FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Anggota Kelompok 4 :

Aulia Putri Febrianti, S. Kep NIM 232311101020
Afifah Tri Nurdiana, S. Kep NIM 232311101052
Kevin Syam Ferdyansyah, S. Kep NIM 232311101095
Intan Nur Annisa, S. Kep NIM 232311101105
Tempat Pengkajian : Ruang Lawu RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. H No. RM : XXXXX850
Umur : 35 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 02/09/2023 Jam : 23.00
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 03/09/2023 Jam : 10.30
Alamat : Kapongan, Situbondo Sumber Informasi : Pasien, keluarga, dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
Selulitis

2. Keluhan Utama:
Nyeri

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri, kaki kanan merah dan terasa gatal.
Kuku pada kaki bagian kiri sudah sakit dari lama sejak 8 bulan yang lalu. Kemudian pada
saat ini kuku pasien tersebut telah dicabut di ruang bedah RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo. Pasien juga mengeluh pusing. Hasil pengkajian nyeri dengan kriteria
Provoking incident : nyeri timbul karena kaki merah dan bengkak, Quality of Pain: pasien
mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, Region, Radiation, Relief : pasien
mengatakan nyeri pada bagian ekstremitas bawah, Severity (Scale) of Pain: pasien
mengatakan saat ini nyeri dengan skala 7, Time : nyeri muncul setiap saat dan hilang
timbul.

FKEP UNEJ 2023 1

 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu.

c. Imunisasi:
Pasien mengatakan bahwa tidak mengingat riwayat imunisasi, namun pasien pernah
vaksin dosis pertama

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Pasien mengatakan bahwa sering melakukan aktivitas saat di rumah yaitu mengerjakan
pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu, mengepel, dll. Pasien juga mengatakan
bahwa pasien suka mengkonsumsi semua jenis makanan.

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengonsumsi obat-obatan.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
:
Perempuan
35 th : Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2023 2

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa jika ada anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan maka langkah pertama yang dilakukan keluarga yaitu
mengonsumsi obat yang dibeli di warung atau menggunakan pengobatan tradisional
sesuai kepercayaan orang-orang dilingkungan sekitar. Akan tetapi jika langkah tersebut
tidak menyembuhkan masalah kesehatan yang dialami maka akan berusaha
mendapatkan layanan kesehatan seperti puskesmas dan rumah sakit.
Interpretasi :
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan baik dibuktikan dengan keluarga
berusaha mendapatkan layanan kesehatan di puskesmas dan rumah sakit dan datang
mandiri ke rumah sakit untuk mendapatkan layanan kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
- Antropometeri
BB = 58 kg
TB = 155 cm
IMT = BB (kg) : TB2 (m)
= 58 : (1,55 x 1,55)
= 58 : 2,40
= 24,16
BB Ideal = [TB (cm) – 100] ± [TB (cm) – 100 x 10%]
= [155 – 100] ± [(155 -100) x 10%]
= 55 ± [55 x 10%]
= 55 ± 5,5
= 60,5 kg

Interpretasi :
BB pasien saat ini belum ideal dan IMT berada dalam ambang batas atas nilai IMT
normal (18,5 - 24,9).
Biomedical sign :
Leukosit : 19.47
Nitrofil : 87,3
Interpretasi :
Biomedical sign pasien menunjukkan bahwa nilai leukosit diatas normal, dimana sel
darah putih jumlahnya tinggi disebabkan oleh adanya peradangan, infeksi alergi, dll.
Leukosit berperan melindungi diri dari infeksi dan penyakit.
Clinical Sign :
Keadaan fisik lemah, kaki merah dan bengkak, CRT < 2 detik.
Interpretasi :
Terdapat kerusakan integritas kulit.

FKEP UNEJ 2023 3

 Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x1 sehari 3x1 sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Makanan yang dikonsumsi Nasi, lauk, sayuran Nasi, lauk, sayuran
Kemandirian Mandiri Mandiri
Kebiasaan makan Makanan selalu habis Makanan selalu habis
Interpretasi :
Pasien makan dengan porsi cukup.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi ± 5 kali sehari ± 3 kali sehari
Jumlah ± 1500 cc/hari ± 1000 cc/hari
Warna Kekuningan Kekuningan
Bau Khas urine Khas urine
Karakter - -
Berat jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Tidak terdapat gangguan BAK pasien, pasien membutuhkan bantuan keluarga ketika
BAK karena pasien merasa kakinya nyeri.

