ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

W DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER DI RUANGAN INTERNA WANITA
RSUD HAULUSSY AMBON
ANEMIA

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W
Umur : 70 tahun
Jens kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Agama : Islm
Status kawin : Kawin
Alamat : Kalauli
Tgl/jam masuk RS : 27-10-2016/jam 09.30 wit
Tgl/ jam pengkajian : 28-10-2016/jam 10.00 wit
Ruangan : Intern wanita
No. Registrasi : 10 70 13
Nama penanggung jawab : Ny. E
Hubungan dengan klien : Anak klien
Alamat : Kalauli

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama masuk RS : BAB encer warna kecoklatan

b. Keluhan yang menyertai : Pinggang sakit,sulit tidur, kepala terasa
sakit
c. Riwayat saat pengkajian : Pinggang sakit,kepala sakit
d. Hal-hal yang memberatkan : Jika bergerak/beraktivitas
e. Hal-hal yang meringankan : jika beristrahat dan tidur
f. Riwayatkesehatanmasalalu :
 pasienbelumpernahmengalamipembedahan
 pasien sudah pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

g. Riwayatkesehatankeluarga :
 tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama

Catatan Kronologis:
Sejak seminggu yang lalu Ny.W merasa lemas, keluarga pasien membawanya ke
puskesmas terdekat, tetapi tidak kunjung membaik sehingga pada tanggal 27 oktober
2016 pasien dibawa oleh keluarga di RSUD Haulussy Ambon. Dan di berikan:
- IVFD RL 20 tts/m
  Genogram 3 Generasi

x x x x

? 70 ? ? x
?

4 45 4 4 4
3 35
5 5 5 5
5

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Ikatan Perkawinan

h. Riwayatpsikososial :
 hubungandengankeluargabaik
 hubungandenganperawatbaik

i. Riwayat spiritual :
 pasienberagamaislam
 pasientaatberibadah
 pasien yakin dengan berdoa kepada tuhan dan dengan bantuan tim
kesehatan dia bisa sembuh
j. Pola aktifitas sehari-hari :

No Pola hidup Sebelum sakit Saat sakit

1. Pola makan
a. frekuensi 3x sehari 1x sehari
b. waktu Pagi,siang, malam Pagi,siang, malam p
c. porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1-2 sendok
d. jenis makanan Nasi,lauk,ikan,sayur Bubur telur
e. keluhan Tidakada Kurang nafsu makan

Polaminum
a.frekuensi 7-8 gelas/hari 5-6 gelas/hari
b.jenis Air putih,teh Air putih
c.minuman yang disukai Teh Tidak ada
Tidakada Tidak ada
d.keluhan
Polaeliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2x sehari 3x sehari
 Konsistensi Lunak Encer
Kecoklatan Kecoklatan
 Warna
Khas Khas
 Bau
Tidakada Tidak ada
 keluhan
b. BAK
3x sehari 3x sehari
 Frekuensi
Kuning Kuning
 Warna
- -
 Jumlah
Pesing Pesing
 Bau
Tidakada Tidak ada
 Keluhan

Polaistrahatdantidur
1-2 jam ±1 jam
a. Tidur siang
6-7 jam ± 3-4 jam
b. Tidur malam Tidur nyenyak Sering terbangun
c. Kebiasaan tidur Tidak ada karena pusing dan
d. Keluhan kepala sakit
Pusing dan kepala
Personal hygiene sakit
a. Kebiasaan mandi/menggunakan 2x sehari menggunakn 1x sehari tapi hanya
sabun di lap
b. Kebiasaan menggosok gigi / 3x sehari menggunakan 3x sehari
menggunakan pasta gigi odol menggosok gigi
c. Kebiasaan mencuci rambut/memakai 2x sehari memakai shampo Tidak pernah
k. Aspekpsikososial :
 status emosional : Baik
 pola interaksi klien : Baik

l. System nilai kepercayaan : Percaya pada tuhan

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pengamatan umum :
 keadaan umum : Lemas
 tingkat kesadaran : Compos mentis

b. Tanda-tanda vital :
 tekanan darah : 100/60 mmHg
 suhu : 36,5ºC
 nadi : 82 x/m
 pernapasan : 22 x/m

c. Pemeriksaan antropometri:
 Tinggi badan sebelum sakit : 150 cm
 Tinggi badan saat sakit : 150 cm
 Berat badan sebelum sakit : 42 kg
 Berat badan saat sakit : 40 kg, turun 2 kg.
 IMT : 21,87

d. Kepala :
 bentuk kepala : Simetris
 warna dan bentuk rambut : Warna hitam sedikit beruban dan lurus
 keadaan kulit rambut : Bersih
 distribusi rambut : Tidak rapi tetapi merata
 keadaan rambut : Rapi
 ekspresi wajah : Meringis
 keluhan : Pusing dan kepala sakit

