LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.N DENGAN

IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP)
DI RUANG CATLEYA RUMAH SAKIT dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH:

Berliana Cynthia Agustin, S.Kep.

NIM 232311101022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2023
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Berliana Cynthia Agustin

NIM : 232311101022
Tempat Pengkajian : Ruang Catleya RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 13 September 2023

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. N No. RM : 377xxx
Tanggal lahir : 25-09-1965 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 11-09-2023
Pendidikan : SD Tanggal : 13-09-2023
Pengkajian
Alamat : Perum BMP ID/06 Sumber Informasi : Klien, keluarga, dan
Lingkungan Krajan, Mangli rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medik:
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

2. Keluhan Utama:
Badan lemas dan mual muntah

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluhkan lemas sudah 3 hari, pasien juga mengalami mual, muntah dan
penurunan nafsu makan sudah 2 hari, terdapat bintik-bintik merah di tangan dan kaki

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan sebelumnya pernah rawat inap karena penyakit DM dan stroke

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tidak memiliki alergi ataupun riwayat alergi terhadap obat atau makanan tertentu

2
 c. Imunisasi:
Keluarga mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasi akan tetapi pasien telah
mendapatkan vaksin Covid-19 dosis 1

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

- PHBS :
Pasien mandi 2x sehari saat pagi dan sore hari, menggosok gigi 2x sehari serta
keramas 2x dalam seminggu. Pasien jarang berolahraga karena mudah lelah.
- Makan :
Pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang dan jarang dihabiskan. Pasien sering
mengonsumsi sayuran namun jarang mengonsumsi buah. Makanan yang dikonsumsi
sering diolah dengan cara digoreng.
- Minum :
Pasien minum air putih sekitar 5-6 gelas dalam sehari
- Istirahat :
Pasien tidur sekitar 7-8 jam dan terkadang tidur siang

e. Obat-obat yang digunakan:

Pasien mengatakan hanya mengonsumsi obat untuk penyakit DM yang dialaminya

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit di keluarga seperti
hipertensi, asma, TBC maupun diabetes
Genogram :

58 tahun

Keterangan:
= laki-laki = cerai

= perempuan = anak kandung

= menikah = tinggal serumah

= pasien = meninggal

3
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa jika ada anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan maka langkah pertama yang dilakukan yaitu menyembuhkan masalah
kesehatan yang dialami dengan berusaha mendapatkan layanan kesehatan yaitu ke klinik
atau ke rumah sakit untuk berobat.
Interpretasi :
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan baik dibuktikan dengan pasien keluarga
berusaha mendapat layanan kesehatan di rumah dan datang mandiri ke klinik atau rumah
sakit untuk mendapatkan layanan kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB = 38 kg
TB = 145 cm
IMT = BB (kg) : TB² (m)
= 38 : (1,45 x 1,45)
= 38 : 2,1025
= 18,07
BB ideal = BBi = [TB (cm) – 100] ± [(TB (cm) – 100) x 10%]
= [145 – 100] ± [(145-100) x 10%]
= 45 ± [45 x 10%]
= 45 ± 4,5
= 40,5 s/d 49,5
Interpretasi :
BB pasien saat ini kurang dari batas bawah minimal BB ideal dan IMT berada dalam nilai
IMT kurus ringan (17,0 – 18,4)

Biomedical sign (12 September 2023) :

Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi
Hemoglobin (Hb) 11,0 gr/dL 12,0-16,0 gr/dL
Leukosit 14.600/l 4.500-11.0000/l
Hematokrit 30,2% 36,0-46,0%
Trombosit 24.000 /l 150.000-450.000/l
Interpretasi :
Jumlah leukosit melebihi nilai normal, sedangkan jumlah hemoglobin, hematokrit, dan
trombosit berada dibawah nilai normal

Clinical Sign :
Komponen Hasil Pemeriksaan
Penampilan umum Baik
Rambut Berwarna putih dan bersih
Konjungtiva Anemis
Sklera Putih
Mukosa bibir Pucat
Turgor kulit < 2 detik

