LAPORAN AKHIR

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

OLEH:
Aulia Putri Febrianti, S. Kep NIM 232311101020
Afifah Tri Nurdiana, S. Kep NIM 232311101052
Kevin Syam Ferdyansyah, S. Kep NIM 232311101095
Intan Nur Annisa, S. Kep NIM 232311101105

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2023

2
3
4
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN PERSETUJUAN................................................................................2
HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................3
DAFTAR ISI............................................................................................................4
LAPORAN PENDAHULUAN................................................................................5
A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar...........................................................6
B. Review Anatomi Fisiologi............................................................................6
C. Epidemiologi.................................................................................................9
D. Etiologi........................................................................................................10
E. Tanda dan Gejala........................................................................................12
F. Patofisiologi dan Web of Causation............................................................13
G. Pemeriksaan Penunjang..............................................................................14
H. Penatalaksanaan Medis...............................................................................15
I. Penatalaksanaan Keperawatan....................................................................16
J. Penatalaksanaan berdasarkan evidence-based practice in nursing.............21
K. Daftar Pustaka.............................................................................................22
LAPORAN KASUS...............................................................................................23
PENGKAJIAN KEPERAWATAN.......................................................................24
DIAGNOSIS KEPERAWATAN...........................................................................40
PERENCANAAN KEPERAWATAN..................................................................41
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN..................................................................44
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI.....................................................50

5
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
INTEGRITAS KULIT

OLEH :
Aulia Putri Febrianti, S. Kep NIM 232311101020
Afifah Tri Nurdiana, S. Kep NIM 232311101052
Kevin Syam Ferdyansyah, S. Kep NIM 232311101095
Intan Nur Annisa, S. Kep NIM 232311101105

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2023

6
A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar
Integritas kulit merupakan kondisi dimana seorang individu berpotensi atau
berisiko untuk mengalami kerusakan jaringan epidermis dan dermis. Gangguan
integritas kulit atau jaringan merupakan kerusakan kulit pada bagian dermis
dan/atau epidermis atau pada jaringan seperti pada membran mukosa, tulang,
kartilago, kornea, otot, tendon, fasia, kapsul sendi dan/atau ligamen (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2016). Menurut Nurarif dan Kusuma (2015), gangguan
integritas kulit adalah kondisi seseorang yang mengalami gangguan pada bagian
dermis atau epidermis. Terjadinya kerusakan pada kulit, menyebabkan
mikroorganisme berpotensi masuk dan menyebabkan infeksi. Kulit terdiri dari dua
lapisan yaitu epidermis dan dermis. Epidermis berfungsi untuk melindungi dari
serangan mikroorganisme pathogen sedangkan dermis berfungsi mengembalikan
integritas strutural (kolagen) dan bagian fisik kulit (Dewi et al., 2020). Kerusakan
integritas kulit dapat berawal dari adanya luka di kulit. Luka adalah cedera fisik
yang mengakibatkan kerusakan pada kulit atau membran mukosa. Jenis luka yang
paling sering dialami seperti luka trauma yang dapat terjadi dengan tidak
disengaja atau luka yang disebabkan oleh diri sendiri, luka dari insisi bedah, dan
beberapa jenis ulkus. Pada gangguan integritas kulit apabila tidak ada perawatan
khusus maka akan menjadi ulkus dekubitus (Wintoko dan Yadika., 2020).
B. Review Anatomi Fisiologi
Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas yang berkontribusi terhadap
total berat tubuh sebanyak 7%. Keberadaan kulit memegang peranan penting
dalam mencegah terjadinya kehilangan cairan yang berlebihan, dan mencegah
masuknya agen agen yang ada di lingkungan seperti bakteri, kimia dan radiasi
ultraviolet. Kulit juga bisa menahan sesuatu bila terjadi kekuatan kekuatan
mekanik seperti gesekan (friction), getaran (vibration) dan mendeteksi perubahan-
perubahan fisik di lingkungan luar, sehingga memungkinkan seseorang untuk
menghindari stimuli-stimuli yang tidak nyaman (Harlim, 2017).

7
Kulit tersusun atas tiga lapisan yaitu :
1. Epidermis
Epidermis sering kita sebut sebagai kulit luar. Epidermis tersusun atas :
a. Melanosit, yaitu sel yang menghasilkan melanin melalui proses
melanogenesis. Melanosit (sel pigmen) terdapat di bagian dasar
epidermis. Melanosit merupakan sel-sel khusus epidermis yang terutama
terlibat dalam produksi pigmen melanin yang mewarnai kulit dan rambut.
Semakin banyak melanin, semakin gelap warnanya (Pramestiyani et al,
2022).
b. Sel Langerhans, yaitu sel yang merupakan makrofag turunan sumsum
tulang yang merangsang sel Limfosit T mengikat, mengolah, dan
merepresentasikan antigen kepada sel Limfosit T. Dengan demikian, sel
Langerhans berperan penting dalam imunologi kulit. Sel-sel imun yang
disebut sel Langerhans terdapat di seluruh epidermis. Sel Langerhans
mengenali partikel asing atau mikroorganisme yang masuk ke kulit dan
membangkitkan suatu serangan imun. Sel Langerhans mungkin
bertanggung jawab mengenal dan menyingkirkan sel-sel kulit displastik
dan neoplastik (Pramestiyani et al, 2022).
c. Sel Merkel, yaitu sel yang berfungsi sebagai mekanoreseptor sensoris
dan berhubungan fungsi dengan sistem neuroendokrin difus
(Pramestiyani et al, 2022).
d. Keratinosit, lapisan eksternal kulit tersusun atas keratinosit (zat tanduk)
dan lapisan ini akan berganti setiap 3-4 minggu sekali. Keratinosit yang

8
 secara bersusun dari lapisan paling luar hingga paling dalam yaitu
Stratum Korneum, Stratum Lucidum, Stratum Granulosum, Stratum
Spinosum, Stratum Basal (Pramestiyani et al, 2022).
2. Dermis
Dermis merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering
dianggap sebagai "True Skin" karena 95% dermis membentuk ketebalan
kulit. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan
menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi. yang
paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Kulit jangat atau dermis menjadi
tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan kandung rambut, kelenjar
keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak, pembuluh-pembuluh
darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor pili).
Lapisan ini elastis dan tahan lama, berisi jaringan komplks ujung-ujung
syaraf, kelenjar sudorifera, kelenjar. Sebasea, folikel jaringan rambut dan
pembuluh darah yang juga merupakan penyedia nutrisi bagi lapisan dalam
epidermis (Djuanda, A. 2007 dalam Pramestiyani et al, 2022).
Lapisan dermis juga ini mengandung sel-sel khusus yang membantu
mengatur suhu, melawan infeksi, air menyimpan dan suplai darah dan nutrisi
ke kulit. Sel-sel khusus dari dermis juga membantu dalam mendeteksi sensasi
dan memberikan kekuatan dan fleksibilitas untuk kulit. Komponen dermis
meliputi:
a. Pembuluh darah berfungsi sebagai transport oksigen dan nutrisi ke kulit
dan mengeluarkan produk sampah juga mengangkut vitamin D dari kulit
tubuh.
b. Pembuluh getah bening sebagai pasokan (cairan susu yang mengandung
sel-sel darah putih dari sistem kekebalan tubuh) pada jaringan kulit untuk
melawan mikroba.
c. Kelenjar Keringat untuk mengatur suhu tubuh dengan mengangkut air ke
permukaan kulit di mana ia dapat menguap untuk mendinginkan kulit.
d. Kelenjar minyak yaitu membantu untuk kulit tahan air dan melindungi
terhadap mikroba. Mereka melekat pada folikel rambut.
e. Folikel rambut, seperti rongga berbentuk tabung yang melampirkan akar
rambut dan memberikan nutrisi pada rambut.

9
 f. Sensory reseptor syaraf yang mengirimkan sensasi seperti sentuhan, nyeri,
dan intensitas panas ke otak.
g. Kolagen protein struktural tangguh yang memegang otot dan organ di
tempat dan memberikan kekuatan dan bentuk ke jaringan tubuh.
h. Elastin protein karet yang memberikan elastisitas dan membuat kulit
merenggang. Hal ini juga ditemukan di ligamen, organ, otot dan dinding
arteri. (Pramestiyani et al, 2022)
3. Subkutan atau Hipodermis
Pada bagian subdermis ini terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel- sel
lemak di dalamnya. Pada lapisan terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh
darah dan getah bening. Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel
liposit yang menghasilkan banyak lemak disebut juga panikulus adiposa yang
berfungsi sebagai cadangan makanan, sebagai bantalan antara kulit dan
setruktur internal seperti otot dan tulang, sebagai mobilitas kulit, perubahan
kontur tubuh dan penyekatan panas, sebagai bantalan terhadap trauma dan
tempat penumpukan energi (Pramestiyani et al, 2022).
Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan
limfe, saraf-saraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-
cabang dari pembuluh pembuluh dan saraf-saraf menuju lapisan kulit jangat.
Jaringan ikat bawah kulit berfungsi sebagai bantalan atau penyangga
benturan bagi organ-organ tubuh bagian dalam, membentuk kontur tubuh
dan sebagai cadangan makanan. Ketebalan dan kedalaman jaringan lemak
bervariasi sepanjang kontur tubuh, paling tebal di daerah pantat dan paling
tipis terdapat di kelopak mata. Pada usia tua, kinerja liposit dalam jaringan
ikat bawah kulit menurun. Bagian tubuh yang sebelumnya berisi banyak
lemak maka perlahan berkurang sehingga kulit akan mengendur serta makin
kehilangan kontur (Potter, Patricia A. 2005 dalam Pramestiyani et al, 2022).
C. Epidemiologi
Menurut Global Burden of Disease, penyakit kulit dan jaringan subkutan
menduduki peringkat kesembilan pada tahun 2017, dengan peningkatan dari tahun
1990 hingga 2017 sebesar 40,2%. Berdasarkan urutan insiden, penyakit kulit dan
subkutan juga menduduki peringkat keempat, dengan peningkatan sebanyak

