LAPORAN KASUS HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

Disusun oleh: Nur Agami 111.0221.129 Moderator: dr.Adi Kusumadi Sp.A Pembimbing: dr. Martaviani B.Mkes,SpA KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KESEHATAN ANAK PERIODE 12 AGUSTUS 10 OKTOBER 2013 RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Identitas Pasien
Nama Pasien Jenis kelamin Tanggal lahir Umur Alamat Suku Bangsa Pendidikan Tanggal masuk : An. M : Laki-laki : 5 agustus 2013 : 9 hari : Asrama Yonarmed 7 bekasi : Jawa : Belum sekolah : 14 Agustus 2013

Identitas Orang Tua

Data Orang Tua Nama Umur Perkawinan ke Umur saat menikah Pendidikan Pekerjaan Ayah Tn. R 39 tahun Pertama 28 S1 TNI Ibu Ny. Y 35 tahun Pertama 25 S1 Ibu rumah tangga

Pangkat
Agama Suku Bangsa

Letkol
Islam Jawa/Indonesia

Islam Jawa/Indonesia

 Anamnesis Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 14 Agustus 2013 kepada ibu pasien Keluhan Utama Tubuh terlihat kuning Keluhan Tambahan Nafsu makan menurun

 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien An. M, usia 9 hari ke poli Rumah Sakit Gatot Subroto. Orangtua pasien mengatakan 5 hari setelah dilahirkan pasien terlihat kuning, namun dihiraukan orangtuanya. Pada usia 7 hari kuningnya terlihat lebih jelas, awalnya kuningnya terlihat pada bagian mata lalu menjalar ke leher, dada, perut dan ekstremitas pasien. Ibu pasien juga mengatakan pada saat lahir pasien diberikan ASI dan tidak minum susu formula,3 hari SMRS nafsunya makannya menurun, minum asinya berkurang. Ibu juga menyangkal pemberian obat-obatan dan transfusi darah pada anaknya. Demam, mual, muntah, sesak nafas disangkal oleh ibu pasien. Buang air kecil tidak ada masalah, fekuensi BAKnya 6 kali sehari berwarna kuning jernih. Buang air besar pasien juga tidak ada masalah, frekuensi BABnya 4kali sehari berwarna kuning,

 Penyakit sebelumnya yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang Tidak ada Riwayat penyakit dalam Orang tua dan kakak pasien tidak ada yang mengalami gejala serupa. Riwayat Kehamilan Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara, dua saudaranya meninggal karena abortus. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit berat, tidak pernah menkonsumsi obat-obatan selain vitamin kehamilan, tidak pernah merokok dan minum-minuman alkohol. Kontrol kehamilan teratur setiap bulan pada Trimester I, setiap 2 minggu sekali pada Trimester II dan III. Ibu tidak punya riwayat sakit DM selama kehamilan.

Riwayat kelahiran Pasien laki-laki, lahir hidup pada tanggal 5 agustus 2013 pukul 12.50 WIB dirumah Sakit Gatot Subroto dengan cara persalinan secara cesar atas indikasi BSC 2x, G5P2A2, hamil 40 minggu. spontan dengan berat badan lahir : 3100 gram , panjang badan lahir : 50 cm. Apgar score 8/9, anus ada, cacat tidak ada. tidak ada ketuban pecah dini, ketuban berwarna jernih, lilitan tali pusat tidak ada.

 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan gigi I : Belum tumbuh (Normal: 5-9 bulan) Psikomotor
Tengkurap : Belum bisa (Normal: 3-4 bulan) Duduk : Belum bisa (Normal: 6-9 bulan) Berdiri : Belum bisa (Normal: 9-12 bulan) Berjalan : Belum bisa (Normal: 13 bulan) Bicara : Belum bisa (Normal: 9-12 bulan) Membaca dan menulis : Belum bisa

Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan usia

Riwayat makan
Umur (Bln) 0-2 2-4 4-6 6-8 ASI/PASI ASI+Susu formula Buah Biskuit Bubur Susu Nasi Tim -

8-10
10-12

Kesulitan makan : Tidak ada Kesimpulan Riwayat Makanan : pasien tidak mendapatkan ASI Eksklusif dari ibu nya tetapi sejak dirawat mendapatkan susu formula.

Batas 1 tahun
Jenis Makanan Nasi Sayuran Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu Frekuensi Nan HA 60-70 cc 8x

Kesan : pasien mendapatkan ASI dari ibunya, tetapi sejak dirawat pasien diberikan tambahan susu formula.

Riwayat imunisasi
Jenis Imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis B I 0 bulan 0 bulan II III IV

Ulangan -

Kesimpulan: imunisasi saat lahir lengkap.

Riwayat keluarga
No. Tgl lahir Kelamin Hidup Lahir Abortus Mati/sebab Keterangan

(umur) 1
2 3 4 5

mati Perempuan Perempuan Laki-laki

10 tahun 4 tahun 9 hari

Meninggal
Meninggal Sehat Sehat Sehat

 Anggota Keluarga Lain yang serumah Tidak ada Masalah Dalam Keluarga Tidak ada. Status Rumah Tinggal Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di Asrama yang terdiri dari 4 kamar tidur, ruang tamu, dapur dan kamar mandi. Rumah tersebut memiliki ventilasi yang cukup, penerangan yang cukup , tidak terlalu terang, sumber air menggunakan PAM, jamban jongkok. Asrama tempat tinggal pasien merupakan rumah yang padat penduduk dan bersih. Kesan :Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di Ruang Perawatan Bayi pukul 15.00 perawatan hari ke 1 Kesadaran : tenang, tidak menanggis Keadaan umum : compos mentis Data Antropometri Berat badan sekarang : 2900 kg Berat badan sblm sakit : 3100 kg Tinggi badan : 50 cm Lingkaran kepala : 34cm Lingkaran dada : 33cm Lingkaran lengan atas : 28 cm Tanda-tanda vital : Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu

: 140 kali/menit. kuat angkat, irama teratur, isi cukup : 40 kali/menit, teratur : 36.8 oC (peraxilla)

 Kepala : Normocephal Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB Jantung : BJ I > II, regular, Gallop (-), Murmur (-) Paru : SD vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-) Abdomen: Bising usus (-), Nyeri Tekan (-), Hepar & lien : TAK Ekstemitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-) Kulit:kremer IV-V

Cara Kremer

Zona Serum Bilirubin (mg%)

1 5.0

2 9.0

3 11.4

4 12.4

5 16.6

 Berdasarkan GrafikBallard dengan menilai kematangan fisik dan neuromuskular, masa gestasi sesuai dengan kehamilan 40 minggu (Neonatus Cukup Bulan). Maturitas fisik Kulit : bercak-bercak, pucat dan retak, vena jarang : 4 Lanugo : sebagian besar tanpa lanugo : 4 Permukaan plantar : garis kaki sampai 2/3 anterior : 3 Payudara : areola menimbul, benjolan 2-3 mm : 3 Mata/telinga : tulang rawan cukup tebal, telinga kaku : 4 Genital : labia mayora menutup klitoris dan labia minor : 4 Maturitas Neuromuscular Sikap tubuh : 3 Jendela pergelangan : 3 Rekoil lengan : 3 Sudut popliteal : 3 Tanda selempang : 3 Tumit ke kuping : 3 Total score : 40 Tingkat maturitas 40 minggu (Neonatus Cukup Bulan)

BerdasarkanGrafik Dubowitz Kriteria Fisik Luar : Edema : Tanpa udema :2 Jaringan kulit : Tebal, kering, pecahan superfisial&dalam :4 Warna kulit : Pucat, hanya merah muda pada telinga, bibir, telapak tangan dan telapak kaki :3 Opasitasnya : Beberapa pembuluh darah besar samar terlihat pada dinding abdomen :3 Lanugo : Terdapat sedikit lanugo dan daerah tidak berambut :3 Garis telapak kaki : lebih dari 1/3 anteroir :3 Perkembangan puting : Areola berbintik,pinggir terangkat diameter >0,75cm :3 Besarnya mammae :Jaringan mammae pada dua pihak diameter > 1,0 cm: 3 Bentuk kuping : Pelipatan yang jelas pada semua pinna bagian atas : 3 Elastisitas kuping : Pinna keras tulang rawan pada pinggiran :3 Genitalia wanita : Labia mayora menutupi labia minora secara penuh : 2

Kriteria Dubowitz Sikap : 3 Jendela sendi pergelangan : 3 Dorsofleksi kaki : 3 Rekoil lengan : 2 Rekoil tungkai : 2 Sudut popliteal : 2 Gerakan tumit ke kuping : 2 Tanda skarf : 2 Tonus otot leher : 2 Suspensi Ventral : 2 Skor total : 55 SMK (Sesuai masa kehamilan 40 minggu) Berdasarkan grafik Lubchenco, pasien dengan berat badan 3100 dan umur kehamilan 40 minggu. Pasien berada diantara persentil 10 dan persentil 90 termasuk bayi SMK (Sesuai Masa Kehamilan).

