LAPORAN KASUS

Hiperbilirubinemia

Dokter Pembimbing:

dr. Susilorini, Sp.A

Disusun oleh:

Lidya B.E Saptenno

11.2013.151

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 27 OKTOBER 2014 3 JANUARI 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Lidya B.E Saptenno

NIM

: 112013151

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing : dr. Susilorini, SpA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An.MA

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir: 24 Oktober 2014

Suku bangsa : Jawa

Usia : 6 hari

Agama : Islam

Pendidikan: -

Alamat : Sari RT 2 RW 2, Kec

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Gajah, Kab.Demak

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M

Ibu : Ny. N

Usia : 37 tahun

Usia : 32 tahun

Pendidikan : SMA

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Gol.darah ibu : A

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa (Ibu pasien)

Tanggal :30-10-2014

Jam: 10.00 WIB

Keluhan Utama: Badan kuning

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dua hari SMRS, Ibu OS mengatakan seluruh badan OS menjadi kuning namun mereka
berpikir akan menghilang sehinga tidak ada perhatian khusus. Saat OS kontrol ke dokter dan

diperiksa, dokter kemudian menganjurkan untuk memeriksakan kadar bilirubinnya. Hasilnya

bilirubin indirik OS meningkat dari nilai normal, dan OS dianjurkan untuk rawat inap .
Ibu OS mengatakan tidak ada demam, batuk, pilek, muntah. OS juga masih minum ASI dengan
baik . BAB dan BAK normal. Riwayat masalah dalam kehamilan dan persalinan, trauma
persalinan, sakit hepatitis selama kehamilan,dan riwayat penggunaan obat-obatan saat hamil
disangkal Ibu OS.

Riwayat Penyakit Dahulu :

OS belum pernah mengalami ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga yang sedang mengalami hal seperti ini. Ibu
OS tidak sakit hepatitis.
Riwayat Sosial Personal ( Social Personal History )
Keadaan ekonomi OS cukup . OS tinggal bersama ayah, ibu, dan kakaknya di rumahnya.

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

: pria

: anak sakit

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan
Penyakit kehamilan

:-

: wanita

Kelahiran
Tempat kelahiran

: RS

Penolong persalinan : Dokter

Cara persalinan

: SC atas indikasi panggul sempit

Masa gestasi

: 38 minggu

Keadaan bayi

: Berat badan lahir

: 3100 gram

Panjang badan lahir : 48 cm

Lingkar kepala

: 37 cm

Langsung menangis kuat, bergerak aktif

Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang
Nilai APGAR

: Ibu OS tidak tahu

Kelainan bawaan: -

Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar : Wajib dan Tidak Wajib
-

Imunisasi Dasar Wajib

VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

BCG

DPT

Polio

Campak

Hepatitis B

Imunisasi Dasar Tidak Wajib : Belum dilakukan

Kesan: Imunisasi dasar kurang

Riwayat Nutrisi :
Susu

: ASI, > 5 x /hari

Makanan padat

:-

Makanan sekarang

: Minum ASI . Nafsu makan baik

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)

Belum dapat dinilai

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 30-10-2014 Pukul 10.00
Keadaan umum : Aktif
Kesadaran : Sulit dinilai
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : Tidak diukur
Denyut nadi

: 98 x/ menit

Suhu (axilla) : 36,4C

Laju nafas

: 42 x/menit

Saturasi

: 98 %

Antropometri
Lingkar kepala : 37,5 cm
Panjang badan : 48 cm
Berat badan : 2700 gram
Status Gizi (menurut Z Score):
Menurut -1SD
WAZ

: (2,7-3,2) / (3,2-2,8) = -1,25 SD

LAZ

: (48-49,1) / (49,1-47,3) = -0,61 SD

WLZ

: (2,7-3) / (3-2,7) = -1 SD

Kesan : gizi baik

Pemeriksaan Sistematis
Kepala

: Normocephalic, Cephal hematom (-), Caput succedenemum (-), rambut hitam

terdistribusi merata, ubun-ubun besar terbuka cekung

Mata

: Kedudukan simetris, Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik +/+

Telinga

: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada, membran timpani utuh.

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada.

