FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………….
Tempat Pengkajian : Ruang Anak RS. Bina Sehat, Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. E No. RM : 377948
Umur : 24 tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : laki-laki Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : islam Tanggal MRS : 07/09/2019
Jam : 18.30
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 09/09/2019
Jam : 09.00
Alamat : Ajung Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
B20, Diarhoea dan Gastroenteritis of presum

2. Keluhan Utama:
Saat MRS: sakit perut selama 2-3 minggu dan diare selama 7 hari
Saat pengkajian: perut sedikit sakit, diare

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien mengatakan sakit perut selama 2-3 minggu kemudian klien ke dokter praktek dan
didiagnosa asam lambung dengan resep obat di Kimia Farma, setelah obat habis pasien
kembali membeli obat dengan resep tersebut tetapi dengan dosis lebih tinggi namun tidak
ada perubahan. 1 minggu mengalami diare akhirnya pasien berinisatif untuk melakukan
perawatan di RS. Bina Sehat, Jember pada tanggal 07/09/2019. Saat dilakukan pengkajian,
pasien mengeluh mual dan nyeri pada perut, pasien tampak lemah dan pucat, pengkajian
nyeri didapatkan hasil:
P: nyeri karena penyakit diare
Q: nyeri seperti ditekan
R: bagian perut, tidak menjalar

FKEP UNEJ 2019 1

 S: Skala nyeri 2, menggunakan skala nyeri wong-baker face scale
T: Nyeri sejak 2-3 minggu yang lalu

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

pasien mengatakan alergi pada seafood

c.Imunisasi:
tidak terkaji, karena pasien lupa terkait status imunisasi yang sudah dilakukan

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

pasien mengatakan suka minum minuman beralkohol

e. Obat-obat yang digunakan:

sebelum ke rumah sakit, pasien mengkonsumsi obat dari apotik atas resep dokter

5. Riwayat penyakit keluarga:

Ayah pasien memiliki riwayat penyakit ginjal

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit biasa pasien akan membeli obat warung, jika menurut pasien
penyakitnya tambah parah pasien akan memeriksakan diri ke dokter
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB = 43 kg, TB= 169 cm, IMT = 16,5

Biomedical sign :
Imunologi

FKEP UNEJ 2019 2

 REAGEN 1 = Reaktif (+)
(intec one step anti-HIV (1&2) Tri-line)
REAGEN II = Reaktif (+)
(SD HIV 1/2)
REAGEN III = Reaktif (+)
(Vikia HIV 1/2)

Kimia Klinik
SGOT = 40 U/I
SPET = 29 U/I
Glukosa Sewaktu = 106 mg/dL
Urea = 29,8 mg/dL
Creatinin = 0,68 mg/dL
Imun rapid = reaktif

Clinical Sign :
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas dengan teratur, makan dengan teratur. Saat di RS
pasien mengeluh lemas, nafsu makan menurun.
Pasien tampak lemah, mukosa bibir kering, turgor kulit buruk tidak elastis, terdapat
stomatitis

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
makan 4 kali sehari (habis) 3 kali sehari (1/2 porsi)
minum 1.200-2000 cc / hari 600 cc / hari

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4-5 kali / hari 3-4 kali / hari
Jumlah ±600 cc/ hari ±450 cc/ hari
Warna kuning kuning
Bau amoniak amoniak
Karakter - -
BJ - -
Alat bantu - -
Kemandirian mandiri dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 3-5 kali / minggu 3-4 kali / hari
Jumlah ±350 cc/ minggu ±200 cc/ hari
Warna Kuning kecoklatan kuning

FKEP UNEJ 2019 3

 Bau Khas feses Khas fese
Karakter padat Cair, sedikit ampas
Alat bantu - -
Kemandirian mandiri dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -

Balance cairan: (8 jam)

Input cairan:
Infus 500 cc
Input minum 300 cc
Ceftriaxone 10 cc
Ranitidin 2 cc
Santagesik 2 cc
Ondansetron 2 cc
Lodia 0,2 cc
Biodiar 6,3 cc
Cotrimexaxol 4,8 cc
Ambroxol 0,3 cc
Jumlah input cairan = 827,6 cc

