ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L
RADIKULOPATI LUMBAL
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD.SYAMSUDIN
S.H

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal

Bedah Dosen Pengampu :
Nunung L,S,Kep,.Ners,M.Kep

Disusun Oleh :
Cici Puspita
Dewi
32722001D21023

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SUKABUMI 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.L

RADIKULOPATI LUMBAL
DI RUANG FLAMBAYON RSUD.SYAMSUDIN
S.H

Tanggal Pengakajian ; 12 Desember 2023

Jam Pengkajian : 21.20 WIB
Nama Penguji : Cici Puspita Dewi

A. Pengkajian

1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny. L
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku/Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sedamukti Kidul
Diagnosa : Radikulopati Lumbal
N0.RM : R003xxxxx

b. Identitas Penangnggung jawab

Nama : Tn.Y

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Sedamukti Kidul

Hubungan Dengan Klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Alasan Masuk RS

Klien mengatakan nyeri punggung bawah ,nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu,Awal
mula sakit punggung dikarenakan klien pernah jatoh,jatoh sekitar 5 bulan yang lalu.

b. Keluhan Utama

Nyeri punggung bawah

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 desember 2023 pukul 21.20

WIB,Klien mengeluh nyeri pinggang bawah, ,menjalar ke ulu hati,lutut kanan dan

tangan sebelah kiri .Nyeri dirasakan saat bergerak dan reda saat istirahat,nyeri di

rasakan seperti di tusuk tusuk ,Skala nyeri dari 7 ( 0-10 ),nyeri dirasakan hilang

timbul.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu dan Gaya Hidup

Klien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit yang berhubungan dengan

penyakit saat ini

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki Riwayat

penyakit keturunan dan penyakit menular,atau pun Riwayat penyakit yang

sama seperti klien.

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

NO Pola Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit Keluhan

1. Nutrisi :
A. Makan
- Jenis menu
Nasi,Sayur,lauk Bubur,sayur,lauk Tidak ada
- Frekuensi pauk Pauk
- Porsi
B. Minum 3x/hari 3x/hari
- Jenis 1 porsi ½-1 porsi
- Frekuensi
- Jumlah
Air mineral Air mineral

8 gelas 7-8 gelas

2lt 2lt
2. Eliminasi :
A. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi 2-3x/hari 2x/hari Tidak ada
- Warna Lunak Lunak
- Bau Kecoklatan Kecoklatan
Khas Khas
B. BAK
- Frekuensi
- Warna 2x/hari 4-6x/hari
- Bau Kuning Jernih Kuning Jernih
Khas khas
3. Tidur :
A. Tidur Siang Selama sakit
- Berapa Jam klien sulit
- Kesukaran 1-2 Jam ½ -1 jam tidur,karena
Tidur Tidak ada Ada nyeri pada
B. Tidur Malam bagian
- Berapa Jam pinggang
- Kesekaran 7-8 jam 4-5 jam
Tidur Tidak ada Ada
4. Aktivitas dan Bekerja bedrest Tidak ada
Mobilitas
fisik
5, Personal Hygienie ;
A. Mandi
- Frekuensi 3-4x/hari 1x/hari Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Ada
B. Gosok Gigi
- Frekuensi 3-4x/hari 1x/hari
- Kesulitan Tidak ada Ada
C. Keramas
1-2x/hari Tidak
- Frekuensi
Tidak ada Ada
- kesulitan
4. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Keadaan Umum : Klien tampak meringis dan

lemah Tingkat Kesadaran : Composmentis,GCS : E4:V5:M6

b. BI ( Breathing )/pernafasan
Inspeksi : hidung simetris,tidak dapat pengeluaran secret,tidak dapat pernafasan
cuping hidung,bentuk dada simetris,tidak ada retrasi dinding dada,tidak ada bekas
luka,Spo2 94%.
Auskultasi : frekuensi nafas regular,tidak ada suara nafas tambahan,suara paru paru
vesikuler,respirasi 20x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan di bagian punggung bawah,lutut bagian kanan,dan tangan
sebelah kiri
Perkusi : suara dada sonor
c. B2 ( Blood )/Kardiovaskuler
Inspeksi : Konjungtiva anemis,skelera putih,tidak ada jejas
Auskultasi : suara jantung lup dup
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,tidak ada benjolan,CRT <2 detik,TD
120/60 mmHg,N 84x/menit.
Perkusi : suara perkusi pekak
d. B5 (Bowel)/Grastoistestinal/Pencernaan
Inspeksi : Bentuk bibir simetris , mukosa bibir lembab,lidah berwarna merah muda ,
tidak ada gigi caries,abdomen simetris,tidak ada luka,tidak ada lesi.
Auskultasi : Bising Usus 15x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagiab punggung bawah,lutut sebelah kanan dan
tangan sebelah kiri,Skala nyeri 7 (0-10),tidak ada benjolan,tidak ada hemoroid.
Perkusi ; Suara Timpani
e. ( brain )/Persyarafan
Tingkat kesadaran compos mentis GCS 15.saat dilakukan pemeriksaan

