritual
Klien beragama Islam dan klien percaya dan yakin bahwa penyakit yang
dideritanya merupakan cobaan dari Allah SWT dan selalu berdo’a agar
penyakit yang dideritanya segera sembuh.

I. Data Penunjang
HARI
NO PEMERIKSAAN HASIL NOIRMAL INTERPRESTASI
TGL.
1 Hematologi
Haemoglobin 13,3 gr% W : 12-16
P : 12,5-18,0
Eritrosit 5,8 P : 4,6-6,2
W : 4,2-5,4
Leukosit 40-10
Hematokrit P : 38-51%
W : 36-48%
Trombosit 150-450rb
Retikulosit 5-15%
LED 1 jam / 2jam P : 0-10 m/jam
W : 0-15 mm/jam
Wk perdarahan 1-3 menit
Wk pembekuan Vena 5-15 menit
Kapiler 1-6 menit
MCV 82-91 u/l
MCH 27-31 pa
MCHC 32-36 g/dl
Malaria Negatif
Le sel Negatif
Gol. Darah
Hitung jenis
Eosinofil 1-4
Neutrofil batang 2-5
Netrofil segemen 36-66
Lymposit 32-40
Monosit 4-8

2 Urinalisa
Warna
Lukosit
Eritrosit
Epitel
Sedimen
3 Kimia darah
Glukosa puasa 75-115
Glukosa 2 jam pp 140
Glukosa sewaktu 140
SGOT 37
SGPT 42
Protein total 6,6-8,7
Albumin 3,8-5,1
Bilirubin 1,1
Bilirubin direst 6,25
Alk fosfatase 64-606
Ureum 10-50
Kratinin 0,5-1,1
Asam urat 3,4-7
Kolesterol 220
Trigliserida 200
 ANALISA DATA

Nama : Tn.W
Umur : 27 Tahun
No. Reg : 0407140001

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Adanya gangguan Potensial perubahan
- Klien mengeluh fungsi mukosa karena pemenuhan kebutuhan
nyeri di bagian bakteri/mikroorganisme tubuh
abdomen  sehubungan dengan
- Kien mual Masuk ke usus adanya mual
- Klien mengeluh 
tidak nafsu makan Gangguan
keseimbangan floral
DO : usus
- Klien makan hanya 
¼ porsi Mual
- Klien terlihat lemah 
- Wajah klien Tidak nafsu makan
tampak meringis

2 DS : Reaksi peradangan Nyeri abdomen

- Klien mengeluh pada mukosa usus sehubungan dengan
BAB nya encer dan  peningkatan
berdarah Kerusakan mukosa peristaltik usus
- Klien mengeluh usus halus meningkat
mulas 
Merangsang reseptor
DO : nyeri
- Klien BAB 10 kali 
- Bising usus 26 kali
Pengeluaran
permmenit
neurotransmitter
- Klien mengeluh
bradikinin, serotonin
nyeri jika ditekan
dan histamin
abdomennya
disampaikan ke SSP

Persepsi nyeri

3 DS : Intoleransi aktivitas
Intake nutrisi kurang
- Klien mengeluh sehubungan dengan

lemah keletihan.
- Klien tidak kuat Metabolisme glukosa
terganggu

 lagi berdiri Pembentukan ATP
dan ADP terganggu
DO : 
- Wajah klien Energi berkurang dan
tampak pucat terjadi kelemahan otot
- Klien tampak 
keletihan Aktivitas terganggu
- Klien diantar
perawat ke kamar
mandi
- Aktivitas klien
dibantu keluarga dan
perawat
4 Kurang pengetahuan
Koping penerimaan mengenai proses dan
DS : penyakit yang kurang penatalaksanaan
- Klien mengatakan baik penyakitnya.
tidak 
tahu tentang Tidak tahu riwayat
penyakitnya penyakit

