FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : Nanda Leoni Agustin

NIM : 212311101013
Tempat Pengkajian : RSD Kalisat
Tanggal : 20 Desember 2021

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM :-
Umur : 51 Tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : P Status Perkawinan :Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 18 Des 2021 Jam : 07.50
Pendidikan : 8 Smp Tanggal Pengkajian : 20 Des 2021 Jam : 10.00
Alamat : Jelbuk Sumber Informasi : Keluarga Klien
Jember

II.Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik :
Hipertiroid + Sepsis

2. Keluhan Utama :
Klien mengeluhkan lemas

3. Riwayat penyakit sekarang :

Ny. S mulai mengalami sakit sejak pandemic covid 1 tahun yang lalu, awalnya klien mengigil dan
panas pada malam hari. Kondisi klien memburuk 1 bulan terakhir keluarga rutin memeriksakan
kondisi kesehatan Ny. S. Pada hari minggu lalu keluarga mengatakan Ny. S mengalami panas tinggi
dan menggigil kemudian dibawa ke Puskesmas Jelbuk, dipuskesmas jelbuk mendapatkan pelayanan
kesehatan namun akhirnya di rujuk ke RSD Kalisat untuk mendapatkan pengobatan yang lebih
lengkap pada saat kontrol terakhir dokter menyarankan Ny.S untuk opname dikarenakan kondisinya
yang tidak stabil.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami :
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit tertentu.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :

Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun

c. Imunisasi :
Keluarga mengatakan tidak mengetahui riwayat imunisasi Ny. S

d. Kebiasaan/pola hidup/life style :

Keluarga mengatakan klien jarang berolahraga
 e. Obat - obat yang digunakan :
Keluarga mengatakan klien mengonsumsi obat-obatan dari RS, namun tidak mengetahui obat yang
dikonsumsi

5. Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit kronis

Genogram :
Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
Ny. S Tn. S : Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan :
Keluarga mengatakan klien memiliki persepsi kesehatan yang baik, ditunjukkan saat klien
sakit langsung mencari pengobatan ke puskesmas

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry :
TB = 160 Cm
BB = 41 Kg
LILA/MAC = 20 cm (underweight)
TSF = 8 cm (underweight)
MAMC = MAC – (0,134 x TSF) = 20 – (0,134 x 8) = 20 – 1,072 = 18,9 (underweight)

IBW = (TB (cm) – 100) – (10% x (TB-100))

= (160-100) – (10% x (160-100)) = 60 – (10% x 60) = 60-6 = 54 kg
IMT=BB /TB2 41(1,60 ¿ ¿2=¿ 16,01

Interpretasi :
Hal ini mengindikasikan IMT Ny. S berada pada kategori underweight dengan IBW (Ideal Body
Weight) seharusnya senilai 54 kg. Keluarga mengatakan sebelum sakit Ny. S memiliki tubuh yang
gemuk yang memiliki BB sekitar 60 kg, setelah sakit Ny. S mengalami penurunan berat badan yang
drastic.

Biomedical sign :
Hb : 8,1 gr/dL
Leukosit : 29.100/ul
Natrium : 127.0 mmol/L
Interpretasi:
Klien mengalami sepsis

Clinical Sign :
CRT >2detik
TD : 100/60 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 76x/menit
Turgor kulit baik
Interpretasi:
Wajah klien pucat, kulit gelap dibagian pipi dan dibawah mata, konjungtiva anemis, klien gelisah,
bibir kering dan pupil isokor

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan dan minum Sebelum sakit Sesudah sakit
Nafsu makan Kurang baik Menurun
Porsi makan 1 Piring bubur Tidak makan
Frekuensi 2x sehari -
Jumlah Setengah piring -
Minum ±3 gelas perhari ±1 gelas perhari
BMR = 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x BB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 41) + (1,7 x 41) – (4,7 x 51)
 = 655 + 393,6 + 69,7 – 239,7
= 878,6

Kebutuhan energi = BMR x Faktor Aktifitas (AF)

= 878,6 x 1,2
= 1054,32 kkal

Intake :
- Energi basal = 30 kkal/BB (kg) = 30/41 = 0,73
- Energi aktivitas = 20% x Energi basal = 20% x 0,75 = 0,15
- Energi total = Energi basal + aktivitas = 0,75 + 1,2 = 1,95