Output cairan:
Urine 400 cc
Feses 200 cc
IWL = 15 x BB/24 = 15 x 43 / 8 jam = 80,625
Jumlah output cairan = 680,625

Balance cairan = input cairan – output cairan = 827,6 – 680,625 = 146,975

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Fungsi kardiovaskuler :
Irama jantung reguler, tidak ada nyeri dada, dvp normal, suara s1/s2 normal, tidak ada bunyi
jantung tambahan

Terapi oksigen : -

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

FKEP UNEJ 2019 4

 Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7-8 jam ±4 jam
Gangguan tidur - Sering terbangun karena
gelisah
Keadaan bangun segar lemas
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi : terdapat gangguan pola tidur

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu mengingat riwayat kesehatannya dan riwayat kesehatan keluarganya

Fungsi dan keadaan indera :

Fungsi pendengaran baik, fungsi penglihatan baik, fungsi perabaan baik, fungsi mengecap
baik, fungsi penglihatan baik

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien tampak tidak nyaman dengan keadaannya, tetapi tetap kooperatif
Ideal diri :
Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas dengan normal seperti biasanya
Harga diri :
Pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh keluarga, dokter dan perawat
Peran Diri :
Sebagai seorang anak laki-laki, pasien merasa memiliki tanggung jawab untuk
membahagiakan keluarga, terutama ayahnya

Identitas Diri :
Pasien seorang laki-laki berusia 24 tahun, anak ke-3 dari 3 bersaudara

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki
Fungsi reproduksi
Pasien belum menikah

9. Pola peran & hubungan

Hubungan pasien dengan keluarga, pasien dengan dokter, pasien dengan perawat berjalan
cukup baik

10. Pola manajemen koping-stress

FKEP UNEJ 2019 5

 Pasien mengatakan apabila merasa cemas, pasien akan berdoa kepada Allah S.W.T agar
pasien merasa tenang kembali

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien yakin akan sembuh apabila Allah S.W.T berkehendak demikian

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, sesekali meringis
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 90/60 mm/Hg
- Nadi : 80 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,4°C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, rambut tumbuh merata, berminyak, tidak
rontok, wajah tampak sesekali meringis
2. Mata
Mata cowong, alis dan kelopak mata normal, konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera putih,
reflek cahaya normal, tajam penglihatan normal
3. Telinga
Tidak ada serumen, membran timpani dalam batas normal
4. Hidung
tidak terdapat sekret, bau, obstruksi, tidak terdapat polip, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung
5. Mulut
terdapat stomatitis, mukosa bibir kering
6. Leher
Fungsi menelan normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk
7. Dada
Jantung
Suara s1/s2 normal, irama jantung teratur, suara jantung redup
Paru
Tidak terdapat suara napas tambahan, suara paru sonor
Payudara dan Ketiak
Payudara simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Posterior
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
8. Abdomen
Tidak ada massa/asites, tidak ada lesi, tidak ada ostomi, bising usus 34x/menit, terdapat
kembung saat perkusi, tidak teraba lesi, terdapat nyeri tekan
9. Genetalia dan Anus

FKEP UNEJ 2019 6

 Tidak ada lesi, tidak ada benjola, bersih
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Simetris kanan kiri, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 4│4
Ekstremitas bawah
Simetris kanan kiri, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 4│4
11. Kulit dan kuku
Kulit
Tidak ada lesi, tampak anemis, turgor buruk tidak elastis, akral hangat, kulit sawo matang
Kuku
CRT > 2 detik, kuku putih, bersih
12. Keadaan lokal
Pasien tampak lemah, mukosa bibir kering, kulit anemis, konjungtiva anemis, turgor kulit
buruk tidak elastis, akral hangat, pasien mual, nyeri perut, terpasang infus di tangan kanan
P: nyeri karena penyakit diare
Q: nyeri seperti ditekan
R: bagian perut, tidak menjalar
S: Skala nyeri 2, menggunakan skala nyeri wong-baker face scale
T: Nyeri sejak 2-3 minggu yang lalu

V. Terapi
Tanggal : 09/09/2019 Jam : 09.00
Obat Injeksi:
D5 ½ NS 1.500 cc
Ceftriaxone 2x1 @10 mL
Ranitidin 2x1 @2 mL
Santagesik 3x1 @2 mL
Ondansetron 3x8 @2 mL

