MAKALAH DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN PADA

SISTEM ITEGUMEN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
KELOMPOK 4
1. HARY BUDIARTO NIM.131611123025
2. ERWIN PURWANTO NIM.131611123026
3. MARIA WAHYU NIM.131611123027
4. LILI UMAROH NIM.131611123028
5. TUTI KURNIATI NIM.131611123029
6. RIFALDI ZULKARNAIN NIM.131611123030
7. AHMAD ASYROFUL ANAM NIM.131611123031

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

PROGRAM ALIH JENIS B19
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Kata integumen ini berasal dari bahasa Latin "integumentum", yang berarti
"penutup". Sistem integumen atau biasa disebut kulit adalah sistem organ yang
membedakan, memisahkan, melindungi, dan menginformasikan manusia terhadap
lingkungan sekitarnya dan merupakan organ yang paling luas, dimana orang
dewasa luasnya mencapai lebih dari 19.000 cm2.
Sistem integumen meliputi kulit dan derivatnya. Kulit yang sebenarnya
adalah lapisan penutup yang umumnya terdiri atas dua lapisan utama yang letaknya
di sebelah luar jaringan ikat, kendur. Sedangkan derivat integumen meliputi
struktur struktur tertentu yang secara ontogeni berasal dari salah satu dari kedua
lapisan utama pada kulit yang sesungguhnya yaitu epidermis dan dermis. Stuktur-
struktur tersebut mencakup kulit, rambut, bulu, sisik, kuku, kelenjar keringat dan
produknya (keringat atau lendir). (Evelyn C.Pearce. 2008)
A. Fungsi Integumen
Integumen dan derivatnya mempunyai fungsi yang sangat luas di dalam tubuh
meliputi :
1. Pelindung atau proteksi terhadap mikroorganisme, penarikan, atau kehilangan
cairan dan zat iritan kimia maupun mekanik.
2. Eksterosepsi atau penerimaan stimuli dari lingkungan luar, misalnya rasa sakit,
gatal, panas, dingin.
3. Ekskresi atau pembuangan sisa metabolisme melalui kelenjar, misalnya
kelenjar keringat pada mamalia.
4. Thermoregulasi atau mengatur panas tubuh pada hewan hewan endoterm dan
homoiterm ( mamalia dan aves) dibantu oleh adanya rambut dan bulu.
5. Homeostatis atau mengatur kadar garam dan cairan tubuh (osmoregulasi).
6. Tempat menyimpan cadangan makanan seperti lemak di bawah kulit.
7. Tempat sintesis vitamin D.

B. Komponen Integumen
Secara rinci, integumen dapat dibedakan atas:
1. Kulit
Kulit adalah bagian terluar tubuh. Beratnya ± 4,5 kg menutupi area seluas 18
kaki persegi dengan BB 75 kg. Dilihat dari strukturnya, kulit terdiri dari dua lapis,
paling luar disebut epidermis tersusun atas epithelium, skuamosa bergaris, dan
lapisan di bawahnya disebut dermis tersusun dari jaringan ikat tidak beraturan.
Kedua lapisan tersebut berlekatan dengan erat. Tepat di bawah dermis terdapat
lapisan hipodermis atau fasia superficial yang terutama tersusun dari jaringan
adiposa yang bukan bagian dari kulit. Lapisan ini banyak mengandung lemak.
Lemak berfungsi sebagai cadangan makanan, pelindung tubuh terhadap benturan,
dan menahan panas tubuh, mengikat kulit secara longgar dengan organ yang
terdapat di bawahnya. Lapisan ini mengandung jumlah sel lemak yang beragam.
(Evelyn C.Pearce. 2008)
a. Epidermis