Output :
- BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) – (4,7 x usia)
= 655 + (9,6 x 41) + (1,7 x 160) – (4,7 x 51)
= 655 + 393,6 + 272 – 239,7
= 1080,9 kkal
- TEE = BEE x Aktivitas x Faktor sress
= 1080,9 x 1,2 x 1,2
= 1556,4 kkal
Balance kalori
BK = input-output
= (intake + terapi intravena) – (BEE + Faktor koreksi)
= (0 kkal + 500 cc) – 2637,3
= 500 – 2637,3
= -2137,3
Interpretasi :
Keluarga mengatakan selama sakit Ny. S kesulitan makan akibat penyakit gondok yang
dialaminya. Kebutuhan kalori klien kurang dari kebutuhan tubuh
3. Pola eliminasi:
BAK
BAK Sebelum Sakit Saat di Rumah Sakit
Frekuensi 2-5 x/hari 2
Jumlah 1000 cc 400 cc
Warna Kekuning pucat Kekuningan
Bau Urin Urin
Karakter Tidak menyengat Amonia
Alat bantu - Pampers
Kemandirian (mandiri/dibantu) Mandiri Dibantu
lainnya - -

BAB

BAB Sebelum sakit Saat di Rumah Sakit

Frekuensi 1x/hari 1x/3hari
Jumlah 400 gram 100 gram
Warna Kekuningan Kekuningan
 Bau Khas feses Khas feses
Karakter Lembek Sedikit padat
Alat bantu - Pispot
Kemandirian (mandiri/dibantu) Mandiri Dibantu
Lainnya - -

Balance cairan
Input :
Makan = 0 cc
Minum 100 cc x 1 kali sehari = 100 cc
Total = 100 cc

Perhitungan IWL
IWL normal = 10 x 41 kg dalam 24 jam
= 410 cc

Output
IWL = 410 cc
BAK = 400 cc
BAB = 100 cc
= 910 cc
Balance cairan = input – output
= 100 – 910
= -810
Interpretasi :
Kebutuhan cairan klien kurang dari kebutuhan tubuh

4. Pola aktivitas & latihan

Semenjak sakit Ny. S melakukan aktivitas sehari-hari dengan bantuan orang lain

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: Mandiri
Status Oksigenasi :
Klien tidak mengeluhkan sesak pola oksigenasi baik dibuktikan dengan CRT <2 detik
Fungsi kardiovaskuler :
Klien tidak mengeluhkan nyeri dada
Terapi oksigen :
-
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Ny. S terbiasa tidur di siang hari ± 1-3 jam sedangkan untuk tidur malam pukul 22.00-04.00 WIB.
Semenjak sakit Ny. S lebih sering menghabiskan harinya dengan tidur.
 6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Ny. S memiliki fungsi kognitif dan memori yang kurang baik, klien gelisah dan tidak mengingat
dengan baik keluarganya. Klien suku madura dan sehari-hari terbiasa menggunakan Bahasa madura.
7. Fungsi dan keadaan indera :
Keluarga Ny. S mengatakan mengatakan penglihatan, pendengaran maupun penciuman Ny. S masih
normal
8. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Ny. S merupakan ibu dan istri yang memiliki 2 orang anak yang berusia 19 tahun dan 12 tahun.
Sebelum sakit Ny. S merupakan seorang yang cantik dan gemuk yang bekerja berjualan jajanan di
depan SD Jelbuk, namun sejak sakit Ny. S sudah tidak berjualan lagi.
Ideal diri :
Keluarga Ny. S berharap Klien segera sembuh dan dapat melakukan aktivitas nya sehari-hari.
Harga diri :
Keluarga Ny. S mengatakan selama sakit Ny. S selalu berusaha untuk dicarikan pengobatan agar
bisa cepat sembuh, namun Ny. S juga tidak berpedoman pada hasil, yang penting sudah berusaha
untuk bisa sembuh.
Peran Diri :
Ny. S berperan sebagai ibu dan istri namun selama sakit seluruh peran dan pekerjaan rumah
dilakukan oleh anak dan suaminya
Identitas Diri :
Keluarga mengatakan Ny. S Ketika memiliki masalah memilih untuk menyerahkan segala
masalahnya kepada Allah SWT. Dia berkeyakinan ketika masalah telah ia serahkan maka lambat
laun pasti ada jalan keluar yang ia temukan

9. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Tidak ada gangguan pola seksualitas
Fungsi reproduksi
Keluarga Ny. S mengatakan Ny. S sudah menopause

10. Pola peran & hubungan

Ny. S berhubungan dengan baik dengan saudara maupun kerabat sekitar

11. Pola manajemen koping-stress

Keluarga mengatakan Ny. S memiliki manajemen koping stress yang baik dimana dia tidak pernah
memikirkan setiap masalah menjadi sesuatu yang besar.

