FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. T No. RM : 167***
Umur : 57 th Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 18 Oktober 2021
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2021
Alamat :- Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Ikterik + Melena+ Susp. Sirosis Hepatis
2. Keluhan Utama:
Nyeri pada perut dan sesak
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan sering sakit perut sejak > 5 tahun terakhir, satu bulan ini nyeri dan sesak
dirasa semakin berat. Keluarga akhirnya membawa klien berobat dan MRS di Puskesmas
Ambulu pada tanggal 15-10-2021 selama 3 hari, karena dirasa tidak ada perubahan akhirnya
klien pada tanggal 18-10-2017 dirujuk ke RSD. Dr. Soebandi Jember dan dirawat di Ruang
Adenium. Ketika diukur dengan skla klien mengatakan bahwa nyeri klien berada di angka 7,
nyeri klien akan bertambah ketika klien dalam posisi duduk atau setelah makan. Klien
mengatakan nyeri pada perutnya seperti ditusuk tusuk dan terus menerus sepanjang hari.
Klien nampak meringis ketika melakukan perubahan posisi.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:

2
 klien mengatakan pernah mengalami penyakit hepatitis
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien mengatakan tidak ada alergi baik itu makanan, obat, maupun yang lain
c. Imunisasi:
Klien mengatkan tidak pernah melakukan imunisasi
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan bahwa sehari-harinya klien menjadi ibu rumah tangga dan hanya
melakukan pekerjaan yang ada di rumah. Dalam sehari-harinya klien mengatkan bahwa
klien suka memakan sayur-sayuran tahu dan tempe, kangkung, bayam dan masih banyak
lagi.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien mengatakan sering mengonsumsi jamu-jamuan apabila sakit.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit hepatitis.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Jika salah satu anggota keluarga sakit keluarga mengobatinya dengan obat tradisional atau
langsung membawa ke puskesmas atau dokter terdekat di
daerah rumanya.
Interpretasi :
Keluarga mengatakan bahwa bila sakit, harus segera diatasi, baik dengan cara-cara
tradisional, ataupun cara-cara yang modern. Klien dan keluarga juga menyadari bahwa
kesehatan itu penting, namun apabila tidak ada yang memberi tahu tentang penyakit yang di
alami, klien dan keluarga tidak dapat mengerti tentang pentingnya kesehatan.

3
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a. Antropometry
BB : 40 kg
TB : 150 cm
IMT : 17,8
Kategori: kurus/normal/overweight/obesitas
Interpretasi :
berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori Underweight
b. Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah tanggal 10 Mei 2017
Trombosit : 433
Bill Direk : 15,21
Bill Total : 22,68
Albumin : 2,7
Interpretasi: Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan adanya gangguan pada gangguan
hati (kerusakan sel hati).
c. Clinical Sign :
Terdapat asites pada perut
Bibir kering
Konjungtiva anemis
CRT < 2 detik
Interpretasi :
Adanya asites menunjukkan adanya gangguan pada hati, adanya konjungtiva anemis
bisa jadi adanya defisiensi zat besi atau adanya perdarahan pada saluran cerna.
d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Infus NaCl 3% 7 tpm (500 cc/24 jam)
Nafsu makan berkurang
Porsi habis lebih dari setengah porsi dengan frekuensi 3 kali sehari. Air putih 1 gelas per
hari. Nasi, sayur sayuran seperti sayur bayam, dan telur rebus.

Interpretasi :
Napsu makan klien berkurang
Balance kalori:
Input
Jumlah kalori dalam sehari = Makanan + terapi intravena
= ((100 + 75 +18) x 3) + (500 +250)

4
 = 579 + 750
= 1329 kkal
Out put
1. BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U) kkal
= 655 + (9,6 x 40) + (1,8 x 150) – (4,7 x 57)
= 655 + 384 +270 – 267,9
= 1041,1 kkal
2. Kebutuhan energy aktivitas fisik sangat ringan pada perempuan 1,3
3. Faktor stress penyakit 1,6
4. TE = BEE x aktivitas fisik x faktor stress
= 1041,1 x 1,3 x 1,6
= 2.165,48

Balance kalori = Input – Output

= 1329 – (BEE + faktor koreksi)
= 1329 – (1041,1 + 2.165,48)
= 1329 – 3.206,58
= - 1.877,58
Interpretasi :
Kalori yang dikonsumsi klien kurang dari kebutuhan kalori
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
Frekuensi :-
Jumlah : 900 cc/ 24 jam
Warna : kuning kecoklatan seperti teh.
Bau : khas urin
Karakter : berbentuk cair
BJ :-
Alat Bantu : Terpasang kateter.
Kemandirian : dibantu
Lain : -
BAB
Frekuensi : 1 kali sehari
Jumlah : 200 cc
Warna : kecoklatanan
Bau : khas