Epidermis merupakan permukaan kulit paling luar dengan tebal ± 0,07 – 0,12
mm. Epidermis tersusun dari lapisan epitelium bergaris, mengandung sel-sel
pigmen yang memberi warna pada kulit dan berfungsi melindungi kulit dari
kerusakan oleh sinar matahari. Epidermis terdiri dari beberapa lapis sel. Lapis
paling luar disebut stratum korneum, yang disebut juga lapisan bertanduk, karena
lapisan ini tersusun dari sel-sel pipih berkeratin yang merupakan sel-sel mati.
Keratin adalah suatu protein yang bersifat tahan air, jadi lapisan ini merupakan
“mantel” tubuh alami yang melindungi jaringan-jaringan yang lebih dalam dari
kehilangan air. Lapisan ini secara terus menerus mengalami gesekan dan
mengelupas, namun secara terus menerus pula selalu diganti oleh sel-sel yang lebih
dalam. (Evelyn C.Pearce. 2008)
Persis di bawah stratum korneum adalah stratum lusidium, yang nampak
lebih terang disebabkan akumulasi dari molekul keratin.
Di bawah stratum lusidium adalah stratum granulosum, merupakan daerah
dimana sel-sel mulai mati karena terakumulasinya molekul bakal keratin yang
memisahkan sel-sel ini dari daerah dermal.
Lapisan epidermis yang berbatasan langsung dengan dermis adalah stratum
germinativum, yang tersusun dari stratum spinosum dan stratum basal. Stratum
germinativum tersusun dari sel-sel epidermal yang menerima nutrisi cukup dari
dermis. Sel-sel tersebut mengalami pembelahan dan menghasilkan berjuta-juta sel
baru setiap hari. Sel-sel yang lebih tua akan terdesak keluar menjauhi sumber
nutrisi, sehingga lambat laun akan mati dan mengalami keratinisasi.
Sel utama kedua epidermis (setelah keratinosit) adalah melanosit, ditemukan
dalam lapisan basal. Perbandingan sel-sel basalterhadap melanosit adalah 10 : 1. Di
dalam melanosit disintesis granula-granula pigmen yang disebut melanosom.
Melanosom mengandung biokroma coklat yang disebut melanin. Melanosom
dihidrolisis oleh enzim dengan kecepatan yang berbeda-beda. Jumlah melanin
dalam keratinosit menentukan warna dari kulit. Melanin melindungi kulit dari
pengaruh-pengaruh matahari yang merugikan. Sebaliknya, sinar matahari
meningkatkan pembentukan melanosom dan melanin. Orang Afrika-Amerika
maupun keturunan Kaukasia mempunyai jumlah melanosit yang sama. Orang
Afrika-Amerika mempunyai melanosom-melanosom besar yang tahan terhadap
destruksi oleh enzim-enzim hidrolisis, sedangkan keturunan Kaukasia mempunyai
melanosom yang kecil dan lebih mudah dihancurkan. (Evelyn C.Pearce. 2008)
Selain produksi melanin, warna kulit juga dipengaruhi oleh oksigenasi darah,
darah dermal memasok warna merah melalui sel-sel lapisan lebih atas yang agak
transparan, sehingga kulit berwarna merah. Bila darah dermal kekurangan oksigen
atau tidak bersirkulasi dengan baik, kulit akan menjadi kebiruan atau disebut
sianotik.

b. Dermis
 Dermis tersusun atas jaringan ikat, terdiri dari dua daerah utama, yaitu daerah
papilar dan daerah retikular. Seperti pada epidermis, ketebalannya tidak merata,
misalnya dermis pada telapak tangan dan telapak kaki lebih tebal daripada di bagian
kulit yang lain.
1. Lapisan papilar
Merupakan lapisan dermal paling atas, sangat tidak rata, bagian bawah
papila ini nampak bergelombang. Proyeksi seperti kerucut yang menjorok ke
arah epidermis yang disebut papila dermal. Proyeksi tersebut diproyeksikan
pada cap jari yang merupakan pola unik yang tidak berubah selama hidup.
Jaringan kapiler yang banyak pada lapisan papilar menyediakan nutrien untuk
lapisan epidermal dan memungkinkan panas merambat ke permukaan kulit.
Reseptor sentuhan juga terdapat dalam lapisan dermal.

2. Lapisan retikular
Merupakan lapisan kulit paling dalam, mengandung banyak arteri dan
vena, kelenjar keringat dan sebaseus, serta reseptor tekanan. Baik lapisan
papilar maupun lapisan retikuler banyak mengandung serabut kolagen dan
serabut elastin. Adanya serabut elastis tersebut menyebabkan kuilt orang muda
 lebih elastis, sedangkan kulit orang tua menjadi keriput karena serabut elastis
dan lapisan lemak subkutan menjadi sangat berkurang. (Evelyn C.Pearce. 2008)
Pada seluruh dermis juga mengandung fibroblas, sel-sel adiposa, berbagai
jenis makrofag yang sangat penting bagi pertahanan tubuh dan berbagai jenis
sel yang lain. Dermis juga memiliki banyak pembuluh darah, yang
memungkinkan berperan melakukan regulasi suhu tubuh. Bila suhu tubuh
meningkat, arteriol dilatasi, dan kapiler-kapiler dermis menjadi terisi dengan
darah yang panas. Dengan demikan memungkinkan panas dipancarkan dari
permukaan kulit ke udara. Bila suhu lingkungan dingin, maka panas tubuh harus
disimpan, untuk itu kapiler dermal berkontriksi sehingga darah tidak banyak
menuju permukaan kulit, dengan demikian sedikit panas tubuh dipancarkan
keluar tubuh.
Dermis juga kaya akan pembuluh limfa dan serabut-serabut saraf. Banyak
ujung saraf berakhir pada dermis berubah menjadi reseptor khusus, sehingga
mampu mendeteksi perubahan perubahan yang terjadi di lingkungan yang
kemudian disampakan ke otak.

