ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

WAHAM

Sri Wulan Lindasari , M.Kep, Ners

PENGERTIAN
Gangguan orientasi realitas 
ketidakmampuan klien menilai dan
berespons pada realitas. Klien tdk dpt
m’bedakan rangsangan internal dan
eksternal, tdk dpt m’bedakan lamunan dan
kenyataan. Klien tdk mampu memberi
respons secara akurat, shgg tampak perilaku
yg sukar dimengerti dan mungkin
menakutkan.
CONT..

Gangguan orientasi realitas disebabkan o/

fungsi otak yg terganggu yaitu fungsi kognitif
dan isi fikir; fungsi persepsi, fungsi emosi,
fungsi motorik dan fungsi sosial.
 Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik
terganggu.
Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial
mengakibatkan kemampuan berespons
terganggu yang tampak dari perilaku non verbal
(ekspresi muka, gerakan tubuh) dan perilaku
verbal (penampilan hubungan sosial).
PENGERTIAN
 Waham  suatu keyakinan yg salah yg
dipertahankan secara kuat/terus menerus namun
tdk sesuai dgan kenyataan.

 Waham  keyakinan ttg suatu pikiran yg kokoh,

kuat, tdk sesuai dgn kenyataan, tdk cocok dgn
intelegensia dan latar belakang budaya, selalu
dikemukakan berulang-ulang dan berlebihan
biarpun telah dibuktikan kemustahilannya atau
kesalahannya atau tidak benar secara umum.
 JENIS WAHAM
Waham kebesaran
Waham kejaran
Waham depresif dan nihilistik
Waham agama
Waham somatik
Siar pikir
Sisip pikir
Kontrol pikir
Hipokondri

JENIS WAHAM
CONT..

 Agama: Keyakinan klien thdp suatu agama

secara berlebihan dan diucapkan secara
berulang-ulang padahal tdk sesuai kenyataan
 Somatik: Klien memiliki keyakinan ttg
tubuhnya dan dikatakan berulang-ulang
namun tdk sesuai kenyataan
 Kebesaran: klien memiliki keyakinan yg
berlebihan thdp kemampuannya yg
dismpaikan secara berulang-ulang nyang tdk
sesuai kenyataan
Cont..

 Curiga: klien percaya ada orang/kelompok yg

akan merugikan/mencederai dirinya yg
dismpaikan secara berulang-ulang dan tdk
sesuai kenyataan
 Nihilistik: Klien yakin bahwa dirinya sdh tdk
ada di dunia/meninggal dinyatakan secara
berulang-ulang dan tidak sesuai kenyataan
 Sisip pikir: klien yakin ada pikiran org lain yg
disisipkan dlm pikirannya yg dinyatakan
berulang-ulang dan tdk sesuai dgn kenyataan
 Cont..

 Siar pikir: klien yakin bahwa org lain mengetahui apa

yg dia pikirkan walaupun ia tdk menyatakan kpd org tsb
yg dinyatakan secara berulang dan tdk sesuai kenyataan
 Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar
Waham Hipokondri : klien percaya bahwa di dalam
dirinya ada benda yang harus dikeluarkan sebab dapat
membahayakan dirinya.
KATEGORI WAHAM

Waham sistematis: konsisten, berdasarkan

pemikiran mungkin terjadi walaupun hanya
secara teoritis.

Waham nonsistematis: tidak konsisten, yang

secara logis dan teoritis tidak mungkin
PENGKAJIAN
Faktor predisposisi
Faktor Presipitasi
Mekanisme Koping
Perilaku
Faktor Predisposisi
Genetis; diturunkan
Neurobiologis; adanya gangguan pada korteks
pre frontal dan kosteks limbik
Neurotransmiter; abnormalitas pada dopamin,
serotonin, dan glutamat
Virus: paparan virus influenza pd trimester III
Psikologis: ibu pencemas, terlalu melindungi,
ayah tdk peduli
Faktor Presipitasi
Stressor sosial budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila tjd
penurunan stabilitas keluarga, perpisahan dgn org
yg paling penting, atau diasingkan dari kelompok.

Faktor biokimia
Penelitian ttg pengaruh dopamine, norefinefrin,
zat halusinogen diduga berkaitan dengan orientasi
realita
Cont..

Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yg ekstrim dan
menunjang disertai terbatasnya kemampuan
mengatasi masalah memungkinkan
berkurangnya orientasi realiata
Faktor Perilaku
Dapat dilihat dr 5 dimensi : Fisik,
emosional, Intelektual, Sosial &
Spiritual

1.Dimensi Fisik
Aktivitas pd khdpn sehari-hari, nutrisi,
keb. Tidur & rekreasi
Pengobatan tdk ssi dgn aturan
Cont..

