YAYASANRUSTIDA

"SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RUSTIDA”

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Jl. Bhakti Husada Krikilan – Glenmore – Banyuwangi
Telp 0333-821495 Fax-0333 821193

No. Target :
LAPORAN SINGKAT
Ny. A usia 41 tahun P2002 UK 30-31 mgg dengan ca cervix+anemia hari ke 1

Tanggal MRS:8 Desember 2023 jam

21.00 wib Pengkajian: 09 Desember
2023
Jam : 11.30 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Dahlia
No. Register 00000397055

BIODATA
Nama Ibu : Ny. H Nama Suami : Tn.S

Umur : 41 Tahun Umur : 43 Tahun

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Madura/WNI Suku : Jawa

Pekerjaan : IRT Bangsa : WNI

Penghasilan :- Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : DUSUN CEMPAKA PAKIS Penghasilan :-

PATI
No. Telp. :-

No. Register :00000388255

RIWAYAT YANG LALU

Ibu mengatakan ini kehamilan ke-2, Pernah melahirkan 2 kali, tidak pernah keguguran, anak pertama Umur
25 tahun BB lahir : 3100 gram, lahir normal, di dukun. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
menular, (HIV, HEPATITIS), Menurun (HIPERTENSI, DIABETES,ASTMA), menahun (JANTUNG,
KANKER, dll), ibu mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular, (HIV, HEPATITIS),
Menurun (HIPERTENSI, DIABETES,ASTMA), menahun (JANTUNG, KANKER, dll), ibu mengatakan
dalam keluarga tidak ada riwayat keturunan kembar dan cacat, ibu mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi obat, makanan, cuaca dan debu.
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Saat ini pasien hamil dengan uk 30-31 mgg

SUBYEKTIF (S)
- Ibu mengatakan merasa lega telah melahirkan bayinya

OBYEKTIF (O)
-K/U ibu: Cukup Kesadaran: Composmentis, TD:110/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,7 C Rr: 20x/menit,
SpO2: 98%, TB: 162 cm BB: 60 kg Lila: 26 cm, TFU : 2 jr bawah pusat, Uc baik, lochea rubra, Asi
kolostrum (+)
-Wajah : Simetris, tidak ada odema, pucat, Tidak ada cloasma Gravidarum
-Mata : Simetris, Konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih
-Hidung : Simetris, bersih, tidak ada secret,tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip.
-Mulut : Simetris, Mukosa bibir lembab, tidak sariawan, gigi tidak ada caries.
-Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
-Leher : Tidak pembesaran kelenjar tyroid dan limfe, tidak ada pembengkakan vena junggularis
-Payudara : Payudara simetris, hyperpugmentasi aerola mamae, tidak ada benjolan abnormal
(TUMOR), puting menonjol, tidak lecet, kolostrum (+)
-Dada : Simetris, tidak ada bunyi tambahan (wheezing (-), Ronchii (-))
-Abdomen : Ada linea nigra, ada striae gravidarum, Tfu 2 jr dibawah pusat, kontraksi baik.
-Genetalia : lochea rubra, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini, tidak ada infeksi
-Anus : bersih, tidak ada hemoroid
Ekstermitas : Atas: Simetris, pergerakan aktif, tidak ada odema
Bawah: Simetris, pergerakan aktif,ada odema, refleks patela kanan (+), kiri (+)
- Pemeriksaan Penunjang:
- Hematologi: - Hb: 12 g/Dl
- Leukosit : 9,5 gram
- Trombosit: 221
- Protein Urine : Negatif (-)
- Reduksi Urine : Negatif (-)
- Swab Antigen : Negatif (-)
 ASSESSMENT (A)
Ny. R Usia 25 tahun P2002 Post Partum spontan

PENATALAKSANAAN (P)
12.40 WIB 1. Mengobservasi tanda – tanda vital
-K/U ibu: Cukup Kesadaran: Composmentis, TD:120/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,7C
Rr: 20x/menit, SpO2: 98%, TB: 162 cm BB: 60 kg Lila: 26 cm.
-Abdomen : ada linea nigra, ada striae gravidarum, tfu 2 jr di bawah pusat
-Genetalia : lochea rubra, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini, tidak ada
infeksi
-Anus : bersih, tidak ada hemoroid
Ekstermitas : Atas: Simetris, pergerakan aktif, tidak ada odema
Bawah: Simetris, pergerakan aktif,ada odema, refleks patela kanan (+), kiri (+)
- Pemeriksaan Penunjang:
- Hematologi: - Hb: 12 g/Dl
- Leukosit : 9,5 gram
- Trombosit: 221
- Protein Urine: Negatif (-)
- Reduksi Urine : Negatif (-)
- Swab Antigen : Negatif (-)

H/ Ibu memahami tentang kondisinya saat ini

12.50 WIB 3. Melakukan KIE nutrisi untuk mencukupi kebutuhan ibu dan bayi
H/ ibu memahami penjelasan dari pemeriksa
12.55 WIB 4. Memberi KIE tentang ASI Esklusif
H/ Ibu memahami penjelasan dari pemeriksa
13.10 WIB 5. Memberikan KIE tentang perawatan vulva hygiene
H/ Ibu telah memahami penjelasan pemeriksa
13.15 WIB 6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
H/ Ibu mengerti anjuran yang diberikan oleh pemeriksa
13.16 WIB 7. Menjelaskan tanda bahaya pada masa nifas

H/ ibu mengerti penjelasan yang di berikan pemeriksa

13.18 WIB 8. Menjelaskan perawatan bayi baru lahir
H/ibu mengerti
13.20 WIB 9. Memberikan Obat terapi oral : -Cefadroxil 2x1, Asam mefenamat 3x1, methyl 2x1
Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian terapi obat