12. Sistem nilai & keyakinan

Ny. S memiliki keyakinan yang kuat kepada Allah SWT dimana dia selalu menjalankan
kewajibannya sholat 5 waktu.

IV.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Composmentis GCS E4V5M6

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 176 X/mnt
 - RR : 20X/mnt
- Suhu : 36,5°C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I : Kepala simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut rata, kebersihan rambut kurang, dan warna
rambut hitam
P : Tidak ada nyeri tekan

2. Mata
I : Konjungtuva anemis, mata kanan dan kiri tampak simetris, tidak ada lesi, kulit gelap dibagian
pipi dan dibawah mata, pupil isokor, konjungtiva anemis, dan klien gelisah
P : Tidak ada nyeri tekan

3. Telinga
I : Telinga simetris, daun telinga tidak ada lesi, dan tidak menggunakan alat bantu dengar
P : Tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
I : Hidung bersih
P : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut
I : Mulut tampak kering, tidak sianosis, gigi berwarna kuning, kebersihan oral kurang, dan tidak
ada sariawan

6. Leher
I : Tidak ada lesi, terdapat benjolan
P : Ada benjolan, teraba lunak, melenting dan memiliki batas tegas

7. Dada
a. Jantung
I : Tidak ada ictus cordis
P : Tidak ada masa/benjolan, teraba normal, dan tidak ada nyeri tekan
P : Pekak
A : Suara S1 dan S2 normal (tidak ada suara tambahan)
b. Paru-Paru
I : Pengembangan dada simetris, irama regular, kedalaman nafas dalam, frekuensi nafas
20x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
P : Sonor
A : Vesikuler, tidak ada suara tambahan baik wheezing maupun ronkhi
c. Payudara dan ketiak
Tidak terkaji

8. Abdomen
I : Tidak ada lesi dan warna kulit sawo matang
 A : Peristaltic usus 8-12 x/menit
P : Sonor
P : Tidak ada nyeri tekan
- - -
- - -
- - -

9. Urogenital
Pasien tidak menggunakan alat bantu kateter namun menggunakan pampers
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
I : Ny. S dapat menggerakan tangan dengan bebas
+5 +5
+5+5
P : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah
I : Ny. S dapat menggerakan kaki dengan bebas
+5+5
+5+5
P : Tidak ada nyeri tekan
11. Kulit dan Kuku
Kulit
I : Turgor kulit elastis, kulit sawo matang
P : Tidak ada nyeri tekan
Kuku
I : Kuku tampak kotor, kuku panjang berwarna coklat dan terdapat penumpukan kotoran
P : Tidak ada nyeri tekan, CRT <2 Detik
12. Keadaan lokal
Composmentis, saat pengkajian Ny. S sedang tidur