Nervus Olpaktori ( N.I ) : Fungsi penciuman pasien baik.pasien dapat membedakan

bauyang dirasakan ( kayu putih )

Nervus Optikus ( N.II ) : Fungsi penglihatan baik

Nervus Okulomotoris ( N.III ) : Nervus Trokhlearis ( N.1V ).

 Nervus Abdusen ( N.VI ) : pergerakan pupil klien simetris,saat mendekatkan pen
light kepada pasien kedua mata terdapat perubahan ukuran pupil normal 3-5 mm,
Gerakan bola mata pasien normal saat diminta ikuti arah pen light.
Nervus Trigeminus ( N.V ) : Gerakan mengunyah baik
Nervus Fasialis ( N.VII ) : pasien dapat mengerutkan dahi dab senyum simetris
Nervus Verstibulocochhlearis ( N.VIII : Pendengaran pasien baik
Nervus Glosofaringeus ( N.IX ) : Repleks menelan pasien baik
Nervus Vagus ( N.X ) : Tidak ada repleks muntah
Nervus Asesoris ( N.XI ) ; Pasien dapat menggerakan bahu sebelah
Nervus Hipoglosus ( N.XII ) : Lidah pasien dapat digerakan kanan dan ke kiri.
f. Sistem Panca Indra
Penglihatan baik.pendengaran baik,penciuman baik,pengecapan baik,perabaan baik.
g. B4 ( Bladder/Kandung Kemih )
Inspeksi : Tidak ada bekas
luka
Palpasi ; Tidak teraba pembesaran ginjal , tidak terdapat nyeri
tekan,kandung kemih teraba kosong,tidak teraba pembesaran vesika urinaria
Perkusi : Dibagian pinggang terdapat nyeri tekan
h. B6 ( Bone )/Integumen
Inspeksi : Rambut bersih , tidak ada ketombe,tidak ada rontok,distribusi
rambut merata,kuku bersih,kulit sedikit kerut,tidak ada lesi,tidak ada bekas
luka,kulit berwarna coklat
Palpasi : Tugor kulit <2 detik,suhu 36,2’C.tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
i. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
j. Sistem Muskulukeletal
Ekstremitas atas dan bawah simetris,tonus otot lemah kekuatan otot

5 2

4 4

k. Sistem Reproduksi

Klien mengatakan tidak ada gatal dan kemerahan dibagian reproduksi

5. Data Pengobatan

Nama Obat Rute Frekuensi Fungsi

Ranitidin IV 2x1 Untuk tukak
lambung dan tukak
duodenum, refluks
esofagitis, dispepsia
episodik kronis,
tukak akibat AINS,
tukak duodenum
karena H.pylori,
sindrom Zollinger-
Ellison, kondisi lain
dimana pengurangan
asam lambung
Ketorolac IV 2x1 Untuk meredakan
nyeri sedang hingga
berat
KSR p.o 3x1 Untuk mengobati
dan mencegah
kalium
Sukralfat P.o 3x1 0 cc Untuk melindungi
luka dari asam
lambung ,enzim
pencernaan ,dan
garam empedu
Glucosamine p.o 2x1 untuk membantu
memenuhi
kebutuhan nutrisi
pada persendian dan
sebagai pelumas
persendian, sehingga
meminimalkan rasa
nyeri dan kaku saat
digerakkan.
6. Data Penunjang
a. Laboratorium
Pada tanggal 10 Desember 2023 pukul 08.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Lab 1
HEMATODOLOGI
Darah Rutin
-Hemoglobin 12.9 g/dL 12-14
-Leoukosit 9.400 /uL 4.000-10.000
-Hemotokrit 40 % 37-47
-Entrosit H 5.3 Juta/uL 3.8.5.2
Index Eritrosit
-MCV L 74.7 fL 80-100
-MCH L 24.3 pg 26-34
-MCHC 32.5 g/dL 32-36
-Trombosit H 530.000 /uL 150.000-450.000
KIMIA KLINIK
Glukosa darah 103 Mg/dL <140
sewaktu

