1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. A
Tanggal Lahir : 26 September 1985/
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Arjasa, Jember
No. RM : 21xxxx
Diagnosa Medis : CKD st V
Tanggal MRS : 25 November 2019 Jam 05.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 25 November 2019 Jam 06.30 WIB
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa pasien sedikit pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sedikit pusing dengan skala nyeri 4, nyeri terasa cenut-
cenut. Mata klien agak kuning tidak putih bersih, kulit klien tampak hitam,
BB 49 kg TD : 120/80. Klien sudah menjalani hemodialisa sejak 5 tahun
yang lalu. Klien tidak bekerja, karena ketika kecapean klien selalu sesak
nafas dan lemas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelum sakit gagal ginjal klien memiliki sakit diabetes
militus selama dua tahun, klien kemudian lambat laun sakit itu berubah
menjadi infeksi ginjal, setelah dilakukan pemeriksaan di rumah sakit
karena klien sering lemas dan mudah lelah ternyata klien mengalami gagal
ginjal, diagnosa itu sudah sekitar 4 tahun yang lalu.
Pengkajian head to toe (Data Fokus)
1) Mata : Sclera putih keruh
2) Mulut : Bibir pucat
3) Ekstremitas atas : kulit gelap, dan kering
4) Esktremitas bawah : kuning gelap, dan kering
d. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang
Hematologi Lengkap (HLT)
I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
Pre Hemodialisa
05.20 1. Melakukan periksaan peralatan dan cairan sesuai Anita
prosedur
05.20 2. Memberikan heparin sesuai dengan peraturan
05.25 3. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
05.25 4. Melakukan pencatatatan berat badan pasien
05.27 5. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
05.30 6. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
05.35 7. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
05.35 8. Mendorong pasien mengambil posisi nyaman
05.35 9. Melakukan pemeriksaan adanya riwayat alergi obat
Intra Hemodialisa
05.40 1. Melakukan monitor tekanan darah selama Anita
hemodialisa
05.45 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
05.50 3. Melakukan pemantauan analgesik dipantau dengan
ketat
06.00 4. Memberikan penjelasan pada pasien terkait nyeri
yang dirasakan
06.10 5. Menganjurkan pasien melakukan relaksasi seperti
nafas dalam
07.30 6. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
09.40 1. Melakukan monitor tekanan darah setelah Anita
hemodialisa
09.40 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
09.45 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf
Pre Hemodialisa
06.10 S : Pasien mengatakan masih pusing Anita
O:
1. Heparin 50 iu/cc
2. TD 120/80 mmHg
3. BB 49 kg
4. Nyeri skala 4
5. Pasien tampak meringis
6. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
7. Pasien tidak memiliki alergi obat
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Pantau analgesik dipantau dengan ketat
4. Berikan pelaskan pada pasien terkait nyeri yang
dirasakan
5. Anjurkan pasien melakukan relaksasi seperti nafas
dalam
6. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Intra Hemodialisa
08.00 S : Pasien mengatakan masih nyeri namun berkurang Anita
O:
1. Pengeluaran cairan UF sebanyak 2 liter.
2. Heparin pada sringe pump jam tersisa 1 cc.
3. Pemberian antrain 500 mg/ml (1 ml)
4. Skala nyeri 3
5. Pasien kooperatif melakukan nafas dalam
6. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
7. TD 120/80 mmHg
8. Pasien meringis kesakitan
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
09.20 S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang Anita
O:
1. Tekanan darah 140/90 mmHg
2. Keadaan umum cukup, GCS 4E5V6M kompos
mentis
3. Pasien tidak meringis kesakitan
4. Pasien nyaman posisi semi fowler
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya