FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Intan Nur Annisa

NIM 232311101105
Tempat Pengkajian : Ruang Lawu

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 233xx
Umur : 54 tahun Pekerjaan : Buruh Tani
Jenis : Laki-laki Status : Kawin
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 26-8-2023/ 08.28 WIB
Pendidikan : Tidak Sekolah Tanggal : 28-8-2023 / 16.30 WIB
Pengkajian
Alamat : Bangatan, Situbondo Sumber : Pasien dan Keluarga
Informasi

I. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosis Medis:
Post-Op TURP (transurethral Resection) BPH.
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh saat berkemih terasa nyeri dan tidak bisa menahannya
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien dan keluarga mengatakan pasien mengeluh susah berkemih sejak lima hari
sebelum MRS, kemudian pasien datang ke poli urologi diantar keluarganya dan
dianjurkan rawat inap pada tanggal 26 Agustus 2023. Pasien mendapat jadwal
operasi pada hari Senin, 28 Agustus 2023 pukul 08.45 WIB dengan diagnosa BPH
dan retensi urin berulang. Ketika dilakukan pengkajian di ruang Lawu 9, pasien
dalam kondisi pasca operasi dan ketika berkemih terasa nyeri dan tidak bisa
menahannya dengan frekuensi lebih dari 8 kali sehari dan skala nyeri P = post-
opp, Q = rasanya seperti di tusuk-tusuk jarum, R=lokasi post-opp (perut bagian
bawah), S= 8, T= menetap. TD 130/80 mmHg, HR 98 x/mnt, RR 20 x/mnt, T
36,6oC, SPO2 98%.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit lambung dan sudah tidak dalam pengobatan
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tidak ada
c. Imunisasi:
Pasien telah di vaksin COVID-19 dosis 3.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan melakukan aktivitas seperti seperti biasa dan bekerja sebagai
buruh tani.
e. Obat-obat yang digunakan
Pasien mengatakan bahwa jika merasa nyeri perut, terkadang membeli obat di warung dan
semenjak mengalami keluhan genetalia segera memeriksakan ke dokter.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit serupa
Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
II. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan menginginkan
untuk sembuh, sehingga berusaha untuk mempercayakan kondisi pada pihak
tenaga kesehatan untuk dilakukan operasi.
Interpretasi :
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan baik, ditunjukkan dengan
keinginan untuk sembuh dan sadar pentingnya pelayanan kesehatan.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Sebelum sakit
BB = 67 kg
TB = 167
cm
IMT (BB/TB 2) = 24,02 Kg/m2 (normal)
Saat sakit
BB = 69 kg
TB = 167 cm
IMT (BB/TB 2) = 24,74 Kg/m2 (normal)
Interpretasi :
IMT pasien menujukkan kategori normal (IMT normal = 18,5-24,9 Kg/m2)
Biomedical sign :
Tidak Terkaji
Interpretasi :
Tidak terkaji
Clinical Sign :
Sebelum sakit = pasien dapat beraktivitas dengan normal tanpa bantuan
Saat sakit = pasien tampak terbatas dalam melakukan gerakan
Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan aktivitas saat sakit

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola Makan Sebelum Sakit Saat Di Rumah Sakit
Porsi makan ½ porsi ¼ porsi
Frekuensi makan 2-3x sehari 3x sehari
Porsi minum ±1500 cc sehari ±1500 cc sehari
Frekuensi minum 7-8x sehari 6-7x sehari
Kemandirian Mandiri Dibantu orang lain/ petugas
Interpretasi :
Tidak terdapat perubahan intake cairan baik sebelum sakit maupun saat sakit,
namun terdapat perubahan porsi makan dari sebelum sakit dan saat sakit.
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum Sakit Saat Di Rumah Sakit
Frekuensi 4-8x sehari >8x sehari
Jumlah Tidak terkaji 1700 ml
Warna Kuning Pekat kuning kecoklatan
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Cair Cair
Berat jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Kateter
Kemandirian Mandiri Dibantu alat
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Pola eliminasi pasien bermasalah, pasien perlu dibantu alat untuk BAK

BAB Sebelum Sakit Saat Di Rumah Sakit

Frekuensi 2x sehari Belum BAB
Jumlah - -
Warna Coklat kekuningan -
Bau Khas -
Karakter Padat -
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri -
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Pola BAB pasien saat di rumah sakit terganggu karena belum bisa BAB

Balance cairan:
Infus dan Injeksi :
NaCl 1000 mL/24 jam = 1000 cc
Injeksi Paracetamol 1 gr + Forgesic 50 mg 3x/hari (1 hari)
= 100 mL + 3 mL = 103 cc
Injeksi Ketorolac 3x 30 mg (1 hari) = 3 cc
Injeksi Ondansentron 3x 4 mg (1 hari) = 6 cc
= 1.112 cc
Input cairan: Output cairan:
Makan + minum = 1500 cc/24 jam IWL = 10cc x KgBB/24 jam = 690 cc
Cairan Infus +injeksi= 1112 cc + BAK = 1700 cc dalam 24 jam +

Jumlah = 2.612 cc Jumlah = 2.390 cc

Balance cairan = Input-Output
= 2.612– 2.390
= + 222
Interpretasi: Balance cairan klien adalah +222 cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum saki dan saat di rumah sakit)
 Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Skor ADL : 15
Status Oksigenasi :
Pasien tidak tampak sesak nafas, SpO2 : 98%
Fungsi kardiovaskuler :
Nadi 69 x/menit (normal= 60-100x/menit)
Terapi oksigen :
Pasien tidak terpasang alat bantu
pernapasan Interpretasi :
Pola aktivitas dan latihan pasien mengalami gangguan

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat Dan Tidur Sebelum Sakit Saat Di Rumah Sakit
Durasi ±6 jam ±2 jam
Gangguan tidur - Merasa tidak nyaman karena
kurang privasi dan mudah
terbangun
Keadaan bangun Semangat dan segar Tidak segar
Tidur
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pola tidur saat dirumah sakit mudah terbangun karena kurang privasi

6. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori :

Fungsi kognitif klien baik, klien dapat diajak berbicara dan memberikan feedback, memori-
memori pasien juga baik.
Fungsi dan keadaan indera :
Kondisi indera penglihatan, penciuman, pendengaran, perasa, dan peraba pada pasien
masih berfungsi dengan baik.
Interpretasi :
Tidak terdapat gangguan pada pola kognitif dan perceptual pasien.

7. Pola persepsi
diri Gambaran
diri :
Pasien memandang dirinya sebagai seorang suami dan merasak penyakitnya menghambat
aktivitasnya. Pasien berharap dapat bekerja seperti sedia kala.
Ideal diri :
Pasien ingin menjaga kesehatannya agar segera sembuh dan kondisinya pulih kembali
Harga diri :
Klien tidak malu dengan kondisinya dan dapat menerima keadaan
 Peran Diri :
Semenjak sakit, pasien mengatakan tidak dapat beraktifitas lagi seperti biasanya, selain itu
klien juga merasa tidak enak pada anak dan istrinya karena harus menungguinya di RS.
Identitas Diri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami dan selama sakit memerlukan
bantuan anaknya untuk menggantikan tugasnya
Interpretasi :
Secara umum tidak mengalami gangguan yang dapat membahayakan pasien

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pasien mengatakan telah menikah dan memiliki 4 orang anak, istri pasien selalu menemani
di rumah sakit
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi pasien baik

9. Pola peran & hubungan

Pasien tinggal bersama dengan istri dan anaknya, hubungan keluarga pasien harmonis,
dapat ditunjukkan bahwa keluarga selalu datang berkunjung melihat kondisi pasien, dan
memberikan dukungan
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak ada masalah

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien selalu bercerita kepada keluarganya apabila mendapat masalah, terutama
istrinya
Interpretasi :
Manajemen koping stress pasien baik

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien beragama islam, saat sakit keluarga selalu meyakinkan pasien untuk bisa
sembuh dan senantiasa mengingat dan menyebut Allah SWT
Interpretasi :
System keyakinan pasien baik

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Saat dilakukan pengkajian pasien dalam keadaan post-opp sehingga tampak
menahan nyeri akibat operasi namun dapat berkomunikasi dengan baik.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 69 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,6 oC
Interpretasi :
Tidak ditemukan adanya tanda abnormal tanda-tanda vital pasien
 Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : Kepala simetris, kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
2. Mata
Inspeksi : Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, kantong mata membesar,
sklera memerah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
3. Telinga
Inspeksi : Tampak bersih dan bentuknya simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
4. Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi : Tidak terdapat sariawan, mukosa bibir kering
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
6. Leher
Inspeksi : Leher bersih, tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan, tidak ada lesi
7. Dada :
Jantung
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis dan cardiomegali
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan ictus cordis
teraba
Perkusi : pekak pada batas jantung dekstra ics 4 garis sternalis dan pekak pada
batas jantung sinistra ics 5 pada garis aksilaris anterior kiri
Auskultasi : terdengar suara S1 S2 S3 tanpa disertai murmur
Paru
Inspeksi : bentuk normal, tidak terdapat kelainan, bentuk simetris
Palpasi : vibrasi teraba pada semua lapang paru, vokal premitus teraba di paru
dekstra dan sinistra
Perkusi : sonor pada paru dekstra dan sinistra, batas paru dan hepar di ics
4 Auskultasi : terdengar suara ronchi pada bagian lobus kiri
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen flat, tidak terdapat
luka Auskultasi : bising usus 30 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani pada seluruh
abdomen
9. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Terpasang kateter
Palpasi :-
 10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : Tangan kiri terpasang infus
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

4 4
3 3
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simetris tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada fraktur
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
11. Kulit dan kuku
Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, Kulit bersih, tidak terdapat bekas
luka Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Kuku
Inspeksi : Kuku pasien tampak
bersih Palpasi : CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal
Pasien dalam keadaan sadar, dapat merespon ketika mendapat perintah,
merasakan nyeri.

IV. Terapi
Tanggal : 28 Agustus 2023
NaCl 1000 mL/24 jam
Paracetamol 1 gr + Forgesic 50 mg IV 3x/hari (1 hari)
Ketorolac 3x 30 mg IV (1 hari)
Ondansentron 3x 4 mg IV (1 hari)
Berok : Parcedox 3x 1 po (2 hari)
V. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
1. Hemoglobin 13,5-18 g/dl 14,5
2. 4.500 –
Leukosit uL 8.790
11.000
3. 150.000 –
Trombosit uL 328.000
450.000
4. Natrium 136-145 Mmol/L 143
5. Kalium 3,5-5 Mmol/L 3,7
6. Florida darah 96-106 Mmol/L 98

Situbondo, 28 Agustus
2023
Pengambil Data,

(Intan Nur Annisa)

NIM.232311101105
ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 28 Agustus 2023

KEMUNGKINAN Paraf
NO DATA PENUNJANG MASALAH &
ETIOLOGI
Nama
1. DS: Post-Opp TURP Gangguan £
- Pasien mengatakan bahwa saat Eliminasi Intan
berkemih terasa sakit Folley Cateter urin
- Pasien mengatakan jika ingin
berkemih tidak bisa Relaksasi otot spingter
menahannya menurun
DO:
kontraksi kandung kemih
- Pasien terpasang kateter untuk
irigasi bladder
- Spooling + Obstruksi oleh jendolan
- Berkemih > 8x sehari darah Post Opp
- Warna urin pekat kuning
kecoklatan Gangguan Eliminasi Urin
2. Ds : Dilakukan Pembedahan Gangguan £
Pasien mengeluh tidur tidak teratur | Pola Tidur Intan
± 2 jam mudah terbangun, merasa Terdapat bekas luka
tidak nyaman karena kurang oprasi pada bagian
privasi genetalia
|
Do :
Pasien merasa tidak
- Sklera memerah nyaman berada di RS
- Pasien nampak tidak segar |
- Terdapat luka Post-opp TURP Pasien nampak tidak
- Pemeriksaan pola tidur : segar dan sklera
Istirahat Sebelu Saat di memerah
dan m Sakit Rumah |
Tidur Sakit Gangguan pola
Durasi 4-6 jam ± 2 jam Tidur
Ganggu Tidak Merasa
an Tidur Ada tidak
nyaman
karena
kurang
privasi
dan
mudah
terbangun
Keadaan Semang Tidak
Bangun at dan Segar
Tidur Segar
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1 Gangguan Eliminasi Urin b.d 28 September Tercapai
Efek tindakan medis (Post-Opp TURP) 2023
d.d Sulit menahan kemih dan sakit saat
berkemih, karakteristik urin pekat
kuning kecoklatan
2 Gangguan Pola Tidur b.d kontrol tidur 28 September Tercapai
d.d mengeluh sering terjaga 2023
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 28 Agustus 2023

PARAF
DIAGNOSIS
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
KEPERAWATAN
NAMA
1. Gangguan Eliminasi Sesudah 2 x 24 jam dilakukan perawatan Manajemen Eliminasi Urine: £
Urin b.d Efek tindakan kepada pasien, hasil yang ditunjukkan Intan
medis (Post-Opp TURP) yaitu : Observasi
d.d Sulit menahan kemih Eliminasi Urin 1. Monitor eliminasi urin
dan sakit saat berkemih, Indikator 1 2 3 4 5 Terapeutik
karakteristik urin pekat Desakan berkemih • 2. Terapi bladder training
v
kuning kecoklatan Karakteristik BAK Edukasi
• v 3. Ajarka tanda dan gejala infeksi
Ket : saluran kemih
Menurun (1) 4. Ajarkan mengenali tanda
Cukup menurun (2)
Sedang (3) berkemih dan waktu yang tepat
Cukup meningkat (4) untuk berkemih
Meningkat (5) 5. Anjurkan minum yang cukup
6. Anjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian obat
dengan dokter
1. Gangguan tidur b.d Sesudah 2 x 24 jam dilakukan perawatan Dukungan Tidur £
kurang privasi d.d kepada pasien, hasil yang ditunjukkan Observasi Intan
mengeluh sulit tidur dan yaitu : 1. Identifikasi pola aktivitas dan
mengeluh sering terjaga Pola Tidur tidur
Indikator 1 2 3 4 5 2. Identifikasi obat tidur yang di
Keluhan sulit tidur • v konsumsi
Terapeutik
 Keluhan sering • v 3. Modifikasi lingkungan
terjaga 4. Lakukan prosedur meningkatkan
Keluhan tidak puas • v kenyamanan dengan pengaturan posisi
tidur 5. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
Ket : atau tindakan untuk menunjang siklus
Menurun (1) tidur
Cukup menurun (2) Edukasi
Sedang (3) 6. Anjurkan pasien menghindari makan
Cukup meningkat (4) atau minuman yang mengganggu
Meningkat (5) tidur
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian obat dengan
dokter
Terapi Relaksasi
1. Gunakan pakaian longgar dan posisi
yang nyaman
2. Demosntrasikan dan latih
relaksasni otot proresif
 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

Tanggal/ No EVALUASI FORMATIF Paraf dan

IMPLEMENTASI
Jam DxKep (HASIL/RESPON) Nama
29 Agustus 1 Manajemen Eliminasi Urine: S: £
2023 Pasien mengatakan berkemih dengan skala Intan
Observasi
nyeri berkurang dari 5 ke 2
1. Memonitor eliminasi urin O:
Terapeutik - Karakteristik urin bening dan kuning
2. Memberikan terapi bladder training normal
Edukasi - Pasien mampu menahan kemih sesuai
3. Mengajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih anjuran
4. Mengajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat - Pasien dapat mengulangi kembali terkait
tanda gejala infeksi saluran kemih dan
untuk berkemih waktu berkemih
5. Menganjurkan minum yang cukup - Pasien minum 1,5 liter dalam satu hari
- Pasien tidak minum menjelang tidur
6. Menganjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Eliminasi Urin
Kolaborasi Indikator 1 2 3 4 5
7. Mengkolaborasilkan pemberian obat dengan dokter Desakan berkemih V
Karakteristik BAK V

Ket :
Menurun (1)
Cukup menurun (2)
Sedang (3)
Cukup meningkat (4)
Meningkat (5)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor eliminasi urin
2. Berikan terapi bladder training
29 Agustus 2 Dukungan Tidur S: £
2023 Observasi Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dan Intan
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur sedikit mengantuk
O:
2. Identifikasi obat tidur yang di konsumsi
- Pasien nampak nyaman
Terapeutik - Pasien kooperatif dalam terapi nafas dalam
3. Modifikasi lingkungan (tempat tidur) Pola Tidur
4. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan dengan pengaturan Indikator 1 2 3 4 5
posisi Keluhan sulit tidur • V
Edukasi Keluhan sering • V
5. Anjurkan pasien menghindari makan atau minuman yang terjaga
mengganggu tidur Keluhan tidak puas • V
Kolaborasi tidur
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan atau tindakan untuk
Ket :
menunjang siklus tidur
Menurun (1)
Terapi Relaksasi
Cukup menurun (2)
7. Gunakan pakaian longgar dan posisi yang nyaman
Sedang (3)
Cukup meningkat (4)
Meningkat (5)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Modifikasi lingkungan dengan menutup
tirai agar privasi terjaga, mengatur
tempat tidur pasien
2. Menyesuaikan jadwal pemberian obat
dan tindakan penunjang siklus tidur
(relaksasi nafas dalam)
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No Dx Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1 30 Agustus 1 S: £
2023 Keluarga pasien mengatakan terdapat Intan
kemajuan dari pasien. Pasien mengatakan
dapat menahan kemih lebih baik dan nyeri
kemih berkurang.
O:
Indikator 1 2 3 4 5
Desakan berkemih V
Karakteristik BAK V

Ket :
Menurun (1)
Cukup menurun (2)
Sedang (3)
Cukup meningkat (4)
Meningkat (5)
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
I:
E : Terdapat perkembangan dalam pola
eliminasi pasien
2 30 Agustus 2 S: £
2023 - Keluarga pasien mengatakan siap
untuk mendukung perubahan pola tidur
pasien menjadi lebih baik
O:
- Pasien tampak lebih segar dan
bersemangat
- Sklera mata normal, tidak
kemerahan A: Gangguan pola tidur
teratasi sebagian P: Hentikan intervensi
I:
E: - Pasien tau bagaimana cara lebih relax
dengan melakukan teknik nafas dalam dan
mangatakan akan melakukannya di rumah
- Keluarga pasien kooperatif dan dapat
menerima saran dari perawat