LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan asuhan keperawatan pada pasien dengan Hirosefalus di

ruang Gardena Rumah Sakit Daerah dr.Soebandi Jember telah disetujui dan di sahkan
pada:
Hari, Tanggal :
Tempat : Ruang Gardena RSD dr.Soebandi Jember

Jember, Februari 2020

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Stase Keperawatan Medikal Ruang Gardena
FKep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Siswoyo., M. Kep Ns. Norita Ratna Sari., S. Kep

NIP 19800412 200604 1 002 NIK 202201404 2 19871113

Mengetahui
Kepala Ruang Gardena
RSD dr. Soebandi Jember

Suparman., Amd. Kep

NIP 19760412 200604 1 014

FKEP UNEJ
2019

1
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Desi Trisari

NIM :192311101086
Tempat Pengkajian :Ruang Gardena

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. W No. RM :280xxx
Tanggallahir : 7 Oktober 1979 Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin :perempuan . Status Perkawinan : Menikah
Agama :islam Tanggal MRS : 18-2-2020Jam : 14.00
Pendidikan :SMA Tanggal Pengkajian : 18-2-2020Jam :15.00
Alamat :Jatiroto, Lumajan Sumber Informasi :Pasien, keluarga, rekam
medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Skull defect cranioplasty
2. Keluhan Utama:
Nyeri pada kepala

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan pernah kecelakaan sepeda motor tunggal pada tanggal 21-12-
2019 jam 09.00, pasien mengatakan akan mengambil rapot anaknya dan saat itu
pasien tidak menggunakan helm, pasien jatuh karena menghindari jalan
berlubang, Lalu pasien di bawa ke rumah sakit di Lumajang sekitar jam 09.30 dan
dirujuk ke RSD dr Soebandi Jember pada tanggal 22-12-2019 sekiatar jam 10.00,
setelah di IGD dan melalui berbagai pemerikaan oleh dokter pasien direncanakan
operasi craniotomy tanggal 23-12-2019, pasien dan keluarga setuju dilakukan

FKEP UNEJ
2019

2
 operasi kemudian pasien di pindah di ruang gardena untuk perawatan periodik
setelah operasi. Untuk saat ini pasien mengatakan direncanakan operasi yang
kedua untuk pemasangan tempurung kepala tanggal 19-2-2020. Pasien
mengatakan saat ini keluhannya nyeri pada kepala. Pasien mengatakan nyeri
karena setelah dioperasi yang pertama, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada
kepala, nyeri skala 5, dan semakin nyeri saat melakukan aktivitas berat. Pasien
mengatakan sedikit takut dengan operasi keduanya, pasien takut kepalanya tidak
bisa kembali seperti dulu lagi. Alat ukur nyeri menggunakan Wong Baker Pain
Rating Scale.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menahun dan menurun
seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma dan TBC
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki alergi makanan, obat, plaster, dll
c.Imunisasi:
Pasien mengtakan pernah imunisasai dulu waktu masih kecil tetapi lupa nama
imunisasinya.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dan mengatakan kurang
olagraga ketika sebelum sakit. Saat ini pasien tidak pernah merokok.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan jika sakit ringan tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun
kecuali dari dokter

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menahun dan
menular seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma dan TBC.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ
2019

3
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit berobat ke puskesmas atau jika tidak menggangu
tidak mengkonsumsi obat. Pasien mengatakan berhati hati dan menjaga
kesehatan itu penting. Pasien mengatakan setelah sakit ini lebih berhatihati
dalam menjaga kesehatan dan mengendarai sepeda motor.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan dalam presepsi kesehatan dan pemeliharaan
kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
TB 155cm BB 55 cm
IMT BB/TB (m)2= 55/(1,55)2
=22,89
Interpretasi :
IMT pasien dalam rentang normal

Biomedical sign :
Hemoglobin 14,1 gr/dL
Leukosit 11,5 109/L
Hematokrit 39,1 %
Trombosit 332 109/L

Interpretasi :
Biomedical sign pasien dalam rentang normal

Clinical Sign :
Pasien tampak lemah, terdapat balutan luka operasi pada kepala, kesakitan saat
bergerak.
Interpretasi :
Keadaan umum pasien cukup

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Pola makan 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi 1 piring dengan nasi, ½ porsi yang diberikan
sayur, lauk pauk RS nasi, laukpauk, sayur
Frekuensi minum ±5 gelas 1000cc ±5 gelas 800 cc