Mulut

: Bentuk normal, bibir lembab

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kel.tiroid tidak teraba membesar di leher, ikterik

Thorax
Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada retraksi sela iga, pulsasi ictus cordis terlihat, ikterik
Palpasi

: Sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa

Perkusi

:
Pulmo : Tidak dilakukan
Cor

Auskultasi

: Tidak dilakukan
:

Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/- wheezing -/Cor

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Tampak buncit, tidak tampak benjolan, ikterik

Palpasi

: Supel, turgor kulit baik

Hepar

: Tidak teraba membesar

Lien

: Tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Anus dan Rektum

: Ada, tidak ada kelainan

Genitalia

: Tidak ditemukan kelainan

Kulit

: Warna kuning seluruh badan, kramer 5

Extremitas (lengan & tungkai):

Tonus: hipotonus/hipertonus/normotonus
Massa: hipotrofi/hipertrofi/normal
Sendi: bergerak aktif

Kekuatan:

+5

+5

Sensori:

+5 +5

Edema:

Cyanosis:

Lain-lain:

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks primitif :
Refleks Moro

:+

Refleks Rooting

:+

Reflex Sucking

:+

Refleks Palmar Grasping : +

Refleks Plantar

:+

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia
Diambil tanggal 30-10-14
Hasil

Satuan

Nilai Normal

Bilirubin total

19,25

mg/dl

0.1-1.0

Bilirubin direk

0,24

mg/dl

0-0.2

Bilirubin indirek

19,01

mg/dl

0-0.75

RESUME
Anamnesis
Dua hari SMRS, Ibu OS mengatakan seluruh badan OS menjadi kuning . Saat OS kontrol,
dokter kemudian menganjurkan untuk memeriksakan kadar bilirubinnya. Hasilnya bilirubin indirik
OS meningkat dari nilai normal, dan OS dianjurkan untuk rawat inap .

Tidak ada demam, batuk, pilek, muntah. OS juga masih minum ASI dengan baik . BAB
dan BAK normal. Riwayat masalah dalam kehamilan dan persalinan,trauma persalinan, dan sakit
hepatitis selama kehamilan disangkal Ibu OS.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak terdapat
cephal hematom atau caput succedeneum, sklera dan seluruh badan ikterik (kramer 5), tidak
didapatkan splenomegali dan hepatomegali, serta status gizi OS baik. Pada pemeriksaan penunjang
ditemukan hiperbilirubinemia dengan peningkatan kadar bilirubin indirek.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL
1. Hiperbilirubinemia e.c breast milk jaundice
Hiperbilirubinemia e.c hemolisis
2. Gizi Baik

DIAGNOSIS KERJA
1. Hiperbilirubinemia e.c breast milk jaundice
2. Gizi Baik
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan kadar bilirubin indirek dan direk berkala
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kadar retikulosit

PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:
- Fototerapi 2 x 10 jam
- ASI diteruskan

Medikamentosa
1. Sequest 3 x 1/10
2. Apialis drops

1-3 tahun

: 1 x 0,6 mL / hari

< 12 bulan

: 1 x 0,3 mL/hari

Edukasi
1. Menjelaskan kepada orang tua OS tentang kondisi OS saat ini dan tindakan yang akan
dilakukan
2. Menjemur bayi selama setengah jam dengan posisi yang berbeda-beda, misalnya
seperempat jam keadaan terlentang, seperempatjam kemudian telungkup, antara pukul
07.00-09.00
3. Mencuci tangan setiap kali akan memegang OS dan peralatan makan OS
4. Jika sakit, memakai masker saat kontak dengan OS

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

Perbedaan Ikterus Fisiologis dan Patologis

Ikterus fisiologis
-

Awitan terjadi pada setelah 24 jam pertama

Memuncak pada 3 sampai 5 hari

Menurun setelah 7 hari

Bilirubin direk meningkat < 2 mg/dL

Kadar bilirubin tidak terkonjugasi itu biasanya meningkat menjadi 6 sampai 8 mg/dl pada
umur 3 hari dan akan mengalami penurunan. Pada bayi kurang bulan, kadar bilirubin tidak
terkonjugasi akan meningkat menjadi 10 sampai 12 mg/dl pada umur 5 hari

Ikterus Patologis
-

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam

Ikterus menetap > 1 minggu pada bayi cukup bulan atau > 2 minggu pada bayi kurang
bulan

Bilirubin direk meningkat > 2 mg/dL

Level bilirubin indirek > 12,9 mg/dL pada bayi cukup bulan dan > 15 mg/dL pada bayi
kurang bulan

Level bilirubin meningkat di atas 5 mg/dL/hari

Ada penyakit lain yang mendasari