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi ± 1 kali sehari ± 1 kali sehari
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Tidak terkaji
Bau Khas feses Khas feses
Karakter - -
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Tidak terdapat gangguan BAB pasien, pasien membutuhkan bantuan keluarga ketika
BAB karena pasien merasa kakinya nyeri.

FKEP UNEJ 2023 4

 Balance cairan:
Input cairan:
 Air minum : 1500 cc/24 jam
 Cairan infus : 1000 cc/24 jam
Terapi Injeksi
 Ranitidin: 2x50 mg : 6 cc/24 jam
 Santagesik: 3x1 gr : 15 cc/ 24 jam
Jumlah input = 2.521 cc
Output cairan:
IWL : 15 x BB
: 15 x 58 kg = 870 cc/24 jam
Urine : ± 1000 cc
Jumlah output : 1.870 cc
Balance cairan = input –ouput
= 2.521 – 1.870
= 651 cc/ 24 jam
Interpretasi: jumlah input lebih banyak dari jumlah output

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 14
Status Oksigenasi :
Saturasi oksigen 99%, klien tidak mengalami sesak napas
Fungsi kardiovaskuler :
TD :130/80 mmHg; Nadi: 90 kali/menit
Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen
Interpretasi :
-

FKEP UNEJ 2023 5

 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ± 8 jam ± 5 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami gangguan tidur Mengalami gangguan tidur
Keadaan bangun Tidak merasakan pusing Merasakan pusing
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pada pola tidur dan istirahat saat di rumah sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien dapat menjawab pertanyaan dari perawat secara jelas. Jawaban yang diberikan
berkorelasi dengan pertanyaan. Pasien mampu mendeskripsikan penyakit yang diderita
dan keluhan yang dialami.

Fungsi dan keadaan indera :

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam panca indera seperti fungsi penglihatan,
pendengaran, perabaan, penciuman, dan pengecapan.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola kognitif dan perseptual pasien.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mampu menggambarkan kondisi sakitnya dan menyebutkan keluhan yang
diderita.
Ideal diri :
Pasien mengatakan mengikuti anjuran dokter
Harga diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.
Peran Diri :
Pasien sebagai ibu dari kedua anaknya sadar bahwa dirinya menderita panyakit.
Identitas Diri :
Pasien mampu menyebutkan nama, tempat tanggal lahir, dan keluarga pendamping
pasien dengan lengkap.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola persepsi diri pasien.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Tidak terkaji
Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada permasalahan terhadap organ reproduksinya.

FKEP UNEJ 2023 6

 Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola seksualitas dan organ reproduksinya.

9. Pola peran & hubungan

Pasien didampingi oleh anggota keluarga selama menjalani perawatan di rumah sakit.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam pola peran dan hubungan pasien.

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien menghilangkan rasa stress selama di rumah sakit dengan berbicara kepada
anggota keluarga.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan dalam pola manajemen koping-stress pasien.

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien menilai bahwa apabila ia ingin sembuh, maka harus menjalankan anjuran dari
dokter dan mengikuti seluruh prosedur yang berlaku. Selama pasien sakit tidak
melakukan ibadah akibat kondisinya, namun selalu berdoa kepada Tuhan untuk
diberikan kesembuhan.
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada sistem nilai dan keyakinan pasien.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum fisik lemah, GCS E4V5M6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 90 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36 oC

- SpO2 : 99 %
Interpretasi :
TTV dalam rentang normal, akan tetapi tekanan darah berada diatas rentang normal.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Rambut berwarna hitam, penyebaran rambut merata, rambut bersih dan lurus.
Tidak ada lesi dan ketombe. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa pusing.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan atau benjolan
2. Mata
Inspeksi: Pasien tidak menggunakan alat bantu (kacamata), pupil isokor, sklera mata
terlihat putih, mata simetris, serta reflekspupil terhadap cahaya baik
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan atau benjolan

FKEP UNEJ 2023 7

 3. Telinga
Inspeksi: Telinga luar tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan daun
telinga ukurannya sama.
Palpasi: Tidak ditemukan nyeri tekan pada bagian telinga
4. Hidung
Inspeksi: Tidak ada lesi, tidak ada alat bantu oksigen yang terpasang, hidung bersih.
Palpasi: Tidak ada benjolan atau nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi: Bibir kering, mulut simetris dan tidak ada lesi, tidak mengalami sianosis, mulut
terlihat bersih.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi: Tidak ada lesi dan tidak ditemukan benjolan
Palpasi: Tidak ditemukan nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
7. Dada
Jantung
Inspeksi: Bentuk dada simetris dan tidak ada lesi pada dada
Auskultasi: S1/S2 tunggal
Perkusi: Normal tidak ada masalah
Palpasi: Iktus cordis teraba
Paru
Inspeksi: Tidak terpasang alat bantu pernapasan
palpasi: Ekspansi paru simetris kanan & kiri, tidak ada nyeri tekan atau benjolan
Perkusi: sonor pada lapang paru sinitra, redup pada dekstra lobus
Auskultasi: terdengar suara vesikuler , tidak ada ronkhi atau wheezing
Payudara dan Ketiak
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda pembesaran abnormal, tidak ada lesi, jejas, dan
kemerahan.
8. Abdomen
Inspeksi: tidak ada memar, jejas, edema, ataupun luka, perut terlihat rata
Auskultasi: bising usus 8x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: timpani
9. Genetalia dan Anus
Tidak terdapat data abnormal pada genetalia dan anus
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi: terpasang infus pada tangan kanan, tidak ada lesi pada bagian kanan dan kiri,
tidak ada edema.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi: Terdapat lesi pada bagian kanan, tidak ada edema. Pasien mengatakan kakinya
nyeri dan sulit untuk melakukan mobilisasi.

FKEP UNEJ 2023 8

 11. Kulit dan kuku
Kulit
Inspeksi: kulit pada kaki terlihat kemerahan, bengkak, dan nyeri hebat.
Kuku
Kuku kaki pada bagian ibu jari dicabut
12. Keadaan lokal
Keadaan composmentis, terpasang infus pada tangan kanan, pasien terlihat lemas dan
pucat, GCS : E4V5M6

FKEP UNEJ 2023 9

V. Terapi
Tanggal : 03 Sepetmber 2023 Jam : 07.00 WIB
Terapi yang dilakukan pada pasien adalah

Sediaan Nama Terapi Dosis Rute

Infus Nacl 1000 cc/24 jam IV
Cair Santagesic 3x1 gr IV
Cair Ranitidin 2x50 mg IV

FKEP UNEJ 2023 10

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan
1 Infus Nacl 1000 cc IV Indikasi: Pembengkakan Memenuhi
Farmakodinamik: Terapi pengganti terutama pada kebutuhan cairan
Nacl merupakan cairan yang digunakan cairan, misalnya pada kaki, klien
untuk mengembalikan keseimbangan kasus dehidrasi berat, hipernatremian,
elektrolit pada dehidrasi. syok hipovolemia, rasa haus,
Farmakokinetik: pendarahan, sepsis, demam,
Absorpsi: dan alkalosis takikardi,
Berlangsung masuk ke dalam pembuluh metabolik dengan hipertensi, sakit
darah deplesi cairan. kepala, pusing,
Distribusi: Kontraindikasi: rasa kelelahan,
Distribusi terjadi cepat ke dalam jaringan Hiperhidrasi, iribilitas, mulut
melalui pembuluh darah, serta dieliminasi hipernatremia, kering, infeksi
melalui urine. hipokalemia, kondisi pada daerah
Metabolisme: asidosis, dan penyuntikan.
Cairan salin normal tidak mengalami hipertensi.
metabolisme.
Ekskresi:
ambang batas renal untuk ekskresi sodium
adalah sekitar 110-13- mEq/L. Hanya <1%
sodium yang difiltrasi akan diekskresikandi
urine.

2. Santagesic Metamizole 3x1 gr IV Indikasi Gangguan Menurunkan

Farmakodinamik: Menurunkan demam sumsum tulang demam dan
Metamizole merupakan obat analgesik yang dan meredakan nyeri belakang, meringankan rasa
digunakan untuk manajemen nyeri berat. seperti sakit kepala, hancurnya sel nyeri seperti sakit
Farmakokinetik: sakit gigi, serta nyeri darah putih, kepala, sakit gigi,
Absorpsi: akibat peradangan. penurunan dan sakit punggung
Melalui suppositoria lebih lembat dan Kontraindikasi tekanan darah, serta nyeri akibat
tidak lengkap. Pasien yang mual, muntah, peradangan.
Distribusi: mengalami supresi demam, sesak
Melintasi plasenta dan memasuki ASI. sumsum tulang, napas.
Metabolisme: pasien yang memiliki
Dimetabolisme dalam hati menjadi 4-formyl- alergi terhadap
metamizol, anak-anak
FKEP UNEJ 2023 11
 amino-antipyrine (FAA) dan metabolit lain. usia 3 bulan kebawah,
Ekskresi: pasien yang
diekskresi terutama melalui urin dalam mengalami
bentuk metabolit sebanyak 90% dan feses kekurangan profiria,
sebanyak 10% tekanan darah
dibawah batar
normal, ibu
menyusui.
3. Obat Ranitidin 2x50 mg IV Indikasi: Sakit kepala, Meningkatkan
antiemetik Farmakodinamik: Penanganan GERD, ruam, mual, dan kenyamanan
Efek ratidin dapat menurunkan sekresi asam ulkus peptikum, malaise
lambung basal dan nocturnal. Selain itu esofagitis erosif, dan
dapat menurunkan sekresi pepsin dan kondisi
meningkatkan flora bakteri perduksi nitrat. hipersektretori seperti
Farmakokinetik: sindrom Zollinger
Absorpsi: Ellison.
Ranitidine diabsorbsi di saluran cerna Kontraindikasi:
biodailabilitas absolut dilaporkan sekitar Pasien dengan
50%. riwayat
Distribusi: hipersensitivitas
Disitribusikan secara luas termasuk terhadap ranitidin
ASI.Ranitidine dapat menemun sawar darah atau kandungan lain
ke otak dan sawar plasenta. Volume dalam sediaan.
distribsui ranitidine sebanyak 1,4 L/kg.
Metabolisme:
Dimetabolisme menjadi metabolic utama N
oksida, dan metabolic lainnya berupa S-
oksida, serta N-Desmetil.
Ekskresi:
diekresikan dalam urin tetapi juga
diekskresikan dalam tinja. Sekitar 30% dari
dosisi oral tunggal telah diukur dalam urin
sebagai obat yang tidak berubah dalam
waktu 24 jam setelah dikonsumsi.

FKEP UNEJ 2023 12

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Nilai normal Hasil (Tanggal dan Jam)

No Jenis pemeriksaan Nilai Satuan
1. HB 13,5 – 18 mg/dL 13.50
2. Leukosit 4.500 – 11.00 u/L 19.47
3. Trombosit 150.000 sel/mm3 202.000

Situbondo, 03 Agustus 2023

Pengambil Data,

(Kelompok 4 )

FKEP UNEJ 2023 13

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
KEMUNGKINAN Paraf &
NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DS : Antibodi merusak Gangguan Integritas ⅀
- Pasien mengeluh kaki kanannya Jaringan Kulit Kelompok
mengalami ruam-ruam ↓ 4
- Pasien mengatakan tidak nyaman Terjadi peradangan
dengan kulit kemerahan di kakinya ↓
DO : Perubahan fungsi

- Terdapat lesi pada ekstermitas barrier kulit

bagian bawah ↓
Perubahan pigmentasi
- Turgor kulit < 2 detik
↓
Gangguan Integritas
kulit

2. DS : Selulitis + Abses Digiti Nyeri Akut ⅀

- Pasien mengeluh nyeri pada kakinya 1 Pedis Kelompok
- Pasien mengatakan sulit tidur ketika ↓ 4
nyeri timbul Efek kondisi penyakit

↓
DO : Transduksi

- Pasien tampak meringis kesakitan, terjadinya pelepasan-

gelisah pelepasan mediator

biokimia (histamine,
(1) P: nyeri timbul karena kaki merah
bradikinim,
dan bengkak
prostaglandin dan
(2) Q: pasien mengatakan nyeri terasa
substansi P)
seperti ditusuk-tusuk
↓
(3) R : pasien mengatakan nyeri pada Fase Modulasi
bagian ekstremitas bawah implifikasi sinyal
(4) S: pasien mengatakan saat ini nyeri neural terkait nyeri
dengan skala 7 (persepsi nyeri), proses

FKEP UNEJ 2023 14

 (5) T: nyeri muncul setiap saat dan ini terjadi di kornum
hilang timbul. dorsalis medulla

- Kebutuhan tidur pasien terganggu spinalis.

