YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

Keputusan Menkumham RI No. ahu-5902.AH.01.04 Tahun 2011

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O//2015 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

Program Studi Sarjana Keperawatan

Jl. Soekarno Hatta No. 7 Telp./Fax : (0354) 395203 Pare Kediri

Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DEWASA

I. DATA UMUM

Nama : Ny. B
Ruang : Melati
No. Register : 6066
Umur : 60 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Ds.Darungan,Kec.Pare
Pekerjaan : -
Penghasilan : -
Status : -
Pendidikan Terakhir : -
Golongan Darah :-
Tanggal MRS : 30 Oktober 2023
Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2023
Diagnosa Medis :
II. DATA DASAR

Keluhan Utama : Ny.B mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri

Alasan Masuk Rumah Sakit : Ny.B mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri dan nyeri timbul saat
beraktivitas dan istirahat,rasa nyeri seperti diremas saat dilakukan pengkajian px mengatakan skala
nyeri 5 (1-10)

Riwayat Penyakit Sekarang : Ny B mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri dan nyeri timbul
saat beraktivitas dan istirahat, rasa seperti diremas saat dilakukan pengkajian px mengatakan skala
nyeri 5(1-10). Keluarga px mengatakan Ny B mempunyai riwayat hipertensi sejak 9 tahun yang lalu
dan Ny B jarang kontrol makanan dan tidak minum obat dengan teratur, Keluarga mengatakan Ny B
mendapatkan terapi obat concor 1.25 mg. Setelah dilakukan pemeriksaan EKG didapatkan hasil
sinus 70x/m ST elevasi dg Q patologis di V1-V5. Hasil TTV adalah TD : 140/80 mmHg, N : 94 x/m, S :
36,6 c RR : 19x/mnt SP0 100% GCS 4-5-6

Upaya yang telah dilakukan: Telah diberikan terapi obat concor 1.25 mg

Terapi yang telah diberikan: Ny.B mendapatkan terapi obat concor 1.25 mg.

Riwayat Kesehatan Dahulu : Ny.B mempunyai riwayat hipertensi sejak 9 tahun yang lalu dan tidak
minum obat dengan teratur
Riwayat Kesehatan Keluarga : Px mengatakan jika ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka akan dilakukan perawatan mandiri
terlebih dahulu dan selanjutnya akan di bawah ke puskesmas/rumah sakit

2. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu bantuan orang
lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Eleminasi V
Mobilisasi di tempat tidur V
Pindah V
Ambulasi V
Naik tangga V
Makan dan minum V
Gosok gigi V

Keterangan : ..............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang 2 jam 1jam

Jumlah Jam Tidur Malam 8 jam 6 jam

Pengantar Tidur Do’a Do’a

Gangguan Tidur Tidak ada Nyeri dada

Perasaan Waktu Bangun Segar Segar

4. Pola Nutrisi – Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

 Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Jenis Oral Oral

Porsi Habis Tidak habis

Total Konsumsi

Keluhan Ny.b mengeluh tidak

nafsu makan

5. Pola Eliminasi

Eliminasi Urin

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 6-8x dalam 24 jam 4x dalam 24 jam

Pancaran Normal Normal

Jumlah 900 ml 750 ml

Bau Khas Khas

Warna Bening Bening

Perasaan setelah BAK Lega Lega

Total Produksi Urin 900 ml 750 ml

Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 1x sehari 2 hari sekali

Konsistensi Lunak Lunak

Bau Khas Khas

Warna Kuning kecoklatan Coklat kehijauan

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Pada saat pengakjian pasien mengatakan menyadari akan penyakitnya dan pasien
berharap agar dapat bisa sembuh segera pulang kerumah berkumpul dengan keluarga

7. Pola Konsep Diri

 a. Harga diri: pasien dapat menerima kondisinya pada saat ini

b. Idela diri: Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya agar

dapat beraktivitas seperti sebelumnya

c. Gambaran diri: pasien mengatakan menerima keadaan tubuhnya dan

kondisinya yang sekarang.

d. Fungsi peran: pasein berperan sebagi istri, ibu, dan nenek di keluarganya

e. Identitas diri: pasein dapat menyebutkan nama, tangga lahir, dan tempat

tinggalnya.