FKEP UNEJ
2019

4
 Interpretasi :
Pasien mengalami penurunan dalam porsi makan

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 kali 3-4 kali
Jumlah
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urine Khas urine
Karakter Cair Cair
BJ
Alat bantu Spontan Spontan
Kemandirian Mandiri Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Pasien tidak memiliki gangguan eliminasi BAK

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali sehari Belum BAB
Jumlah ± 500 gram
Warna Kuning kecoklatan
Bau Khas feses
Karakter Semi padat
Alat bantu Spontan
Kemandirian Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Pasien mengalami perubahan pola eliminasi BAB

Balance cairan:

Interpretasi:

FKEP UNEJ
2019

5
 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status SkorADL :22
Status Oksigenasi :
Pasien bernafas spontan tanpa oksigen
Fungsi kardiovaskuler :
HR= 92x/ menit
Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan oksigen
Interpretasi :
Pasien dalam memenuhi kebutuhan aktvitas sehari hari dalam kategori mandiri

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 8 jam 5 jam
Gangguan tidur Tidak ada Nyeri pada luka operasi
Keadaan bangun segar lemas
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pola tidur

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mengatakan mampu mengingat kronologi kejadian awal masuk RS,
mengingat nama anak, suami, keluarga.
Fungsi dan keadaan indera :
Pasien mengatakan mata kanan sedikit kabur saat melihat sedangkan yang kanan
dapat melihat benda jarak 2 meter dengan jelas, pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan pendengaran, pasien mengatakan masih bisa merasakan
manis, asam, asin, pahit. Pasien mampu membedakan bau bauan

FKEP UNEJ
2019

6
 Interpretasi :
Paien mengalami gangguan pengelihatan pada mata kanan

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mengatakan dirinya seorang ibu dan istri bagi anak-anaknya serta sebagai
iburumah tangga di keluarganya.
Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin sembuh dan kembali berkumpul dengan keluarganya.
Pasien mengatakan ingin kembali bisa melakukan aktivitassehari-hari dengan
normal.
Harga diri :
Pasien mengatakan malu sekarang karena bentuk kepalanya tidak normal seperti
dulu namun pasien mencoba ikhlas.
Peran Diri :
Pasien mengatakan dirinya seorang ibu rumah tangga yang hidup bersama 3
orang anak dan 1 orang suami. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan
pekerjaan ibu rumah tangga seperti dulu, semua pekerjaan rumah tangga
dikerjakan suaminya.
Identitas Diri :
Pasien mengatakan sebagai seorang ibu dari 3 orang anak dan kesehariannya
menjadi ibu rumah tangga yang mengurus keluarga.

Interpretasi :
Pasien memiliki gangguan pada harga diri dan peran diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien mengatakan sejak sakit tidak prnah melakuakan hubungan suami istri
Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan memiliki 3 orang anak
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Pasien mengatakan seorang ibu rumah tangga dan memiliki hubungan baik
dengan keluarga dan tetangganya. Pasien mengatakan semenjak sakit ini jarang
berkumpul dengan tetangga dan tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga
dengan makimal.
Interpretasi :
Pasien terganggu dalam peran dan hubungan

FKEP UNEJ
2019

7
 10. Pola manajemen koping-stress
Pasien mengatakan selalu menceritakan pada suaminya jika terdapat masalah dan
tidak pernah memendam masalah sendirian.
Interpretasi :
Pasien tidak terganggu dalam pola manajemen koping stres
11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan percaya pada Allah bahwa sakitnya
merupakan cobaan dan harus ikhlas. Pasien mengatakan selalu berdoa pada Allah
untuk kesembuhannya.Saat di rumah pasien mengatakan selalu sholat sedangkan
saat di rumah sakit pasien tidak sholat karena masih sakit dan susah bergerak.
Interpretasi :
Pasien tidak terganggu pada sistem nilai dan keyakinannya

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien terbaring lemah. Composmetis GCS 456, menggunakan kateter urin,
terpasanggips pada tangan kanan, terdapatluka jahitan operasi dikepala.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 90x/mnt
- RR : 19x/mnt
- Suhu : 36,6 oC

Interpretasi :
Tanda tanda vital pasien dalam rentang normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : rambut bersih, sebaran merata, terapat luka jahitan operasi, luka
bersih.
Palpasi : terapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, mata kanan sedikit bengkak, tidak
menggunakan alat bantu pengelihatan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
3. Telinga :
Inspeksi : tampak bersih, tidak ada kelainan bentuk, bentuk daun telinga normal,
tidak ada serumen, tidak ada lesi.

FKEP UNEJ
2019

8
 Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : hidung bersih, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran sinus
Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : bibir merah muda, tidak ada sianosis, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
abnormal, tidak ada nyeri tekan
7. Dada
Jantung
Inspeksi : ictus cordistidak tampak
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : suara redup
Auskultasi :terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler

Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, normocest, pergerakan dada sama
Auskultasi : terdengar suara nafas vasikuler
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: suara sonor

Payudara dan Ketiak

Inspeksi : tidak ada lesi, puting simetris, terdapat rambut ketiak
Palpasi : tidak adabenjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan

8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit sama, tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : bising usus terdengar 10 kali
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : suara tympani
9. Genetalia dan Anus
Inspeksi : tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada hemoroid
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
L: tangan kanan terdapat fraktur dan terpasang gips
F: akral hangat
M: pasien sulit mengerakkan tangan kanan
Kekuatan otot

FKEP UNEJ
2019

9
 x 5
5 5

Ekstremitas bawah
L: kaki kanan kiri tidak ada lesi
F: akral hangat
M: kaki kanan dan kiri mudah digerakkan kekuatan otot 5

11. Kulit dan kuku

Kulit
Inspeksi : kulit bersih, tidak pucat, lembab
Palpasi : akral hangat
Kuku
Inspeksi : kuku bersih, tidak ada sianosis
Palpasi : CRT < 1 detik
12. Keadaan lokal
Pasien terbaring lemah dengan posisi semifowler, terdapat luka ahitan operasi di
kepala, tampak sedih, murung, terdapat fraktur humeru sinistra, terpasang
kateter urin, tangan kiri terpasang infus NS.

FKEP UNEJ
2019

10
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil(Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan 18-2-2020
1. Hemoglobin 12,0-16,0 gr/dL 14,1
2. Leukosit 4,5-11,0 109/L 11,5
3. Hematokrit 36-46 % 39,1
4. Trombosit 150-450 109/L 332
5. Natrium 135-155 mmol/L 129,7
6. Kalium 3,5-5,0 mmol/L 3,11
7. Chlorida 90-110 mmol/L 96,5

FKEP UNEJ
2019

11
Pemeriksaan Radiologi
Foto thoraks AP
Cor: besar dan bentuk normal
Pulmo: tak tampak infiltrat, kedua hilus normal, corakan bronkochovasculer normal
Sinu phrenicocostalis kanan kiri tajam
Trakea di tengah
Hemidiaphragma kanan kiri normal bentuk kubah
Sitem tulang baik

Kesan: tak tampak kelainan

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

……………,….............................
....
Pengambil Data,

(Desi Trisari)
NIM 192311101086

FKEP UNEJ
2019

12
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH Paraf&Nama

1. Pre op Tumor, perdarahan di kepala Nyeri akut

Ds:
- Pasien mengatakan Operasi
kepalanya nyeri karena trepanasi/craniotomy
setelah operasi yang
pertama, nyeri seperti Skull defect
ditusuk-tusuk, nyeri skala
5 dan semakin nyeri Kerusakan kontinuitas
ketika beraktivitas integritas jaringan tulang,
Do: jaringan kulit, otot dan
- Pasien tampak meringis laserasi pembuluh darah
kesakitan
- Sering memegangi Nyeri akut
kepalanya
- Adanya luka operasi di
kepalanya.
- TTV : TD 120/80 mmHg,
N 90 x/mnt, RR 19 x/mnt,
S 36,6 oC
- Alat ukur skala nyeri
menggunakan wong beker
pain rating

FKEP UNEJ
2019

13
2. Post op Operasi Risiko perfusi
Ds: trepanasi/craniotomy serebral tidak efektif
Pasien mengatakan
kepalanya pusing Skull defect
Do:
- Pasien tampak lemah, Kerusakan kontinuitas
terdapat luka post operasi integritas jaringan tulang,
cranioplasty jaringan kulit, otot dan
- TD 120/80 mmHg, N 90 laserasi pembuluh darah
x/mnt, RR 19 x/mnt, S
36,6 oC Ganguan suplai darah
- GCS 456
- Dx medis: post op Iskemia
cranioplasty
Hipoksia

Risiko perfusi serebral tidak

efektif

3. Ds: Tindakan pembedahan Risiko infeksi

- Pasien mengatakan telah
menjalani operasi yang Adanya port de entry kuman
kedua. Pasien dan benda asing
mengatakan kepalanya
dibedah lagi untuk Penumpukan
pemasangan tempurung mikroorgansime
Do:
- Tampak balutan luka Risiko infeksi
pada kepala pasien
- Leukosit : 11,5 109/L
- TTV: TD 110/80 mmHg,
N 88 x/mnt, RR 20 x/mnt,
S 36,8 oC
- Tanda-tanda infeksi:
Kemerahan pada luka
jahitan, pasien mengeluh
nyeri pada luka jahitan,
terdapat pembengkakan di
sekitar jahitan luka
operasi