10
 46,8%. Studi epidemiologi terkait prevalensi penyakit kulit berbasis komunitas di
negara berkembang melaporkan bahwa sekitar 20 – 80% penyakit kulit kerap
ditemukan di negara berkembang. Penyakit kulit juga sering dijumpai pada negara
beriklim tropis, termasuk Indonesia. Berdasarkan data profil kesehatan Indonesia
tahun 2008 menunjukan bahwa distribusi pasien rawat jalan menurut International
Classification of Disease – 10 (ICD-10) di rumah sakit di Indonesia tahun 2008
dengan golongan sebab sakit “Penyakit Kulit dan Jaringan Subkutan” terdapat
sebanyak 64.557 pasien baru. Hal ini juga dibuktikan dari data Profil Kesehatan
Indonesia 2010 dengan menunjukan bahwa penyakit kulit dan jaringan subkutan
menjadi peringkat ketiga dari 10 penyakit terbanyak pada pasien rawat jalan di
rumah sakit se-Indonesia berdasarkan jumlah kunjungan yaitu sebanyak 192.414
kunjungan dan 122.076 kunjungan diantaranya merupakan kasus terbaru (Harlim,
2017).
D. Etiologi
Gangguan integritas kulit ditandai dengan terjadinya perubahan pada
jaringan epidermis dan dermis. Kerusakan kulit terjadi akibat berbagai faktor
eksternal dan internal. Penyebab gangguan integritas jaringan menurut Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2016), yaitu :
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (misalnya penekanan pada tonjolan tulang, dan gesekan) atau
faktor elektris (elektrodoatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal

11
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan.
Selain itu menurut Maryunani (2015) dalam Harlim (2017) faktor risiko
terjadinya gangguan integritas kulit yaitu :
1) Usia
Usia yang semakin bertambah menyebabkan penyembuhan luka akan lebih
lambat dibandingkan pada usia muda. Luka dekubitus pada lansia terjadi
karena berkurangnya jaringan subkutan, lemahnya regenerasi sel, perubahan
kualitas kulit dimana terjadi penurunan elastisitas dan sirkulasi pada dermis
berkurang.
2) Persepsi Sensori
Kulit memiliki tiga fungsi yaitu sebagai pelindung, sensori/ sensasi dan
termoregulasi. Kemampuan kulit yanng kurang dalam melaksanakan fungsi
termoregulasi dapat menyebabkan kelembaban kulit meningkat. Adanya
sesuatu yang menggangu fungsi kulit dapat mengurangi integritas kulit.
3) Status Nutrisi
Keberlangsungan hidup sel-sel jaringan tubuh dapat terus terjadi apabila
terdapat keseimbangan nutrisi. Tidak adanya keseimbangan nutrisi dapat
berkontribusi terhadap kerusakan integritas kulit. Apabila seseorang
mengalami kekurangan nutrisi, maka kulit akan menjadi kering dan rentan
terhadap kerusakan kulit.
4) Tekanan
Tekanan yang terjadi dalam waktu yang lama menyebabkan jaringan
mengalami iskemik. Tekanan disebabkan karena imobilisasi pada tempat
tidurnya secara pasif dan berbaring lebih dari 2 jam. Hal ini biasanya rentan
terjadi pada daerah tonjolan tulang seperti daerah sakrum dan tumit, sehingga
dapat mengakibatkan iskemi dan nekrosis jaringan kulit. Tekanan
berhubungan dengan lama hari perawatan klien. Kerusakan integritas kulit
biasanya terjadi dalam waktu 72 jam sejak terpaparnya kulit terhadap
tekanan.
5) Mobilitas
Imobilisasi merupakan penyebab utama tekanan yang menyebabkan

12
 terjadinya penyumbatan pembuluh darah dan ulkus tekan. Imobilisasi
tersebut bisa disebabkan oleh disfungsi atau kerusakan neurologis, fisik atau
kognitif. Keadaan seperti ini klien perlu dibantu untuk menjaga kemampuan
bergerak serta untuk mencegah penyulit-penyulit yang dapat timbul akibat
keadaan kurang bergerak diantaranya mempengaruhi keutuhan kulit yang
dapat menyebabkan kerusakan integritas kulit atau luka tekan. Penggantian
posisi secara teratur dan sering merupakan salah satu tindakan keperawatan
yang perlu dilakukan dan sebaiknya dirubah setiap 2 jam bila tidak ada
kontraindikasi.
6) Kelembapan
Kurangnya kemampuan kulit untuk melaksanakan fungsi termoregulasi dapat
menyebabkan kelembaban kulit meningkat sehingga dapat meningkatkan
risiko kerusakan integritas kulit. Peningkatan kelembaban kulit yang berasal
dari inkontinence (fecal atau uri) dapat meningkatkan PH kulit, kondisi ini
dapat mengakibatkan kerusakan stratum corneum dan memungkinkan lebih
berkembangnya mikroflora patogen yang berujung pada perkembangan luka
kronis termasuk dekubitus.
7) Gesekan
Gesekan merupakan kekuatan mekanis pada dua permukaan yang bergera
saling melintas satu samam lain, termasuk jaringan kulit yang menyebabkan
blister atau abrasi/ lecet.
8) Kebersihan
Tempat Tidur Kebersihan tempat tidur dan lingkungan sekitar pasien sangat
berpengaruh tehadap perkembangbiakan kuman dan mencegah terjadinya
komplikasi lain. Untuk memiliki kulit yang sehat membutuhkan pembersihan
yang rutin. Kegagalan dalam membersihkan kulit mengakibatkan
penumpukan keringat, bakteri, kotoran, semuanya dapat menyumbat pori –
pori kulit dan menyebabkan infeksi.
E. Tanda dan Gejala
Tanda gejala awal untuk gangguan integritas kulit yaitu eritmia atau kemerahan
pada kulit dan juga adanya kerusakan pada jaringan kulit. Adapun tanda dan
gejala lain dari gangguan integritas kulit adalah:

13
 1. Tanda dan Gejala Mayor
a. Kerusakan jaringan atau kerusakan lapisan kulit
2. Tanda dan Gejala Minor
a. Nyeri
b. Perdarahan
c. Kemerahan
d. Hematoma (Tim Pokja SDKI, 2016)

F. Patofisiologi dan Web of Causation

Perubahan sistem integumen seiring bertambahnya usia menempatkan
individu pada risiko yang lebih tinggi untuk proses infeksi, kerusakan jaringan,
dan proses penyakit lainnya. Perubahan ini juga meningkatkan risiko faktor
ekstrinsik yang mengakibatkan kerusakan jaringan. Penurunan fungsi penghalang
meningkatkan risiko penetrasi oleh patogen, dan iritasi terjadi dengan penipisan
epidermis dan kulit yang lebih kering, yang disebabkan oleh berkurangnya
aktivitas kelenjar sebaceous dan keringat (Murphree, 2017). Xerosis (kulit gatal,
merah, kering, bersisik, pecah-pecah) adalah masalah yang hampir dialami 85%
orang dewasa dan yang lebih tua yang mana hal tersebut dapat menjadi ancaman
bagi integritas kulit mereka. Selain itu, seiring dengan hilangnya massa tubuh
tanpa lemak, jaringan lapisan subkutan menipis. Kemudian perubahan serat
kolagen menurunkan elastisitas lapisan dermal sehingga melemahkan ikatan yang
kuat antara epidermis dan dermis (Harlim, 2017).
Perubahan ini membuat kulit rentan terhadap kerusakan dan
memperpanjang waktu penyembuhan luka. Selain itu, gangguan integritas kulit
dapat terjadi apabila nutrisi dan cairan tidak terpenuhi. Misalkan jika kadar
protein menurun atau asupan yang tidak adekuat, defek minor tidak dapat
diperbaiki, kebocoran cairan dari kompartemen vaskular menyebabkan terjadinya
edema dimana edema menurunkan elastisitas kulit dan mengganggu difusi
oksigen ke sel sehingga kulit menjadi rentan terhadap kerusakan. Selain protein,
pada orang yang kekurangan gizi berkepanjangan, orang tersebut akan kehilangan
jaringan subkutan dan otot atrophia sehingga lebih sedikit bantalan antara kulit
dengan tulang sehingga hal tersebut dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya
kerusakan kulit apabila ada tekanan (Harlim, 2017).