Kemampuan bicara: pasien berbicara dengan sangat baik, bahasa sehari-hari

pasein menggunakan bahsa jawa dan indonesia. Kmampuan adaptasi terhadap masalah:
pasien mengatakakn merasa cemas dengan kondisi penyakitnya sekarang. Aktivitas
sehari-harinya menajdi ibu rumah sakit, dan sesekali berbincang dengan anaknya dan
cucunya. Rekresi: menonton TV dan berkumpul dengan keluarganya.

Olahraga: pasien mengatakan setiap pagi berjalan di depan rumahnya. Sistem

pendukung: keluarga, hubungan dengan keluarga: baik, kegiatan ibadah: pasieng
mengatakn sebelum MRS sholat 5 waktu tetapi pada saat MRS pasien sholat jika badan
tidak lemas.

8. Pola Mekanisme Koping

keluarga PX selalu menemaninya dalam keadaan apapun

9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi

Pasien adalah seorang perempuan, pasien menikah dengan seoarang laki-laki
dan mempunyai 2 orang anak kandung, pasien tidak mengalami kelainan reproduksi,
pada daerah gentalia tampak bersih, tidak adanya hernia di daerah ingunal.

10. Pola Hubungan - Peran

Pasien adalah seorang perempuan, pasien menikah dengan seoarang laki-laki
dan mempunyai 2 orang anak kandung,

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

 Nilai Khusus Beragama islam Beragama islam

Praktik Ibadah Ibadah sendiri Tidak melakukan

ibadah

Pengetahuan tentang Praktik Ibadah dan berdoa Ny.B mengatakan

Ibadah selama sakit untuk kesehatannya selama sakit tidak
melakukan ibadah
tetapi tetap berdoa
untuk kesembuhannya

IV. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum:

Kesadaran : Composmentis GCS: E4V5M6

BB sebelum sakit :62 TB:159 cm

BB saat ini :61

BB ideal :

Perkembangan BB :

Status Gizi :

Status Hidrasi :

Tanda – tanda vital :

TD : 140/80 mmHg

N : 94x/menit

Suhu :36,6 C

RR : 19X/menit

Pemeriksaan Fisik bisa menggunakan :

1. Sistem Pernapasan (B1)

I : Klien tidak batuk, tidak adanya sputum, didapatkan bentuk dada yang nomochest, pergerakan
dada simestris, pola nafas teratur, irama nafas reguler, RR 18x/menit, tidak terlihat adanya otot
bantu nafas, klien terlihat sesak, SPO2 98%,
P : Tidak adanya nyeri tekan
 P:-
A : Tidak terdapat suara nafas tambahan, suara nafas klien vesikuler. Klien terlihat terpasang
oksigenasi nasal kanul 3 liter per menit.

2. Sistem Kardiovaskular (B2)

I : Klien nyeri dada bagian kiri dengan skala 3, tidak terdapat adanya
pembesaran vena jugularis, tidak adanaya sianosis, akral hangat kering pucat.
P : Nadi 94x/menit irama reguler, teraba lemah, CRT <2 detik. Ictus cordis di ICS 5 midclavicula line
sinistra. Pembatasan jantung tidak mengalami pergeseran
P : Kanan atas : ICS II Linea para sternalis Dextra, kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis
Dextra, kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra, kiri bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis
Sinistra.
A : Tekanan darah : 140/81 mmHg, suara jantung S1 S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan

3.Sistem Persyarafan (B3)

I : Saat dilakukkan pengkajian pasien sadar penuh dengan GCS 456, (compos
mentis),pada kepala tidak ada benjolan. Rambut pasien berwarna coklat tua, pada daerah kepala
tampak bersih dan tidak kotor. Bentuk hidung pada klien simetris,Pada saat pasien batuk tidak
adanya secret ataupun lendir. Pada pemeriksaan fisik gerakan mata pasien simetris, konjungtiva
pasien tida ada anemis, sklera mata tidak ikterus, pupil mata isokor ukuran 2 mm, reflex cahaya
pasien +/+ berada di kedua mata. Kedua telinga pasien tampak simetris,Bagian telinga pasien tidak
adanya serumen, pendengaran pada telinga pasien baik. Lidah tidak kotor, warna merah muda,
ovula ditengah, tonsil tidak terjadi pembesaran.
P : Pasien tidak merasakan adanya nyeri kepala
P:
A:

