U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Jalan Chairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN
AKTIVITAS DAN MOBILITAS

Rumah sakit : Bhayangkara Bondowoso

Ruangan : Edelweis 7
Tgl/Jam MRS : 18 Desember 2021/ 13.45
Dx. Medis : CKR + Fractur Basis Cranii
No. Register : 137XXX

Pengkajian Oleh : Kelompok Irna

Tgl/Jam pengkajian : 21 Desember 2021

I. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Ny. M Nama : Tn. B
Umur : 49 tahun Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Dawuhan Situbondo
Agama : Islam Hubungan dengan klien
Gol. Darah :- Suami/ Istri/Orangtua/
Alamat : Dawuhan Situbondo

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
a. Saat MRS
Klien dengan keluhan pusing, mual, post KKL, sempat pingsan 5 menit
b. Saat Pengkajian
Klien dengan keluhan post KKL, ada luka dibagian pelipis (hecting), di dagu (hecting),
dan luka di wajah, punggung tangan dan kaki, hematom di mata dibagian kanan,
keluar darahdi telinga kiri, pusing, mual

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien dengan keluhan post KKL, ada luka dibagian pelipis (hecting), di dagu (hecting), dan
luka di wajah, punggung tangan dan kaki, hematom di mata dibagian kanan, keluar
darahdi telinga kiri, pusing, mual, klien juga terdapat keluar darah di bagian telinga kiri
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
Trauma masa lalu/ fraktur : klien tidak mengalami trauma masa lalu seperti fraktur
 Pembedahan : klien tidak mengalami pembedahan sebelum sakit
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki penyakit degeneratif seperti hipertensi atau dm
5. Genogram
Ket :..........................
= Perempuan
= Laki-Laki
= Garis keturunan
= Garis serumah
= Klien / pasien

III. POLA FUNGSI KESEHATAN :

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Keluarga klien mengatakan saat klien mengalami keluhan sakit langsung di bawa ke
perawat terdekat ataupun dokter terdekat
b. Pola Nutrisi
Macam Sebelum Sakit Saat sakit
Makan
 Frekuensi 3x/hari 2x/hari
 Jenis Lauk pauk sayur Bubur
 Porsi 1 porsi 3 sendok
 Keluhan Tidak ada Bibirnya terdapat luka

Minum
 Frekuensi 8x/hari 2-3x/hari
 Jenis Air Air
 Jumlah 2.500 cc 220cc perhari/24 jam
 Keluhan Tidak ada Terdapat luka dibagian bibir

c. Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

 Frekuensi Kurang lebih 2x/hari 1x/hari

 Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
 Bau Khas Khas
 Warna Kuning Kuning
 Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan

Kebiasaan BAK
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

 Frekuensi Kurang lebih 4x/hari 2-5x perhari

  Jumlah Kurang lebih 1500cc/hari Kurang lebih 200cc
 Bau khas khas
 Warna kuning kuning
 Keluhan tidak ada pakai pampers

d. Pola Aktivitas dan kebersihan diri

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Mobilitas Rutin 0 4
Mobilitas di atas tempat tidur 0 4
Waktu Senggang 0 4
Berdiri-berjalan 0 4
Mandi 0 4
Berpakaian 0 4
Berhias 0 4
Toileting 0 4
Makan-minum 0 4
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu oleh orang lain
3 : dibantu oleh orang lain dan alat
4 : tergantung secara total

e. Pola Istirahat-Tidur
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Lama tidur siang 12.00-14.00 12.00-13.00
Lama tidur malam 21:00-04:00 24:00-05:00
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Terdapat nyeri dibagian
seluruh tubuh

f. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Keluarga klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa beraktivitas seperti semula

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Kesadaran : GCS 456
Suhu : 36,2 oC
No Tanda-Tanda Vital Saat Istirahat Setelah Melakukan
Aktivitas

1 Tekanan Darah ........................................ ..................................

2 Nadi ........................................ ..................................

3 RR .......................................... ..................................
 TB : Tidak terkaji
BB saat ini : Tidak terkaji
BB Ideal : Tidak terkaji

2. Kepala
 Rambut : Hitam lurus, rambut pendek, tidak berketombe
 Wajah : Bentuk oval, terdapat luka di bagian pelipis, luka di area pipi kanan,
luka rebek di dagu
 Mata : Mata dibagian pelipis juga terdapat luka dan hecting
 Hidung : Hidung mancung, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan pada hidung
 Mulut : Mukosa mulut lembab, bengkak di area bibir, terdapat luka
 Gigi : Gigi sedikit kotor bekas makanan, tidak berlubang, gigi rata
 Telinga : simetris, keluar cairan darah di telinga sebelah kanan,

3. Leher
I : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada fraktur, terlihat kotor
P : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan,

4. Payudara dan Ketiak

I : tidak ada lesi, simetris kanan dan kiri
P : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan

5. Dada
Paru-Paru
I : bentuk thorax simetris,
P : Vocal fremitus kanan kiri sama
P : Sonor
A : Suara normal vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
Jantung
I : ictus cordis tidak teraba
P : ictus cordis tidak teraba
P : Pekak
A : Suara S1 S2 tunggal (lup dup)
6. Abdomen
I : tidak ada lesi, bentuk flat
A : bising usus 6-8x/mnt (kondisi badrest total)
P : tidak ada nyeri tekan disemua kuadran
P : suara timpani
7. Ekstremitas
Atas
I : kulit lembab, terdapat luka hampir di seluruh bagian (Lecet), terdapat terpasang
infus
 P : turgor kulit kurang dari 1 detik, terdapat nyeri tekan di beberapa bagian, tidak ada
fraktur, simetris kana dan kiri
Gerakan Sendi : tidak dapat bergerak bebas
Kekuatan Otot :
4 4
4 4

Bawah
I : kulit lembab, terdapat luka hampir di seluruh bagian (Lecet), terdapat terpasang
infus
P : turgor kulit kurang dari 1 detik, terdapat nyeri tekan di beberapa bagian, tidak ada
fraktur, simetris kana dan kiri
Gerakan Sendi : tidak dapat bergerak bebas
Kekuatan Otot :
4 4
4 4

8. Tulang Belakang/ Punggung-pinggang

I : Tidak ada luka bekas operasi
P : Tidak ada nyeri tekan
9. Anus – Genetalia
Klien menggunakan pampers

10. Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran Compos mentis
Meningeal Sign tidak terkaji
Refleks
 Fisiologis tidak terkaji
 Patologis tidak terkaji
Pemeriksaan Saraf Kranial (I-XII)
Tidak Terkaji
V. Pemeriksaan diagnostik (cantumkan tanggal pemeriksaan)
CT Scan

VI. Pemeriksaan Laboratorium (cantumkan tanggal dan nilai normal)

HB 11,6 g/dl P. 13-18 W.12-16
LED mm/jam P. 0-15 W.0-20
Eritrosit 4,5 juta/ul P. 4,5-6,2 W. 4,5-5,5
Leukosit 16.700 /ul 4.000-10.000
Trombosit 299.000 /ul 150.000-400.000
Diff Count -/-/-/89/6/5 % 1-3/0-1/2-6/50-70/20-40/2-8
PCV 35 Vol% L : 40-54 P : 35-47
VII. Terapi (disertai dosis tiap pemberian)
Oral
Tidak terkaji
Parenteral
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
Injeksi Omeprazole 2x40 gr
Injeksi Ondansentron 3x4 gr
Injeksi Metronidazole 3X1
Inf NaCl 2000/24 jam

21 Desember 2021
Mahasiswa

( Kelompok Irna )