- TD 130/80 mmHg ↓
TD meningkat

↓
Nyeri Akut
3. DS : Abses digiti 1 pedis Risiko Infeksi ⅀
- Pasien mengeluh gatal pada ruam di ↓ Kelompok
kakinya Luka terbuka 4
- Pasien mengeluh pusing ↓
DO : Kurang pengetahuan

- Terdapat luka pasca tindakan invasif ↓

Perawatan luka tidak
(kuku dicabut)
efektif
- Pasien tampak lemas dan pucat
↓
- Leukosit 19.47 u/L Risiko infeksi

FKEP UNEJ 2023 15

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Perubahan pigmentasi d.d 3 September
Kerusakan jaringan atau lapisan kulit, nyeri, kemerahan pada 2023
ekstremitas dekstra bagian bawah.
2. Nyeri Akut b.d agen cidera fisiologis d.d tampak meringis 3 September
kesakitan, gelisah, sulit tidur, TD meningkat 2023

3.Risiko Infeksi b.d efek prosedur invasif (kuku dicabut) d.d 3 September
lemas dan pucat, gatal, leukosit diatas batas normal. 2023

FKEP UNEJ 2023 16

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
DIAGNOSIS PARAF &
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA
1. Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit ⅀
b.d Perubahan pigmentasi keperawatan selama 1x8 jam, Observasi Kelompok 4
d.d Kerusakan jaringan diharapkan integritas kulit meningkat 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis:
atau lapisan kulit, nyeri, dengan kriteria hasil : perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, suhu
kemerahan pada 1. Kerusakan lapisan kulit lingkungan ekstrem, penurunan kelembaban, penurunan
ekstremitas dekstra bagian meningkat mobilitas)
bawah. 2. Nyeri menurun Terapeutik
1. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
2. Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
kulit kering
3. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
4. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan minum air yang cukup
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
4. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
5. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

FKEP UNEJ 2023 17

 2.Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
cidera fisiologis d.d keperawatan selama 1x8
tampak meringis diharapkan tingkat nyeri menurun
kesakitan, gelisah, sulit dengan kriteria hasil :
tidur, TD meningkat 1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
FKEP UNEJ 2023
⅀
jam, Observasi Kelompok 4
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Idenfitikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
18
 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

3.Risiko Infeksi b.d efek Setelah dilakukan tindakan asuhan Pencegahan Infeksi ⅀
prosedur invasif (kuku keperawatan selama 1x8 jam Observasi Kelompok 4
dicabut) d.d lemas dan diharapkan tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
pucat, ruam gatal, leukosit dengan kriteria hasil: Terapeutik
diatas batas normal 1. Kerusakan lapisan kulit menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Nyeri menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
3. Kemerahan menurun pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi

FKEP UNEJ 2023 19

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ No Dx Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Jam Kep Nama
3 September 1 Perawatan Integritas Kulit S:
2023 - Pasien mengatakan ruam di kakinya tidak bertambah,
Observasi
kaki tidak kesemutan
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi
(perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, suhu
tindakan
lingkungan ekstrem, penurunan kelembaban,
- Pasien mengatakan memahami untuk minum yang
penurunan mobilitas)
cukup, meningkatkan asupan nutrisi seperti
Terapeutik mengkonsumsi buah dan sayur, dan menghindari
5. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring paparan suhu ekstrem, serta mandi dengan sabun
6. Mengguunakan produk berbahan petroleum atau secukupnya.
minyak pada kulit kering O:
- Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak
7. Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan
bertambah
hipoalergik pada kulit sensitive
- Pasien kooperatif dan dapat mengulangi anjuran
8. Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada
yang telah disampaikan
kulit kering
A:
Edukasi
Masalah teratasi sebagian
6. Menganjurkan minum air yang cukup
P:
7. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Lanjutkan Intervensi
8. Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas
9. Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
kulit (perubahan sirkulasi, perubahan status
10. Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun
nutrisi, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
secukupnya
kelembaban, penurunan mobilitas).
FKEP UNEJ 2023 20
 2. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
3. Mengguunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
4. Menganjurkan minum air yang cukup

3 September 2 Manajemen Nyeri S:

2023 1. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Observasi
2. Pasien mengatakan memahami strategi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
mengurangi nyeri seperti rutin minum obat sesuai
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
anjuran dan istirahat yang cukup.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
O:
3. Mengidenfitikasi respon nyeri non verbal 3. Pasien tampak sedikit tenang
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan 4. Pasien memahami dan dapat mengulangi
memperingan nyeri edukasi yang telah disampaikan
5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik 5. P: nyeri timbul karena kaki merah dan
Terapeutik bengkak
6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk 6. Q: pasien mengatakan nyeri seperti di
mengurangi nyeri (elevasi tungkai)
tusuk-tusuk berkurang
7. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa
7. R : pasien mengatakan nyeri di kaki kirinya
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
8. S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan
kebisingan)
skala 5
8. Memfasilitasi istirahat dan tidur
9. T: nyeri hilang timbul.
Edukasi
A:
9. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Masalah teratasi sebagian
10. Menjelaskan strategi meredakan nyeri