Obat oral:
Lodia 3x1 @2 mg
Biodiar 2x1 @630 mg
Cotrimoxazole 2x2 @480 mg
Fluconazol 1x1 @150 mg
Ambroxol 3x1 @30 mg

FKEP UNEJ 2019 7

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Kontra Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Indikasi keperawatan
1. Ranitidine - Farmakokinetik: 2x1 IV - Indikasi: Ranitidinmemi Memonitor
Diabsorbsi secara oral (@2 ml) a. Mengobati liki efek kemungkinan
dengan biavailibilitas ulkus lambung samping efek samping
ranitidine sekitar 50% dan duodenum seperti obat
sama dengan pada b. melindungi sembelit atau
pemberian intravena, lambung dan diare, pusing,
akan meningkat pada duodenum sakit kepala,
pasien dengan agar tidak mual. Selain
penyakit hati. sampai teradi itu,
Metabolisme lintas ulkus ranitidinjuga
pertama terjadi di hati c. mengobati memiliki
dalam jumlah yang masalah yang efeksampingya
cukup besar setelah disebabkan ng
pemberian oral. Tujuh oleh asam harusdilaporka
puluh persen pada n
ranitidine diekskresi kerongkongan, kedokteryaitu
dalam bentuk asalnya contohnya kegelisahan,de
di ginjal terutama pada GERD presi,halusinas
melalui urine dan d. mencegah i; reaksi alergi
memanjang pada tukak lambung sepertikulitrua
orang tua dan pasien agar tidak m, gatal atau
gagal ginjal. berdarah gatal-
- Farmakodinamik: e. digunakan gatal,pembeng
Ranitidin bekerja sebelum kakanwajah,
menghambat reseptor operasi bedah, bibir, atau
histamin H2 secara supaya asam lidah;
selektif dan reversibel. datang tidak gangguanperna
Perangsangan dari tinggi selama pasan;
reseptor histamin H2 ini pasien tidak perdarahan
akan merangsang sadar yang tidak

FKEP UNEJ 2019 8

 sekresi asam lambung f. mengobati biasa atau
sehingga dengan Sindrom memar;
adanya ranitidine Zollinger- muntah;
sebagai antagonis dari Ellison menguningnya
reseptor histamin ini, (Tingginya kulit atau mata
maka akan terjadi kadar
penghambatan sekresi hormon gastrin
asam lambung. Selain yang
itu ranitidine ini juga menyebabkan
mengganggu volume lambung
dan kadar pepsin cairan memproduksi
lambung. Dengan terlalu banyak
adanya antihistamin asam)
(ranitidine) maka g. mengobati
jumlah cAMP, intrasel sakit maag
akan berkurang beserta gejala-
sehingga sekresi asam gejala yang
lambung oleh sel ditimbulkanny
parietal dapat dihambat. a.
- Kontraindikasi:
Lansia, ibu hamil,
ibu menyusui,
kanker lambung,
penyakit ginjal,
mengonsumsi obat
non-steroid anti-
inflamasi, sakit
paru-paru, diabetes,
masalah dengan
sistem kekebalan
tubuh, porfiria akut
(gangguan
metabolisme
langka)

FKEP UNEJ 2019 9

2 Ceftriaxone - Farmakodinamik: 2 x 1 (1 gr) IV - Indikasi: infrksi Mual muntah, Memonitor efek
Ceftriaxone bekerja yang disebabkan sakit perut, samping dari obat
membunuh bakteri oleh sakit kepala
dengan menginhibisi mikroorganisme, atau pusing,
sintesis dinding sel infeksi saluran berkeringat
bakteri napas, infeksi
- Farmakokinetik: THT, infeksi
- Ceftriaxone 2saluran kemih,
mengabsorbsi lengkap infeksi jaringan
setelah injeksi dengan sendi dan jaringan
kadar plasma lunak, infeksi
maksimal 2-3 jam intra abdomen,
kemudian infeksi genital,
diekskresikan dalam infeksi dengan
urin dengan tidak gangguan
berubah bentuk, pertahanan tubuh,
sisanya diekskresikan meningitis.
dalam empedu dan - Kontraindikasi:
sebagian kecil dalam - Klien dengan
feses sebagai bentuk riwayat
inefektif hipersensitifitas
terhadap
ceftriaxone, bayi
prematur <41 mg
atau >41 mg
dengan ikterus
hipoalbumin,
asidosis
3 Ondansetron - Farmakodinamik: 3 x 8 (8 mg) IV - Indikasi: a. Tanda Memonitor efek
Efek farmakodinamik Diare atau reaksi alergi samping dari obat
ondansetron adalah sembelit, merasa seperti
menimbulkan efek lemah atau capek, ruam,
antagonis terhadap demam, sakit gatal,kulitke
reseptor serotonin 5- kepala, pusing, merahan,be