14
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada gangguan integritas kulit yaitu :
Periksa seluruh permukaan kulit di bawah cahaya yang baik, inspeksi, dan palpasi
setiap area. Perhatikan :
(1) Warna : sianosis, ikterus, kerotenemia, perubahan melanin.
(2) Kelembaban : lembab, kering, berminyak.
(3) Temperatur : Dingin, hangat

15
 (4) Tekstur : Licin, kasar.
(5) Mobilitas – Kemudahan : Menurun pada edema lipatan kulit untuk dapat
digerakkan.
(6) Turgor- kecepatan : Menurun pada dehidrasi lipatan kulit kembali ke
keadaan semula. Perhatikan adanya lesi dan edema
(Harlim, 2017)
H. Penatalaksanaan Medis
Untuk terapi farmakologi menggunakan obat – obatan yang dipilih sesuai dengan
keluhan yang ada dan dengan petunjuk dokter seperti berikut
1. Fluticasone propionate, obat untuk mengatasi peradangan yang bisa
disebabkan dermatitis kontak alergi atau dermatitis atopik.
2. Medicort, obat untuk meredakan gejala inflamasi dan pruritus ( gatal – gatal)
pada dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid
Untuk terapi nonfarmakologi seperti berikut :
1. Pendidikan kesehatan.
Pendidikan kesehatan terkait perawatan kerusakan integritas kulit yang
dimulai dari intervensi pertama guna meningkatkan kepatuhan dan
pengurangan keparahan penyakit. Media yang digunakan dalam pelaksanaan
pendidikan kesehatan seperti video, pamflet, leaflet, booklet, dan lain
sebagainya.
2. Terapi Moisturizer dan Barrier Repair
Terapi ini digunakan untuk membantu perbaikan, pemulihan dan
pemeliharaan kulit agar menjadi lembut dan kenyal sehingga dapat
membantu pemulihan imunologis. Umumnya dalam moisturizer
mengandung bahan aktif (humectants, occlusives, emollients, ceramides,
essential fatty acids, vitamins and herbal extract) dan eksipien (pengawet,
pengemulsi dan antioksidan). Moisturizer hendaknya diterapkan segera
setelah mandi dan pada saat pengeluaran produk dari kemasan hendaknya
menggunakan sendok atau spatula bersih bukan dengan jari untuk menjaga
kesterilan produk.
3. Wet Wrap Therapy (WWT)
WWT merupakan salah satu pengobatan modalitas menggunakan steroid
topikal dan lapisan ganda perban atau kassa tubular, dengan lapisan pertama

16
 yang lembab dan lapisan kedua kering. Terapi ini dilakukan untuk
mempercepat penyembuhan lesi, menghilangkan pruritus dan menurunkan
tingkat keparahan kerusakan integritas kulit
4. Mandi
Mandi merupakan salah satu tindakan pengurangan jumlah bakteri di kulit,
menghilangkan iritasi dan alergen serta membantu melembabkan kulit
sehingga dapat meningkatkan efektifitas terapi topikal. Air hangat
direkomendasikan digunakan saat mandi dengan suhu sekitar (27 – 30) OC.
Selain itu durasi waktu mandi hendaknya tidak lebih dari 15 menit.
5. Perawatan luka
Kerusakan integritas kulit apabila tidak segera diobati akan menimbulkan
infeksi lokal maupun sistemik yang lama – kelamaan akan mengakibatkan
nekrosis. Untuk itu perawatan luka hendaknya dilakukan agar dapat
menurunkan tingkat infeksi yang terjadi di area sekitar kulit yang terluka.
I. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian terfokus
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses sistematis yang dilaksanakan dengan mengumpulkan
informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, serta membuat catatan
tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian harus dilakukan secara menyeluruh
untuk mengindentifikasi masalah-masalah pasien. Terdapat dua langkah
pengkajian yaitu pengumpulan data dari klien (sumber primer) dan keluarga,
tenaga kesehatan (sumber sekunder) serta analisa data untuk diagnosa
keperawatan. Pengkajian terfokus pada kasus gangguan integritas kulit
diantaranya:
a. Identitas klien yang terdiri dari nama, umur, suku/bangsa, status perkawinan,
agama, pendidikan, alamat
b. Riwayat kesehatan klien mengenai penyakit klien yang sekarang dialami
sejak klien mengalami keluhan pertama kalinya. Kronologis kejadian yang
harus diceritakan meliputi waktu kejadian, cara/proses, tempat, suasana,
manifestasi klinis, riwayat pengobatan, persepsi tentang penyebab dan
penyakit. Jika terdapat keluhan nyeri maka disertai pengkajian nyeri PQRST.
Biasanya tanda yang awal muncul pada penderita gangguan integritas kulit
yaitu terdapat kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit.

17
 c. Pemeriksaan fisik yang meliputi: keadaan umum (GCS) apakah
composmentis, apatis, somnolen, sofor, koma, delirium, pemeriksaan TTV
apakah mengalami hipotensi atau tidak, pemeriksaan head to to dari ujung
rambut hingga ujung kaki, termasuk mata apakah tampak terlihat sayu atau
segar, kulit pucat atau tidak, pemeriksaan CRT (< 2 detik), pemeriksaan dada
dan abdomen (bising usus, nyeri tekan), pemeriksaan anggota gerak dan
keseimbangan tubuh.
d. Identifikasi pola eliminasi (BAK dan BAB), pola aktivitas dan latihan
apakah masih bisa melakukan aktivitas secara mandiri atau tidak
2. Diagnosis Keperawatan yang sering muncul

a. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d diabetes melitus d.d kerusakan

jaringan atau lapisan kulit
b. Nyeri Akut b.d Cedera Traumatis d.d tampak meringis, bersikap protektif,
frekuensi nadi meningkat, dan pola nafas berubah
c. Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit

18
 3. Perencanaan/Nursing Care Plan

No DIAGNOSA (SDKI) TUJUAN (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit

/ Jaringan keperawatan selama 1x8 jam, Observasi
diharapkan integritas kulit 1. Identifikasi penyebab
meningkat dengan kriteria gangguan integritas kulit (mis:
hasil: perubahan sirkulasi,
1. Kerusakan lapisan kulit perubahan status nutrisi,
meningkat penurunan kelembaban, suhu
2. Nyeri menurun lingkungan ekstrim,
3. Sensasi menurun penurunan mobilitas)
Terapeutik
1. Ubah posisi setiap 2 jam jika
tirah baring
2. Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering
3. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
4. Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering

Edukasi
1. Anjurkan minum air yang
cukup
2. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur

19

2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 1x8
jam diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Pola tidur membaik
4. Nafsu makan membaik
20
4. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
5. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Idenfitikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang

3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 1x8
jam diharapkan tingkat infeksi
menurun dengan kriteria hasil:
1. Kerusakan lapisan kulit
menurun
2. Nyeri menurun
3. Kemerahan menurun
21
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Pencegahan Infeksi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
2. Berikan perawatan kulit pada
area edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Edukasi
1. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

J. Penatalaksanaan berdasarkan evidence-based practice in nursing

Penulis Andravita F. Mitaart, Herry E. J. Pandaleke

Judul Jurnal Selulitis Dengan Ulkus Varikosum

Nama Jurnal/ Jurnal Biomedik (JBM), Volume 6, Nomor 1, Maret 2014, hlm. 60-64
Tahun/ Volume/
No.

Pembahasan Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan seorang
perempuan berusia 80 tahun dengan keluhan bengkak kemerahan pada
kedua tungkai bawah disertai rasa nyeri, yang diawali bercak merah
kehitaman disertai rasa gatal serta adanya luka akibat garukan dan akibat
terkena air panas. Luka-luka tersebut bernanah, dan kulit sekitarnya
bengkak, merah, nyeri, serta hangat pada perabaan. Pada status
dermatologik regio kruris 1/3 distal dan dorsum pedis dekstra et sinistra
ditemukan lesi eritem dan hiperpigmentasi, berbatas tidak tegas, hangat
pada perabaan, ulkus multipel berukuran 2x1x0,5 cm dan 5x3x0,5 cm
dengan tepi tidak teratur dan dasar jaringan granulasi.
Penatalaksanaan pada kasus ini ialah elevasi tungkai, antibiotik oral
klindamisin 300 mg 3x/hari setelah makan, asam mefenamat 500 mg
3x/hari bila nyeri, mebhidrolin napadisilat (Interhistin®) 3x/hari bila
terasa gatal, kompres dengan solusio NaCl 0,9% 3x30 menit per hari, dan
natrium fusidat krim 2x oles pada luka per hari. Perawatan dari lesi lokal
selulitis termasuk tirah baring dan elevasi dari area yang terlibat untuk
mengurangi edema setempat (Mitaart & Pandaleke, 2014).

Kesimpulan Setelah 10 hari paska terapi, terdapat perbaikan klinis berupa luka yang

22
 mulai mengering sedangkan tanda-tanda selulitis tidak tampak lagi

Referensi Mitaart, A. F., & Pandaleke, H. E. J. (2014). Selulitis Dengan Ulkus

Varikosum. Jurnal Biomedik (Jbm), 6(1), 60–64.
https://doi.org/10.35790/jbm.6.1.2014.4165

K. Daftar Pustaka
Harlim, dr A. (2017). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Dasar
Diagnosis Dermatologi. In FK UKI (Vol. 6, Issue August).
Mitaart, A. F., & Pandaleke, H. E. J. (2014). Selulitis Dengan Ulkus Varikosum.
Jurnal Biomedik (Jbm), 6(1), 60–64.
https://doi.org/10.35790/jbm.6.1.2014.4165
Dewi, D. N. S., Manggasa, D. D., Agusrianto, A., & Suharto, V. F. (2020).
Penerapan Swedish Massase dengan Menggunakan Minyak Zaitun
terhadap Risiko Kerusakan Integritas Kulit pada Asuhan Keperawatan
Pasien dengan Kasus Stroke. Poltekita: Jurnal Ilmu Kesehatan, 14(2),
134-140.
Wintoko, R., & Yadika, A. D. N. (2020). Manajemen terkini perawatan
luka. Jurnal Kedokteran Universitas Lampung, 4(2), 183-189.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Pramestiyani, M., Oktavia, S., Sulung, N., Wahyuni, T. P., Safitri, W., Lestari, N.
C., & Iriani, F. A. (2022). Anatomi Fisiologi. Global Eksekutif Teknologi
Murphree, R. W. 2017. Impaired in Skin Integrity. Nursing Clinics of North
America. 52(3): 405-4017

23
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. H DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN INTEGRITAS KULIT
DI RUANG LAWU RUMAH SAKIT dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

OLEH:
Aulia Putri Febrianti, S. Kep NIM 232311101020
Afifah Tri Nurdiana, S. Kep NIM
232311101052 Kevin Syam Ferdyansyah, S. Kep NIM
232311101095 Intan Nur Annisa, S. Kep NIM 232311101105

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI

NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2023
 FAKULTAS

KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Anggota Kelompok 4 :

- Aulia Putri Febrianti, S. Kep NIM 232311101020
- Afifah Tri Nurdiana, S. Kep NIM 232311101052
- Kevin Syam Ferdyansyah, S. Kep NIM 232311101095
- Intan Nur Annisa, S. Kep NIM 232311101105
Tempat Pengkajian : Ruang Lawu RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. H No. RM : XXXXX850
Umur : 35 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 02/09/2023 Jam : 23.00
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 03/09/2023 Jam : 10.30
Alamat : Kapongan, Situbondo Sumber Informasi : Pasien, keluarga, dan
rekam medis

I. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosis Medis:
Selulitis + Abses Digiti 1 Pedis
2. Keluhan
Utama:
Nyeri
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri, kaki kanan merah dan terasa gatal. Kuku
pada kaki bagian kiri sudah sakit dari lama sejak 8 bulan yang lalu. Kemudian pada saat ini
kuku pasien tersebut telah dicabut di ruang bedah RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo. Pasien
juga mengeluh pusing. Hasil pengkajian nyeri dengan kriteria Provoking incident : nyeri
timbul karena kaki merah dan bengkak, Quality of Pain: pasien mengatakan nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk, Region, Radiation, Relief : pasien mengatakan nyeri pada bagian

24
ekstremitas bawah, Severity (Scale) of Pain: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 7,
Time : nyeri muncul setiap saat dan hilang timbul.

25
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu.
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan bahwa tidak mengingat riwayat imunisasi, namun pasien pernah vaksin
dosis pertama
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan bahwa sering melakukan aktivitas saat di rumah yaitu mengerjakan
pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu, mengepel, dll. Pasien juga mengatakan bahwa
pasien suka mengkonsumsi semua jenis makanan.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengonsumsi obat-obatan.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit.

Genogram:

26
II. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa jika ada anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan maka langkah pertama yang dilakukan keluarga yaitu mengonsumsi obat
yang dibeli di warung atau menggunakan pengobatan tradisional sesuai kepercayaan orang-
orang dilingkungan sekitar. Akan tetapi jika langkah tersebut tidak menyembuhkan masalah
kesehatan yang dialami maka akan berusaha mendapatkan layanan kesehatan seperti
puskesmas dan rumah sakit.
Interpretasi :
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan baik dibuktikan dengan keluarga berusaha
mendapatkan layanan kesehatan di puskesmas dan rumah sakit dan datang mandiri ke rumah
sakit untuk mendapatkan layanan kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB = 58 Kg
TB = 155 cm
IMT = BB (kg) : TB2 (m)
= 58 : (1,55 x 1,55)
= 58 : 2,40
= 24,16
BB Ideal = [TB (cm) – 100] ± [TB (cm) – 100 x 10%]
= [155 – 100] ± [(155 -100) x 10%]
= 55 ± [55 x 10%]
= 55 ± 5,5
= 60,5 kg
Interpretasi :
BB pasien saat ini belum ideal dan IMT berada dalam ambang batas atas nilai IMT normal
(18,5 - 24,9).
Biomedical sign :
Leukosit : 19.47
Nitrofil :
87,3 Interpretasi :
Biomedical sign pasien menunjukkan bahwa nilai leukosit diatas normal, dimana sel darah
putih jumlahnya tinggi disebabkan oleh adanya peradangan, infeksi alergi, dll. Leukosit
berperan melindungi diri dari infeksi dan penyakit.

27
 Clinical Sign :
Keadaan fisik lemah, kaki merah dan bengkak, CRT < 2 detik.
Interpretasi :
Terdapat kerusakan integritas kulit.

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x1 sehari 3x1 sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Makanan yang dikonsumsi Nasi, lauk, sayuran Nasi, lauk, sayuran
Kemandirian Mandiri Mandiri
Kebiasaan makan Makanan selalu habis Makanan selalu habis
Interpretasi :
Pasien makan dengan porsi cukup.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi ± 5 kali sehari ± 3 kali sehari
Jumlah ± 1500 cc/hari ± 1000 cc/hari
Warna Kekuningan Kekuningan
Bau Khas urine Khas urine
Karakter - -
Berat jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Tidak terdapat gangguan BAK pasien, pasien membutuhkan bantuan keluarga ketika BAK
karena pasien merasa kakinya nyeri.

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi ± 1 kali sehari ± 1 kali sehari
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Tidak terkaji

28
 Bau Khas feses Khas feses
Karakter - -
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Tidak terdapat gangguan BAB pasien, pasien membutuhkan bantuan keluarga ketika BAB
karena pasien merasa kakinya nyeri.
Balance cairan:
Input cairan:
- Air minum : 1500 cc/24 jam
- Cairan infus : 1000 cc/24 jam
Terapi Injeksi
- Ranitidin: 2x50 mg : 6 cc/24 jam
- Santagesik: 3x2 gr : 6 cc/ 24 jam
Jumlah input = 2.512 cc
Output cairan:
IWL : 15 x BB
: 15 x 58 kg = 870 cc/24 jam
Urine : ± 1000 cc
Jumlah output : 1.870 cc
Balance cairan = input –ouput
= 2.512 – 1.870
= 642 cc/ 24 jam
Interpretasi: jumlah input lebih banyak dari jumlah output

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 

29
 Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Skor ADL : 14
Status Oksigenasi :
Saturasi oksigen 99%, klien tidak mengalami sesak napas
Fungsi kardiovaskuler :
TD :130/80 mmHg; Nadi: 90 kali/menit
Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen
Interpretasi :
Kebutuhan oksigenasi pasien baik

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ± 8 jam ± 5 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami gangguan tidur Mengalami gangguan tidur
Keadaan bangun Tidak merasakan pusing Merasakan pusing
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada pola tidur dan istirahat saat di rumah sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien dapat menjawab pertanyaan dari perawat secara jelas. Jawaban yang diberikan
berkorelasi dengan pertanyaan. Pasien mampu mendeskripsikan penyakit yang diderita dan
keluhan yang dialami.
Fungsi dan keadaan indera :
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam panca indera seperti fungsi penglihatan,
pendengaran, perabaan, penciuman, dan pengecapan.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola kognitif dan perseptual pasien.

30
7. Pola persepsi diriGambaran diri :
Pasien mampu menggambarkan kondisi sakitnya dan menyebutkan keluhan yang diderita.
Ideal diri :
Pasien mengatakan mengikuti anjuran dokter
Harga diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
Peran Diri :
Pasien sebagai ibu dari kedua anaknya sadar bahwa dirinya menderita panyakit.
Identitas Diri :
Pasien mampu menyebutkan nama, tempat tanggal lahir, dan keluarga pendamping pasien
dengan lengkap.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola persepsi diri pasien.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Tidak terkaji
Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada permasalahan terhadap organ reproduksinya.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola seksualitas dan organ reproduksinya.
9. Pola peran & hubungan
Pasien didampingi oleh anggota keluarga selama menjalani perawatan di rumah sakit.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam pola peran dan hubungan pasien.
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien menghilangkan rasa stress selama di rumah sakit dengan berbicara kepada anggota
keluarga.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam pola manajemen koping-stress pasien.
11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien menilai bahwa apabila ia ingin sembuh, maka harus menjalankan anjuran dari dokter
dan mengikuti seluruh prosedur yang berlaku. Selama pasien sakit tidak melakukan ibadah
akibat kondisinya, namun selalu berdoa kepada Tuhan untuk diberikan kesembuhan.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada sistem nilai dan keyakinan pasien.

31
 III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Keadaan umum fisik lemah, GCS E4V5M6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 90 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36 oC
- SpO2 : 99 %
Interpretasi :
TTV dalam rentang normal, akan tetapi tekanan darah berada diatas rentang normal.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Rambut berwarna hitam, penyebaran rambut merata, rambut bersih dan lurus. Tidak
ada lesi dan ketombe. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa pusing.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan atau benjolan
2. Mata
Inspeksi: Pasien tidak menggunakan alat bantu (kacamata), pupil isokor, sklera mata terlihat
putih, mata simetris, serta reflekspupil terhadap cahaya baik
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan atau benjolan
3. Telinga
Inspeksi: Telinga luar tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan daun telinga
ukurannya sama.
Palpasi: Tidak ditemukan nyeri tekan pada bagian telinga
4. Hidung
Inspeksi: Tidak ada lesi, tidak ada alat bantu oksigen yang terpasang, hidung bersih.
Palpasi: Tidak ada benjolan atau nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi: Bibir kering, mulut simetris dan tidak ada lesi, tidak mengalami sianosis, mulut
terlihat bersih.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi: Tidak ada lesi dan tidak ditemukan benjolan
Palpasi: Tidak ditemukan nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

32
7. Dada
Jantun
g
Inspeksi: Bentuk dada simetris dan tidak ada lesi pada dada
Auskultasi: S1/S2 tunggal
Perkusi: Normal tidak ada masalah
Palpasi: Iktus cordis teraba
Paru
Inspeksi: Tidak terpasang alat bantu pernapasan
palpasi: Ekspansi paru simetris kanan & kiri, tidak ada nyeri tekan atau benjolan
Perkusi: sonor pada lapang paru sinitra, redup pada dekstra lobus
Auskultasi: terdengar suara vesikuler , tidak ada ronkhi atau wheezing
Payudara dan Ketiak
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda pembesaran abnormal, tidak ada lesi, jejas, dan kemerahan.
8. Abdomen
Inspeksi: tidak ada memar, jejas, edema, ataupun luka, perut terlihat rata
Auskultasi: bising usus 8x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani
9. Genetalia dan Anus
Tidak terdapat data abnormal pada genetalia dan anus
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi: terpasang infus pada tangan kanan, tidak ada lesi pada bagian kanan dan kiri, tidak
ada edema.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi: Terdapat lesi pada bagian kanan,terdapat edema. Pasien mengatakan kakinya nyeri
dan sulit untuk melakukan mobilisasi.
11. Kulit dan
kuku Kulit
Inspeksi: kulit pada kaki terlihat kemerahan, bengkak, dan nyeri hebat.
Kuku
Kuku kaki pada bagian ibu jari dicabut
12. Keadaan lokal

33
Keadaan composmentis, terpasang infus pada tangan kanan, pasien terlihat lemas dan pucat,
GCS : E4V5M6

34
IV. Terapi
Tanggal : 03 Sepetmber 2023 Jam : 07.00
WIB Terapi yang dilakukan pada pasien adalah

Sediaan Nama Terapi Dosis Rute

Infus Nacl 1000 cc/24 jam IV
Cair Santagesic 3x2 gr IV
Cair Ranitidin 2x50 mg IV

35
Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan
1 Infus Nacl 1000 cc IV Indikasi: Pembengkakan Memenuhi
Farmakodinamik: Terapi pengganti terutama pada kebutuhan cairan
Nacl merupakan cairan yang digunakan cairan, misalnya pada kaki, klien
untuk mengembalikan keseimbangan kasus dehidrasi berat, hipernatremian,
elektrolit pada dehidrasi. syok hipovolemia, rasa haus,
Farmakokinetik: pendarahan, sepsis, demam,
Absorpsi: dan alkalosis takikardi,
Berlangsung masuk ke dalam pembuluh metabolik dengan hipertensi, sakit
darah deplesi cairan. kepala, pusing,
Distribusi: Kontraindikasi: rasa kelelahan,
Distribusi terjadi cepat ke dalam jaringan Hiperhidrasi, iribilitas, mulut
melalui pembuluh darah, serta dieliminasi hipernatremia, kering, infeksi
melalui urine. hipokalemia, kondisi pada daerah
Metabolisme: asidosis, dan penyuntikan.
Cairan salin normal tidak mengalami hipertensi.
metabolisme.
Ekskresi:
ambang batas renal untuk ekskresi sodium
adalah sekitar 110-13- mEq/L. Hanya <1%
sodium yang difiltrasi akan
diekskresikandi urine.

36
2. Santagesic Metamizole 3x2 gr IV Indikasi Gangguan Menurunkan
Farmakodinamik: Menurunkan demam sumsum tulang demam dan
Metamizole merupakan obat analgesik dan meredakan nyeri belakang, meringankan rasa
yang digunakan untuk manajemen nyeri seperti sakit kepala, hancurnya sel nyeri seperti sakit
berat. sakit gigi, serta nyeri darah putih, kepala, sakit gigi,
Farmakokinetik: akibat peradangan. penurunan dan sakit punggung
Absorpsi: Kontraindikasi tekanan darah, serta nyeri akibat
Melalui suppositoria lebih lembat dan tidak Pasien yang mual, muntah, peradangan.
lengkap. mengalami supresi demam, sesak
Distribusi: sumsum tulang, napas.
Melintasi plasenta dan memasuki ASI. pasien yang memiliki
Metabolisme: alergi terhadap
Dimetabolisme dalam hati menjadi 4- metamizol, anak-anak
formyl-amino-antipyrine (FAA) dan usia 3 bulan kebawah,
metabolit lain. pasien yang
Ekskresi: mengalami
diekskresi terutama melalui urin dalam kekurangan profiria,
bentuk metabolit sebanyak 90% dan feses tekanan darah
sebanyak 10% dibawah batar
normal, ibu
menyusui.

37
3. Obat Ranitidin 2x50 mg IV Indikasi: Sakit kepala, Meningkatkan
antiemetik Farmakodinamik: Penanganan GERD, ruam, mual, dan kenyamanan
Efek ratidin dapat menurunkan sekresi ulkus peptikum, malaise
asam lambung basal dan nocturnal. Selain esofagitis erosif, dan
itu dapat menurunkan sekresi pepsin dan kondisi
meningkatkan flora bakteri perduksi nitrat. hipersektretori seperti
Farmakokinetik: sindrom Zollinger
Absorpsi: Ellison.
Ranitidine diabsorbsi di saluran cerna Kontraindikasi:
biodailabilitas absolut dilaporkan sekitar Pasien dengan
50%. riwayat
Distribusi: hipersensitivitas
Disitribusikan secara luas termasuk terhadap ranitidin
ASI.Ranitidine dapat menemun sawar atau kandungan lain
darah ke otak dan sawar plasenta. Volume dalam sediaan.
distribsui ranitidine sebanyak 1,4 L/kg.
Metabolisme:
Dimetabolisme menjadi metabolic utama
N oksida, dan metabolic lainnya berupa S-
oksida, serta N-Desmetil.
Ekskresi:
diekresikan dalam urin tetapi juga
diekskresikan dalam tinja. Sekitar 30%
dari dosisi oral tunggal telah diukur dalam
urin sebagai obat yang tidak berubah
dalam waktu 24 jam setelah dikonsumsi.

38
V. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Nilai normal Hasil (Tanggal dan Jam)

No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan
1. HB 13,5 – 18 mg/dL 13.50
2. Leukosit 4.500 – 11.00 u/L 19.47
3. Trombosit 150.000 sel/mm 202.000
3

Situbondo, 03 Agustus 2023

Pengambil Data,

(Kelompok 4 )

39
 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 03 September 2023 (11.00 WIB)

KEMUNGKINAN Paraf &

NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DS : Antibodi merusak Gangguan Integritas ¥
- Pasien mengeluh kaki Jaringan Kulit Intan
kanannya mengalami ruam- ↓
ruam Terjadi peradangan
- Pasien mengatakan tidak nyaman ↓
dengan kulit kemerahan di kakinya Perubahan fungsi
DO : barrier kulit
- Terdapat lesi pada ekstermitas ↓
bagian bawah Perubahan pigmentasi
- Turgor kulit < 2 detik ↓
Gangguan Integritas
kulit

2. DS : Selulitis + Abses Digiti Nyeri Akut ⅀

- Pasien mengeluh nyeri pada kakinya 1 Pedis Kevin
- Pasien mengatakan sulit tidur ketika ↓
nyeri timbul Efek kondisi penyakit

↓
DO : Transduksi
- Pasien tampak meringis terjadinya pelepasan-
kesakitan, gelisah pelepasan mediator

(1) P: nyeri timbul karena kaki merah biokimia (histamine,

dan bengkak bradikinim,

prostaglandin dan
(2) Q: pasien mengatakan nyeri terasa
substansi P)
seperti ditusuk-tusuk
↓
(3) R : pasien mengatakan nyeri pada
Fase Modulasi
bagian ekstremitas bawah
implifikasi sinyal
(4) S: pasien mengatakan saat ini nyeri
neural terkait nyeri
dengan skala 7
(persepsi nyeri), proses

40
 (5) T: nyeri muncul setiap saat dan ini terjadi di kornum
hilang timbul. dorsalis medulla

- Kebutuhan tidur pasien terganggu spinalis.

- TD 130/80 mmHg ↓
TD meningkat

↓
Nyeri Akut
3. DS : Abses digiti 1 pedis Risiko Infeksi £
- Pasien mengeluh gatal pada ruam di ↓ Aulia
Luka terbuka
kakinya
↓
- Pasien mengeluh pusing Kurang pengetahuan
DO : ↓
- Terdapat luka pasca tindakan invasif Perawatan luka tidak

(kuku dicabut) efektif

↓
- Pasien tampak lemas dan pucat
Risiko infeksi
- Leukosit 19.47 u/L

41
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan pigmentasi d.d 3 September Tercapai sebagian
Kerusakan jaringan atau lapisan kulit, nyeri, kemerahan pada 2023
ekstremitas dekstra bagian bawah.

2. Nyeri Akut b.d agen cidera fisiologis d.d tampak meringis 3 September Tercapai sebagian
kesakitan, gelisah, sulit tidur, TD meningkat 2023

3.Risiko Infeksi b.d efek prosedur invasif (kuku dicabut) d.d 3 September Belum tercapai
lemas dan pucat, gatal, leukosit diatas batas normal. 2023

42
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 03 September 2023 (11.00 WIB)

NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF & NAMA

KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit €
b.d Perubahan pigmentasi keperawatan selama 3x16 jam, Observasi Afifah
d.d Kerusakan jaringan diharapkan integritas kulit meningkat - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis:
atau lapisan kulit, nyeri, dengan kriteria hasil : perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, suhu
kemerahan pada 1. Kerusakan lapisan kulit lingkungan ekstrem, penurunan kelembaban,
ekstremitas dekstra bagian meningkat penurunan mobilitas)
bawah. 2. Nyeri menurun Terapeutik
- Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak
pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

2. Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri ¥

cidera fisiologis d.d keperawatan selama 3x16 jam, Observasi Intan
tampak meringis diharapkan tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
kesakitan, gelisah, sulit dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
tidur, TD meningkat 1. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
43
2. Meringis menurun - Idenfitikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

44
3. Risiko Infeksi b.d efek Setelah dilakukan tindakan asuhan Pencegahan Infeksi ⅀
prosedur invasif (kuku keperawatan selama 3x16 jam Observasi Kevin
dicabut) d.d lemas dan diharapkan tingkat infeksi menurun - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
pucat, ruam gatal, leukosit dengan kriteria hasil: Terapeutik
diatas batas normal 1. Kerusakan lapisan kulit menurun - Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Nyeri menurun - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
3. Kemerahan menurun pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

45
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Paraf
Tanggal/ No Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON) dan
Jam Kep
Nama
3 September 1 Perawatan Integritas Kulit
2023 Observasi £
11.30 WIB 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan 1. Pasien mengatakan kaki nyeri dan bengkak semenjak Aulia
kukunya di cabut 8 bulan lalu
integritas kulit (perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, suhu lingkungan ekstrem,
2. Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi tindakan
penurunan kelembaban, penurunan mobilitas) £
3. Pasien mengatakan kulitnya terasa lebih segar dan tidak
Terapeutik Aulia
kering
11.30 WIB 2. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring £
11.40 WIB 3. Mengguunakan produk berbahan petroleum 4. Pasien mengatakan rasa gatal pada kulit berkurang Aulia
atau minyak pada kulit kering setelah diberi tindakan £
11. 45 WIB 4. Menggunakan produk berbahan 5. Pasien memperoleh tindakan pencegahan pemberian Aulia
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit alkohol pada kulit kering £
11.45 WIB sensitive Aulia
5. Menghindari produk berbahan dasar 6. Pasien mengatakan memahami anjuran untuk minum air
alkohol pada kulit kering yang cukup €
11.47 WIB Edukasi 7. Pasien mengatakan memahami perlu meningkatkan Afifah
11.47 WIB 6. Menganjurkan minum air yang cukup asupan nutrisi €
11.48 WIB 7. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi Afifah
8. Pasien mengatakan memahami untuk meningkatkan
8. Menganjurkan meningkatkan asupan buah €
asupan nutrisi seperti mengkonsumsi buah dan sayur.
11.49 WIB dan sayur Afifah
9. Pasien mengatakan memahami untuk menghindari
9. Menganjurkan menghindari terpapar €
paparan suhu ekstrim
11.50 WIB suhu ekstrim Afifah
10. Menganjurkan mandi dan menggunakan 10. Pasien mengatakan memahami terkait mandi dengan €
sabun secukupnya sabun secukupnya. Afifah
3 September 2 Manajemen Nyeri
2023 Observasi €
46
11.55 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, P: nyeri timbul karena kondisi selulitis dan abses digiti 1 Afifah
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pedis dextra €
11.58 WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk Afifah
11. 58 WIB 3. Mengidenfitikasi respon nyeri non verbal €
berkurang
11. 59 WIB 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat Afifah
dan memperingan nyeri R : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan dan kirinya €
11. 59 WIB 5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan Afifah
skala 5
Terapeutik T: nyeri hilang timbul. ¥
12.00 WIB 6. Mengkontrol lingkungan yang memperberat 3. Pasien tampak meringis menahan nyeri Intan
rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, 4. Pasien mengatakan nyeri semakin bertambah ketika ¥
kebisingan) berpindah Intan
13.00 WIB 7. Memfasilitasi istirahat dan tidur 5. Pasien nyeri berkurang setelah diberikan obat
Edukasi analgesik, dan tidak mengeluh mual pusing maupun ¥
sakit keringat dingin.
12.02 WIB 8. Menjelaskan penyebab, periode, dan Intan
6. Pasien memperoleh lingkungan yang tidak
pemicu nyeri memperberat rasa nyeri (tirai di tutup dan pengunjung ¥
12.05 WIB 9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri dibatasi) Intan
12.07 WIB 10. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 7. Pasien memperoleh hak istirahat dan tidur ¥
12.10 WIB 11. Mengajarkan teknik nonfarmakologis 8. Pasien mengatakan tahu dan dapat mengulangi Intan
untuk mengurangi nyeri penyebab, periode, dan pemicu dari rasa nyeri yang ¥
Kolaborasi muncul Intan
12.40 WIB 12. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu. 9. Pasien mengatakan memahami strategi mengurangi ¥
nyeri seperti rutin minum obat sesuai anjuran dan
Intan
istirahat yang cukup.
10. Pasien memahami terkait anjuran memonitor nyeri
secara mandiri
11. Pasien memahami dan dapat mengulangi teknik
nonfarmakologis
12. Pasien memperoleh analgesik berupa obat santagerik
3x2 gr

47
3 September 3 Pencegahan Infeksi
2023 Observasi 1. Tidak terdapat tanda gejala infeksi pada kaki pasien ⅀
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Kevin
12.15 WIB sistemik
2. Pasien memperoleh perawatan kulit pada area luka dan
Terapeutik ⅀
ruam
12.17. WIB 2. Memberikan perawatan kulit pada area luka dan Kevin
ruam 3. Pasien memperoleh tindakan pencegahan infeksi ⅀
12.30 WIB 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak 4. Pasien mengatakan tahu cara memeriksa kondisi luka dari Kevin
dengan pasien dan lingkungan pasien tanda-tanda infeksi
Edukasi ⅀
12.20 WIB 4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau Kevin
luka operasi
4 September 1 Perawatan Integritas Kulit £
2023 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan 1. Pasien mengatakan kaki nyeri dan bengkak semenjak Aulia
09.30 WIB integritas kulit (perubahan sirkulasi, perubahan kukunya di cabut 8 bulan lalu £
status nutrisi, suhu lingkungan ekstrem, Aulia
penurunan kelembaban, penurunan mobilitas). 2. Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi tindakan £
09.40 WIB 2. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring 3. Pasien mengatakan kulitnya terasa lebih segar dan tidak Aulia
10.00 WIB 3. Mengguunakan produk berbahan petroleum kering £
atau minyak pada kulit kering 4. Pasien mengatakan memahami anjuran untuk minum air Aulia
09.50 WIB 4. Menganjurkan minum air yang cukup yang cukup

4 September 2 Manajemen Nyeri P: nyeri timbul karena kondisi selulitis dan abses digiti 1
2023 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, pedis dextra ¥
10.35 WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk Intan
10.45 WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri ¥
berkurang
10.55 WIB 3. Mengkontrol lingkungan yang memperberat Intan
rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, R : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan ¥
48
 kebisingan) S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan Intan
11.00 WIB 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur skala 4 ¥
12.00 WIB 5. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Intan
T: nyeri hilang timbul.
¥
3. Pasien memperoleh lingkungan yang tidak
Intan
memperberat rasa nyeri (tirai di tutup dan
pengunjung dibatasi)
4. Pasien memperoleh hak istirahat dan tidur
5. Pasien memperoleh analgesik berupa obat
santagerik 3x2 gr

4 September 3 Pencegahan Infeksi 1. Tidak terdapat tanda gejala infeksi pada kaki pasien
2023 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan ⅀
15.40 WIB sistemik 2. Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi Kevin
15.45 WUB 2. Memberikan teknik nonfarmakologis tindakan elevasi tungkai ⅀
(elevasi tungkai) untuk mengurangi edema. Kevin
16.00 WIB 3. Memberikan perawatan kulit pada area luka ⅀
dan ruam 3. Pasien memperoleh perawatan kulit pada area luka dan Kevin
16.10 WIB 4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak ruam ⅀ Kevin
dengan pasien dan lingkungan pasien 4. Pasien memperoleh tindakan pencegahan infeksi

49
5 September 1 Perawatan Integritas Kulit €
2023 1. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring 1. Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi tindakan Afifah
10.00 WIB 2. Menganjurkan minum air yang cukup 2. Pasien mengatakan memahami anjuran untuk minum air €
10.10 WIB yang cukup Afifah

5 September 2 Manajemen Nyeri P: nyeri timbul karena kondisi selulitis dan abses digiti 1
2023 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, pedis dextra £
10.15 WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk Aulia
10.20 WIB 2. Mengkontrol lingkungan yang memperberat berkurang £
10.30 WIB rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, R : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan Aulia
kebisingan) S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 3 £
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur T: nyeri hilang timbul. Aulia
2. Pasien memperoleh lingkungan yang tidak
memperberat rasa nyeri (tirai di tutup dan
pengunjung dibatasi)
3. Pasien memperoleh hak istirahat dan tidur

5 September 3 Pencegahan Infeksi 1. Tidak terdapat tanda gejala infeksi pada kaki pasien
2023 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan ¥
15.25 WIB sistemik 2. Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi Intan
15. 30 WIB 2. Memberikan teknik nonfarmakologis tindakan elevasi tungkai ¥
(elevasi tungkai) untuk mengurangi edema. Intan
15.45 WIB 3. Memberikan perawatan kulit pada area luka dan ¥
Ruam 3. Pasien memperoleh perawatan kulit pada area luka dan Intan
16.00 WIB 4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak ruam ¥
dengan pasien dan lingkungan pasien 4. Pasien memperoleh tindakan pencegahan infeksi Intan

50
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No Dx EVALUASI SUMATIF Paraf &

Jam Kep Nama
1. 3 September 1 S: ⅀
2023 - Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi Kevin
19.00 WIB tindakan O :
- Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak bertambah
A:
- Integritas Kulit dan Jaringan
P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Mengguunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
- Menganjurkan minum air yang cukup
E:
- S : pasien mengakatan masih terdapat ruam pada kaki
sebelah kanan, dan lebih nyaman setelah diberikan
tindakan.
- O : Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak bertambah
- A : Integritas Kulit dan Jaringan
- P : Lanjutkan Intervensi
2. 3 September 2 S: €
2023 - Pasien mengatakan nyeri berkurang Afifah
19.10 WIB O:
- P: nyeri timbul karena kondisi selulitis dan abses digiti 1
pedis dextra
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
berkurang
- R : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan dan kirinya
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 5
- T: nyeri hilang timbul.
A:
- Tingkat Nyeri
P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
- Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

51
 (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
E:
- S : pasien mengakatan nyeri berkurang
- O:
- P: nyeri timbul karena kondisi selulitis dan abses
digiti 1 pedis dextra
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
berkurang
- R : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan dan
kirinya
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 5
- T: nyeri hilang timbul.
- A : Tingkat Nyeri
- P : Lanjutkan Intervensi
3. 3 September 3 S: £
2023 - Pasien mengatakan tahu cara memeriksa kondisi luka dari Aulia
19.20 WIB tanda-tanda infeksi
O:
- Terdapat ruam pada betis kanan pasien
- TD 120/80 mmHg
- Suhu 36,5 oC
A:
- Tingkat Infeksi
P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Memberikan perawatan kulit pada area luka dan ruam
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasie
E:
- S : Pasien mengatakan tahu cara memeriksa kondisi luka
dari tanda-tanda infeksi
- O : Terdapat ruam pada betis kanan pasien
- A : Tingkat Infeksi
- P : Lanjutkan Intervensi
4. 4 September 1 S: ¥
2023 - Pasien mengatakan ruam di kakinya tidak bertambah, kaki Intan
18.30 WIB tidak kesemutan
- Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah diberi
tindakan
O:
- Terdapat lesi pada ekstermitas bagian bawah dan tidak
bertambah
A:
- Integritas Kulit dan Jaringan

52
 P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Menganjurkan minum air yang cukup
E:
- S:
- Pasien mengatakan ruam di kakinya tidak bertambah,
kaki tidak kesemutan
- Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah
diberi tindakan
- O : Terdapat lesi pada ekstermitas bagian bawah dan tidak
bertambah
- A : Integritas Kulit dan Jaringan
- P : Lanjutkan Intervensi
5. 4 September 2 S: ⅀
2023 - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang Kevin
18.40 WIB O:
- P: nyeri timbul karena kondisi selulitis dan abses digiti 1
pedis dextra
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
berkurang
- R : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 4
- T: nyeri hilang timbul.
A:
- Tingkat Nyeri
P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
E:
- S : pasien mengakatan nyeri berkurang
- O:
- P: nyeri timbul karena kondisi selulitis dan abses
digiti 1 pedis dextra
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
berkurang
- R : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 4
- T: nyeri hilang timbul.
- A : Tingkat Nyeri

53
 - P : Lanjutkan Intervensi

6. 4 September 3 S: £
2023 - Pasien mengatakan tahu cara memeriksa kondisi luka dari Aulia
18.50 WIB tanda-tanda infeksi
O:
- Terdapat ruam pada betis kanan pasien
- TD 120/80 mmHg
- Suhu 36,5 oC
A:
- Tingkat Infeksi
P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Memberikan perawatan kulit pada area luka dan ruam
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasie
E:
- S : Pasien mengatakan tahu cara memeriksa kondisi luka
dari tanda-tanda infeksi
- O : Terdapat ruam pada betis kanan pasien
- A : Tingkat Infeksi
- P : Lanjutkan Intervensi
7. 5 September 1 S: €
2023 - Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah diberi Afifah
17.30 WIB tindakan
O:
- Terdapat lesi pada ekstermitas bagian bawah dan tidak
bertambah
A:
- Integritas Kulit dan Jaringan
P:
- Hentikan intervensi (Pasien pindah ruang perawatan)
I:
- Intervensi Dihentikan (Pasien pindah ruang
perawatan) E :
- S:
- Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah
diberi tindakan
54
55
 - O : Terdapat lesi pada ekstermitas bagian bawah dan tidak
bertambah
- A : Integritas Kulit dan Jaringan
- P : Hentikan intervensi (Pasien pindah ruang perawatan)

8. 5 September 2 S: ⅀
2023 - Pasien mengatakan nyeri berkurang Kevin
17.40 WIB O:
- P: nyeri timbul karena kondisi selulitis dan abses digiti 1
pedis dextra
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti terasa gatal
- R : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 3
- T: nyeri hilang timbul.
A:
- Tingkat Nyeri
P:
- Hentikan intervensi (Pasien pindah ruang perawatan)
I:
- Intervensi Dihentikan (Pasien pindah ruang perawatan)
E:
- S : pasien mengakatan nyeri berkurang
- O:
- P: nyeri timbul karena kondisi selulitis dan abses
digiti 1 pedis dextra
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti terasa gatal
- R : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 3
- T: nyeri hilang timbul.
- A : Tingkat Nyeri
- P : Hentikan intervensi (Pasien pindah ruang perawatan)
9. 5 September 3 S: ¥
2023 - Pasien mengatakan jika kaki terasa gatal Intan
17.50 WIB O:
- Terdapat tanda selulitis (ruam pada area betis)
- Masih terlihat adanya edema pada betis kanan pasien
- TD 100/70 mmHg
- Suhu 36,6 oC
A:
- Tingkat Infeksi
P:
- Hentikan intervensi (Pasien pindah ruang perawatan)

56
I:
- Intervensi Dihentikan (Pasien pindah ruang
perawatan) E :
- S : Pasien mengatakan tahu cara memeriksa kondisi luka
dari tanda-tanda infeksi
- O : Terdapat tanda selulitis (ruam pada area betis)
- A : Tingkat Infeksi
- P : Hentikan intervensi (Pasien pindah ruang perawatan)

57
 LAPORAN
PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG PENCEGAHAN
INFEKSI PASCA OPERASI
DI RUANG LAWU RUMAH SAKIT DR. ABDOER RAHEM
SITUBONDO

Oleh :
Kelompok K
AULIA PUTRI FEBRIANTI, S. Kep 232311101020
KEVIN SYAM FERDYANSYAH, S. Kep 232311101095
INTAN NUR ANNISA, S. Kep 232311101105
AFIFAH TRI NURDIANA, S. Kep 232311101052

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2023
 BAB I. LATAR BELAKANG
A. Analisa Situasi
Berdasarkan kasus-kasus yang ditemukan di ruang bedah Lawu di Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem, rata-rata kasus yang ada pada pasien
merupakan kasus pasien pasca proses pembedahan. Sehingga memungkinkan
untuk patogen seperti bakteri dan mikroorganisme yang lain untuk masuk
kedalam area pembedahan yang dapat mengakibatkan kejadian infeksi.
Penyuluhan mengenai pencegahan infeksi pasca operasi di rumah
merupakan komponen yang perlu diperhatikan guna membantu dalam upaya
pemulihan pasien pasca operasi agar kondisi luka pembedahan tidak
mengalami infeksi. Selain itu, alasan dilakukannya penyuluhan ini adalah
untuk mengurangi risiko terjadinya komplikasi yang mungkin timbul setelah
operasi.
Penyuluhan ini bertujuan untuk memberikan pengetahuan kepada pasien
dan keluarga pasien tentang tanda-tanda dan gejala awal infeksi pasca operasi
sehingga mereka dapat segera mencari perawatan medis jika diperlukan.
Infeksi pasca operasi yang terdeteksi dan diobati dengan cepat dapat
mencegah perkembangan yang lebih serius dan berbahaya. Dengan demikian,
penyuluhan ini tidak hanya berperan dalam meningkatkan kesadaran pasien
dan keluarga pasien tentang pencegahan, tetapi juga mendorong peran aktif
pasien dalam perawatan mereka sendiri. Keseluruhan, penyuluhan tentang
pencegahan infeksi pasca operasi di rumah adalah investasi penting dalam
kesejahteraan pasien dan keselamatan mereka, serta dapat memberikan
manfaat jangka panjang dengan meminimalkan risiko komplikasi dan
meningkatkan kualitas hidup pasien.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan analisis situasi pada kejadian saat ini, maka didapatkan
rumusan masalah dalam pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan yaitu
“Bagaimana cara pencegahan infeksi post operasi di rumah bagi pasien dan
keluarga”

57
 BAB II. TUJUAN DAN MANFAAT
2.1. Tujuan Dan Manfaat
2.1.1 Tujuan Umum
Kegiatan pendidikan kesehatan mengenai pencegahan infeksi post
operasi bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman
terkait pencegahan infeksi yang baik dan benar secara mandiri.
2.1.2 Tujuan Khusus
a. Pasien dan keluarga mampu memahami terkait definisi infeksi
b. Pasien dan keluarga mampu memahami penyebab infeksi
c. Pasien dan keluarga mampu memahami tanda dan gejala infeksi
d. Pasien dan keluarga mampu memahami cara pencegahan infeksi
e. Pasien dan keluarga mampu memahami cara perawatan luka di rumah
2.2. Manfaat
Pasien dan keluarga mendapat tambahan pengetahuan mengenai
pencegahan infeksi paska operasi serta dapat menerapkannya secara
mandiri di rumah.