DO : menolak diet dan
- Klien makan tidak perawatan
mengikuti diet yang
dianjurkan
- Klien menolak
makanan yang
khusus disediakan
untuknya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn.W
Umur : 27 Tahun
No. Reg : 0407140001

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGA PARAF

DITEMUKAN L
1 Potensial perubahan 15 – 09 – 04 16 – 09 – 04
pemenuhan kebutuhan
tubuh ditandai :
DS :
- Klien mengeluh
nyeri di bagian
abdomen
- Kien mengeluh
mual
- Klien tidak
nafsu makan

DO :
- Klien makan
hanya ¼ porsi
- Klien tampak
lemah
- Wajah klien
pucat
2 16 – 09 – 04 16 – 09 – 04
Nyeri abdomen
sehubungan dengan
adanya peningkatan
peristaltik usus
ditandai :
DS :
- Klien mengeluh
mulas dan nyeri
- Klien mengeluh
BAB encer dan
berdarah

DO :
- Klien sudah
BAB
- Bising usus 26
 Kali
- nyeri tekan
dibagian
3 abdomennya. 17- 09 – 04 17 – 09 – 04

Intoleransi aktivitas
sehubungan dengan
keletihan ditandai :
DS :
- Klien
mengeluh
kecapaian
- Klien tidak kuat
lagi untuk berjalan

DO :
- Klien tampak
4 letih 17 – 09 – 04 17 – 09 – 04
- klien dibantu
keluarga dan
perawat dalam
beraktivitas

Kurang pengetahuan
mengenal proses dan
penatalaksanaan
penyakitnya

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sehubungan dengan adanya mual.
2. Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus.
3. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan.
4. Kurang pengetahuan mengenal prses dan penatalaksanaan penyakitnya.
 INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 Potensial Tujuan jangka 1. Tingkat intake Cara khusus untuk
perubahan pendek makanan meningkatkan nafsu
kebutuhan nutrisi 1. Klien tidak melalui makan klien
kurang dari mual - Mengurangi
kebutuhan tubuh 2. Nafsu makan gangguan
sehubungan klien dari
dengan adanya membaik lingkungan
mual ditandai : - Jaga privacy
DS : Tujuan jangka klien
- Klien panjang - Jaga
mengeluh 1. Klien tidak kebersihan
nyeri di bagian merasa nyeri di ruangan
abdomen bagian 2. Kaji tanda- Membantu
- Kien mengeluh abdomen-nya tanda vital mengkaji keadaan
mual 2. Berat badan klien
- Klien klien
mengatakan bertambah 3. Selingi Memudahkan
tidak nafsu makanan makanan masuk
makan dengan minum tanpa muntah
dengan porsi
DO : sedikit tapi
- Klien makan sering
hanya 4. Catat intake
¼ porsi dan out put
- Klien tampak
lemah
- Wajah klien
pucat
2 1. Atur posisi Meningkatkan rasa
Nyeri abdomen Tujuan jangka klien nyaman
sehubungan pendek
dengan adanya 1. Klien tidak 2. Berikan Mengurangi rasa
peningkatan mulas kompres panas mulas dengan
peristaltik usus 2. BAB klien lokal vasodilatasi
ditandai : berkurang pembuluh
DS : frekuensinya darah/melancarkan
- Klien 3. Bising peredaran darah
 mengeluh usus kembali
mulas dan normal 3. Kurangi Menurunkan
nyeri aktivitas kualitas sakla nyeri
- Klien Tujuan jangka
mengeluh panjang 4. Anjirkan Menurunkan
BAB encer dan - konsistensi tirah peristaltik
berdarah feses tidak
encer dan rasa
nyeri berkurang