V. Terapi

No Jenis Terapi Farmakodinamik Dosis Indikasi dan Efek Samping Implikasi

-dan Kontra Keperawafaratan
Farmakokinetik Indikasi
1. PZ -Cairan normal 500 cc I : mengganti Hypernatremia Care giver
saline normal 10 tpm cairan isotonic
memiliki tingkat plasma
osmolaritas dan KI : pada
osmolalitas yang pasien
serupa hiperhidrasi,
-Ditransmisikan hypernatremia,
langsung dalam hipokalemia,
sirkulasi sistemik kondisi asidosis
dengan jalur vena dan hipertensi
2. Meropenem -Berinteraksi 2x1g I : bekerja Ruam pada kulit Care giver
dengan divalproex dengan dan gatal, sakit
sodium, menghambat perut, sakit
 probenecid, sintesis dinding kepala, demam,
valproic acid sel bakteri iritasi,
sehingga terjadi trombositemia,
kebocoran sel anemia
bakteri dan lisis
KI : tidak boleh
diberikan pada
pasien yang
memiliki
hipersensitifitas
3. Ondancentro -Menurunnya 3x1g I: Mual, muntah Sakit kepala, Care giver
n efektivitas akibat lemas,
tramadol kemoterapi dan mengantuk
-Meningkatkan raioterapi
hipotensi hilang KI :
kesadaran hipersensitivita
s
4. Pantoprazole Berinteraksi 2x10g I: Meredakan Ruam, mual, Care giver
dengan : gejala muntah, nyeri
-Digoxin meningkatnya kepala, nyeri
-Diuretik asam lambung, lambung, nyeri
batuk tidak dada, konstipasi
-Walfarin
berhenti
-Methothrexate
KI :
-Sukrafalte hipersensitivita
-Ketokenazole s
5. Paracetamol Berinteraksi 3x500 I : meredakan Trombositopenia, Care giver
dengan : g nyeri ringan leukopenia, nyeri
-Walfarin hingga sedang dan sensasi
-Carbazepine KI: terbakar diarea
hipersensitifitas suntikan , pucat,
-Primidone
mual, muntah
-Metoclopramide
-Colestyramine

VI. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang

No Nama Nilai Normal Hasil

Pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan Tgl : 18
Desember 2021
1. Hemoglobin 12,0-16,0 Gr/dL 8,1
2. Leukosit 5.0-10.0 1000/ul 29.100
3. MCV 80-94 Pg 89.0
4. MCH 27-31 Pg 27,9
5. MCHC 32-37 g/dl 31,3
6. Hitung Jenis 1/1/89/3/6
7. Hematorkit 36-48 % 26
8. Trombosit 150.000-350.000 mm2 437.000
9. Anti HIV Reagen 1 NON REAKTIF
10. Golongan Darah A/B/O/AB/RH O
(LL)
11. Rhesus Positif
12. Swab Antigen Negatif
 Covid
13. Natrium 135.0-148.0 mmol/L 127.0
14. Kalium 3.50-5.30 mmol/L 3.03
15. Klorida 98.0-107.0 mmol/L 96.0
 ANALISIS DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Hipertiroidisme Defisit Nutrisi (D.0019)
- Keluarga Ny. S mengatakan klien
mengalami penurunan berat badan
selama sakit dari 60 kg menjadi
41kg Hipermetabolisme
- Keluarga Ny. S mengatakan Ny. S
kesulitan makan akibat hipertiroid
yang dialaminya
- Keluarga Ny. S mengatakan Ny. S Sel-sel bekerja lebih keras
tidak makan sama sekali saat di
RS
DO : Kebutuhan nutrisi
- Balance kalori : -2137,3 meningkat
- Balance cairan : -810
- TD : 100/60 mmHg
- Nadi : 76x/menit Penurunan penyimpanan
- RR : 20x/menit lemak
- Suhu : 36,5°C
- IMT : 16,01
- Konjungtiva anemis Berat badan menurun,
- Pupil isokor otot atropi dan kelemahan
- Warna gelap pada bagian bawah
mata dan pipi
- Mulut kering Deficit nutrisi

2. DS : Hipertiroidisme Gangguan Perawatan

- Keluarga mengatakan klien tidak Diri (D.0109)
bisa melakukan aktivitas sendiri
DO :
- Klien tidak mampu mandi/ Hipermetabolisme
mengenakan pakaian/makan ke
toilet/berhias secara mandiri
- Kebersihan rambut kurang
- Gigi berwarna kuning, kebersihan Sel-sel bekerja lebih keras
oral kurang
- Kuku tampak kotor, kuku Panjang
berwarna coklat dan terdapat Pengeluaran energi tubuh
penumpukan kotoran meningkat

Kelemahan otot tubuh

Ketidakmampuan
melakukan aktivitas
perawatan diri

Deficit perawatan diri

 DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas)

Diagnosis Keperawatan (Problem- Tanggal Tanggal

No Pencapaian Keterangan
Etiologi-Sign/Symptoms perumusan
Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan 20 Desember 21 Desember Tercapai
makanan d.d Penurunan berat badan yang 2021 2021
1 drastis

Defisit perawatan diri b.d Kelemahan d.d Tidak 20 Desember 21 Desember Tercapai
mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke 2021 2021
2 toilet/berhias secara mandiri
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Defisit Nutrisi b.d Tujuan : Manajemen Nutrisi 1.03119
Ketidakmampuan menelan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
makanan d.d Penurunan 2x24 jam maka status nutrisi membaik, dengan Definisi
berat badan yang drastis kriteria hasil: Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
seimbang

Observasi
Kriteria Hasil :
1. Identifikasi status nutrisi
Status Nutrisi L.03030
2. Identifikasi kalori dan jenis nutrient
Tujuan 3. Identifikasi perlunya pemasangan selang nasogastric
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
1 Frekuensi 2 V
makan Edukasi
2 Nafsu makan 2 V 1. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
3 Membran 3 V
Kolaborasi
mukosa 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Keterangan kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
1. Memburuk
Pemberian Makanan Enteral 1.0316
2. Cukup memburuk
3. Sedang Definisi
4. Cukup membaik Menyiapkan dan memberikan nutrisii melalui selang
5. Membaik gastroinstestinal

Observasi
1. Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa
residu lambung atau mengauskultasi hembusan udara
2. Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
3. Monitor rasa mual dan muntah
Terapeutik
1. Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via
selang
2. Berikan tanda untuk mempertahankan posisi yang tepat
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama
 pemberian makan
4. Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama
pemberian makan dan setelah pemberian makan intermiten
5. Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum
prosedur atau pemindahan pasien
6. Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150 cc
atau lebih dari 110%-120% dari jumlah makanan tiap jam
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan Langkah-langkah prosedur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral
2. Defisit perawatan diri b.d Tujuan : Dukungan Perawatan Diri : Mandi 1.11352
Kelemahan d.d Tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24
mampu mandi/mengenakan jam perawatan diri dapat meningkat, dengan kriteria Definisi
pakaian/makan/ke hasil: Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
toilet/berhias secara
mandiri Observasi
Kriteria Hasil : 1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan
Perawatan Diri L.11103 diri
Tujuan 2. Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulut, kulit,
No Indikator Awal kuku)
1 2 3 4 5
3. Monitor integritas kulit
1 Minat 2 V
melakukan Terapeutik
1. Sediakan peralatan mandi (mis. sabun, sikat gigi,
perawatan diri shampoo, pelembab kulit)
2 Mempertahan 2 V 2. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
kan 3. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
4. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
kebersihan diri
Keterangan Edukasi
1. Menurun 1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap
2. Cukup menurun kesehatan
3. Sedang 2. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika
perlu
4. Cukup meningkat
5. Meningkat Dukungan Perawatan Diri : Berpakaian 1.11350

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias

Observasi
1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
berpakaian/berhias
Terapeutik
1. Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
2. Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
3. Jaga privasi selama berpakaian
Edukasi
 1. Ajarkan mengenakan pakaian

Perawatan Kuku 1.11355

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kuku agar bersih dan sehat serta
tidak mengalami lesi kulit akibat perawatan kuku yang tidak
tepat

Observasi
1. Monitor kebersihan dan kesehatan kuku
2. Monitor perubahan yang terjadi pada kuku
Terapeutik
1. Fasilitasi pemotongan dan pembersihan kuku, sesuai
kebutuhan
2. Bersihkan bagian bawah kuku dengan alat bantu
pembersih kuku
Edukasi
1. Anjurkan memotong dan membersihkan kuku secara
rutin
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No No Waktu/tanggal IMPLEMENTASI PARAF Jam EVALUASI SUMATIF PARAF

DX dan jam
1 1 Senin, 20 1. Mengidentifikasi status nutrisi 11.00 S:
Desember 2021 2. Mengidentifikasi kalori dan O:
jenis nutrient - TD : 100/60 mmHg
Jam 10.00 WIB
3. Mengidentifikasi perlunya - Suhu : 36,5°C
LEONI LEONI
pemasangan selang nasogastric - Nadi : 76x/menit
Jam 10.10 4. Memonitor hasil pemeriksaan - RR 20x/menit
laboratorium - Hb : 8,1 gr/dL
5. Menganjurkan posisi duduk, - Leukosit : 29.100/ul
Jam 10.15 jika perlu - Natrium : 127.0 mmol/L
6. Mengkolaborasi dengan ahli - Dilakukan pemasangan NGT
gizi untuk menentukan jumlah A:
kalori dan jenis nutrient yang LEONI
Masalah masih ada, namun perencanaan
dibutuhkan, jika perlu efektif
P:
Lanjutkan intervensi no 4,5,6
2 2 10.20 1. Mengidentifikasi usia dan 11.20 S:
budaya dalam membantu O:
kebersihan diri - Kuku tampak kotor, kuku panjang
10.25 2. Memonitor kebersihan tubuh LEONI berwarna coklat dan terdapat LEONI
(mis. rambut, mulut, kulit, penumpukan kotoran
kuku) - Integritas kulit baik
10.30 3. Memonitor integritas kulit A: Masalah masih ada, namun perencanaan
4. Memonitor kebersihan dan efektif
kesehatan kuku LEONI P: Lanjutkan intervensi perawatan kuku,
5. Memonitor perubahan yang mandi dan berpakaian
terjadi pada kuku