2. Derivat Kulit
Rambut, kuku, dan kelenjar kulit merupakan derivat dari epidermis meskipun
bearda dalam dermis, mereka berasal dari stratum germinativum yang tumbuh ke
arah bawah ke bagian yang lebih dalam dari kulit.

a. Kelenjar kulit
Kelenjar kulit dibedakan menjadi dua macam yaitu kelenjar sebasea (kelenjar
minyak) dan kelenjar keringat.
1) Kelenjar minyak
 Terdapat hampir di semua permukaan kulit kecuali di daerah-daerah yang
tidak berambut seperti telapak tangan dan telapak kaki. Saluran kelenjar minyak
biasanya bermuara pada bagian atas folikel rambut, tetapi pada beberapa
terbuka langsung ke permukaan kulit, seperti pada glans penis, glans klitoris,
dan bibir. Sekresi kelenjar minyak disebut sebum, merupakan campuran dari
zat-zat berminyak dan pecahan-pecahan sel. Sebum berfungsi sebagai pelumas
yang memelihara kulit tetap halus, serta rambut tetap kuat. Kelenjar minyak
menjadi sangat aktif selama pubertas sehingga kulit cenderung berminyak
selama periode ini. Sering sebum mengumpul pada suatu tempat, mengering,
dan kadang mengandung bakteri, membentuk gangguan kulit yang disebut
“blackheads”. Kadang-kadang kelenjar minyak mengalami infeksi aktif
membentuk “jerawat”. (Evelyn C.Pearce. 2008)

2) Kelenjar keringat
Merupakan kelenjar eksokrin yang ekskresinya dikeluarkan melalui pori-
pori yang tersebar luas di seluruh permukaan kulit. Kelenjar keringat dibedakan
menjadi dua macam berdasarkan sekresinya, yaitu: kelenjar ekrin dan kelenjar
apokrin, kelenjar ekrin tersebar di seluruh permukaan tubuh memproduksi
keringat jernih yang terutama mengandung air, NaCl, dan urea, sedangkan
kelenjar apokrin dijumpai pada ketiak dan daerah genital. Di samping
mensekresikan air, NaCl, dan urea, kelenjar ini juga mensekresikan zat dari
bahan dasar protein bersusu yang merupakan medium ideal untuk
mikroorganisme yang berada dalam kulit. (Evelyn C.Pearce. 2008)
 Kelenjar keringat berada di bawah pengendalian sistem saraf, merupakan
bagian penting dari alat regulasi suhu tubuh. Bila suhu lingkungan cukup panas,
maka kelenjar keringat akan mensekresikan keringat ke permukaan tubuh untuk
kemudian diuapkan airnya. Penguapan ini menggunakan panas tubuh, sehingga
penguapan keringat berlaku sebagai sistem keadaan darurat untuk
membebaskan panas apabila sistem pendingin kapiler tidak bekerja dengan baik
untuk memelihara homeostatis.
Kedua jenis kelenjar ini tersusun atas sel mioepitel (dari bahasa Latin: myo =
otot), sel epitel khusus yang terletak antara sel kelenjar dan lamina basalis di
bawahnya. Kontraksi sel mioepitel memeras kelenjar dan melepaskan sekret yang
sudah menumpuk. Aktivitas sekretorik sel kelenjar dan kontraksi sel mioepitel
dikendalikan oleh sistem saraf otonom dan hormon yang beredar dalam tubuh.

b. Rambut
 Rambut dijumpai di seluruh permukaan tubuh kecuali pada permukaan
tangan, permukaan kaki, dan bibir. Rambut dibungkus oleh folikel rambut, yaitu
suatu invaginasi epidermis yang terjadi selama periode pertumbuhan dengan suatu
pelebaran ujung yang dinamakan bulbus rambut. Bagian rambut yang berada di
dalam folikel rambut disebut akar rambut. Rambut dibentuk oleh mitosis sel-sel
epithelial germinal yang mengalami deferensiasi menjadi sel-sel yang membentuk
medula rambut, korteks rambut, dan kutikula rambut. Sel-sel yang lebih tua didesak
menjauh dari daerah pertumbuhan ini, mereka mati dan mengalami keratinisasi,
membentuk bagian membesar dari pangkal rambut.
Suatu rambut terdiri dari tiga lapis, bagian pusat disebut medula, yang
dikelilingi pertama-tama oleh korteks pelindung dan kemudian oleh kutikula. Luka
pada kutikula menyebabkan ujung rambut terbelah. Folikel rambut dipisahkan dari
dermis oleh membran hialin non seluler yang disebut membran glasi, yang
merupakan penebalan dari membran basalis. Warna rambut ditentukan oleh jumlah
pigmen dalam korteks rambut. (Evelyn C.Pearce. 2008)
 Bila struktur rambut diamati dengan cermat, akan nampak umumnya tertanam
miring pada kulit. Di bagian dalam dermis terdapat pita kecil dari otot polos yang
disebut pili arektor, menghubungkan salah satu sisi folikel rambut ke lapisan papila
dermis. Bila otot ini berkontraksi pada saat dingin atau takut, maka batang rambut
akan ditarik ke atas ke posisi yang lebih vertikal. Fenomena ini pada manusia sering
disebut “tegak bulu roma”. Aktivitas otot pili arektor juga memberikan tekanan
kepada kelenjar minyak di sekitar folikel, menyebabkan sejumlah kecil sebum
dibebaskan. (Evelyn C.Pearce. 2008)
Data tentang rambut:
1. Kecepatan pertumbuhan sehelai rambut: rata-rata 0,3 mm/ hari.
2. Kedalaman rambut di bawah kulit kepala: 4mm.
3. Diameter sehelai rambut: 45 mikron.
4. Dalam keadaan normal, sehelai rambut yang kering dapat diperpanjang 30%,
sedang rambut basah dapat diperpanjang 50%.
5. Jumlah rambut yang gugur setiap hari yakni 50- 100 helai.
6. Daya tahan rata-rat sehelai rambut: 100 gram.
7. Di atas 1 cm² kulit kepala kira-kira terdapat 200 helai rambut.