FKEP UNEJ
2019

14
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggalperumusan Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
pencapaian
1. Risiko perfusi serebral tidak 18-2-2020 21-2-2020
efektif 18-2-2020 21-2-2020
2. Risiko infeksi
3. Nyeri akut 18-2-2020 21-2-2020

FKEP UNEJ
2019

15
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
DIAGNOSIS
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan asuhan
efektif b.d cedera kepala keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
perfusi serebral kembali efektif dengan
kriteria hasil:
1. Kognitif meningkat
2. Tekanan intrakranial menurun
3. Sakit kepala menurun
4. Gelisah menurun
5. Kecemasan menurun
6. Tekanan sistolik dan elektrolit membaik
FKEP UNEJ 2019
PARAF
INTERVENSI
& NAMA
Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
(1.06194)
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Lesi, gangguan metabolisme,
edema serebral)
2. Monitor tanda dan gejala peningkatan
TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
nadi melebar, bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
3. Monitor status pernafasan
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
jika perlu
16
 2. Risiko infeksi b.d prosedur Setelah dilakukan tindakan asuhan Pencegahan infeksi (1.14539)
invasif keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Observasi
tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
1. Kemerahan menurun dan sistemik
2. Nyeri menurun Terapeutik
3. Bengkak menurun 1. Batasi jumlah pengunjung
4. Kadar sel darah putih membaik 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
3. Anjurkan untuk meningkatkan asupan
cairan dan nutrsi

3. Nyeri akut b.d prosedur Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen nyeri (1.08238)
operasi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Observasi
tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Frekuensi nadi membaik 4. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan

FKEP UNEJ 2019 17

 Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. Hipnosis,
terapi musik)
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik

FKEP UNEJ 2019 18

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Paraf
Tanggal/Ja
Dx IMPLEMENTASI dan
m
KEP Nama
1 1 18-2-2020
15.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas nyeri pada pasien
2. Mengidentifikasi skala nyeri dan nyeri non verbal pada pasien
15.05 3. Memberikan teknik non farmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Hipnosi, terapi
15.10 musik)
15.20 4. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
15.30 5. Menjelaskan strategi mengurangi nyeri
15.35 6. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
15.40 7. Berkolaborasi dengan dokter pemberin analgesik
2 2 15.45 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
15.50 2. Memonitor tanda gejala peningkatan TIK
15.55 3. Memonitor status pernafasan
16.00 4. Memberikan posisi semifowler
16.00 5. Mencegah terjadinya kejang
3 3 16.05 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
16.10 2. Memberikan teknik aseptik pada pasien
16.10 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
16.15 4. Mempertahankan teknik aseptik
16.20 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien
16.25 6. Menganjurkan pasien meningkatkan asupan cairan dan nutrisi, diit tinggi protein

FKEP UNEJ 2019 19

 2 1 19-2-2010
09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas nyeri pada pasien
09.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri dan nyeri non verbal pada pasien
09.15
3. Memberikan teknik non farmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Hipnosi, terapi
musik)
09.30 4. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
09.45 5. Berkolaborasi dengan dokter pemberin analgesik

2 10.00 1. Memonitor tanda gejala peningkatan TIK

10.15 2. Memonitor status pernafasan
10.20
3. Memberikan posisi semifowler
10.30
4. Mencegah terjadinya kejang

3 10.45 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi

10.50 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
11.00 3. Mempertahankan teknik aseptik
11.10 4. Menganjurkan pasien meningkatkan asupan cairan dan nutrisi, diit tinggi protein

FKEP UNEJ 2019 20

 3 1 20-2-2010
09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas nyeri pada pasien
09.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri dan nyeri non verbal pada pasien
09.15
3. Memberikan teknik non farmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Hipnosi, terapi
musik)
09.30 4. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
09.45 5. Berkolaborasi dengan dokter pemberin analgesik

2 10.00 1. Memonitor tanda gejala peningkatan TIK

10.15 2. Memonitor status pernafasan
10.20
3. Memberikan posisi semifowler
10.30
4. Mencegah terjadinya kejang

3 10.45 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi

10.50 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
11.00 3. Mempertahankan teknik aseptik
11.10 4. Menganjurkan pasien meningkatkan asupan cairan dan nutrisi, diit tinggi protein
5. Menganjurkan pasien memeriksakan kondisi luka sesuai jadwal