Pemeriksaan penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

14 agustus 2013

16 agustus 2013

Hematologi Golongan darah Rhesus Kimia klinik B Positif <1.5 mg/dl <0.3 mg/dl <1.1 mg/dl

Bilirubin total
Bilirubin direk Bilirubin indirek

17.34

11.35
1.37 9.98

 Pada pemeriksaan golongan darah pasien : golongan darah B, dengan rhesus (+) Pada orangtua pasien golongan darah ibu AB, rhesus (+), golongan darah ayah O rhesus (+).

Resume
Pasien An. M, usia 9 hari ke poli Rumah Sakit Gatot Subroto. Orangtua pasien mengatakan 5 hari setelah dilahirkan pasien terlihat kuning. 3 hari SMRS nafsunya makannya menurun, minum asinya berkurang. Buang air besar pasien berwarna kuning. Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 140 kali/menit. kuat angkat, irama teratur, isi cukup. Pernapasan 40 kali per menit, teratur, dari hasil pemeriksaan mata konjungtiva anemis (-/-) serta sklera ikterik (+/+). Hasil pemeriksaan THT, jantung dan paru masih dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dengan mempalpasi didapatkan tidak adanya pembesaran limpa dan pembesaran hati. Kremer IV-V. Ekstremitas didapatkan akral hangat, tidak adanya edema ataupun sianosis.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil adanya peningkatan kadar bilirubin sekitar 17.34 mg/dl, golongan darah anak B, Rhesus (+).

Diagnosa kerja NCB-SMK Hiperbilirubinemia ec breast milk jundice Diagnosa Banding Hiperbilirubinemia ec G6PD Ikterus Obstruktif Infeksi neonatorum

Rencana pemeriksaan Pemeriksaan kadar bilirubin berkala Pemeriksaan darah tepi lengkap Pemeriksaan enzim G6PD

Penatalaksanaan Foto terapi 2 lampu ASI / Nan Ha 8x 70-80 cc Kebutuhan cairan 150 cc/kgbb/hari+20% = 450cc +90cc =540 cc/hari.

Prognosis Qua ad vitam : dubia ad bonam Qua ad fuctionam : dubia ad bonam Qua ad sanationam : dubia ad bonam

Tanggal 14 agustus 2013 Hari perawatan ke I S

Tanggal 15 agustus 2013 Hari perawatan ke II

Kuning (+) Berkurang , kembung (-), muntah (-), demam (-), BAB (+), Kuning (+) Berkurang , kembung (-), muntah (-), demam (-), BAB BAK (+) (+), BAK (+) KU/Kes : Tampak sakit sedang/Composmentis Status mental : Tenang

KU/Kes:Tampak sakit sedang/Composmentis Status mental : tenang

Tanda-tanda vital :
HR: 140x/menit Suhu : 37,0 0C RR : 44 x/menit Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+

Tanda-tanda vital :
HR: 124 x/menit Suhu : 36.6 0C RR : 42 x/menit Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+

Telinga : liang telinga lapang, sekret -/Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut: mukosa bibir lembab Leher Thorax : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-). Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 Kramer :IV-V : Pembesaran KGB (-)

Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-. Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut: mukosa bibir lembab Leher Thorax : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-). Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 Kramer : II-III : Pembesaran KGB (-)

A P

Hiperbilirubinemia ec breast milk jundice -Foto terapi 2 lampu -

Hiperbilirubinemia ec breast milk jundice Foto terapi 2 lampu

Tanggal 16 agustus 2013 Hari perawatan ke III Kuning (-), kembung (-), muntah (-), demam (-), BAB (+), BAK (+) KU/Kes : Tampak sakit sedang/Composmentis Status mental : Tenang Tanda-tanda vital : HR: 130 x/menit Suhu : 36.3 0C RR : 40 x/menit Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-. Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut: mukosa bibir lembab Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-). Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 Kramer : Hiperbilirubinemia ec breast milk jundice ASI Na Ha ad libitom Foto terapi 1 lampu Vit.E 1 x 1/10 tab (p.o) Becombion 1x3 tts (p.o)

DAFTAR PUSTAKA
Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90.

FAKTOR RESIKO

MATERNAL

Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh) ASI

PERINATAL

Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis) Infeksi (bakteri, virus, protozoa) Prematuritas Faktor genetik Polisitemia Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia

NEONATUS

Penatalaksanaan
Strategi pencegahan, penggunaan

farmakologi
Terapi Sinar Transfusi tukar

Indikasi terapi sinar : Bilirubin indirek >12 mg/dL (cukup bulan), > 10 mg/dL (kurang bulan) Proses hemolisis ( adanya ikterus pada hari 1) Bayi yg akan dilakukan transfusi tukar

Indikasi Transfusi tukar : Hiperbilirubinemia Hemolitic disease of the newborn Sepsis neonatal Pembekuan intravaskular menyuleruh Asidosis serta gangguan cairan & elektrolit

Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali:

Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL. Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL. Ikterus menetap pada usia >2 minggu. Terdapat faktor risiko.