4
Interpretasi :
Konjungtiva anemis dikarenakan jumlah hemoglobin berada dibawah nilai normal

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Sebelum masuk RS :
Frekuensi makan 3x sehari dengan porsi habis 1 piring, dengan komposisi nasi, sayur dan
lauk pauk dengan nafsu makan baik, tanpa alat bantu atau bantuan keluarga lain
Setelah masuk RS :
Klien makan dengan mandiri dengan 3-4 sendok, komposisi bubur dan sayur dengan nafsu
makan yang menurun karena merasa tidak nafsu makan akibat sariawan
Interpretasi :
Pasien mengalami defisit nutrisi dikarenakan saat sakit nafsu makan menurun dan porsi
makanan yang disediakan tidak mampu dihabiskan

Balance Kalori Selama Masa Perawatan

Basal Energy Expanditure (BEE) wanita
= 655 + 9,6 (W) + 1,7 (H) – 4,7 (A)
= 655 + 9,6 (38) + 1,7 (145) – 4,7 (58)
= 655 + 364,8 + 246,5 + 272,6
= 1.538,9

Faktor koreksi
= aktivitas ringan x faktor stress
= 1,4 x 1,5
= 2,1

= Input (kkal) – Output (kkal)

= (Intake oral + Terapi intravena) – (Basal Energy Expanditure + Faktor Koreksi)

Interpretasi Pola Nutrisi Metabolik :

5
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4-5 kali 4-5 kali
Jumlah ± 1500 cc ± 1500 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Normal, tidak menyengat Normal, tidak menyengat
Karakter Bening Bening
Berat jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Dibantu oleh keluarga dan perawat
(mandiri/dibantu)

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1-2 kali 1-2 kali
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Normal Normal
Karakter Padat, tidak keras Padat, tidak keras
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Dibantu oleh keluarga dan perawat
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Tidak terdapat gangguan pada pola eliminasi.

Balance cairan:
Input cairan :
- Air minum : 1200 cc/24 jam
- Cairan infus : 1000 cc/24 jam
- Air metabolisme : 5 x 55 kg = 275 cc
Terapi injeksi :
- Ceftadizime 5 cc x 3/24 jam = 15 cc/24 jam
- Omeprazole 10 cc x 2/24 jam = 20 cc/24 jam
- Ondansentron 2 cc x 3/24 jam = 6 cc/24 jam
- …
- …
- …
Jumlah input = 1.554 cc
Output cairan :
IWL = 15 x BB
= 15 x 38 kg = 570 cc/24jam
Urine = 1500 cc/24 jam
Jumlah output = 1.325 cc
Balance cairan = input – output = … cc – … cc = … cc/24 jam dengan jumlah … lebih
banyak dari jumlah …

6
 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS :
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

Saat MRS :
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri

Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)

Item Skala Skoring Keterangan
Riwayat Jatuh Tidak
Apakah klien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 0
? Ya 20
Diagnosa Sekunder Tidak
Apakah klien memiliki lebih dari satu penyakit ? Tidak 0 0
Ya 15
Alat Bantu Jalan Tidak ada
Tidak ada, tirah baring, kursi roda atau Ya 0 0
bantuan perawat
Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat Ya 15
bantu berjalan (walker)
Berpegangan pada benda furniture disekitar Ya 30
(kursi,meja, lemari, dll)
Terapi Intravena atau Heparin Ya
Apakah klien terpasang IV Line atau Tidak 0
mendapatkan terapi heparin? Ya 20 20
Gaya Berjalan/Cara Berpindah Normal
Normal, tirah baring, immobile Ya 0 0
Lemah, tidak bertenaga (menggunakan Ya 10

7
 sentuhan untuk keseimbangan

Ada gangguan (tidak stabil, kesulitan Ya 20

berdirisendiri)
Status Mental Tidak ada
Orientasi tidak ada gangguan Ya 0 0 gangguan
Adanya keterbatasan Ya 15
TOTAL SKOR 20 Tidak
Berisiko

Kekuatan Otot Sendi Rentang Gerak

5 5 5 5

5 5 5 5

Keterangan:
Kekuatan Otot:
Klien bebas dalam melakukan gerak
Rentang gerak sendi:
Tidak ada keterbatasan dalam sendi

Status Oksigenasi :
Sianosis : Tidak ada
Cappilary Refill Time : < 2 detik
Oksimetri : 98%
RR : 20x/menit

Fungsi kardiovaskuler :
Bunyi jantung : S1-S2 tunggal
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 108

Terapi oksigen :
Tidak ada

Interpretasi pola aktivitas dan latihan:

Selama dirawat di rumah sakit, pasien memerlukan bantuan oleh perawat atau keluarga saat
melakukan beberapa kegiatan. Nilai RR, saturasi oksigen, dan tekanan darah berada dalam nilai
normal

8
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ± 8 jam perhari ± 5-6 jam perhari
Gangguan tidur Tidak ada, pasien dapat tidur Pasien mengatakan sulit
nyenyak tudur dikarenakan merasa
demam
Keadaan bangun Segar Segar
tidur
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan tidur dan istirahat

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum sakit dan saat sakit, pasien mampu mengingat sesuatu dengan baik, tidak ada
gangguan.
Fungsi dan keadaan indera :
Keluarga mengatakan bahwa indera penglihatan dan pendengaran dapat berfungsi
dengan baik dan tidak ada masalah.
Interpretasi : fungsi kognitif dan memori pasien berfungsi baik dan normal.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien menerima kondisi tubuhnya dan bersabar dalam menjalani segala pengobatan.
Ideal diri :
Pasien mengatakan mensyukuri apa yang dimilikinya sekarang seperti keluarga yang
merawat dan menemaninya terutama saat sakit.
Harga diri :
Keluarga mengatakan pasien memahami selalu peduli terhadap setiap perkembangan
dalam dirinya dan keluhan-keluhan yang dirasakan.
Peran Diri :
Pasien merasa bahwa dirinya adalah seorang istri dan ibu bagi kedua anaknya.
Identitas Diri :
Pasien merupakan seorang ibu yang memiliki 2 orang anak.
Interpretasi :
Secara umum tidak terjadi gangguan yang dapat membahayakan klien pada pola persepsi
diri.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah.
Fungsi reproduksi :
Tidak ada masalah atau riwayat penyakit pada organ reproduksi.
Interpretasi :
Fungsi pola seksualitas dan reproduksi klien tidak terganggu, klien tidak mengeluhkan
adanya gangguan pada sistem seksualitas dan reproduksinya.

9
 9. Pola peran & hubungan
Pasien menjalin hubungan yang harmonis dengan keluarganya.
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan klien tidak terganggu. Tidak terdapat gangguan ataupun
masalah yang menyimpang pada pola peran dan hubungan klien.

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga mengatakan bahwa pasien menjadikan sakit yang pernah dialaminya sebagai
ujian. Pasien mampu melalui dan menghadapi penyakitnya dan sabar dalam pengobatan
yang diterima di rumah sakit.
Interpretasi :
Tidak terdapat permasalahan pada pola manajemen koping stress

11. Sistem nilai & keyakinan

Sebelum sakit pasien selalu menjalankan aktivitas ibadahnya dengan normal. Selama
diruumah sakit pasien hanya bisa berdo’a diatas tempat tidur.
Interpretasi :
Tidak terdapat permasalahan pada sistem nilai & keyakinan pasien