4.Sistem Perkemihan (B4)

I : Pada saat dilakukan pengkajian pada sistem perkemihan didapatkan kandung kemih tidak adanya
retensi urine, eliminasi urine SMRS pasien mengatakan frekuensinya 5-6x/ hari jumlah ±2000
cc/hari warna kuning jernih, eliminasi urin MRS jumlah ±1280 cc/hari berwarna kuning jernih, pasien
menggunakan kateter.
P : Tidak adanya nyeri
P:
A:
5.Sistem Pencernaan (B5)
I : Pada saat pengkajian mulut pasien bersih, mukosa bibir pasien lembab,
 pasien tidak memiliki gigi palsu, gigi pasien tidak karies, SMRS pasien makan 3X sehari dan apsein
mengahabiskan 1 porsi. Pada saat MRS pasien tidak merasakan mual , muntah. SMRS BAB pasien
normal 2X sehari dengan konsistensi lunak warna kuning coklat, pada saat dilakukan pengkajian di
rumah sakit pasien mengatakan belum BAB. Pasien mendapatak Diit NT (rendah lemak).
P: Rectum dan anus tidak adanya penonjolan
P: -
A:-

6.Sistem Muskuloskelatal dan Integumen (B6)

I: Pada pasien warna kulit tidak terlihat pucat, turgor kulit elastis, tidak adanya
fraktur, kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot tangan dan kaki kanan kiri maksimal
P:
P:
A:

7.Endokrin (B7)
I : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

3. Sistem Reproduksi
I : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
4. Sistem Imunology
I : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................

Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

2. Radiologi

Terapi

1. Oral

2. Parenteral

3. Lain - lain

.................., ..........................................

Perawat

(____________________________)
 ANALISA DATA

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

Data
No. Etiologi Masalah Keperawatan
(Data Subyektif – Data Obyektif)
1 DS : Pasien mengatakan nyeri Perubahan Resiko
di dada irama jantung Penurunan
DO : curah jantung
1. TTV D.0011
2. Hasil EKG
Sinus 80x/m ST elevasi dg Q
patologis di V1-V3 ST
elevasi
V4-V5
3. CRT <2

DS :
2 Agen Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri dada
pencedera fisiologis D.0077
bagian kiri
P : nyeri dada bagian kiri
Q : nyeri seperti diremas
R : bagian dada sebelah kiri
S:3
T : hilang timbul
DO :
1. Pasien tampak
meringis
 2. Pasien tambak gelisah
saat timbul nyeri
3. Frekuensi nadi
meningkat

3 Kelemahan
DS :
1. Pasien mengatakan Intoleransi
lelah saat miring Aktivitas
kanan dan kiri D.0056
2. Pasien merasa lemah
DO :
1. Frekuensi jantung
meningkat >20% dari
kondisi istirahat
Td : 140/80
N : 94
S : 36.6
RR : 19
SPO : 98%
2. Pasien terlihat lemah
3. Aktivitas pasien
sepenuhnya dibantu
oleh keluarga dan perawat
4. Terpasang O2 nasal
3lpm

Kurangnya terpapar
informasi
DO :
Pasien mengatakan merasa Ansietas
khawatir dengan akibat dari D.0080
kondisi yang dihadapi
DS:
1. Pasien tampak gelisah
pada saat terasa nyri
2. Pasien sulit tidur pada
saat nyeri
3. Tekanan darah
meningkat
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

No. Diagnosa Keperawatan (NANDA/SDKI)