FKEP UNEJ 2019 10

 HT3. Reseptor mengantuk, ngkak,deng
serotonin 5-HT3 pandangan kabur an atau
terdapat di bagian atau penglihatan tanpadema
perifer yaitu pada hilang sementara m,mengi,
nervus vagal dan di (dari beberapa sulit
sentral pada area menit hingga bernapas
postrema yang beberapa jam), atau
merupakan sakit kepala berbicara.
chemoreceptor trigger parah, napas Pembengka
zone, namun saat ini pendek, pingsan, kan pada
efek anti mual dan detak jantung mulut,wajah
muntah pada pasien cepat dan ,lidah, atau
kemoterapi oleh kencang, detak tenggorokan
ondansetron belum jantung melambat, Nyeri dada,
dapat dipastikan kesulitan pusing atau
apakah di bagian bernapas, gugup, pingsan,
perifer, sentral, tegang, denyut nadi
ataupun keduanya. menggigil, merasa cepat atau
- Farmakokinetik: seperti akan lambat, denyut
- Ondansetron yang pingsan, buang air nadi terasa
diberikan melalui IV kecil jarang atau tidak normal,
akan diserap dengan tidak buang air demam,
cepat dan konsentrasi kecil sama sekali. kejang,kesemu
maksimum (30 ng / - Kontraindikasi: tandan kram,
ml) dalam plasma a. Penggunaan nyeri
dicapai dalam waktu bersamaan pinggang, sulit
10 menit dengan dengan untuk
pemberian apomorphine berkemih, sulit
Ondansetron 4 mg. - Hipersensitivitas untuk
Volume distribusi terhadap seluruh mengontrol
dalam keadaan statis komponen produk pergerakan
sekitar 140 L. atau ondansetron. tubuh,
Ondansetron yang perubahan
berikatan dengan tajam

FKEP UNEJ 2019 11

 protein plasma sekitar penglihatan
70 – 76%.
Ondansetron
dimetabolisme sanagt
baik di sistem
sirkulasi, sehingga
hanya kurang dari 5 %
saja yang terdeteksi di
urine.
4 D5 ½ NS Farmakologi : 1.500 ml IV - INDIKASI -Adanya Memonitor efek
Glukosa merupakan Digunakan untuk respons febris, samping dari obat
sumber kalori dan infus vena perifer infeksi pada
cairan untuk penderita sebagai sumber tempat
yang tidak bisa kalori dimana penyuntikan,
mendapatkan asupan penggantian nekrosis
oral yang adekuat. cairan dan kalori jaringan,
Natrium Klorida dibutuhkan. trombosis vena
merupakan garam KONTRA- atau flebitis
utama untuk INDIKASI - yang meluas
mempertahankan Penderita sindrom dari tempat
tonisitas plasma. malabsorpsi penyuntikan.
glukosa-galaktosa. Hal ini dapat
- Penderita koma terjadi karena
diabetikum larutan infus
atau teknik
pemberiannya,
sehingga
sebaiknya
disuntikkan
pada vena
yang besar dan
menggunakan
jarum suntik
yang kecil. -