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: lemah, kesadaran composmentis, GCS = E : 4, V : 5, M : 6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 108 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 37,2 oC
- SpO2 : 98 %
Interpretasi :
Tanda-tanda vital berada dalam rentang nilai normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : rambut berwarna putih, penyebaran rambut merata, rambut bersih dan
lurus. Tidak ada lesi dan ketombe. Tidak ada memar ataupun lesi
Palpasi : tidak ada nyeri pada daerah kepala dan wajah
2. Mata
Inspeksi : pasien tidak menggunakan alat bantu (kacamata), pupil isokor, sklera mata
terlihat putih, mata simetris, serta refleks pupil terhadap cahaya baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah sekitar mata
3. Telinga
Inspeksi : telinga luar tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan
tidak menggunakan alat bantu dengar
Palpasi : tidak ditemukan nyeri tekan pada bagian telinga
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada alat bantu oksigen yang terpasang, hidung bersih
dan tidak tampak adanya napas cuping hidung
Palpasi : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
10
5. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab , mulut simetris, tidak ada lesi, mulut terlihat bersih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi dan tidak ditemukan benjolan.
Palpas : tidak ditemukan nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
7. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris dan tidak ada lesi pada dada
Auskultasi : S1/S2 tunggal
Perkusi :-
Palpasi : iktus cordis teraba
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris dan tidak ditemukan retraksi otot nafas, pasien
terlihat sesak napas
Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan
Perkusi :-
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, memar, maupun bekas luka
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
9. Genetalia dan Anus
Inspeksi : tidak terpasang alat bantu untuk eliminasi
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : terpasang infus pada tangan kanan, tidak ada lesi pada bagian kanan
dan kiri, dan tidak ada edema
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak ada lesi pada bagian kanan dan kiri, tidak ada edema, dan
terdapat ptekie pada betis hingga punggung kaki kiri dan kanan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : tidak tampak lesi pada kulit. Kuku terlihat pendek dan terawat
kebersihannya, kulit pucat. Terdapat ptekie kaki kiri kanan kanan bagian
betis
12. Keadaan lokal
Kesadaran composmentis, terpasang infus pada tangan kanan, pasien terlihat lemas, GCS
: E4V5M6.

11
V. Terapi

Farmako dinamik dan Dosis dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi farmako kinetik Rute Kontra Indikasi Efek samping keperawatan
Pemberian
1. Infus PZ/NaCl 0,9% Berfungsi untuk 1000 cc/24 Indikasi: Tromboflebitis Pemberi asuhan
penyeimbang Pasien yang keperawatan/care
jam 14 tetes
kebutuhan cairan mengalami giver
elektrolit dengan per-menit kekurangan cairan
mengganti cairan tubuh pada tubuh

Kontraindikasi:
Pasien masalah
kesehatan fungsi
ginjal dan gagal
jantung kongestif
2. Ondansentron Mencegah mual dan Injeksi IV Indikasi: Sakit kepala, a. Sebagai pemberi
muntah setelah Sakit kepala, konstipasi asuhan
(8mg)
prosedur operasi, konstipasi, reaksi reaksi lokasi keperawatan
kemoterapi, dan radiasi Setiap 8 jam lokasi injeksi, rasa injeksi rasa b. Penerapan
hangat atau hangat dan prinsip 6 benar
kemerahan kemerahan ketika
memberikan
Kontraindikasi: obat (benar
Hipersensitivitas pasien, benar
rute, benar
dosis, benar
waktu, benar
dokumentasi)
3. Omeprazole Serbuk injeksi 2x5 cc Indikasi : Paraesthesia, a. Sebagai
omeprazole 40 mg Tukak lambung dan vertigo, pemberi
injeksi
membantu proses tukak duodenum, alopesia, asuhan
penyembuhan jaringan intravena tukak lambung dan ginekomastia, keperawatan
lambung atau duodenum yang impotensi, b. Penerapan

FKEP UNEJ 2023 12

 kerongkongan yang melalui infus terkait dengan AINS, stomatitis, prinsip 6 benar
rusak akibat iritasi dari lesi lambung dan ensefalopati ketika
intravena
asam lambung yang duodenum, regimen pada penyakit memberikan
berlebih. eradikasi H. hati yang obat (benar
pylori pada tukak parah, pasien, benar
peptik, refluks hiponatremia, rute, benar
esofagitis, bingung dosis, benar
Sindrom Zollinger (sementara), waktu, benar
Ellison. agitasi dan dokumentasi)
halusinasi
Kontraindikasi : pada sakit
Omeprazole tidak yang berat
diberikan kepada
pasien yang pernah
mengalami alergi ter
hadap kandungan
obat ini
4.

5.

FKEP UNEJ 2023 13

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Jenis pemeriksaan Nilai normal (rujukan) Hasil

Nilai Satuan Tgl: 12 September 2023

jam 03:57 WIB
Darah Lengkap (DL)

Hemoglobin 12,0-16,0 gr/dl 11,0

Leukosit 4.500-11.000 / µl 14.600

Trombosit 150.000-450.000 / µl 24.000

Hematokrit 36,0-46,0 % 30,2

FKEP UNEJ 2023 14

Pemeriksaan Radiologi
Pasien melakukan pemeriksaan radiologi (Thorax AP) pada tanggal 11 Juli 2023 dengan hasil
pemeriksaan sebagai berikut :
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Tak tampak infiltrat
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiagfragma kanan kiri tampak normal
Tulang-tulang dan soft tissue tampak baik

Kesan :
Cor dan pulmo tak tampak kelainan

Rabu, 12 September 2023

Pengambil Data,

(Berliana Cynthia Agustin)

NIM 232311101022

FKEP UNEJ 2023 15

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : Rabu 13 September 2023 jam 10.00 WIB

KEMUNGKINAN Paraf &
NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DS: Trombositopenia Perfusi perifer tidak
(jumlah trombosit efektif
Pasien mengatakan bahwa jika
dalam sirkulasi
mengalami perdarahan sulit berhenti berkurang menjadi
<150.000)
DO: Berliana

- Warna kulit pucat Perdarahan (karena

trombosit yang
- Hb : 11,0 gr/dl
berperan sebagai
- Ht : 30,2 % faktor koagulan
berkurang dan
- TD : 110/80 mmHg
mempengaruhi proses
- Nadi : 108 X/mnt homeostatis normal)
- Suhu : 37,2 °C
Penghancuran dan
pembuangan trombosit
meningkat

Perdarahan

Suplai darah kapiler

menurun

Perfusi jaringan tidak

efektif
2. DS: Trombositopenia Intoleransi Aktivitas
(jumlah trombosit
Pasien mengatakan bahwa dirinya
dalam sirkulasi
merasa lemas berkurang menjadi
<150.000)
DO: Berliana

- Warna kulit pucat Perdarahan (karena

trombosit yang
- Hb : 11,0 gr/dl
berperan sebagai
- TD : 110/80 mmHg faktor koagulan
berkurang dan
- Nadi : 108 X/mnt
mempengaruhi proses
- Suhu : 37,2 °C homeostatis normal)

Penghancuran dan
pembuangan trombosit
meningkat

Perdarahan

Suplai darah kapiler

menurun

Penurunan
transportasi O₂ke
jaringan
FKEP UNEJ 2023 16
 Kelemahan

Intoleransi aktivitas
3. DS: Trombositopenia Risiko defisit nutrisi
(jumlah trombosit
Pasien mengatakan mengalami
dalam sirkulasi
penurunan nafsu makan dan hanya berkurang menjadi Berliana
<150.000)
menghabiskan porsi makan sedikit 3-5
sendok Perdarahan (karena
trombosit yang
berperan sebagai
DO: faktor koagulan
berkurang dan
- BB : 38 kg
mempengaruhi proses
- BBi : 40,5 s/d 49,5 (BB pasien saat homeostatis normal)
ini kurang dari batas bawah
Penghancuran dan
minimal BB ideal) pembuangan trombosit
meningkat
- IMT : 18.07 (termasuk dalam
kategori kurus ringan) Perdarahan