5
 Karakter : padat
BJ :-
Alat Bantu :-
Kemandirian : dibantu
Balance cairan:
Input = air (makanan dan minuman) + cairan infus dan terapi intravena + WM
= 500 cc + 750 cc + (5 x 40kg)
= 1450 cc
Output = urine + feses + IWL
= 900 + 200 + (40kg x 15)
= 1700 cc
Balance Cairan = input – output
= 1450 cc – 1700 cc
= - 250 cc
Interpretasi:
Balance cairan tidak seimbang hasilnya yaitu -250 yang artinya klien kekurangan cairan
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien dalam melakukan ADL perlu dibantu
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
a. Kekuatan otot:

4444 4444
4444 4444
b. Rentang gerak sendi

Rentang gerak sendi normal

c. Status Oksigenasi :
Pasien bernapas spontan, tampak menggunakan otot-otot bantu pernapasan (otot
diafragmatik), pasien mengatakan sesak napas respiratory rate 30x/ menit.

6
 d. Fungsi kardiovaskuler :
Tekanan darah saat pengkajian tanggal 11 Mei 2017 = 130/60 mmHg, Nadi 90x/menit,
bunyi SI dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung
Tambahan
e. Terapi oksigen :
Pasien menggunakan alat bantu pernafasan oksigen 4lpm jika sesak
Interpretasi : Pola nafas tidak efektif
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 8 jam 5 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami gangguan Tidak mengalami gangguan
Keadaan bangun segar segar
tidur
Lain-lain
Interpretasi :
Tidak ada gangguan masalah pola tidur
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu berhitung dan mengingat apa yang telah disampaikan oleh
perawat saat dilakukan pengkajian
Fungsi dan keadaan indera :
- Mata : tidak terdapat kantung mata, ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek
cahaya positif
- Hidung: normal dapat mencium bau, tampak bersih
- Telinga: pasien mampu mendengar suara perawat saat dilakukan pengkajian, tidak
terdapat pembengakakan, telinga simetris, tidak terdapat lesi.
- Pengecap: tidak terdapat deviasi lidah, simetris
- Peraba : normal pasien dapat membedakan ujung tumpul dan runcing
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada pola kognitif dan perseptualnya.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Sebelum MRS keluarga pasien menyampaikan bahwa pasien masih sering tertawa, saat sakit
pasien tampak jarang tersenyum
Ideal diri :
pasien merupakan seorang nenek dengan 8 anak dan 27
cucu, yang sangat dicintai oleh seluruh keluarganya

7
 Harga diri :
Pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera melakukan aktivitas sehari hari yaitu
menjalani hidup dengan keluarganya
Peran Diri :
pasien adalah seorang nenek yang berhubungan baik dengan keluarga maupun dengan
tetangga sekitarnya
Identitas Diri :
Pasien ingin menjadi nenek yang baik bagi Keluarganya
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan, gambaran diri pasien tidak mengalami
gangguan
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pasien sudah mempunyai 8 anak dan 27 cucu. Dan klien telah monopause
9. Pola peran & hubungan
Pasien adalah seorang nenek yang berhubungan baik dengan keluarga maupun dengan
tetangga sekitarnya
Interpretasi :
Klien tidak memiliki gangguan pada hubungan dan peran
10. Pola manajemen koping-stress
Keluarga pasien mengatakan pasien seorang yang sabar dan jarang marah, klien juga
kooperatif dengan pengobatan karena ingin sembuh.
Interpretasi :
Pola manajemen koping dan stress tidak mengalami gangguan
11. Sistem nilai & keyakinan
Menurut keluarga, pasien tidak pernah pergi ke tempat pengobatan alternatif jika sakit.
Pasien dan keluarga akan pergi ke petugas kesehatan jika sakit. Pasien yakin akan sembuh
dan segera dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Interpretasi :
Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien lemas, tampak berbaring, kesadaran kompos mentis GCS 456, CRT <2 detik
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg

8
 - Nadi : 90 X/mnt
- RR : 30 X/mnt
- Suhu : 36,7 C

Interpretasi :
Klien mengalami pola napas tidak teratur karena frekuensi napas cepat
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna putih, distribusi normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kepala
2. Mata
Inspeksi : tidak terdapat kantung mata, tidak ada edema pappebra, icterus (+), anemis (+),
pupil isokor, posisi mata simetris, kondisi bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata.
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, tidak ada kelainan
bentuk,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal, tidak teraba benjolan
abnormal pada kedua telinga
4. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, hidung terlihat bersih
5. Mulut
Inspeksi : mukusa bibir lembab, lidah pasien bersih, mulut dan gigi bersih,
Palpasi : pasien mengatakan bahwa bibirnya tidak terasa sakit
6. Leher
Ispeksi : Tidak ada pembesaran tyroid dan leher simetris, warna sama seperti sekitarnya,
tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan tidak ada retensi vena, tidak ada nyeri
tekan
7. Dada
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak jejas, ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS
5.
Perkusi : Pekak, batas kiri jantung pada ICS 4,5, dan 8
Auskultasi: Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan

9
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris, pergerakan dan getaran simetris kiri
dan kanan.
Perpuksi : Paru kanan dan kiri pekak pada ICS 4.
Auskultasi: Tidak ada ronchi maupun wheezing
8. Abdomen
Inspeksi : asites, tidak ada lesi
Auskultasi: peristaktik usus 15 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan pada bagian epigastrum, ada distensi abdomen
Perkusi : dullnes (+)
9. Genetalia dan Anus
Terpasang kateter
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tidak ada edema, tangan klien terlihat terpasang infus dibagian kanan
Ekstremitas bawah
Tidak ada edema
4444 4444
4444 4444
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Turgor kulit baik, tidak ada lesi,kuku berwarna pink,
Palpasi : kondisi kulit lembab, CRT <2 detik, akral hangat
12. Keadaan lokal
Pasien tampak lemah, berbaring di tempat tidur, ikterik, nyeri dada, sesak
nafas, pasien sadar compos mentis, GCS 456.

10
 V. Terapi
Nama Obat/
Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek samping
cairan Infus
NaCl 3% 7 tpm Intravena - Pengganti - Hiperhidrasi Cairan salin normal Penggunaan secara terus
(500cc/24 cairan isotonic - Hypernatremia memiliki tingkat menerus dan tidak sesuai
jam) plasma - Hypokalemia osmolaritas dan resep akan menyebabkan
- Kekurangan - Kondisi asidosis osmolalitas yang hypernatremia. Gejala ini
natrium dan - hipertensi hampir serupa dengan dapat terjadi akibat
klorida serum sehingga dapat gangguan fungsi ginjal,
- Alkalosis disebut dengan aldosteronisme,
hipokloremik isotonik kerusakan pada otak atau
- Larutan kelebihan saat pemberian
pengantar makanan secara
untuk parenteral.
pengobatan
tambahan
Ceftriaxone 2x1000 mg Intravena infeksi bakteri Alergi terhadap Membunuh bakteri diare dan kolitis yang
gram positif dan antibiotik golongan dengan menginhibasi disebabkan oleh
gram negatif sefalosporin. sintesis dinding sel antibiotik (keduany
Kontraindikasi untuk bakteri. karena penggunaan dosis
bayi di bawah 6 bulan. tinggi), mual dan
muntah, rasa tidak enak
pada saluran cerna, sakit
kepala, reaksi alergi
berupa ruam, pruritus,
urtikaria, serum sickness-
like reactions dengan
ruam, demam dan
artralgia, anafilaksis,
sindroma Stevens-
Johnson, nekrolisis
epidermal toksis,

11
 gangguan fungsi hati,
hepatitis transien dan
kolestatik jaundice;
eosinofil, gangguan
darah (trombositopenia,
leukopenia,
agranulositosis, anemia
aplastik, anemia
hemolitik); nefritis
interstisial reversibel,
gangguan tidur,
hiperaktivitas, bingung,
hipertonia dan pusing,
nervous.
Kalnex 3x250mg Oral - Fibrinolisis - Hipersensitif - Aktivitas Gangguan saluran cerna,
lokal seperti - pendarahan di otak antiplasminik: mual, muntah, pusing,
Epistaxis - tromboembolik kalnex membantu eksantema, sakit kepala,
- Prostatektomi - cedera kepala pemberian injeksi IV
menghentikan
& konisasi - hematuria secara cepat dapat
aktivitas dari menyebabkan pusing dan
Servika, - kejang
- edema activator hipotensi.
Angioneuroti plasminogen
k herediter - Aktivitas hemostatis
- perdarahan : Kalnex mencegah
abnormal terjadinya regradasi
paska operasi
fibrin, pemecah
- perdarahan
paska platelet, peningkatan
pencabutan kerapuhan vaskuler
gigi pada dan pemecah faktor
penderita koagulasi.
Hemofilia
- Menoragia
OMZ 2x40mg Intravena - Pengobatan - gangguan ginjal Omeprazole berfungsi Gangguan pencernaan

12
 jangka - fungsi hati mengurangi sekresi (diare, mual, muntah,
pendek - menyusui asam lambung yaitu konstipasi, nyeri
untuk tukak - hipersensitifitas melalui cara abdomen), sakit kepala,
duodenal - kehamilan, lambung menghambat enzim ruam kulit
- tukak lambung pompa
lambung proton H+/K+-, ATP
- refluks dalam sel parietal.
esofagitis Omeprazole diserab
- sindrom dengan cepat dan
Zollinger- dimetabolisme secara
Ellison baik di dalam hati.
80% metabolit
diekskresi melalui
urin dan sisanya
melalui feses.
Transfusi 250cc/hari Intravena bila pasien - Acute pulmonary - Demam
PRC mengalami edema - Reaksi alergi
kekurangan - Congestive heart - Reaksi anafilaksis
salah satu atau failure - Kelebihan zat besi
seluruh - Pulmonary embolism
komponen darah - Hipertensi maligna
missal penyakit - Hipercythemia
anemia aplastic, - Gagal ginjal kronis
thalasemia - Alergi dan anafilaktik
terhadap tranfusi
darah

13
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

14