FKEP UNEJ 2019 12

 Hipernatremia.
5 Santagesik Farmakologi: 3x1 @2 mL IV Indikasi:  Pusing Memonitor efek
Metamizole atau yang - Nyeri akut atau  Sakit samping dari obat
dikenal juga dengan kronik berat kepala
metampiron atau seperti sakit  Mual
dipiron adalah obat kepala, sakit gigi,  Muntah
yang berfungsi untuk tumor, nyeri pasca  Sakit maag
mengurangi rasa sakit operasi & nyeri  Diare
dan menurunkan pasca cedera;  Anemia
panas. Nyeri yang nyeri berat yang  Menurunn
dirasakan dapat berhubungan ya jumlah
berupa sakit gigi, sakit dengan spasme sel darah
kepala, arthralgia deng otot polos (akut putih
an intensitas ringan atau kronik)  Tekanan
hingga sedang. misalnya spasme darah
Metamizole bekerja otot atau kolik rendah
dengan cara yang atau
menghambat mempengaruni hipotensi
prostaglandin dalam GIT, pasase bilier,
menyebabkan reaksi ginjal, atau
peradangan berupa saluran kemih
rasa nyeri, bagian bawah.
pembengkakan, Kontraindikasi: -
dan demam.
6 Lodia Farmakologi: 3x1 @2 mg Oral Indikasi: Diare akut  Konstipasi Memonitor efek
Loperamide adalah non spesifik & . samping dari obat
obat untuk diare kronik  Gangguan
mengatasi diare, yang Kontraindikasi: irama
bekerja dengan Konstipasi. Bayi. jantung.
memperlambat  Pankreatiti
gerakan saluran s.
pencernaan, sehingga  Mual.
usus punya lebih  Pusing.
banyak waktu untuk  Ruam.

FKEP UNEJ 2019 13

 menyerap cairan dan  Perut
nutrisi dari makanan kembung.
yang dikonsumsi.  Nyeri
perut.

7 Biodiar Farmakologi: 2x1 @630 Oral  Sembelit Monitor

Attapulgite adalah mg Indikasi  Perut kemungkinan
obat yang digunakan kembung efek samping
untuk meredakan dan Kegunaan Biodiar  Mual obat
mengatasi diare. Obat (Attapulgite) adalah  Nyeri
ini bekerja dengan obat untuk lambung
cara memperlambat mengobati gejala di
gerakan usus besar, are yang 
sehingga membuat disebabkan oleh
usus mampu keracunan makanan
menyerap lebih dan racun dari
banyak air, dan tinja bakteri dan virus.
akan menjadi lebih
padat. Attapulgite juga
mengikat bakteri atau Kontraindikasi
racun penyebab diare.
 Jangan
Selain membuat tinja
lebih padat, attapulgite menggunakan obat
juga bermanfaat untuk ini
meredakan gejala untuk pasien yang
kram perut akibat memiliki
diare. riwayat alergi terha
dap obat ini.
 Kontraindikasi
untuk penderita
gagal ginjal atau
hati parah.

FKEP UNEJ 2019 14

8 Cotrimoxazole kotrimoksazol adalah 2x2 @480 Oral Indikasi: infeksi  Nafsu Monitor
kombinasi antibiotik mg saluran napas, makan kemungkinan
yang terdiri ginjal, infeksi turun efek samping
dari trimethoprim dan saluran kemih,  Muntah obat
sulfamethoxazole. infeksi GI, kulit dan  Pusing
Obat ini digunakan kelamin, septikemia berputar
untuk menangani  Kejang
infeksi yang Kontraindikasi:  Neuropati
disebabkan oleh hipersensitif, perifer
bakteri, seperti gangguan hati dan  Eritema
bronkitis, otitis media, ginjal, wanita multiformi
dan infeksi saluran hamil, menyusui s
kemih. Selain itu,  Hiperkale
kotrimoksazol juga mia
dapat digunakan untuk  Ruam
menangani dan  Mual
mencegah pneumocyst
is carinii pneumonia ( 
PCP) pada pasien
dengan daya tahan
tubuh turun, seperti
penderita HIV/AIDS.
Obat ini bekerja
dengan menghentikan
pertumbuhan bakteri
di dalam tubuh.

FKEP UNEJ 2019 15

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil(Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan 07/09/2019
1 Imunologi

REAGEN 1
(intec one step anti-HIV (1&2) Non Reaktif (+)
Tri-line) reaktif

REAGEN II Non Reaktif (+)

(SD HIV 1/2) reaktif

REAGEN III Non Reaktif (+)

(Vikia HIV 1/2) reaktif

2 Kimia Klinik

SGOT 5-34 U/I 40

SPET 10-31 U/I 29

Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 106

Urea 10-50 mg/dL 29,8

Creatinin 0,7-1,4 mg/Dl 0,68

Imun rapid Non Reaktif

reaktif

3 Darah Lengkap (Automatic)

WBC 4,3-10,8 10³/UL 8,4

RBC 4,5-5,5 106 /UL 4,51

HGB 13-18 g/dL 11,1

HCT 40-50 % 36

MCV 82-92 fL 79,8

MCH 27-31 pg 24,6

MCHC 32-37 g/dL 30,8

PLT 150-400 10³/UL 172

RDW 11,5-16,5 % 14,7

PCT 0,150- % 0,12

0,400

FKEP UNEJ 2019 16

 MPV 7,2-11,1 fL 7,3

PDW 9-13 % 16,9

LY % 18-42 % 16,5

MO % 2-11 % 1,9

GR % 42-85 % 81,6

LY # 0,4-4,4 10³/UL 1,4

MO # 0,0-0,8 10³/UL 0,2

GR # 1,7-0,8 10³/UL 6,8

EO # < 0,7

FKEP UNEJ 2019 17

Pemeriksaan Radiologi
=
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
-

Jember, 9 September 2019

Pengambil Data,

(Mahasiswa Profesi Ruang Anak)

FKEP UNEJ 2019 18

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 9 September 2019/11.00

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama
1. DS: Diare terus menerus Gangguan rasa
Klien mengatakan nyeri pada perut nyaman: nyeri
P: nyeri karena diare Gangguan rasa
Q: nyeri seperti ditekan nyaman : nyeri
R: bagian perut, tidak menjalar
S: skala nyeri 2
T: nyeri sejak 2-3 minggu yang lalu
DO:
Klien terlihat meringis menahan nyeri
TD: 110/70 mmHg
S: 36,4C
RR: 20 X/menit
N: 80 X/menit
Skala nyeri: 2

2. DS: Diare Resiko Defisit volume

Klien mengatakan diare selama 7 hari, cairan berhubungan
berbentuk cair. Output berlebih dengan output
Klien mengatakan hari ini diare 3 kali berlebih
Resiko Kekurangan
DO: volume cairan
Klien terlihat lemas
Mukosa bibir kering
TD: 110/70 mmHg
S: 36,4C
RR: 20 X/menit
N: 80 X/menit

Tanggal/Jam : 10 September 2019/11.00

3. DS: tidak ada keluhan Kesiapan
Klien mengatakan sudah tidak ada meningkatkan rasa
keluhan Keadaan tenang nyaman
Klien mengatakan sudah tidak diare
Klien mengatan nyeri sudah hilang Kesiapan
DO: meningkatkan rasa
Klien terlihat tenang nyaman
TD: 100/80 mmHg

FKEP UNEJ 2019 19

 S: 36,5C
RR: 20 X/menit
N: 100 X/menit

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri yang ditandai dengan klien 9 September
mengatakan nyeri pada perut (P: nyeri karena diare, Q: nyeri 2019
seperti ditekan, R: bagian perut, tidak menjalar, S: skala nyeri 2,
T: nyeri sejak 2-3 minggu yang lalu), klien terlihat meringis
menahan nyeri, TD: 110/70 mmHg, S: 36,4C, RR: 20 X/menit,
N: 80 X/menit, Skala nyeri: 2

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan output berlebih 9 September

ditandai dengan klien mengatakan diare selama 7 hari, 2019
berbentuk cair, klien mengatakan hari ini diare 3 kali, klien
terlihat lemas, mukosa bibir kering, TD: 110/70 mmHg, S:
36,4C, RR: 20 X/menit, N: 80 X/menit.