Anemia

Nafsu makan menurun

Risiko defisit nutrisi

FKEP UNEJ 2023 17

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi 13 September Diagnosa
hemoglobin d.d akral teraba dingin, warna kulit pucat dan 2023 aktual
penyembuhan luka lambat
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh lelah, 13 September Diagnosa
merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, dan merasa 2023 aktual
lemah
3. Risiko defisit nutrisi d.d faktor psikologis (kengganan 13 September Diagnosa
untuk makan) 2023 risiko

FKEP UNEJ 2023 18

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 13 September 2023 10.30 WIB
DIAGNOSIS PARAF
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN & NAMA
1. Perfusi perifer Perfusi Perifer (L.02011) Intervensi utama :
tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Sirkulasi (I. 02079)
penurunan selama 2x24 jam maka perfusi perifer Observasi 1. Identifikasi kembali
konsentrasi meningkat 1. Identifikasi faktor risiko untuk mengetahui Berliana
dengan kriteria hasil:
hemoglobin d.d gangguan sirkulasi faktor-faktor yang
1. Penyembuhan luka meningkat
akral teraba Edukasi berpengaruh
2. Warna kulit pucat menurun
dingin, warna 3. Akral membaik 2. Anjurkan melakukan perawatan terhadap sirkulasi
kulit pucat dan kulit yang tepat (melembabkan tubuh pasien
penyembuhan kulit kering pada kaki) 2. Anjuran yang
luka lambat bertujuan untuk
Intervensi tambahan : menjaga kelembapan
(D.0009) Manajamen Hipovolemia (I. kulit pasien yang
03116) kering
Observasi: 3. Mengetahui beberapa
3. Periksa tanda dan gejala faktor yang
hipovolemia menyebabkan pasien
4. Monitor intake dan output cairan mengalami gangguan
Kolaborasi pada sirkulasi
5. Kolaborasi pemberian produk 4. Intake dan output
darah cairan berpengaruh
terhadap kondisi
pasien khususnya
berkaitan dengan
gangguan pada sistem
sirkulasi
5. Bertujuan untuk
memenuhi kebutahan
cairan pasien,
khususnya dalam hal
ini adalah trombosit
FKEP UNEJ 2023
19
 2. Intoleransi Toleransi Aktivitas (L. 05047) Manajemen Energi (I. 05178)
aktivitas b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi
kelemahan d.d selama 2x24 jam maka toleransi aktivitas 1. Monitor lokasi dan 1. Menganalisis batas
mengeluh lelah, meningkat ketidaknyamanan selama toleransi pasien dapat Berliana
dengan kriteria hasil:
merasa tidak melakukan aktivitas melakukan aktivitas
1. Kemudahan dalam melakukan aktivitas
nyaman setelah Terapeutik 2. Membantu
sehari-hari meningkat
beraktivitas, dan 2. Perasaan lemah menurun 2. Lakukan latihan rentang gerak mengembalikan atau
merasa lemah pasif atau aktif mempertahankan
Edukasi kekuatan otot pasien
(D. 0056) 3. Anjurkan melakukan aktivitas 3. Meningkatkan
secara bertahap kemampuan ambulasi
dan membantu pasien
melakukan ambulasi
secara berkala
3. Risiko defisit Status Nutrisi (L. 03030) Manajemen Nutrisi (I. 03119)
nutrisi d.d faktor Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi
psikologis selama 2x24 jam maka status nutrisi 1. Identifikasi alergi dan 1. Mengetahui adanya
(kengganan membaik intoleransi makanan alergi atau intoleransi Berliana
dengan kriteria hasil:
untuk makan) 2. Identifikasi makanan yang makanan sehingga
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
disukai mengurangi risiko
2. Frekuensi makan membaik
(D. 0032) 3. Nafsu makan membaik 3. Monitor asupan makanan pasien tidak mau
4. Membran mukosa membaik makan
Kolaborasi 2. Mengetahui makanan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi kesukaan pasien
untuk menentukan jumlah untuk meningkatkan
kalori dan jenis nutrien yang kemauan dan nafsu
dibutuhkan makan
3. Mengetahui jumlah
makanan yang masuk
untuk menentukan
apakah pasien masih
berisiko defisit nutrisi
atau sudah membaik
4. Kolaborasi maknan
untuk membantu
FKEP UNEJ 2023
20
 pasien memenuhi
kebutuhan nutrisinya
terutama selama di
rumah sakit