3 1 Selasa, 21 1. Memonitor hasil pemeriksaan 12.00 S:

Desember 2021 laboratorium O:
2. Menganjurkan posisi duduk, - TD : 90/70 mmHg
08.00 jika perlu - Suhu : 36,5°C
 3. Mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
4 2 Selasa, 21 1. Memfasilitasi pemotongan
Desember 2021 dan pembersihan kuku,
Jam 08.00 WIB sesuai kebutuhan
2. Membersihkan bagian
bawah kuku dengan alat
bantu pembersih kuku
08.10 3. Menganjurkan memotong
dan membersihkan kuku
secara rutin
4. Menyediakan peralatan
mandi (mis. sabun, sikat
gigi, shampoo, pelembab
08.20
kulit)
5. Menyediakan lingkungan
yang aman dan nyaman
6. Memfasilitasi mandi, sesuai
08.30 kebutuhan
7. Memberikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
8. Menjelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
08.40 terhadap kesehatan
9. Mengajarkan kepada
keluarga cara memandikan
LEONI - Nadi : 77x/menit LEONI
- RR 24x/menit
- Hb : 8,1 gr/dL
- Leukosit : 29.100/ul
- Natrium : 127.0 mmol/L
- Pasien dapat mengikuti anjuran
duduk
- Diberikan susu untuk asupan oral
melalui NGT
A:
Masalah masih ada, namun perencanaan
efektif
P:
Lanjutkan intervensi no 4
12.05 S:
- Keluarga mengatakan mampu
mengikuti yang dilakukan perawat
- Keluarga mengatakan mau untuk LEONI
LEONI
memandikan pasien lagi
O:
- Klien mampu kooperatif saat
dilakukan perawatan
- Klien terlihat lebih segar
- Kuku menjadi bersih
- Badan terlihat lebih bersih
LEONI
- Keluarga mampu melakukan
perawatan yang telah diajarkan
perawat
A:
Masalah masih ada namun perencanaan
efektif
LEONI
P:
Lanjutkan intervensi no 3,6,7,16
LEONI
 pasien, jika perlu
10. Menyediakan pakaian
pribadi, sesuai kebutuhan
08.45 11. Memfasilitasi mengenakan
pakaian, jika perlu
12. Menjaga privasi selama LEONI
berpakaian
13. Mengajarkan mengenakan
08.50 pakaian
14. Memeriksa posisi
LEONI
nasogastric tube (NGT)
08.55 dengan memeriksa residu
lambung atau
mengauskultasi hembusan
udara LEONI
09.00 15. Memonitor tetesan
makanan pada pompa setiap
jam
16. Memonitor rasa mual dan
muntah
09.05
17. Menggunakan teknik bersih
dalam pemberian makanan
LEONI
via selang
18. Memberikan tanda untuk
09.10 mempertahankan posisi
yang tepat
19. Meninggikan kepala tempat
09.15 tidur 30-45 derajat selama
pemberian makan
20. Mengirigasi selang dengan LEONI
30 ml air setiap 4-6 jam
selama pemberian makan
dan setelah pemberian
09.20 makan intermiten
21. Menghindari pemberian
makanan lewat selang 1 jam
sebelum prosedur atau
pemindahan pasien
22. Menghindari pemberian LEONI
 makanan jika residu lebih
dari 150 cc atau lebih dari
110%-120% dari jumlah
makanan tiap jam
23. Menjelaskan tujuan dan
Langkah-langkah prosedur
24. Menkolaborasi pemilihan LEONI
jenis dan jumlah makanan
enteral