FKEP UNEJ 2019 21

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
TANGGA PROFESI HASIL ASSESEMENT PENATALAKSANAAN PASIEN INTRUKSI REVIEW DAN
L/JAM PPA VERIFIKASI
PPJP/DPJP
18-2-2020 Perawat S: pasien mengatakan masih nyeri pada kepala karena setelah operasi, skala 5,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri setiap melakuakan aktivitas. Pasien
mengatakan kepalanya pusing. Pasien mengatakan akan menjalani operasi
kepala yang kedua untuk pemasangan tempurung.
O:
pasien tampak meringis kesakitan,
pasien tampak lemah,
k/u cukup,
GCS 456,
terdapat luka jahitan operasi pada kepala,
leukosit 11,5 109/L.
TTV : TD 110/80mmHg, N 88x/Mnt, RR 20x/mnt, S 36,8oC
A:
Masalah risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi
Masalah risiko infeksi belum teratasi
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
I:
16.00 Monitor TTV pasien
16.15 Evaluasi tingkat nyeri pasien
16.30 Monitor tanda gejala infeksi

FKEP UNEJ 2019 22

17.00 Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
E:
S: pasien mengatakan masih nyeri kepala, skala 5, seperti ditusuk-tusuk, nyeri
saat beraktivitas, kepala pusing.
O: tampak meringis kesakitan, lemah, k/u cukup. GCS 456. TTV : TD
120/80mmHg, N 90x/Mnt, RR 19x/mnt, S 36,7oC
A: masalah risiko perfusi serebral tidak efektif, risiko infeksi, nyeri akut belum
tertasi
P: Lanjutkan intervensi

19-2-2020 Perawat S: pasien mengatakan masih nyeri pada kepala karena setelah operasi, skala 6,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri setiap melakuakan aktivitas. Pasien
mengatakan kepalanya pusing. Pasien mengatakan telah menjalani operasi
kedua untuk pemasangan tempurung.
O:
pasien tampak meringis kesakitan,
pasien tampak lemah,
k/u cukup,
GCS 456,
terdapat luka jahitan operasi cranioplasty,
leukosit 11,5 109/L.
TTV : TD 120/80mmHg, N 92x/Mnt, RR 20x/mnt, S 36,8oC
A:
Masalah risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi

FKEP UNEJ 2019 23

 Masalah risiko infeksi belum teratasi
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
I:
11.00 Monitor TTV pasien
11.15 Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
11.30 Evaluasi tingkat nyeri pasien
12.00 Monitor tanda gejala infeksi
E:
S: pasien mengatakan masih nyeri kepala, skala 6, seperti ditusuk-tusuk, nyeri
saat beraktivitas, kepala pusing.
O: tampak meringis kesakitan, lemah, k/u cukup. GCS 456. TTV : TD
120/80mmHg, N 92x/Mnt, RR 20x/mnt, S 36,8oC
A: masalah risiko perfusi serebral tidak efektif, risiko infeksi, nyeri akut belum
tertasi
P: Lanjutkan intervensi

20-2-2020 Perawat S: pasien mengatakan masih nyeri pada kepala karena setelah operasi, skala 5,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri setiap melakuakan aktivitas. Pasien
mengatakan kepalanya pusing. Pasien mengatakan telah menjalani operasi
kepala yang kedua untuk pemasangan tempurung.
O:
Post op h+2, pasien tampak meringis kesakitan,
pasien tampak lemah,

FKEP UNEJ 2019 24

 k/u cukup,
GCS 456,
terdapat luka jahitan operasi pada kepala,
leukosit 11,5 109/L.
TTV : TD 110/700mmHg, N 91x/Mnt, RR 19x/mnt, S 36,6oC
A:
Masalah risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi
Masalah risiko infeksi belum teratasi
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
I:
11.00 Monitor TTV pasien
11.15 Evaluasi tingkat nyeri pasien
11.30 Monitor tanda gejala infeksi
12.00 Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
E:
S: pasien mengatakan masih nyeri kepala, skala 5, seperti ditusuk-tusuk, nyeri
saat beraktivitas, kepala pusing.
O: tampak meringis kesakitan, lemah, k/u cukup. GCS 456. TTV : TD
110/70mmHg, N 91x/Mnt, RR 19x/mnt, S 36,6oC
A: masalah risiko perfusi serebral tidak efektif, risiko infeksi, nyeri akut belum
tertasi
P: Lanjutkan intervensi

FKEP UNEJ 2019 25

Terapi
Ceftriaxone 3x30mg
Omeperazole 3x40mg
Santagesik 3x500

FKEP UNEJ 2019 26