Lab 2
KIMIA KLINIK
Natrium (Na) L 135 MMO/L 137-150
Kalium (K) L3.1 MMO/L 35-5.5
Clorida (CI) 99 MMO/L 94-108

KIMIA KLINIK
Choelesterol total
Desirable=<200mg/Dl
163 Mg/dL Boderlin = 200-239
mg/dL
Ureum Hogh =>240mg/Dl

Kreatinin 15-36
 Asam Urat L 10 Mg/dL 0.52-1.04
L 0,41 Mg/Dl 2.5-6.2
L 4.8 Mg/dL

b. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hasil pemeriksaan tanggal : 12 desember desember 2023

Hasil rontgen :L-S SPINE AP

Curva dan aliegnment normal tampak ostefit pada vert L1,2,3,4,5 permukaan sendi
sklerotik tampak Os corpus Vert L2 bentuk wedges pedicle dan disci intervent lumbal
normal kesan : - susp compresi fracture Os Corpus Vert L2-Spondiloarthsis Vert
L1,2,3,4,5

Hasi tanggal : 11 desember 2023

Hasil rontgen : Thorax
Foto simetris dan ispirasi maksimal soft tissue dan skeletal normal.trakea masih di
Tengah,cor membesar,tidak Nampak klasifikasi aorta,mediastinum dalam batas
normal,lokasi bayangan hepar dan gasctic bubble dalam Bahasa normal,,pulmo ; hili
normal.corakan bronkosvaskuler normal,tampak gambaran efusi subfulmonum kan

KESIMPULAN : kardiomegali tanpa bendungan paru efusi pleura subpulmonum kanan.

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Perubahan postur tubuh karena Nyeri Akut
tekanan primer dan sekunder ( D.0077)
-Klien mengatakan nyeri
punggung bagian bawah ↓
-Klien mengatakan nyeri
Trauma primer seperti
dirasakan hilang : trauma secara
timbul,nyeri dirasakan spontan contohnya
kecelakaan
seperti ditusuk -tusuk
↓
DO :
-Klien tampak meringis Kontraksi Punggung
-nyeri tekan di area ↓
punggung bawah
-Skala nyeri 7 (0-10 ) Terdesaknya otot vertebra
-TTV ↓
 CRT <2 detik
Tulang belakang menyerap
 TD : 120/60 goncangan vertical
mmHg
 Nadi : 84x/mnt ↓

 Suhu ; 36,2 Terjadi perubahan struktur

 Spo2 : 94% ↓
 RR : 20x/mnt Nyeri punggung bawah
(low back pain )

Nyeri

2. DS : Penurunanan kekuatan otot Gangguan Mobilitas

Fisik
↓ ( D.0054 )
-Klien mengatakan tidak
Kekakuan sendi
bisa beraktivitas seperti
biasanya ↓
-klien mengeluh tidak Gangguan musculoskeletal
bisa melakukan apa apa
↓
-klien mengeluh sering
terjaga Gangguan mobilitas fisik
 DO :
-klien tampak lemas dan
meringis
-kekuatan otot
5 2
4 4

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d agen pecedera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
D . Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