Pengelolaan bayi dengan ikterus Pengelolaan bayi ikterus yang mendapat ASI
Pengelolaan ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang mendapat ASI Observasi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran jika feses tidak keluar dalam waktu 24 jam Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang sering dengan waktu yang singkat lebih efektif dibandingkan dengan menyusui yang lama dengan frekuansi yang jarang walaupun total waktu yang diberikan adalah sama Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula penganti. Observasi berat badan, bak dan bab yang berhubungan dengan pola menyusui

 Ketika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, tingkatkan pemberian minum, rangsang pengeluaran/ produksi ASI dengan cara memompa, dan menggunakan protocol penggunaan fototerapi yang dikeluarkan AAP Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnormalitas ASI, sehingga penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat di atas 20 mg/dL atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning.

FOTOTERAPI

 Foto terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue-green spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30 uW/cm: (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung di bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas). Bila kosentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi yang mendapat foto terapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.

ANALISA KASUS
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan maturitas fisik neuromuscular maka diagnosa Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan ditegakkan dengan menggunakan grafik Lubchenco. Dikatakan pasien ini neonatus cukup bulan karena umur kehamilannya 40 minggu, BBL: 3100 gram, PBL: 50 cm. Dan berdasarkan kurva yang memperlihatkan hubungan antara berat badan dan masa gestasi, maka bayi ini disebut sesuai masa kehamilan karena berat badannya terletak diantara persentil 10 dan 90.

 Hiperbilirubin Pada pasien ini, hiperbilirubinemia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapat pada usia 5 hari setelah dilahirkan, kulit bayi tampak kuning mulai dari mata, leher, dada,perut, dan ekstremitas pasien ( Kremer IV-V).

Menurut kepustakaan bahwa ikterus yang timbul pada 24 jam pertama merupakan ikterus patologis karena memiliki kadar bilirubin diatas 12,5 mg/dl untuk neonatus cukup bulan dan kadar bilirubin diatas 10 mg/dl untuk neontus Kurang bulan sehingga disebut hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya menurut besarnya kemungkinan disebabkan oleh: Biasanya karena obstruksi Hipotiroidisme Breast Milk Jaundice Infeksi Neonatal hepatitis dan lain-lain

Pada pasien ini kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia disebabkan oleh Breast Milk Jaundice, karena pasien sejak hari pertama lahir minum ASI dan tidak minum susu formula. Menurut kepustakaan pada sebagian bayi yang mendapat ASI ekslusif, dapat terjadi ikterik yang berkepanjangan, biasanya mulai hari ke7 dan bertahan hingga 2-3 minggu kehidupan. Peningkatan serum bilirubin indirek maksimal 10-30 mg/dl. Hal ini dapat terjadi dicurigai karena terdapat glukoronidase pada ASI. Namun, bila pemberian ASI tetap dilanjutkan, maka ikterus akan menghilang dalam 3-10 minggu. Pemberian ASI dengan frekuensi sering 10x dalam 24 jam dan pemberian ASI pada malam hari dapat mengurangi resiko Breast Milk Jaundice.

 Pada pasien ini BAB & BAKnya baik , frekuensi BABnya 4kali sehari berwarna kuning,dan frekuensi BAKnya 7kali berwarna kuning .Mual & muntah juga tidak ada. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat obstruksi pada saluran pencernaanya.

 Infeksi. Dugaan adanya infeksi perinatal dapat dipikirkan , menurut kepustakaan adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan hati dengan invasi langsung ke hepatosid atau tidak langsung melalui produksi toksin sehingga ikterus yang terjadi dapat disebabkan karena infeksi. Namun pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan CRP sehingga hal ini mungkin saja dapat terjadi.

 Hepatitis neonatal. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan seperti pemeriksaan hepar dan lien tidak teraba. Sehingga dapat disingkirkan, untuk memastikannya dapat kita lakukan pemeriksaan penunjang.

 Tatalaksana pada kasus ini sesuai dengan kepustakaan yaitu dengan pemberian terapi sinar, sesuai dengan indikasi pada bayi yaitu gejala klinis kuning kramer IV-V dengan kadar bilirubin 17.34 mg/dl.