c. Kuku
Kuku merupakan derivat epidermis yang berupa lempeng-lempeng zat tanduk
terdapat pada permukaan dorsal ujung jari tangan dan jari kaki. Kuku terdiri dari
bagian akar dan bagian badan. Dilihat dari atas, pada bagian proksimal badan kuku
terdapat bagian putih berbentuk bulan sabit yang disebut lunula. Warna putih lunula
disebabkan epitel yang lebih tebal dari epitel kasar kuku dan kurang melekatnya
epitel dibawahnya sehingga transmisi warna pembuluh darah kurang dipancarkan.
Seperti halnya rambut, kuku tersusun atas zat-zat mati, yaitu lapisan kompak
dari epitel yang mengalami pertandukan. Kuku tumbuh ke arah distal, meluncur di
atas kulit dasar kuku yang dikenal sebagai hiponikium, yang melanjutkan diri ke
epidermis yang meliputi permukaan ventral jari-jari. Perluasan epidermis berzat
tanduk pada ujung proksimal lipatan kuku adalah eponikium atau kutikula.
Kuku hampir tidak berwarna tetapi nampak kemerahan karena warna darah
yang berada di dalam kapiler di bawah kuku. Bila seseorang mengalami sianotik
karena kekurangan oksigen dalam darah menyebabkan kuku berwarna biru.
(Evelyn C.Pearce. 2008)
Bagian-bagian kuku adalah:
1. Matriks kuku: merupakan pembentuk jaringan kuku yang baru.
2. Dinding kuku (nail wall) : merupakan lipatan-lipatan kulit yang menutupi
bagian pinggir dan atas.
3. Dasar kuku (nail bed): merupakan bagian kulit yang ditutupi kuku.
4. Alur kuku (nail groove) : merupakan celah antara dinding dan dasar kuku.
5. Akar kuku (nail root): merupakan bagian tengah kuku yang dikelilingi dinding
kuku.
6. Lempeng kuku (nail plate) : merupakan bagian tengah kuku yang dikelilingi
dinding kuku.
7. Lunula : merupakan bagian lempeng kuku berwarna putih dekat akar kuku
berbentuk bulan sabit, sering tertutup oleh kulit.
8. Eponikium : merupakan dinding kuku bagian proksimal, kulit arinya menutupi
bagian permukaan lempeng kuku.
9. Hiponikium : merupakan dasar kuku, kulit ari di bawah kuku yang bebas (free
edge) menebal.
 BAB II
DIAGNOSA KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN

N DIAGNOSA
NIC NOC
o KEPERAWATAN
1 Hipertermia  Termoregulasi: - Pantau suhu dan
 Berhubungan dengan: - Melaporkan tanda-tanda vital
- Dehidrasi kenyamanan suhu - Monitor warna kulit
- Iskemia - Penurunan suhu dan suhu
- Penyakit kulit - Monitor asupan dan
- Sepsis - Nadi & RR normal keluaran
- Trauma - Tidak ada - Tutup pasien dengan
 DO/DS: perubahan warna selimut atau pakaian
- Gelisah kulit ringan tergantung fase
- Kulit kemerahan demam
- Kulit terasa hangat - Dorong konsumsi
- Letargi cairan
- Tacikardi - Fasilitasi
- Takipnea istirahat,terapkan
- Vasodilatasi pembatasan aktivitas
- Temp >37,5 c jika diperlukan
- Pantau komplikasi
demam
- Lembabkan bibir dan
mukosa yang kering
- Lakukan kompres
pada klien
- Berikan obat sesuai
kebutuhan (antibiotik
& penurun panas)
2 Isolasi sosial  Adaptasi terhadap - Minta dan harapkan
 Berhubungan dengan: disabilitas: komunikasi verbal
- Gangguan kesehatan - Menyampaikan - Identifikasi respon
- Perubahan penampilan secara lisan psikologi terhadap
fisik kemampuan dan situasi.
 DO/DS: penyesuaikan - Identifikasi tingkat
- Ingin sendirian terhadap dukungan keluarga
- Menarik diri disabilitas. - Libatkan keluarga dan
- Kondisi difabel - Beradaptasi teman dalam
- Perasaan beda dari terhadap perawatan
orang lain keterbatasan secara - Rujuk pada program
- Kondisi sedang sakit fungsional. pengobatan
- Tidak ada kontak mata - Mengidentifikasi - Tingkatkan berbagi
cara-cara untuk masalah umum
 - Tidak ada sistem beradaptasi dengan dengan keluarga atau
pendukung perubahan hidup. orang lain
- Melaporkan - Fasilitasi penggunaan
penurunan alat bantu
perasaan negatif
 Status kesehatan
pribadi:
- Kesimbangan alam
perasaan
- Penyesuaian pada
kondisi kronik
- Kemampuan untuk
berkomunikasi