e. Mata :
 Pupil : normal
 konjungtiva : Pucat
 fungsi penglihatan : Baik
 menggunakan alat Bantu : Tidak ada
 keluhan : Tidak ada

f. Hidung :
  reaksi alergi : Tidak ada
 bentuk hidung : Simetris
 polip : tidak ada polip
 sinus : tidak ada sinus
 peradangan : tidak ada
 perdarahan : tidak ada
 fungsi penciuman : baik
 keluhan : tidak ada

g. Mulut dan tenggorokan :

 gigi : baik, normal lengkap
 keadaan rongga mulut : baik
 problem menelan : tidak ada
 gangguan bicara : tidak ada gangguan
 fungsi mengunyah : baik

h. Leher :
 vena jugularis : teraba jelas
 arteri karotis : teraba jelas
 pembesaran tiroid : tidak ada
 pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
 leher : tampak tegang

i. Dada/thoraks :
 bentuk dada : simetris
 pergerakan dada : teratur
 bunyi nafas : vesicular
 pola nafas : normal
 pola nafas tambahan : tidak ada
 frekuensi pernapasan : 22 x/m
 keluhan : tidak ada

j. Jantung :
 bunyijantung S1,S2 : normal, (S1 : lupdan S2 : dup)
 bunyi jantung tambahan : tidak ada
 irama jantung : normal
 keluhan : tidak ada

k. Abdomen :
 Bentuk : simetris
 bunyi bising usus : normal
 bising arteri : tidak ada
 pembesaran hepar : tidak ada
 pembesaran ginjal : tidak ada
 pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
 pembesaran kandung kemih : tidak ada
 keluhan : tidak ada
l. Genitalia : tidak di kaji
m. Ekstermitas :
 ekstremitas kanan atas : terasa berat jika digerakan
 ekstremitas kanan bawah : terasa berat jika digerakan
 ekstermitas kiri atas : terpasang IVFD RL 20 tts/m
 ekstermitas kiri bawah : baik
 keluhan : Tidak ada
 kekuatan otot : Baik
 tonus otot : Baik
n. Status neurologis :
 tingkat kesadaran : compos mentis
 koordinasi : baik
 memori : Baik
 orientasi : baik
 kejang-kejang : tidak ada kejang
 keluhan : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HB : 2,5 gr% N: 11,5-17,0
WBC : 31,52 N: 4,0-10
RBC: 2,22 N: 3,80-6,50
HCT : 19,0 N:37,0-54,0
MCV : 85,6 N: 80-100

V. THERAPY/PENGOBATAN/PENATALAKSANAAN

 Therapy IVFD NaCl 20 tetes/menit

 Drip Sohobion 1 amp/hari
 Tranfusi darah, WBC 1 kantung
 PRC 3 kolf
 Transimin 2x500 mg/IV
VI. KLASIFIKASI DATA

DS: pasienmengatakan :

 Pusing
 Sakitkepala
 Badanlemas
 Nyeri pada pinggang
 Kurang nafsu makan

DO :

 Ekspresi wajah meringis

 Konjungtiva pucat
 Beratbadanturun 2 kg
BB sebelumsakit: 42 kg
BB saatsakit : 40 kg
 TD: 100/60 mmHg
S : 36,50C
N: 82 x/m
P: 22 x/m

VII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: pasien mengatakan : PK Anemia
 Pusing
 Sakit kepala
 Badan lemas
DO :
 Ekspresi wajah meringis
 Konjungtiva pucat
 Hb : 2
 VII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Pasien mengatakan: Ketidakseimbangan inadekuat

-.Badan lemas nutrisi kurang dari intake
- Kurang nafsu makan kebutuhan tubuh makanan

Do :
-Berat badan turun 2 kg
BB sebelum sakit: 42 kg
BB saat sakit : 40
VIII. PERUMUSAN MASALAH

PK:Anemia
Ds: Pasien mengatakan :
 Pusing
 Sakit kepala
 Badan lemas
DO :
 Ekspresi wajah meringis
 Konjungtiva pucat
 Hb: 2

IX. PRIORITAS MASALAH

1. PK Anemia
VIII. PERUMUSAN MASALAH.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d inadekuat intake

makanan yang di tandai dengan:

Ds: Pasien mengatakan :

 Badan lemas
 Kurang nafsu makan
Do:
 Berat badan turun 2 kg
BB sebelum sakit: 42 kg
BB saat sakit : 40

IX. PRIORITAS MASALAH

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d inadekuat intake

makanan.
S