1 Resiko Penurunan curah

jantung b.d perubahan irama
jantung

2 Nyeri Akut b.d Agen

pencedera fisiologis

3 Intoleransi aktivitas b.d

kelemahan

4 Ansietas b.d kurangnya

terpapar informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

Diagnosa Keperawatan
NO NOC/SLKI NIC/SIKI
(NANDA/SDKI)
1 Resiko Penurunan Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama :Perawatan
curah jantung b.d keperawatan selama 3x24 jam, jantung (l.2075)
perubahan diharapkan curah jantung
Observasi
meningkat, dengan
irama jantung
a. Identifikasi tanda/gejala primer
kriteria hasil :
penurunan curah jantung (mis.
1. Kekuatan nadi perofer
Dipsnea, kelelahan, edema,
 meningkat ortopnea, proxysmal nocturnal
dypsnea, peningkatan CVP)
2. Takikardia menurun
b. Identifikasi tanda/gejala
3. Lelah menurun
skunder penurunan curah jantung
4. Tekanan darah membaik (mis. Peningkatan berat badan,
hepatomegali, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
oligurua, batuk, kulit pucat)
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor intake dan output
cairan e. Monitor berat badan
setiap hari
pada waktu yang sama
f. Monitor saturasi oksigen
g. Monitor EKG 12 sedapan
h. Monitor aritmia (kelainan
irama dan frekuensi)
i. Monitor nilai laboraturium
jantung mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
j. Monitor fungsi alat jantung
k. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
l. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah pemberian obat
Terapeutik
a. Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
b. Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
c. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi setres, jika perlu
 d. Berikan dukungan dan
spritual
e. Berikan oksigen
mempertahankan oksigen >94%
emosional
untuk saturasi
fisik
3. Tindakan edukasi
a. Anjurkan beraktivitas
sesuai toleransi
b. Anjurkan aktivitas fisik secara
bertahap
4. Tindakan kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian anti
aritmia, jika perlu
b. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
Edukasi
a. Ajukan beraktivitas fisik
secara bertahap
b. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiaritia
jika perlu
b. Rujukan ke program rehabilitasi
jantung

Manajemen Nyeri

2 Nyeri akut Nyeri akut berhubungan dengan Observasi

berhubungan dengan agen pencedera fisiologis. a. Identifikasi lokasi, karakteristik
agen pencedera Setelah melakukan tindakan durasi, frekuensi, kualitas,
fisiologis selama 3x24Jam di harapkan intensitas nyeri
expetasi perfusi miokard
 meningkat b. Identifikasi skala nyeri
1. Gambaran EKG aritmia c. Identifikasi respons
meningkat (5)
nyeri non verbal
2 . Nyeri dada meningkat (5)
d. Identifikasi faktor yang
3 . Tekanan darah membaik(5)
memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang
sudadiberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
j. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat dingin, terapi bermain
k. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
l. Fasilitasi istirahat dan tidur
m. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
n. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
o. Jelaskan strategi meredakan
nyeri

s.
3 Intoleransi aktivitas Ansietas berhubungan dengan
berhubungan dengan kurangnya terpapar
kelemahan informasi dengan ekpetasi
toleransi meningkat setelah
3x24 jam
1 . Tekanan darah membaik
(5)
2 . Iskemia membaik (5)
p. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
q. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
r. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
SIKI : Manajemen Energi
Observasi
a.  Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
b.  Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
c.  Monitor kulit terhadap
pucat, sianosis, belang,
kulit
d. dingin/lembab sesuai
keadaan pasien
e.  Monitor frekuensi dan
durasi aritmia
f.  Monitor kelelahan fisik
dan emosional
g.  Monitor pola dan jam
tidur pasien
h.  Monitor rekam EKG
i. Edukasi :
j.  Anjurkantirahbaring
k. 
Anjurkanmelakukanaktivi
 tassecarabertahap 
Jelaskantidurcukupselama
sakit
l. Teraupetik
m.  Sediakan lingkungan
yang nyaman dan rendah
stimulus
n.  Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
o.  Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur jika tidak
dapat
p. berpindah atau berjalan
Kolaborasi
q.  Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi

Ansietas berhubungan dengan

kurangnya terpapar
Ansietas berhubungan
informasi setelah 3x24 jam SIKI : Reduksi Ansietas
dengan kurangnya
4 diharapkan tingkat ansietas
terpapar informasi Observasi
menurun
1 . Perilaku tegang menurun 1. Indentifikasi saat tingkat ansietas
(5) berubah (mis. Kondisi, waktu,
stresor)
2 . Tekanan darah menurun
(5) 2. Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
3 . Pola tidur membaik (5)
3. Monitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan non verbal)
Terapeutik
4. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
5. Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
6. Pahami situasi yang membuat
ansietas dengarkan dengan penuh
perhatian
7. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
 8. Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
9. Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
10.Diskusikan perencanaan realistik
tentang pristiwa yang akan dating
Edukasi
11. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
12. Informasikan secara aktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan
prognosis
13. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
14.Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
15. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
16. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
17. Latih penggunaan mekanisme
pertahankan diri yang tepat
18. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