FKEP UNEJ 2023 21

 11. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri P:
12. Mengajarkan teknik farmakologis untuk Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
mengurangi nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kolaborasi
2. Mengidentifikasi skala nyeri
13. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (elevasi tungkai)
4. Mengkontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
6. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
3 September 3 Pencegahan Infeksi S:
2023 - Pasien mengatakan rasa gatal berkurang
Observasi
- Pasien mengatakan tahu cara memeriksa kondisi luka
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan dari tanda-tanda infeksi
O:
sistemik - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Terapeutik - Pasien memahami dan dapat mengulangi edukasi
2. Memberikan perawatan kulit pada area luka dan yang telah disampaikan
ruam - TD 120/80 mmHg
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak - Suhu 36,5 oC
dengan pasien dan lingkungan pasien A:
Edukasi Masalah teratasi sebagian
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka P :

FKEP UNEJ 2023 22

 operasi Lanjutkan Intervensi :
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Memberikan perawatan kulit pada area luka
dan ruam
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien

4 September 1 Perawatan Integritas Kulit S:

2023 - Pasien mengatakan ruam di kakinya tidak bertambah,
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
kaki tidak kesemutan
(perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, suhu
- Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah
lingkungan ekstrem, penurunan kelembaban,
diberi tindakan
penurunan mobilitas).
O:
2. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring - Terdapat lesi pada ekstermitas bagian bawah dan
3. Mengguunakan produk berbahan petroleum atau tidak bertambah
minyak pada kulit kering A:
4. Menganjurkan minum air yang cukup Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
2. Mengguunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
3. Menganjurkan minum air yang cukup
FKEP UNEJ 2023 23
4 September 2 Manajemen Nyeri S:
2023 Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
O:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien tampak sedikit tenang
2. Mengidentifikasi skala nyeri - P: nyeri timbul karena kaki merah dan
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk bengkak
mengurangi nyeri (elevasi tungkai)
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti di
4. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa
tusuk-tusuk berkurang
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- R : pasien mengatakan nyeri di kaki kirinya
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan
6. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
skala 5
- T: nyeri hilang timbul.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (elevasi tungkai)
- Mengkontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
FKEP UNEJ 2023 24
4 September 3 Pencegahan Infeksi S:
2023 - Pasien mengatakan tidak merasa gatal
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan O:
sistemik - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
2. Memberikan perawatan kulit pada area luka dan - TD 110/70 mmHg
ruam - Suhu 36,6 oC
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak A:

dengan pasien dan lingkungan pasien Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi

FKEP UNEJ 2023 25

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No Dx Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1. 3 September 1 S:
2023 - Pasien mengatakan ruam di kakinya tidak bertambah
- Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberi tindakan
O:
- Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak bertambah
A:
- Perawatan Integritas Kulit
P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Mengguunakan produk berbahan petroleum atau minyak
pada kulit kering
- Menganjurkan minum air yang cukup
E:
- S : pasien mengakatan masih terdapat ruam pada kaki
sebelah kanan, dan lebih nyaman setelah diberikan
tindakan.
- O : Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak bertambah
- A : Perawatan Integritas Kulit
- P : Lanjutkan Intervensi
2. 3 September 2 S:
2023 - Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- P: nyeri timbul karena kaki merah dan bengkak
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk berkurang
- R : pasien mengatakan nyeri pada bagian ekstremitas bawah
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 5
- T: nyeri hilang timbul.
A:
- Manajemen nyeri
P:
- Lanjutkan Intervensi
I:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

FKEP UNEJ 2023 26

 nyeri
- Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
E:
- S : pasien mengakatan nyeri berkurang
- O:
- P: nyeri timbul karena kaki merah dan bengkak
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
berkurang
- R : pasien mengatakan nyeri pada bagian ekstremitas
bawah
- S: pasien mengatakan saat ini nyeri dengan skala 5
- T: nyeri hilang timbul.
- A : Manajemen Nyeri
- P : Lanjutkan Intervensi
3. 3 September 3 S:
2023 - Pasien mengatakan rasa gatal berkurang
O:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- TD 120/80 mmHg
A:
- Pencegahan Infeksi
P:
- Hentikan Intervensi
I:
- -
E:
- S : Pasien mengatakan rasa gatal berkurang
- O : Lesi pada ekstermitas bagian bawah tidak bertambah
- A : Pencegahan Infeksi
- P : Hentikan Intervensi

FKEP UNEJ 2023 27