FKEP UNEJ 2023

21
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ No Dx Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Jam Kep Nama
13 1 1. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi 1. Respon : pasien mengatakan bahwa dirinya
September 2. Menganjurkan melakukan perawatan kulit yang didiagnosis mengalami kekurangan trmbosit,
2023 tepat (melembabkan kulit kering pada kaki) dan pasien memahami terkait penyakitnya
3. Periksa tanda dan gejala hipovolemia dan dampak bagi tubuhnya. Berliana
13.50 - 4. Memonitor intake dan output cairan 2. Respon : pasien kooperatif dan akan
14.00 5. Mengolaborasi pemberian produk darah menerapkannya jika di rumah
WIB 3. Respon : pasien tampak lemas dan pucat
4. Respon : pasien mengatakan hanya makan
sedikit namun secara berkala. Dalam sekali
makan sekitar 3-5 sendok dan minum sedikit
sekitar 1-2 gelas setiap selesai makan. Pasien
mengatakan hari ini sudah BAK sekitar 3-4x
dan belum BAB
5. Respon : pasien kooperatif. Telah
mendapatkan tarnsfusi trombosit (TC) yang
terakhir diberikan pada 11 September 2023
jam 18;52 volume 86,2 cc

2 1. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama 1. Respon : pasien mengatakan tidak ada bagian
melakukan aktivitas tubuh yang nyeri, akan tetapi pasien masih
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif belum banyak melakukan aktivitas
3. Menganjurkan melakukan aktivitas secara dikarenakan merasanya lemas
bertahap 2. Respon : pasien dan keluarga kooperatif dan
akan mencoba untuk menerapkan juga saat di
rumah
3. Respon : pasien dan keluarga kooperatif

3 1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan 1. Respon : pasien mengatakan tidak memiliki
2. Mengidentifikasi makanan yang disukai alergi maupun riwayat alergi terhadap suatu
3. Memonitor asupan makanan makanan
4. Mengolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan 2. Respon : pasien mengatakan tidak ada
FKEP UNEJ 2023
22
 jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan makanan yang khusus disukai, pasien
menikmati semua makanan selama nafsu
makannya tidak berkurang
3. Respon : pasien mengatakan hanya makan
sedikit namun secara berkala. Dalam sekali
makan sekitar 3-5 sendok dan minum sedikit
sekitar 1-2 gelas setiap selesai makan
4. Respon : pasien kooperatif dan mau makan

14 1 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia 1. Respon : pasien mengatakan kondisinya saat
September 2. Memonitor intake dan output cairan ini mulai membaik, dan mulai merasa lebih
2023 bugar dari sebelumnya
2. Respon : pasien mengatakan nafsu makan Berliana
membaik, intake cairan juga diperoleh melalui
13.30 – infus, BAK sekitar 3-4 kali dan BAB 1 kali, tidak
14.00 WIB mulan maupun muntah

2 1. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama 1. Respon : pasien mengatakan tidak ada bagian
melakukan aktivitas tubuh yang nyeri, akan tetapi pasien masih
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif belum banyak melakukan aktivitas
3. Menganjurkan melakukan aktivitas secara dikarenakan merasanya lemas
bertahap 2. Respon : pasien dan keluarga kooperatif dan
akan mencoba untuk menerapkan juga saat di
rumah
3. Respon : pasien dan keluarga kooperatif

3 1. Memonitor asupan makanan 1. Respon : pasien mengatakan bahwa nafsu

makannya membaik dan mampu
menghabiskan 1 porsi makanan, tidak ada mual
maupun muntah setelah makan

FKEP UNEJ 2023

23
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No Dx Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1. 13 1 S:
September Pasien mengatakan masih merasa lemas
2023
O: Berliana
- TD : 105/70 mm/Hg
15.40- - Nadi : 107 x/mnt
16.20 WIB - RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36 °C

A:
No Indikator Awal Akhir

1. Penyembuhan 3 3
luka
2. Warna kulit 3 4
3. Akral 3 4
P:
Lanjutkan perencanaan 3 dan 4

I:
Perawatan sirkulasi dan manajemen hipovolemia
- Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
- Menganjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (melembabkan kulit kering pada kaki)
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
- Memonitor intake dan output cairan
- Mengolaborasi pemberian produk darah

E : Keluarga dan pasien memiliki pengetahuan yang baik

mengenai penyakit yang dialami pasien serta kooperatif
saat pemberian edukasi maupun intervensi. Pasien
mengatakan pemberian transfusi TC yang diberikan
sebelumnya mebuat kondisinya sedikit lebih membaik

2 S:
Pasien mengatakan mulai mencoba kembali
beraktivitas seperti saat sebelum masuk ke RS dengan
dimulai dari kegaiatan sederhana seperti duduk di
tempat tidur dan melakukan peregangan untuk
mencegah nyeri punggung akibat posisi tiduran yang
terlalu lama di temapt tidur

O:
- TD : 105/70 mm/Hg
- Nadi : 107 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36 °C

FKEP UNEJ 2023 24

 A:
No Indikator Awal Akhir

1. Kemudahan 2 3
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
2. Perasaan 3 4
lemah

P:
Lanjutkan perencanaan 1,2,3

I:
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

E:
Pasien mulai mampu meningkatkan aktivitasnya dan
keluarga kooperatif dalam membantu pasien

3 S:
Pasien pasien mengatakan hanya makan sedikit namun
secara berkala. Dalam sekali makan sekitar 3-5 sendok
dan minum sedikit sekitar 1-2 gelas setiap selesai
makan

O:
- TD : 105/70 mm/Hg
- Nadi : 107 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36 °C

A:
No Indikator Awal Akhir

1. Porsi 3 4
makanan
yang
dihabiskan
2. Frekuensi 3 4
makan
3. Nafsu 2 4
makan
4. Membran 4 4
mukosa

I:
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Mengidentifikasi makanan yang disukai
FKEP UNEJ 2023 25
 - Memonitor asupan makanan
- Mengolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

E:
Nafsu makan pasien perlahan membaik dan porsi yang
dihabiskan mengalami peningkatan
2. 14 1 S:
September Pasien mengatakan bahwa kondisinya sudah membaik,
2023 badannya kembali bugar
Berliana
O:
14.30- - TD : 100/80 mm/Hg
15.00 - Nadi : 96 x/mnt
WIB - RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36 °C

A:
No Indikator Awal Akhir

1. Penyembu 3 3
han luka
2. Warna 4 5
kulit
3. Akral 4 4
P:
Hentikan perencanaan

I:
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
- Memonitor intake dan output cairan

E:
Pasien KRS

2 S:
Pasien mengatakan dapat melakukan perpindahan
secara mandiri dengan diawasi oleh keluarga
O:
- TD : 100/80 mm/Hg
- Nadi : 96 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36 °C
A:
No Indikator Awal Akhir

1. Kemudahan 3 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
2. Perasaan 4 4
lemah
FKEP UNEJ 2023 26
 P:
Hentikan perencanaan

I:
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

E:
Pasien KRS

3 S:
Pasien mengatakan bahwa nafsu makannya membaik
dan mampu mengahbiskan 1 porsi makanan, tidak ada
mual dan muntah sebelum, selama, dan setelah makan

O:
- TD : 100/80 mm/Hg
- Nadi : 96 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36 °C

A:
No Indikator Awal Akhir

1. Porsi 4 5
makanan
yang
dihabiskan
2. Frekuensi 4 4
makan
3. Nafsu 4 4
makan
4. Membran 4 5
mukosa

P:
Hentikan perencanaan

I:
Memonitor asupan makanan

E:
Pasien KRS

FKEP UNEJ 2023 27