2. Dimensi Emosional
Ekspresi wajah kadang2 tdk ada
Takut yg b’lebihan shg mengisolasi diri
Curiga & tdk percaya pd org lain
Kasar, tdk ,menghargai & suka marah
T’lihat bingung & senang b’fantasi
Merasa bersalah & malu
Bermusuhan
Cont..

3. Dimensi Intelektual
Adanya persepsi yg salah contoh pd waham
kebesaran
Kesulitan mengambil kesulitan
Perubahan proses pikir
Keinginan bunub diri & melukai org lain
Bingung
Menggunakan koping : Denial, proyeksi &
regresi
Kurangnya pengetahuan
Cont..

4. Dimensi Sosial
Persepsi yg tdk realistis
Curiga & tdk percaya pd org lain  sulit
b’adaftasi dgn lingkungan
Menarik diri
Merasa dirinya org yg terkenal/hebat
Cont...

5. Dimensi Spiritual
Kepercayaan yg berlebihan
Tidak mampu menikmati hidup
Merasa dirinya tuhan
Mekanisme Koping
Denial  menghindari kenyataan yg
tdk diinginkan dgn mengabaikan/tdk
mengakui kenyataan
Proyeksi  mengatakan harapan,pikiran,
perasaan, motivasi sendiri sbgi harapan,
pikiran, perasaan/motivasi org lain
Disosiasi/Regresi  memisahkan diri dr
lingkungan & b’pikir spt anak-anak
Tanda dan Gejala

1. Meyakini memiliki kebesaran atau kekuasaan

khusus, diucapkan berulangkali ttp tdk sesuai
kenyataan.

2. Meyakini ada seseorang atau kelompok yg berusaha

merugikan/mencederai dirinya, diucapkan
berulangkali tapi tdk sesuai kenyataan
Cont..

3. Memiliki keyakinan thdp suatu agama

secara berlebihan, diucapkan berulang kali
ttp tdk sesuai kenyataan

4. Meyakini bahwa tubuh a/ bagian tubuhnya

t’ganggu/t’serang penyakit, diucapkan
berulangkali ttapi tdk sesuai kenyataan.

5. Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di

dunia/meninggal, diucapkan berulangkali
tetapi tidak sesuai kenyataan.
 PROSES TERJADINYA
WAHAM
Fase of human need
Waham diawali dgn t’batasnya kebutuhan klien baik
secara fisik maupun psikis. Secara fisik klien dgn
waham dpt tjd pada org2 dgn status sosial &
ekonomi sangat t’batas. Biasanya klien sangat
miskin & menderita. Keinginan ia u/ memenuhi
keb. hidupnya mendorongnya u/ melakukan
kompensasi yg salah. Ada juga klien yg secara
sosial dan ekonomi t’penuhi ttp kesenjangan
antara realiti dgn self ideal sangat tinggi.
Cont..

Fase lack of self esteem

Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan
tingginya kesenjangan antara self ideal dgn
self reality (keyataan dengan harapan) serta
dorongn kebutuhan yg tidak terpenuhi
sedangkan standar lingkungan sudah
melampaui kemampuannya.
Cont..

Fase control internal external

Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa
yg ia yakini atau apa yg ia katakan adlh
kebohongan, menutupi kekurangan dan tdk
sesuai dgn keyataan, ttp menghadapi
keyataan bagi klien adlh suatu yg sangat
berat, krn kebutuhannya u/ diakui, keb u/
dianggap penting dan diterima lingkungan
mjd prioritas dlm hidupnya, krn keb tsb
belum terpenuhi sejak kecil secara optimal.
Cont..

Fase envinment support

Adanya bbrp org yg mempercayai klien dlm
lingkungannya menyebabkan klien merasa
didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yg dikatakan tsb sbg suatu kebenaran
krn seringnya diulang-ulang.
Dari sinilah mulai tjd-nya kerusakan kontrol
diri dan tdk berfungsinya norma (super ego) yg
ditandai dgn tdk ada lagi perasaan dosa saat
berbohong.
Cont..

Fase comforting
Klien merasa nyaman dgn keyakinan &
kebohongannya serta menganggap bahwa
semua org sama yaitu akan m’percayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai
halusinasi pada saat klien menyendiri dari
lingkungannya. Selanjutnya klien sering
menyendiri dan menghindari interaksi
sosial (isolasi sosial)
Cont..

Fase improving
Apabila tdk adanya konfrontasi dan upaya
koreksi, setiap waktu keyakinan yg salah pada
klien akan meningkat. Tema waham yg muncul
sering berkaitan dgn traumatik masa lalu a/
kebutuhan2 yg tdk t’penuhi (rantai yg hilang).
Waham bersifat menetap dan sulit untuk
dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan
ancaman diri dan orang lain.
 Pertanyaan yg dpt digunakan untuk mengkaji
waham :
 Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-
ulang diungkapkan dan menetap?
 Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu,
atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh
atau kesehatannya?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda
disekitarnya aneh dan tidak nyata?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar
tubuhnya?
 Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan
oleh orang lain?
 Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya
dikontrol oleh orang lain atau kekuatan dari luar?
 Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan
fisik atau kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain
dapat membaca pikirannya?
Perhatian!
Selama pengkajian saudara harus
mendengarkan dan memperhatikan semua
informasi yang diberikan oleh pasien
tentang wahamnya,
Untuk mempertahankan hubungan saling
percaya yang telah terbina jangan
menyangkal dan menolak keyakinan pasien.
 Bila diperoleh salah satu data diatas
maka diagnosa keperawatan yang dapat
ditetapkan adalah:

GANGGUAN PROSES
PIKIR: WAHAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
 Untuk pasien, bertujuan:
1. Pasien dapat berorientasi kpd realita
secara bertahap
2. Pasien mampu berorientasi dengan
orang lain dan lingkungan
3. Pasien dapat memenuhi kebutuhannya
melalui aktifitas
4. Pasien dapat menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar
TINDAKAN KEPERAWATAN
 Untuk pasien
1. Bina hubungan saling percaya
a). Mengucapkan salam
terapeutik
b). Berjabat tangan
c). Menjelaskan tujuan interaksi
d). Membuat kontrak topik,
waktu dan tempat setiap kali
bertemu pasien
TINDAKAN KEPERAWATAN
SP1
1. Identifikasi tanda dan gejala waham 2. Bantu
orientasi realitas: Panggil nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan
3. Diskusikan kebutuhan pasien yang
tidak terpenuhi
4. Bantu pasien memenuhi
kebutuhannya yang realistis
5. Masukan
pada jadual kegiatan pemenuhan kebutuhan

SP2
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien dan berikan pujian
2. Diskusikan kemampuan yang dimiliki
3. Latih kemampuan yang dipilih, berikan pujian
4. Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan dan
kegiatan yang telah dilatih
TINDAKAN KEPERAWATAN
SP3
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien, kegiatan yang dilakukan
pasien dan berikan pujian

2. Jelaskan tentang obat yang diminum (6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum obat) dan tanyakan manfaat yang dirasakan pasien

3. Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah dilatih

dan obat

SP 4
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien,kegiatan yang telah dilatih,
dan minum obat Berikan pujian
2. Diskusikan kebutuhan lain dan cara memenuhinya
3.
Diskusikan kemampuan yang dimiliki dan memilih yang akan dilatih.
Kemudian latih
4. Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih, minum obat
TINDAKAN KEPERAWATAN
Untuk Keluarga, bertujuan:
1. Keluarga dapat mengidentifikasi waham pasien
2. Keluarga dapat memfasilitasi pasien untuk
memenuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh
wahamnya.
3. Keluarga dapat mempertahankan program
pengobatan pasien secara optimal
TINDAKAN KEPERAWATAN UTK
KELUARGA

1. Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami

pasien
2. Diskusikan dengan keluarga tentang :
a) Cara merawat pasien waham dirumah
b) Follow up dan keteraturan
pengobatan
c) Lingkungan yang tepat untuk pasien.
3. Diskusikan ttg obat pasien
4. Diskusikan kondisi pasien yg perlu konsultasi segera
EVALUASI

Kemampuan yang diharapkan dari pasien :

a. Pasien dapat mengungkapkan
keyakinannya sesuai dengan kenyataan
b. Pasien dapat berkomunikasi sesuai
kenyataan
c. Pasien dapat menggunakan obat dengan
benar
EVALUASI
2. Kemampuan yg diharapkan dari
keluarga :
a. Keluarga membantu pasien untuk
mengungkapkan keyakinannya sesuai
kenyataan

b. Membantu pasien melakukan kegiatan-

kegiatan sesuai dengan kemampuan dan
kebutuhan pasien

c. Keluarga membantu pasien menggunakan

obat dengan benar
DOKUMENTASI
Latihan :
 Berikut ini adalah contoh pendokumentasian pasien waham.
 Coba saudara dokumentasikan pengkajian dan diagnosa keperawatan
pasien waham menggunakan format yang sudah disediakan
 Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking
[ ] Kehilangan assosiasi [ ] Pengulangan bicara
 Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait
[ ] Hipokondria [ ] Pikiran magis
 Waham
[ ] Agama [ ] Somatic [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ]
Kontrol pikir