DO :
- Klien sudah
BAB 1 kali
- Bising usus 26
kali
- nyeri tekan
dibagian
abdomen
bawah.
3 Tjuan jangka Menurunkan
Intoleransi pendek 1. Anjurkan klien peristaltik usus
aktivitas 1. Klien merasa untuk tirah
sehubungan rasa letih baring
dengan keletihan berkurang Membantu
ditandai 2. Klien bisa 2. Batasi mengurangi
DS : berdiri dan aktivitas keletihan
- Klien berjalan sendiri
mengeluh 3. Rasa letih
kecapaian berkurang
- Klien tidak
kuat lagi untuk Tujuan jangka
berjalan panjang
- Dalam
DO : waktu 1
- Klien minggu
tampak keadaan klien
keletihan kembali pulih
- klien dibantu
keluarga dan
perawat untuk
4 beraktivitas Meningkatkan
Tujuan jangka pengetahuan
Kurang pendek 1. Berikan tentang penyakitnya
pengetahuan 1. klien tahu informasi
mengenal proses tentang kepada klien
dan penyakitnya mengenai
penatalaksanaan 2. klien tahu penyakitnya Mengurangi
terjadinya penyakit
penyakitnya akibat dan 2. Ajarkan cara serupa pada
ditandai : pencegahan pencegahan keluarganya
DS : mengenai dan alternatif
- klien tidak penyakitnya pengobatannya Membantu
mengetahui menentukan jenis
tentang Tujuan jangka 3. Konsul dengan diet yang sesuai
penyakitnya panjang dokter ahli untuk mempercepat
- Klien gizi untuk kesembuhan
mematuhi diet menentukan
yang dietnya
dianjurkan dan
secara bertahap
DO : dapat
- Klien menolak mengurangi
makanan yang rasa sakit yang
khusus dirasakannya.
disediakan
untuknya
- Klien makan
tidak
mengikuti diet
yang
dianjurkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO HARI/ DIAGNOSA WAKTU TINDAKAN EVALUASI PARAF
TGL
1 Kamis Potensial 09.00 - Memeliha ra S : klien
16-09-04 perubahan kebersihan mengatakan
kebutuhan ruangan klien masih susah
nutrisikurng dari - Menguran makan
kebutuhan gi O : makanan
gangguan
tubuh dari klien habis ½
sehubungan 10.30 lingkungan porsi
dengan - Mengkaji A:
tanda-tanda masalah
vital sbb : belum
T : 120/70 teratasi
mmHg N : 82 P : intervensi
R : 18 dilanjutkan
S : 360 I : sesuaikan
12.00 dengan
- Membantu intervensi
memberikan perawatan
makan dan E : rasa mual
minum klien teratasi
13.00 sedikit
Menghitung R : lanjutkan
intake dan out intervensi
put
2 Kamis Nyeri abdomen 13.30
16-09-04 sehubungan Membantu klien S : klien
dengan adanya mengatur posisi mengeluh
peristaltikusus berbaring sedikit
meningkat 13.45 berkurang
Memberikan nyerinya
kompres hangat O : skala nyeri
kering pada klien 3
 13.45 belum
Membantu teratasi
aktivitas klien P : intervensi
dengan dilanjutkan
membantu BAB I : sesuaikan
dan BAK klien. dengan
intervensi
keperawatan
E : rasa nyeri
teratasi
sesuai
kriteria
R : lanjutkan
intervensi
3 Jum’at Intoleransi 09.30 S : klien merasa
17-09-04 aktivitas Mengkaji TTV nyaman
sehubungan T : 120/20 mmHg O : klien tidur 7
dengan N : 80 x/menit jam
keletihan R : 19 A:
S : 360 C masalah
09.30 teratasi
Membantu klien P : intervensi
membenahi posisi dihentikan
tidurnya dan
memberitahukan
untuk istirahat
10.30
Membantu klien
untuk BAB dan
BAK
4 Jum’at Kurang 13.00
17-09-04 pengetahuan Memberikan S : klien
mengenai proses informasi yang mengerti
dan cukup agar klien tentang
penatalaksanaan tahu mengenai penyakitnya
penyakitnya penyakitnya dan O : klien
cara tampak
perawatannya. tenang
A:
masalah
teratasi