O Keperawat
an
1. Nyeri Akut -Tupan : Manajemen nyeri
b.d agen
Setelah ( 1.08238 )
pecedera
fisiologis dilakukan Observasi : Observasi :
( D.0077 )
Tindakan 1. Identifikasi 1. Mengetahuai
keperawatan lokasi,karakte lokasi,karakteristik,durasi,freku
selama 2x24 ristik ensi,kualitas dan insitas nyeri
jam Tingkat durasi,frekue yang dirasakan oleh klien .
nyeri nsi 2. Mengetahui seberapa nyeri
menurun kualitas,inten yang dirasakan klien
sitas nyeri 3. Menjaga agar rasa nyeri tidak
-Tupen : 2. Identifikasi semakin parah
Setelah skala nyeri
dilakukan 3. Identifikasi Terapetik ;
Tindakan faktor yang 1. Mengurangi rasa nyeri
keperawatan memperberat 2. Agar kebutuhan istirahat klien
selama 1x24 dan terpenuhi dan mengurangi rasa
jam Tingkat memperingan nyeri
nyeri Edukasi :
menurun,den Terapetik : 1. Mencegah terjadinya sakit
gan kriteria 1 . berikan berulang
hasil : Teknik non 2. Agar klien paham bagaimana
1. Kelu farmakologis cara meredakan nyeri
han untuk 3. Mengalihkan rasa nyeri dan
nyer mengurangi rasa klien bisa mengontrol nyeri
i nyeri secara mandiri tanpa perawat
men 2 . fasilitasi Kalaborasi ;
urun istirahat dan tidur 1. Untuk mengurangi rasa nyeri
2. Meri Edukasi :
ngis 1. Jelaskan
men penyebab,peri
urun
 ode,dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
3. Ajarkan
Teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
nyeri
Kalaborasi :
1. Kalaborasi
pemberian
analgetic,jika
perlu
2. Gangguan -Tupan : Dukungan Mobilisasi
Mobilitas Setelah ( 1.05173 )
fisik b.d dilakukan
gangguan Tindakan Observasi :
Neuromusk keperawatan 1. Monitor Observasi ;
ular selama 2x24 kondisi 1. Mengetahui tingkat nyeri
jam umum selama yang dirasakan
(D.0054) diharapkan melakukan 2. Melihat apakah klien
gangguan mobilisasi mengalami gangguan pada
mobilitas Terapetik : saat pergerakan
fisik dapat 1. Fasilitasi
teratasi aktivitas Terapetik ;
mobilisasi 1. Fasilitas yang
-Tupen : dengan alat mendukumg dapat
Setelah bantu mempercepat
dilakukan penyembuhan klien
Tindakan 2. Libatkan 2. Dukungan keluarga
keperawatan keluarga menjadi motivasi utama
1x24 jam untuk bagi klien
 gangguan membantu
mobilitas pasien dalam
fisik dapat meningkatka Edukasi :
teratasi n pergerakan 1. Pengetahuan yang diberikan
Sebagian Edukasi : untuk mencegah
Dengan 1. Jelaskan ketidakpercayaan keluarga
kriteria : tujuan dan terhadap Tindakan yang
-Klien dapat prosedur dilakukan dan menambah
beraktifitas mobilisasi pengetahuan keluarga
-kekakuan 2. Anjurkan beserta klien
sendi melakukan 2. Membiasakan melakukan
menurun mobilisasi pergerakan supaya otot
dini dan sendi tidak kaku

D . Implementasi dan Evaluasi

N Hari Diagnosa ja Implementasi Par Evaluasi par

o tangg Keperaw m af af
al atan
1. selasa Nyeri 21. 1. Mengidentifikasi 21.42
20 WIB
12 akut b.d lokasi,karakteristik,durasi,frekuen
dese pecedera si,kualitas,intensitas nyeri S:
-klien
mber fisiologis R: mengata
2023 ( D.0077 Klien mengatakan nyeri pada kan
nyeri
) bagian punggung bawah ,nyeri punggu
seperti ditusuk tusuk,nyeri hilang ng
bawah
timbul sedikit
berkura
21. ng
25 2 . Mengidentifikasi skala nyeri -klien
R: mengata
kan
Skala nyeri 7 (0-10) nyeri
semakin
berkura
21. ng
30 Ketika
istirahat,
 3. mengidentifikasi faktor yang nyeri
hilang
memperberat dan memperingan timbul
nyeri .
O:
R: -klien
Klien mengatakan nyeri yang tampak
dirasakan saat bergerak dan meringi
mereda saat beristirahat
s
sesekali
21. 4. memberikan Teknik non
45
farmakologis ( rileksasi nafas -klien
dalam ) untuk mengurangi nyeri paham
R: dengan
Klien tampak rileks dan dapat edukasi
mengikuti
yang
diberika
21. 5. Mempalisitasi istirahat tidur n
58 R:
Klien tampak rileks
-skala
nyeri 7
22. 6. Menjelaskan penyebab priode dari (0-
00 , dan pemicu nyeri 10)
R:
Klien tampak mengerti
-TTV
TD :
22. 7. Menjelaskan strategi
120/60
05
meredakan nyeri ( mmHg
mengkonsumsi pbat anti nyeri ) N:
R: 84x/mnt
RR :
Klien tampak mengerti 20x/mnt
S : 36,2
Spo2
22. 8. Menganjurkan Teknik non
:94%
08
farmakologis ( rilekssasi nafas
A;
dalam ) untuk mengurangi rasa Masalah
nyeri teratasi
sebagia
R:
n