58
 BAB III KERANGKA PENYELESAIAN
3.1. Kerangka Penyelesaian

Klien kurang mengetahui cara Mahasiswa dan klien bersama-sama

mencegah infeksi pasca mengidentifikasi pengetahuan tentang
pembedahan pencegahan infeksi pasca pembedahan

Mahasiswa memberikan Klien mengidentifikasi perilaku

pemahaman informasi dan melatih mereka terkait pencegahan infeksi
bagaimana melakukan pencegahan pasca pembedahan
infeksi pasca pembedahan

Klien paham dan dapat Diharapkan

Evaluasi pengetahuan
cara klien dan
mempraktikkan
mempraktekkan pencegahan infeksi pemahamaninfeksi
pencegahan terkait pasca
pencegahan infeksi
pembedahan
pasca pembedahan yang baik dan benar secara mandiri
pada klien meningkat.

59
 BAB IV PELAKSANAAN KEGIATAN
4.1. Realisasi Penyelesaian Masalah
a. Hari/tanggal : Senin, 4 September 2023
b. Pukul : 10.00-10.45 WIB
c. Tempat : Ruang Lawu
4.2. Khalayak Sasaran
Khalayak sasaran pada kegiatan ini adalah pasien dan keluarga yang berada di
ruangan bedah Lawu yang telah mendapatkan tindakan operasi.
4.3. Metode Yang Digunakan
a. Jenis model pembelajaran : ceramah dan demonstrasi
b. Landasan teori : literatur dan diskusi
c. Langkah pokok
1. Kontrak waktu dengan pasien dan keluarga
2. Menyampaikan maksud dan tujuan
3. Menciptakan suasana pertemuan yang baik
4. Mengidentifikasi pengetahuan dan perilaku
5. Menetapkan tindak lanjut sasaran

: Pemateri

: Sasaran

60
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
Pokok Pembahasan : Pencegahan Infeksi Pasca Operasi di Rumah
Sub pokok
: Defisini infeksi, penyebab infeksi, tanda dan gejala, cara
Pembahasan
pencegahan infeksi, dan cara perawatan luka di rumah
Sasaran penyuluhan : Pasien dan keluarga pasien di Ruang Lawu RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo
Waktu Kegiatan : 10.00-10.45 WIB
Hari, Tanggal : Senin, 04 September 2023
Tempat : Ruang Lawu RSUD Abdoer Rahem Situbondo
Penyuluh : Mahasiswa Pendidikan Profesi Angkatan 32 Fakultas
Keperawatan Universitas Jember
Aulia Putri Febrianti, S.Kep. NIM. 232311101020
Afifah Tri Nurdiana, S.Kep. NIM. 232311101052
Kevin Syam F, S.Kep. NIM. 232311101095
Intan Nur Annisa, S.Kep. NIM 232311101105

1. Tujuan Intruksional Umum

Setelah diberikan pendidikan kesehatan tentang konsep dasar infeksi,
penyebab infeksi, tanda dan gejala, cara pencegahan infeksi, dan cara
perawatan luka di rumah.
2. Kompetensi Dasar
Setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 45 menit pasien post operasi
beserta keluarga yang mendampingi akan mampu:
a. Memahami tentang definisi infeksi
b. Memahami penyebab infeksi
c. Memahami tanda dan gejala infeksi
d. Memahami cara pencegahan infeksi
e. Memahami cara perawatan luka dirumah
3. Pokok Bahasan
Edukasi mengenai pencegahan infeksi post operasi di rumah
4. Sub Pokok Bahasan
a. Definisi infeksi

61
 b. Penyebab infeksi
c. Tanda dan gejala
d. Cara pencegahan infeksi
e. Cara perawatan luka di rumah
5. Waktu
45 menit
6. Bahan/Alat yang Diperlukan
a. Leaflet
7. Media Pembelajaran
a. Jenis Model Pembelajaran : Ceramah
b. Langkah Pokok:
1) menciptakan suasana pertemuan yang kondusif
2) pembuatan pemecahan masalah
3) penentuan tindakan
8. Persiapan
Pemateri menyiapkan tempat dan peralatan yang dibutuhkan, pemateri
membagi tempat duduk sesuai kapasitas ruangan. Alat dan bahan diletakkan
agar terjangkau serta menyiapkan daftar kehadiran.

62
 9. Kegiatan Pendidikan Kesehatan
No Tahap Wakt Kegiatan Sasaran Media
. Kegiatan u penyuluhan
sasaran
1. Pembukaa 5 a. Mengucapkan Menjawab Kata-
n menit salam salam, kata/kalima
mendengar t
b. Memperkenalka
dan
n diri
menyimak,
c. Menyampaikan bertanya
tentang tujuan apabila ada
pokok materi penjelasan
yang akan yang kurang
disampaikan dimengerti
d. Kontrak waktu

2. Penjelasan 20 a. Menjelaskan Mendengar Leaflet

materi menit definisi infeksi dan
menyimak
b. Menjelaskan
penyebab
infeksi

c. Menjelaskan
tanda dan
gejala

d. Menjelaskan
cara
pencegahan
infeksi

e. Menjelaskan
cara perawatan

63
 luka di rumah

3. Sesi Tanya 10 Memberikan Sasaran Kata-

jawab menit kesempatan pada mengajukan kata/kalima
sasaran untuk pertanyaan t
bertanya tentang
materi yang telah
disampaikan
4. Penutup 5 a. Memberikan Sasaran dapat Kata-
menit pertanyaan menjawab kata/kalima
akhir sebagai tentang t
evaluasi pertanyaan
yang
b. Menyimpulka
diajukan,
n bersama-
mendengarka
sama hasil
n dan
kegiatan
menjawab
pendidikan
salam
kesehatan

c. Mengakhiri
pertemuan dan
mengucap
salam

10. Evaluasi
Kriteria Evaluasi :
1. Struktur
a. Ruang yang digunakan untuk penyuluhan tertata dan kondusif
b. Peralatan yang dibutuhkan tersedia dengan mudah dan akses terjangkau
c. Media dan materi yang ditampilkan tersedia
d. Peserta dan pelaksanaan penyuluhan hadir dengan tertib
2. Proses
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan susunan acara

64
b. Adanya faktor penghambat dan lancarnya acara penyuluhan
c. Antusias dari para peserta yang hadir dalam penyuluhan
3. Hasil
Terkait dengan tujuan yang ingin dicapai
Tes lisan
a. Tim penguji mengajukan pertanyaan kepada salah satu peserta untuk
mengukur sejauh mana materi dapat diterima
b. Apabila audiens dapat menjawab 60% dari pertanyaan yang diajukan,
maka dikategorikan pengetahuan baik dan penyuluhan dapat dikatakan
memnuhi syarat berhasil dilaksanakan.

65
Materi Penyuluhan
PENCEGAHAN INFEKSI POST OPERASI DI RUMAH
A. Definisi Infeksi
Infeksi adalah proses organisme patogen (bakteri, virus dan jamur) yang
masuk kedalam tubuh yang dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan pada
jaringan didalam tubuh.
B. Penyebab Infeksi
1. Adanya benda asing atau jaringan yang sudah mati di dalam tubuh
2. Luka terbuka dan kotor
3. Gizi buruk
4. Daya tahan tubuh lemah
5. Mobilisasi terbatas atau kurang gerak
C. Tanda dan Gejala
1. Merasa panas pada daerah luka atau suhu badan panas
2. Merasa sakit atau nyeri pada daerah luka
3. Ada kemeraha pada kulit didaerah luka
4. Terjadi bengkak pada daerah luka
5. Gangguan fungsi gerak pada daerah luka
6. Luka berbau tidak sedap
7. Terdapat cairan nanah pada luka
D. Cara Pencegahan Infeksi
1. Mandi 2 kali sehari, daerah yang terbalut luka jangan sampai terkena air
atau basah karena dapat meninkatkan kelembaban pada kulit yang
terbungkus sehingga dapat menjadi tempat berkembang biak kuman dan
bakteri.
2. Makanan yang dibutuhkan makanan yang mengandung protein atau tinggi
kalori tinggi protein (TKTP). Makanan yang mengandung protein
misalnya : susu, telur, madu, roti, ikan laut, kacang-kacangan.
3. Ganti balutan minimal satu kali sehari:
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah mengganti balutan,
 Alat dan bahan yang akan digunakan untuk mengganti balutan harus
dalam

66
  Keadaan stril atau bersih,
 Minum obat sesuai anjuran misalnya obat antibiotik untuk mencegah
infeksi.
E. Cara Perawatan Luka di Rumah
Alat
1. Baskom
2. Air hangat yang sudah di didihkan
3. Kasa
4. Betadin / Produk Antiseptik
5. Air mengalir untuk cuci tangan
6. Plester
Langkah
1. Siapkan alat
2. Cuci tangan menggunakan sabun dan tidak boleh menyentuh alat yang lain
3. Buka balutan jika luka tertutup
4. Bersihakan luka menggunakan kasa dan air hangat
5. Oles luka dengan satu arah
6. Keringkan
7. Oles betadine
8. Tutup luka dengan kasa
9. Plester

67
DOKUMENTASI

68
LEAFLET

69