3. Kesiapan meningkatkan rasa nyaman berhubungan dengan 10 September

tidak adanya keluhan yang ditandai dengan klien mengatakan 2019
sudah tidak ada keluhan, klien mengatakan sudah tidak diare,
klien mengatan nyeri sudah hilang, klien terlihat tenang, TD:
100/80 mmHg, S: 36,5C, RR: 20 X/menit, N: 100 X/menit

FKEP UNEJ 2019 20

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
DIAGNOSIS PARAF
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN & NAMA
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri Tujuan: Manajemen Nyeri (1400)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 1. Melakuka pengkajian nyeri komprehensif yang
jam nyeri berkurang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, berat nyeri, dan faktor
NIC: penyebab nyeri
a. Kontrol yeri 2. Observasi non verbal dari ketidaknyamanan
b. Tingkat nyeri 3. Monitor tanda-tanda vital
4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
Kriteria Hasil: mempengaruhi nyeri
a. Mampu mengontrol nyeri 5. Pilih dan implementasikan tindakan yang
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang beragam untuk penurunan nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 6. Ajarkan prinsip manajemen nyeri
frekuensi, tanda nyeri) 7. Evaluasi keefektifan tindakan pengontrolan
d. Tanda-tanda vital dalam rentang normal nyeri yang dilakukan
8. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
menurunkan nyeri
9. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan atau
tindakan nyeri tidak berhasil
10. Cek perintah pengobatan (obat, dosis,
frekuensi obat analgesik yang diberikan)
11. Cek pilihan obat analgesik berdasarkan
tipe dan keparahan nyeri
12. Pilih rute intravena untuk injeksi
pengobatan nyeri
13. Evaluasi keefektifan analgesik, tanda
gejalan, dan efek samping

FKEP UNEJ 2019 21

2. Resiko Defisit volume cairan Tujuan: Manajemen Cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 1. Monitor TTV
jam keseimbangan cairan tidak terganggu 2. Monitor status dehidrasi (membran mukosa
lembab, denyut nadi adekuat, dan tekanan
NIC: darah ortostatik)
a. Keseimbangan cairan
b. Hidrasi Monitor Cairan
3. Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan
Kriteria Hasil: serta kebiasaan eliminasi
a. Keseimbangan intake dan output dalam 24 4. Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan
jam respon haus
b. Berat badan stabil 5. Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
c. Turgor kulit baik pernapasan

3. Kesiapan meningkatkan rasa Tujuan: Peningkatan Koping (5230)

nyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 1. Monitor tanda-tanda vital
jam klien memiliki rasa nyaman dan puas 2. Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan
jangka pendek dan jangka panjang yang tepat
NIC: 3. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara
c. Peningkatan koping yang tepat
d. Manajemen lingkungan 4. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi sesuai dengan kebutuhan
Kriteria Hasil: 5. Dukung pasien untuk mengevaluasi dirinya
a. Mengungkapkan keinginan resolusi sendiri
terhadap keluhan
b. Mengungkapkan perasaan puas Manajemen Lingkungan (6480)
6. Ciptakan lingkungan yang aman
7. Letakkan benda yang sering digunakan dalam
jangkauan pasien

FKEP UNEJ 2019 22

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/Ja Paraf dan

No Dx KEP IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
m Nama
1. Gangguan 9 Sep 2019 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang P: nyeri karena diare
rasa 11.00 meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Q: nyeri seperti ditekan
nyaman: kualitas, intensitas, berat nyeri, dan faktor penyebab R: bagian perut, tidak menjalar
nyeri nyeri S: skala nyeri 2
T: nyeri sejak 2-3 minggu yang lalu

11.00 Mengobservasi non verbal dari ketidaknyamanan Klien terlihat sedikit merigis menahan nyeri, klien
terlihat lemas

11. 15 Mengajarkan prinsip manajemen nyeri (Relaksasi Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam
napas dalam)

11.20 Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk Klien dapat tidu dengan nyenyak
menurunkan nyeri

2. Resiko 11.25 Mengobservasi pasien Pasien mengatakan masih diare cair 3 kali
Defisit
volume 11.25 Memonitor TTV TD: 110/70 mmHg
cairan S: 36,4C
RR: 20 X/menit
N: 80 X/menit
Skala nyeri: 2

FKEP UNEJ 2019 23

 Memonitor membran mukosa, turgor kulit, dan Membran mukosa kering, turgor kulit <2 detik,
11.28 respon haus klien mengatakan tidak merasa haus, hanya
minum ketika selesai makan

11.35 Menentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan Mengnjurkan pasien untuk meminum lebih
serta kebiasaan eliminasi banyak

1. Nyeri akut 10 Sep 2019

09.00 Mengobservasi pasien Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan

09.00 Memonitor TTV TD: 100/80 mmHg

S: 36,5C
RR: 20 X/menit
N: 100 X/menit
Skala nyeri: 0

09.00 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang P: nyeri karena diare

meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Q: nyeri seperti ditekan
kualitas, intensitas, berat nyeri, dan faktor penyebab R: bagian perut, tidak menjalar
nyeri S: skala nyeri 0
T: nyeri sejak 2-3 minggu yang lalu

10. 15 Mengobservasi non verbal dari ketidaknyamanan Klien terlihat tenang

10.20 Mengevaluasi tindakan pengontrolan nyeri yang Klien mengatakan dapat melakukan relaksasi
telah dilakukan napas dalam

FKEP UNEJ 2019 24

2. Resiko 11.00 Mengecek perintah pengobatan (obat, dosis, Obat siap untuk diinjeksikan ke pasien
Defisit frekuensi obat analgesik yang diberikan)
Volume
cairan 11.00 Mengobservasi pasien Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dan
sudah tidak diare

11. 15 Memberikan injeksi obat Ceftriaxone 1 g

Ranitidine 2 mL
Santagesik 2 mL
Ondansetron 2 mL

11. 17 Memindahkan infus dari tangan kanan ke tangan Infus terpasang di tangan kanan
kiri karena adanya dekubitus

11. 17 Memonitor membran mukosa, turgor kulit, dan Membran mukosa kering, turgor kulit <2 detik,
respon haus klien mengatakan tidak merasa haus, hanya
minum ketika selesai makan

11.20 Menentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan Mengnjurkan pasien untuk meminum lebih
serta kebiasaan eliminasi banyak

3. Kesiapan 11. 20 Mendukung keterlibatan keluarga Keluarga selalu membantu pasien

Meningkatk
an rasa 11. 20 Menginstruksikan pasien untuk menggunakan Pasien mengerti kapan harus melakukan relaksasi
nyaman relaksasi sesuai dengan kebutuhan

11. 23 Mengevaluasi terkait istirahat/tidur pasien Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak

FKEP UNEJ 2019 25

 11. 23 Mmengevaluasi terkait asupan nutrisi pasien Paien menghabiskan ½ posrsi makan

1. Kesiapan 11 Sep 2019

meningkatk 08.30 Mengecek perintah pengobatan (obat, dosis, Obat siap untuk diinjeksikan ke pasien
an rasa frekuensi obat analgesik yang diberikan)
nyaman
09.00 Mengobservasi pasien Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan
Pasien terlihat lebih tenang

09.00 Memberikan injeksi obat Ceftriaxone 1 g

Ranitidine 2 mL
Santagesik 2 mL
Ondansetron 2 mL

FKEP UNEJ 2019 26

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No No DX Paraf &
Tanggal/ Jam EVALUASI SUMATIF
Kep Nama
1. S: Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
O:
TD: 100/80 mmHg
S: 36,5C
Gangguan
RR: 20 X/menit
9 Sept 2019/ rasa
N: 100 X/menit
11.00 nyaman:
Skala nyeri: 0
nyeri
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi resiko defisit volume
cairan, kesiapan meningkatkan rasa nyaman

1. S: Pasien mengatakan masih diare 3kali

O:
TD: 110/70 mmHg
S: 36,4C
10 Sept 2019/ Resiko RR: 20 X/menit
09.00 Defisit N: 80 X/menit
volume Skala nyeri: 2
cairan A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2.
S: Pasien mengatakan sudah tidak diare
Resiko O:
10 Sept 2019/ Defisit TD: 100/80 mmHg
11.00 volume S: 36,5C
cairan RR: 20 X/menit
N: 100 X/menit
Skala nyeri: 0
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi gangguan rasa nyaman:
nyeri dan kesiapan meningkatkan rasa nyaman

1. 11 Sept 2019/ Kesiapan S: Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan

11. 15 meningkat O:
kan rasa Pasien terlihat tenang
nyaman TD: 100/70 mmHg
S: 36,5C
RR: 20 X/menit
N: 85 X/menit
Skala nyeri: 0

FKEP UNEJ 2019 27

 A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan dan perencanaan pulang
pasien

FKEP UNEJ 2019 28