P:
 Klien tampak paham dan Interven
si
dapat mengikuti
22. dilanjut
15 kan
9 . Berkalaborasi pemberian
-mem
analgetic,jika perlu berikan
Teknik
R:
non
Klien meminum obat dengan farmako
logis (
teratur
secara
mandiri
)

-kala
borasi
pemberi
an anti
nyeri

2. Selas Ganggua 05. 1 . Memonitor kondisi umum 07.05W

a 12 n 10 selama melakukan mobilitas IB
dese mobilitas R:
mber fisik b.d Klien berpindah posisi duduk S:
2023 ganggua dengan sangat hati-hati dan Klien
n sedikit jarak mengata
neuromu kan
skular 05. 2 . Memfasilitasi aktivitas sudah
30 mobilisasi dengan alat bantu yaitu merasa
(D.0054) dengan pagar tempat tidur lebih
R: nyaman
Klien dapat menggunakan pagar untuk
tempat tidur untuk mengubah melakuk
posisi an gerak
pindah
05. 3 . Melibatkan keluarga untuk posisi
48 membantu pasien dalam daripada
meningkatkan pergerakan sebelum
R: nya .
Suami pasien membantu
memegang bahu dan tangan O:
 pasien agar terjaga saat mengubat -pergera
posisi dari duduk untuk berdiri Kam
ekstere
4 . Mengajarkan mobilisasi mitas
06. (sederhana yang harus dilakukan cukup
05 yaitu pindah dari posisi berdiri mening
untuk Kembali ke posisi duduk ke kat
tempat tidur
R: -rentang
Klien mampu melakukan dan gerak
memahami (rom)cu
kup
5 . Mengontrol lingkungan yang mening
06. menjaga dan berkunjung kat
15 R:
Klien mampu membatasi -nyeri
kebisingan dan membatasi Menuru
keluarga yang berkunjung dan n dari
menjaga sekala 7
ke 4 (0-
6 . Mengajarkan Teknik non 10)
06. farmakologis untuk mengurangi
22 rasa nyeri yaitu dengan Teknik ( -
relaksasi napas dalam ) gerakan
Terbatas
R: cukup
Klien mampu melakukan menuru
n
7 . Melakukan kalaborasi
06. pemberian analgetic,jika A:
50 diperlukan Mobilita
R: s pada
Klien meminum obat dengan klien
teratur mening
kat
 P:
Interven
si
dilanjut
kan

1. Kamis 14 Nyeri akut b.d 07.37 1.mengidentifikasi 10.15 WIB

desember agen pecedera Lokasi
2023 fisiologis karakteristik S:
( D.0077 ) durasi,frekuensi Klien
kualitas ,intensitas mengatakan
nyeri nyeri pada
R: punggung
Klien mengtakan bagian bawah
nyeri pada mereda,nyeri
punggung bawah timbul sekali
mereda,nyeri
timbul sekali O:
-Klien
07.42 2 mengidentifikasi tampak
skala nyeri tenang
R : klien
mengatkan skala -skala nyeri
nyeri 3 (0-10) 3 (0-10)
Klien tampak
tenang -klien dapat
mengontrol
07.50 3. mengidentifikasi nyeri
faktor
memperberat -klien paham
memperingan dengan
R: Teknik
Klien mengatkan relaksasi
sudah dapat napas dalam
mengontrol nyeri
saat nyeri muncul -TTV
tiba-tiba saat TD :
sedang 120/60mmHg
beraktivitas N:84x/mnt
RR:20x/mnt
09.20 4. memberikan S:36,2
Teknik non Spo2:94%
famakologis
rileksasi napas A : masalah
dalam teratasi
R;
Klien tampak P:
mengikuti dengan Intervensi
baik dan paham dihentikan
 dengan Teknik
tersebut

10.00 5.kalaborasi
pemberian anti
nyeri
R:
Klien meminum
obat dengan
baik dan teratus