3 Risiko infeksi NOC : NIC :

berhubungan dengan:  Immune Status Infection Control
Faktor-faktor risiko :  Knowledge :  Pertahankan
 Prosedur Infasif Infection control teknik aseptif
 Kerusakan jaringan  Risk control  Bersihkan
dan peningkatan Setelah dilakukan lingkungan setelah
paparan lingkungan tindakan dipakai pasien
 Malnutrisi keperawatan  Pertahankan
 Peningkatan paparan selama…… teknik isolasi
lingkungan pathogen pasien tidak  Batasi pengunjung
 Imonusupresi mengalami bila perlu
 Tidak adekuat infeksi dengan  Intruksikan pada
pertahanan sekunder kriteria pengunjung untuk
(penurunan Hb, hasil: mencuci tangan
Leukopenia,  Klien bebas dari saat dan setelah
penekanan respon tanda dan gejala mengunjungi
inflamasi) infeksi pasien
 Penyakit kronik  Menunjukkan  Gunakan sabun
 Imunosupresi kemampuan untuk mencuci
 Malnutrisi untuk mencegah tangan
 Pertahan primer tidak timbulnya  Cuci tangan
adekuat (kerusakan infeksi sebelum dan
kulit, trauma jaringan,  Jumlah leukosit sesudah tindakan
gangguan peristaltik) dalam batas  Gunakan baju,
normal. sarung tangan
 Menunjukkan sebagai alat
perilaku hidup pelindung
sehat  Pertahankan
 Status imun, lingkungan aseptic
gastrointestinal,
genitourinaria selama
dalam batas pemasangan alat
normal  Ganti letak IV
perifer dan line
dressing sesuai
dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan
infeksi kandung
kencing
 Tingkatkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotic bila
perlu

Infection Protection :
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan local
 Monitor hitung
WBC
 Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Pertahankan
teknik aseptic
pada pasien yang
berisko
 Pertahankan
teknik isolasi pada
pasien
 Berikan perawatan
kulit pada area
epidermis
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Monitor adanya
luka
  Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan
pasien untuk
mengkonsumsi
antibiotic sesuai
resep
 Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan
pada pasien
neutropenia setiap
4 jam
4 Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Body image Body image
Biofisika (penyakit  Self esteem enhancement
kronis), Setelah dilakukan  Kaji secara verbal
kognitif/persepsi (nyeri tindakan dan nonverbal
kronis), keperawatan respon klien
kultural/spiritual, selama …. gangguan terhadap tubuhnya
penyakit, krisis body image pasien  Monitor frekuensi
situasional, trauma/injury, teratasi dengan mengkritik dirinya
pengobatan (pembedahan, kriteria hasil:  Jelaskan tentang
kemoterapi, radiasi)  Body image pengobatan,
DS: positif perawatan,
- Depersonalisasi bagian  Mampu kemajuan dan
tubuh mengidentifikas prognosis
- Perasaan negatif tentang i kekuatan penyakit
tubuh personal  Dorong klien
- Secara verbal  Mendiskripsika mengungkapkan
menyatakan perubahan n secara factual perasaannya
gaya hidup perubahan  Identifikasi arti
DO : fungsi tubuh pengurangan
- Perubahan aktual  Mempertahanka melalui
struktur dan fungsi tubuh n interaksi sosial pemakaian alat
- Kehilangan bagian tubuh bantu
- Bagian tubuh tidak  Fasilitasi kontak
berfungsi dengan individu
lain dalam
kelompok kecil
5 Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: ❖ Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, ❖ Comfort Level - Determinasi
 kecemasan, agen ❖ Pain Level efek-efek
biokimia, suhu tubuh, ❖ Rest : Extent and medikasi
pola aktivitas, depresi, Pattern terhadap pola
kelelahan, takut, ❖ Sleep : Extent ang tidur
kesendirian. Pattern - Jelaskan
- Lingkungan : Setelah dilakukan pentingnya tidur
kelembaban, kurangnya tindakan yang adekuat
privacy/kontrol tidur, keperawatan selama - Fasilitasi untuk
pencahayaan, medikasi …. gangguan pola mempertahankan
(depresan, tidur pasien teratasi aktivitas sebelum
stimulan),kebisingan. dengan kriteria hasil: tidur (membaca)
- Fisiologis : Demam, ❖ Jumlah jam tidur - Ciptakan
mual, posisi, urgensi dalam batas lingkungan yang
urin. normal nyaman
DS: ❖ Pola tidur,kualitas - Kolaburasi
- Bangun lebih dalam batas pemberian obat
awal/lebih lambat normal tidur
- Secara verbal ❖ Perasaan fresh
menyatakan tidak sesudah
fresh sesudah tidur tidur/istirahat
DO : ❖ Mampu
- Penurunan mengidentifikasi
kemempuan fungsi hal-hal yang
- Penurunan proporsi meningkatkan
tidur REM tidur
- Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4
tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai
usia
6 Harga diri rendah NOC: NIC:
situasional  Peningkatan Tingkatkan harga diri:
Berhubungan dengan: harga diri klien - Observasi perilaku
- Perubahan Dengan kriteria klien
perkembangan hasil: - Monitor
- Gangguan gambaran  Verbalisasi pernyataan klien
diri penerimaan diri tentang kritik diri
- Kerusakan/gangguan  Penerimaan - Eksplorasi klien
fungsi keterbatasan diri terhadap kritik diri
- Kehilangan  Tingkat percaya - Dorong klien
- Perubahan peran sosial diri naik untuk
- Kurangnya  Menerima kritik mengungkapkan
pengakuan/penghargaa yang membangun perasaannya
 n  Berpartisipasi - Eksplorasi
- Perilaku yang tidak dalam hubungan keberhasilan yang
konsisten dengan nilai sosial dengan pernah dicapai
- Kegagalan sifat terbuka klien
Batasan karakteristik:  Mampu - Berikan reward
- Tantangan laporan mempertahankan positif terhadap
situasi sekarang postur tubuh yang keberhasilan dan
tentang pengungkapan tegak kelebihan klien
untuk harga diri - Yakinkan klien
- Pengungkapan diri bahwa klien
yang negatif mampu
- Bimbang/perilaku menghadapi
tidak asertif situasi apapun
- Evaluasi diri sebagai - Evaluasi bersama
tidak mampu klien perilaku yang
menangani dulu dan sekarang
situasi/kejadian. - Bantu klien untuk
menyusun tujuan
hidup yang
realistik
- Fasilitasi
lingkungan dan
aktivitas yang
dapat
meningkatkan
harga diri
- Libatkan klien
dalam kegiatan
- Anjurkan keluarga
untuk memberikan
dorongan/dukunga
n pada klien
- Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian
medikasi.
7 Defesiensi pengetahuan ❖ Kowlwdge : ● Kaji tingkat
berhubungan dengan disease process pengetahuan pasien
keterbatasan ❖ Kowledge : health dan keluarga
kognitif,interprestasi Behavior ● Jelaskan
terhadap informasi yang Setelah dilakukan patofisiologi dari
salah,kurangnya tindakan penyakit dan
keinginan untuk mencari keperawatan selama bagaimana hal ini
informasi, tidak …. pasien berhubungan
mengetahui sumber menunjukkan dengan anatomi
sumber informasi (00126 pengetahuan tentang dan fisiologi,
 domain 5 kelas 4) proses penyakit dengan cara yang
ditandai dengan : dengan kriteria hasil: tepat.
DS : Pasien menyatakan ❖ Pasien dan● Gambarkan tanda
secara verbal adanya keluarga dan gejala yang
masalah menyatakan biasa muncul pada
DO : Ketidakakuratan pemahaman penyakit, dengan
mengikuti instruksi, tentang penyakit, cara yang tepat
perilaku tidak sesuai kondisi, ● Gambarkan proses
prognosis dan penyakit, dengan
program cara yang tepat
pengobatan ● Identifikasi
❖ Pasien dan kemungkinan
keluarga mampu penyebab, dengan
melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang● Sediakan informasi
dijelaskan secara pada pasien tentang
benar kondisi, dengan
❖ Pasien dan cara yang tepat
keluarga mampu ● Sediakan bagi
menjelaskan keluarga informasi
kembali apa yang tentang kemajuan
dijelaskan pasien dengan cara
perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya ● Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
● Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
● Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat
8 Ansietas berhubungan - Kontrol penurunan
dengan kecemasan kecemasan (5820)
Faktor keturunan, Krisis (1211) ● Gunakan
situasional, Stress, - Koping (1302) pendekatan yang
perubahan status Setelah dilakukan menenangkan
kesehatan, ancaman asuhan selama ● Nyatakan dengan
kematian, perubahan ……………klien jelas harapan
konsep diri, kurang kecemasan teratasi terhadap pelaku
pengetahuan dan dgn kriteria hasil: pasien
hospitalisasi (1211 ❖ Klien mampu ● Jelaskan semua
domain 9 kelas 2) mengidentifikasi prosedur dan apa
dan yang dirasakan
DO/DS: mengungkapkan selama prosedur
- Insomnia gejala cemas ● Temani pasien
- Kontak mata kurang ❖ Mengidentifikasi untuk
- Kurang istirahat , memberikan
- Berfokus pada diri mengungkapkan keamanan dan
sendiri dan mengurangi takut
- Iritabilitas menunjukkan ● Berikan informasi
- Takut tehnik untuk faktual mengenai
- Nyeri perut mengontol cemas diagnosis,
- Penurunan TD dan ❖ Vital sign dalam tindakan
denyut nadi batas normal prognosis
- Diare, mual, kelelahan ❖ Postur tubuh, ● Libatkan keluarga
- Gangguan tidur ekspresi wajah, untuk
- Gemetar bahasa tubuh dan mendampingi
- Anoreksia, mulut kering tingkat aktivitas klien
- Peningkatan TD, denyut menunjukkan ● Instruksikan pada
nadi, RR berkurangnya pasien untuk
- Kesulitan bernafas kecemasan menggunakan
- Bingung tehnik relaksasi
- Bloking dalam ● Dengarkan
pembicaraan dengan penuh
- Sulit berkonsentrasi perhatian
● Identifikasi
tingkat
kecemasan
● Bantu pasien
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
● Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
● Kelola pemberian
obat anti
cemas:........
9 Resiko gangguan NOC : Tissue NIC : Pressure
integritas kulit b/d Integrity : Skin and Management
keterbatasan mobilitas Mucous Membranes § Anjurkan pasien
Kriteria Hasil : untuk menggunakan
Definisi : Perubahan pada v Integritas kulit pakaian yang longgar
epidermis dan dermis yang baik bisa § Hindari kerutan
dipertahankan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : v Melaporkan § Jaga kebersihan
- Gangguan pada adanya gangguan kulit agar tetap bersih
bagian tubuh sensasi atau nyeri dan kering
- Kerusakan lapisa pada daerah kulit § Mobilisasi pasien
kulit (dermis) yang mengalami (ubah posisi pasien)
- Gangguan gangguan setiap dua jam sekali
permukaan kulit v Menunjukkan § Monitor kulit akan
(epidermis) pemahaman dalam adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan proses perbaikan § Oleskan lotion atau
: kulit dan mencegah minyak/baby oil pada
Eksternal : terjadinya sedera derah yang tertekan
- Hipertermia atau berulang § Monitor aktivitas
hipotermia v Mampumelindung dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia i kulit dan § Monitor status
- Kelembaban udara mempertahankan nutrisi pasien
- Faktor mekanik kelembaban kulit dan § Memandikan pasien
(misalnya : alat yang dapat perawatan alami dengan sabun dan air
menimbulkan luka, hangat
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status
cairan
 - Perubahan
pigmentasi
- Perubahan
sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
10 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue NIC : Pressure
b/d penurunan imunitas Integrity : Skin and Management
Mucous Membranes  Anjurkan
Kriteria Hasil : pasien untuk
v Integritas kulit menggunakan pakaian
yang baik bisa yang longgar
dipertahankan  Hindari
(sensasi, elastisitas, kerutan padaa tempat
temperatur, hidrasi, tidur
pigmentasi)  Jaga
v Tidak ada luka/lesi kebersihan kulit agar
pada kulit tetap bersih dan kering
v Perfusi jaringan  Mobilisasi
baik pasien (ubah posisi
v Menunjukkan pasien) setiap dua jam
pemahaman dalam sekali
proses perbaikan  Monitor kulit
kulit dan mencegah akan adanya
terjadinya sedera kemerahan
berulang  Oleskan lotion
v Mampu atau minyak/baby oil
melindungi kulit dan pada derah yang
mempertahankan tertekan
kelembaban kulit dan  Monitor
perawatan alami aktivitas dan
mobilisasi pasien
 Monitor status
nutrisi pasien
11 Nyeri NOC : NIC :
v Pain Level, Pain Management
Definisi : v Pain control, § Lakukan pengkajian
Sensori yang tidak v Comfort level nyeri secara
menyenangkan dan Kriteria Hasil : komprehensif
pengalaman emosional v Mampu termasuk lokasi,
yang muncul secara aktual mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
atau potensial kerusakan (tahu penyebab nyeri, frekuensi, kualitas dan
jaringan atau mampu faktor presipitasi
menggambarkan adanya menggunakan tehnik § Observasi reaksi
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi nonverbal dari
Nyeri Internasional): untuk mengurangi ketidaknyamanan
serangan mendadak atau nyeri, mencari § Gunakan teknik
pelan intensitasnya dari bantuan) komunikasi terapeutik
ringan sampai berat yang v Melaporkan untuk mengetahui
dapat diantisipasi dengan bahwa nyeri pengalaman nyeri
akhir yang dapat berkurang dengan pasien
diprediksi dan dengan menggunakan § Kaji kultur yang
durasi kurang dari 6 bulan. manajemen nyeri mempengaruhi respon
v Mampu mengenali nyeri
Batasan karakteristik : nyeri (skala, § Evaluasi
- Laporan secara intensitas, frekuensi pengalaman nyeri
verbal atau non verbal dan tanda nyeri) masa lampau
- Fakta dari v Menyatakan rasa § Evaluasi bersama
observasi nyaman setelah nyeri pasien dan tim
- Posisi antalgic berkurang kesehatan lain tentang
untuk menghindari nyeri v Tanda vital dalam ketidakefektifan
- Gerakan rentang normal kontrol nyeri masa
melindungi lampau
- Tingkah laku § Bantu pasien dan
berhati-hati keluarga untuk
- Muka topeng mencari dan
- Gangguan tidur menemukan dukungan
(mata sayu, tampak capek, § Kontrol lingkungan
sulit atau gerakan kacau, yang dapat
menyeringai) mempengaruhi nyeri
- Terfokus pada diri seperti suhu ruangan,
sendiri pencahayaan dan
- Fokus menyempit kebisingan
(penurunan persepsi § Kurangi faktor
waktu, kerusakan proses presipitasi nyeri
berpikir, penurunan § Pilih dan lakukan
interaksi dengan orang penanganan nyeri
dan lingkungan) (farmakologi, non
- Tingkah laku farmakologi dan inter
distraksi, contoh : jalan- personal)
jalan, menemui orang lain § Kaji tipe dan
dan/atau aktivitas, sumber nyeri untuk
aktivitas berulang-ulang) menentukan intervensi
- Respon autonom § Ajarkan tentang
(seperti diaphoresis, teknik non
perubahan tekanan darah, farmakologi
perubahan nafas, nadi dan § Berikan analgetik
dilatasi pupil) untuk mengurangi
- Perubahan nyeri
autonomic dalam tonus § Evaluasi keefektifan
otot (mungkin dalam kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
rentang dari lemah ke § Kolaborasikan
kaku) dengan dokter jika ada
- Tingkah laku keluhan dan tindakan
ekspresif (contoh : nyeri tidak berhasil
gelisah, merintih, § Monitor penerimaan
menangis, waspada, pasien tentang
iritabel, nafas manajemen nyeri.
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam Analgesic
nafsu makan dan minum Administration
§ Tentukan lokasi,
Faktor yang berhubungan karakteristik, kualitas,
: dan derajat nyeri
Agen injuri (biologi, sebelum pemberian
kimia, fisik, psikologis) obat
§ Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
§ Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
§ Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
§ Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
§ Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
 BAB III

Pertanyaan dan Jawaban

1. Mengapa gangguan tidur dimasukkan dalam diagnose dengan system

integument (dari kelompok 2)
Jawaban
Ada beberapa gejala yang ditimbulkan dari penyakit pada kulit diantaranya
gatal, nyei. Gatal dan nyeri yang dirasakan oleh pasien.hal ini menyebabkan
pasien mengalami gangguan tidur
2. Mengapa pada system integument mengangkat diagnose keperawatan
gangguan citra tubuh (kelompok 5)
Jawaban
Pasien yang mengalami penyakit pada kulit yang kronis seperti kanker kuit,
pasien ini akan mengalami nyeri dan gatal yang kronis sehingga dia merasa
menyusahkan orang lain dan merasa citra tubuhnya rendah
3. Jelaskan tentang alam perasaan pada diagnose keperawatan isolasi
sosial?dari kelompok 1
Jawaban
 Gangguan alam perasaan adalah gangguan afek atau suasana hati bisa mania
atau depresi, dibagian depresi terlihat pada data subyektif dan obyektif yaitu
pasien ingin sendirian, tampak menarik diri, tidak ada kontak mata, ada
perasaan beda dari orang lain kadang disertai kondisi difabel.untuk NIC bisa
dilakukan selain identifikasi respon, psikologi,bisa juga melibatkan
keluarga dan teman dalam perawatan serta ajak klien untuk berbagi masalah
kemudian keluarga dapat memfasilitasi penggunaan alat bantu.

DAFTAR PUSTAKA

Evelyn C.Pearce. 2008. Anatomi dan fisiologi untuk para medis. Jakarta: PT
Gramedia.
Nanda Internasional. 2016. Diagnosis Keperawatan 2015-2017. EGC : Jakarta.
Nursing Interventions Classification 6th editions. Elsevier. United Kingdom.
Nursing Outcomes Classifications 5th editions. Elsevier. United Kingdom.