 Diagnosa
Tgl/Jam Implementasi TTD/Paraf
Keperawatan
Resiko Resiko penurunan curah jantung:
Penurunan
1. mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung
curah jantung
b.d
perubahan 2. Mengidentifikasi tanda/gejala skunder
penurunan curah jantung
irama jantung
3. Memonitor tekanan darah
4. Memonitor intake dan output cairan
5. Memonitor berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
5. Memonitor saturasi oksigen
6. Memonitor EKG 12 sedapan
7. Memonitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
8. Memonitor nilai laboraturium
jantung mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-
BNP)
9. Memonitor fungsi alat jantung
10. memeriksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
11. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah pemberian obat
12.Meposisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
13.Memberikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
14. Memerikan terapi relaksasi untuk mengurangi
setres, jika perlu
15. Memberikan dukungan dan spritual
16. Meberikan oksigen mempertahankan oksigen
>94% emosional untuk saturasi fisik
17. Menganjurkan beraktivitas sesuai toleransi
18. Menganjurkan aktivitas fisik secara bertahap
19. Mengkolaborasi pemberian antiaritmia, jika
 perlu
20. Merujuk ke program rehabilitasi jantung

Nyeri akut:
Nyeri akut b.d 1. Midentifikasi lokasi, karakteristik durasi,
agen frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pencedera
2. Mengidentifikasi skala nyeri
fisiologis
3. Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
8. Memonitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudadiberikan
9. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
10. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
11. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
12. Memfasilitasi istirahat dan tidur
13. Mepertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
14. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
15. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
16.Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
17. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 18. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
19. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Intoleransi aktivitas:
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Intoleransi
mengakibatkan kelelahan
aktivitas
berhubungan 2. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
dengan fisik lainnya
kelemahan
3. Memonitor kulit terhadap pucat, sianosis,
belang, kulit
dingin/lembab sesuai keadaan pasien
4. Memonitor frekuensi dan durasi aritmia
5. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
6. Memonitor pola dan jam tidur pasien
7. Memonitor rekam EKG
8. Menganjurkantirahbaring
9. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
10. Menjelaskan tidur cukup selama sakit
11. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus
12. Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
13. Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
14. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi

Ansietas:
1. Mengindentifikasi saat tingkat ansietas berubah
Ansietas 2. Mengidentifikasi kemampuan mengambil
berhubungan keputusan
dengan
3. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
kurangnya
non verbal)
terpapar
informasi 4. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
5. Menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
6. Memahami situasi yang membuat ansietas
dengarkan dengan penuh
perhatian
7. Mengunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
8. Menempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
9. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
10.Mediskusikan perencanaan realistik tentang
pristiwa yang akan dating
11. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
12. Menginformasikan secara aktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
13. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
14.Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
15. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
16. Melatih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
17. Melatih penggunaan mekanisme pertahankan
diri yang tepat
18. Melatih teknik relaksasi
19. Mengkolaborasi pemberian obat antiansietas,
jika perlu
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

Diagnosa EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam
Keperawatan (SOAP/SOAPIER)
Resiko S: - pasien mengetakan nyeri dada sebelah kiri sudah tidak
penurunan nyeri
curah jantung
O: - balance cairan
b.d
perubahan Balance cairan /24jam
irama jantung
Input cairan:
Mi/ma: 1500+500 (AM) = 2000cc Output cairan:
Urin:750+1500 (iwl) = 2.250cc
Jadi balance cairan Ny.B dalam 24/jam adalah
 2.000-2.250= -250cc
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan

Nyeri akut b.d S: - Pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri sudah tidak
agen nyeri
pencidera
P : nyeri dada bagian kiri
fisiologis
Q : nyeri seperti diremas
R : bagian dada sebelah kiri S: 1
T : hilang timbul
O: -
pasien nampak rilex
- Px sudah tidak gelisah
- Frekuensi nadi membaik
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan ()

Intoleransi S: pasien mengatakan lemah berkurang O:

aktifitas b.d - Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
kelemahan TD: 104/63 mmHg
N: 68x/menit S: 36.2◦C
RR: 20x/menit SPO2: 98%
- Pasien terlihat segar
- Aktivitas pasien sudah bisa
secara mandiri walaupun sekit mendapatka bantuan
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
Pasien persiapan KRS