2. Kamis 14 Gangguan 13.02 1.Memonitor 13.57

desember mobilitas fisik kondisi umum WIB
2023 b.d gangguan selama melakukan
Neuroumuskular mobilitas S;
(D.0054) R: Klien
Klien mampu mengatakan
berpindah posisi sudah
duduk tanpa merasa lebih
dibantu nyaman
untuk
2.memfasilitasi melakukan
13.10 aktivitas gerak
mobilisasi dengan pindah
alat bantu posisi dari
( yaitu dengan pada
pagar tempat sebelumnya
tidur)
R: O;
Klien mampu -pergerakan
menggunakan ekstemitas
pagar tempat tidur cukup
untuk mengubah meningkat
posisi
-nyeri
3,Melibatkan menurun
13.17 keluarga untuk dari skala 7
membantu pasien ke 4 (0-10)
dalam
 meningkatkan -gerakan
pergerakan terbatas
R: menurun
Klien mampu
melakukan A:
aktivitas tanpa Mobilitas
melibatkan suami pada klien
ataupun keluarga meningkat

4. mengajarkan P:
13.20 mobilisasi Intervensi di
(sederhana yang hentikan
harus dilakukan
yaitu pindah dari
posisi
berdiriuntuk
Kembali keposisi
duduk ke tempat
tidur )
R:
Klien mampu
melakukan dan
memahami

5. Mengontrol
13.32 lingkungan yang
menjaga dan
berkunjung
R:
Klien mampu
mengatasi
kebisingan dan
membatasi
keluarga yang
berkunjung dan
menjaga
 6. Mengajarkan
13.42 Teknik non
farmalogis untuk
mengurangi rasa
nyeri yaitu dengan
Teknik (relaksasi
napas dalam)
R:
Klien mampu
melakukan

7. melakukan
kalaborasi
13.50 pemberian
analgetic,jika
diperlukan
R:
Klien meminum
obat secara teratur

E . Catatan Perkembangan

NO Waktu Nomor Catatan Perkembangan Nama &

Diagnosa ( SOAPIE ) TTD
1. Ju’mat,15 ( D.0077 )
desember
2023 14,07 S:
Klien mengatakan nyeri pada punggung
bawah mereda
14.30 O:
-klien tampak Sedikit tenang
-klien tampak sedikit paham dengan
Teknik
relaksasi napas dalam
-klien dapat mengontrol nyeri
 -skala nyeri 3 dari (0-10)
-TTV
TD :12/60mmHg
N : 84x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,2
-Spo2 : 94%

15.02 A:
Masalah teratasi Sebagian
15.12 P;
Intervensi di Lanjutkan
15.14
1. Identifikasi lokasi karakteristik durasi,
frekuensi,kualitas intensitas nyeri
15.18 2. Identifikasi Skala Nyeri
15.22 3. Identifikasi Faktor memperberat
memperingan
I : Implementasi dilanjutkan :
15:25 1. Mengidentifikasi lokasi
karakteristik durasi,
frekuensi,kualitas intensitas nyeri
R/Klien mengtakan nyeri pada
punggung bawah mereda,nyeri
timbul sekali
15:30 2. Mengidentifikasi Skala Nyeri
R /klien mengatkan skala nyeri 3
(0-10) Klien tampak tenang
15.35 3. Mengdentifikasi Faktor
memperberat memperingan
R/Klien mengatkan sudah dapat
mengontrol nyeri saat nyeri
muncul tiba-tiba saat sedang
beraktivitas
15.47 E : Masalah teratasi
21:00 R: Rencana dan tindakan keperawatan
dihentikan

2. jumat,15 (D.0054)
desember
2023 16.05 S:
Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman untuk melakukan gerak pimdah
posisi dari pada sebelumnya

16.12 O:
 -pergerakan ekstremitas cukup
meningkat
-nyeri menurun dari 7 ke 3
-gerakan terbatas cukup menurun

16.25 A;
Masalah terstasi Sebagian

16.48 P:
Intervensi di Lanjutkan
1. Monitor kondisi umum selama
16.50 melakukan mobilitas
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
16.55 dengan alat bantu ( yaitu dengan
pagar tempat tidur)
I:
1. Memonitor kondisi umum selama
16.58 melakukan mobilitas
R/ Klien mampu berpindah posisi
duduk tanpa dibantu

2. MemFasilitasi aktivitas mobilisasi

17:10 dengan alat bantu ( yaitu dengan
pagar tempat tidur)
R/Klien mampu menggunakan
pagar tempat tidur untuk mengubah

17:18 E:Masalah Tetratasi

R: : Rencana dan tindakan keperawatan
21:00 dihentikan
 Sukabumi ,desember 2023

Mahasiswa

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan