LAPORAN MINI CEX ANTENATAL CARE

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Oleh:

Eka Wahyuningsih

20164030018

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017
 FORM PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 12 Februari 2017 Jam masuk : 08.00 WIB

Ruang/Kelas : VK/3 Kamar No : 2A
Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2017 Jam : 11.30 WIB

A. Identitas
Nama klien : Ny. ES Penanggungjawab : Tn. U
Umur : 29 tahun Umur : 29tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Hub dengan pasien : Suami
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat : Sedayu Ngawonggo1/2 Alamat : Sedayu
Kaliangkrik Magelang Ngawonggo1/2 Kaliangkrik Magelang
Status perkawinan : Menikah Lama : 6 tahun

1. Riwayat kehamilan saat ini

Status obstetric : G2P1A0
HPHT : 23 Juli 2016 HPL : 30 April 2017
UK : 29 minggu
BB sebelum hamil : 50 kg TD sebelum hamil: 110/90 mmHg
Imunisasi TT : Ya, sebanyak 1 kali 6 tahun yang lalu
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda tanda vital:
Kesadaran : Composmentis
Komunikasi verbal: Baik
TD: 120/90 mmHg, Nadi: 84 X/menit , Suhu: 36,70C, RR: 22 X/menit,
TB: 155cm, BB: 60kg
2. Kepala Leher
Rambut : Rambut panjang, lurus, warna rambut hitam, persebaran rambut
merata, tidak ada ketombe, tidak berminyak, tidak rontok, tidak patah-
patah, tidak ada edema, tidak ada nyeri.
Mata : Kedua mata simetris, pupil isokor, reflek pupil +, konjungtiva anemis,
sclera putih, tidak ada tanda-tanda iritasi, penglihatan normal.
Hidung : Tidak ada secret, tidak ada benjolan, tidak ada polip, tidak ada tanda-
tanda infeksi.
Mulut : Gigi tidak caries, tidak terlihat plak, tidak bau mulut, tidak ada sariawan,
tidak ada tanda-tanda infeksi, mukosa bibir kering, lidah pucat, tidak ada
gigi palsu, tidak ada perdarahan di gusi.
Telinga : Terdapat sedikit serumen, tidak ada cairan, pendengaran baik, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tirod, tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak ada nyeri saat menelan.
3. Dada
- Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakkan dinding dada simetris, tidak ada
jejas, tidak terdapat luka , tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
- Palpasi : Taktil fremitus (normal), tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
- Perkusi : Ibu tidak bersedia untuk dilakukan perkusi
- Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan seperti weezing dan ronchi
- Payudara : Kanan dan kiri simetris, aerola berwarna hitam kecoklatan,
putting menonjol, tidak ada tanda-tanda infeksi, kebersihan payudara bersih
- Pengeluaran ASI : Sudah keluar kolostrum
4. Abdomen
TFU : 26 cm Kontraksi: Tidak
TBJ : 2.015
Leopold 1 : Kepala
Leopold 2 : Punggung kanan
Leopold 3 : Bokong
: Penurunan kepala : Belum
 Leopold 4 : Belum masuk PAP (Konvergen)
Pigmentasi
Linea nigra : Ada
Striae : Ada
Scar : Tidak ada
5. Ekstermitas
Variese : -/-
Edema :
- -
- -

Tanda Homan Sign : Tidak ada

Reflek patella : +/+
6. Perineum dan Genetal
Vagina: Varises (Tidak ada)
Integritas kulit : Baik Edema: - Memar : - Hematom: -
Perdarahan pervagina: Keluar darah dari vagina, sebanyak 150 cc, dengan konsistensi
cair
Perineum : Utuh
Tanda-tanda infeksi:
Rubor (kemerahan) : Tidak ada
Kalor (panas) : Tidak ada
Dolor (nyeri) : Sedikit nyeri di area perut
Tumor (Pembengkakan) : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Hemorrhoid : Tidak ada
C. Hasil Pemeriksaan Penunjang/USG/Rotgen
Data Laboratorium pada tanggal 13 Februari 2017 pukul 10.00 WIB
Hb : Rendah 10 g/dL (11,5 16,5)
Leukosit : Tinggi 11,5 (4,00 11,0)
Trombosit : Rendah 34,4% (37,0 47,0)
 USG: 13 Februari 2017 pukul 13.30 WIB dengan hasil Plasenta Previa lateralis
D. Terapi
Obat Dosis
Inj Kalnex 3x500 mg
Inj. Dexametoson 2x6 mg

Kesimpulan:

G2P1A0, UK 29 minggu, UI 29 minggu, Janin hiduo 1 intrauterine, Presentasi Bokong Puka