FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Kelompok : A5
Tempat Pengkajian : Ruang Dahlia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 0-83-7xxx
Umur : 40 Tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 9 Agustus 2021/14.00
WIB
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2021/07.30
Alamat : Bondowoso Sumber Informasi : Klien dan rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis :
Post ORIF Metacarpal Dextra
2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh nyeri
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pada tanggal 4 juni 2021, klien mengalami kecelakaan kemudian dibawa ke RS
Koesnadi dan besoknya tanggal 5 Juni 2021 klien di dilakukan tindakan operasi
dikarenakan adanya patah tulang pada metacarpal kanan kemudian di rawat inap
selama 5 hari. Klien mengeluh nyeri setelah operasi ORIF dan selama dirumah klien
dibantu untuk berpakaian, mandi dan makan. Namun terkadang bisa melakukannya
sendiri. Klien menjalani kontrol secara bertahap mulai dari 3 hari sekali hingga 1 bulan
2 kali. Kemudian kontrol terakhir diminta untuk dilakukan operasi kembali untuk
diambil alat fiksasinya pada tanggal 9 Agustus 2021 pukul 14.00 WIB. Klien menjalani
puasa sebelum operasi dan dilakukan tindakan pembedahan pukul 09.00-12.00 WIB.
Kemudian klien mengeluh nyeri pada bagian operasinya seperti ditusuk-tusuk dengan
skala 3.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Operasi ORIF Metacarpal, hipotensi

FKEP UNEJ 2020 1

 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki alergi

c. Imunisasi:
Klien telah mendapatkan imunisasi secara lengkap.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Klien tidak pernah berolahraga karena harus bekerja sebagai IRT di rumah orang.
Klien memiliki kebiasaan makan sehari 2 kali dan tidak terlalu condong makanan
manis/asin

e. Obat-obat yang digunakan:

Klien mengonsumsi obat antibiotik

5. Riwayat penyakit keluarga:

Klien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
:
Perempu
an

: Anak
kandung
: Laki-laki
meningga
l

: Pasien

: Tinggal 1 rumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki persepsi kesehatan dan
pemeliharaan yang baik. Klien merupakan seorang perawat sehingga klien dapat
merawat dirinya sendiri ketika ada yang tidak beres dengan kesehatannya. Namun
suatu hari klien tidak makan makanan buatan sendiri tetapi makan makanan dari luar
dikarenakan tidak sempat untuk menyiapkan bekal makanan atau minuman.
Interpretasi :
Presepsi keluarga tentang pemeliharaan Kesehatan kurang baik.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry

FKEP UNEJ 2020 2

 Sebelum Sakit
BB : 55 kg
TB : 165 cm
IMT = BB/(TB)2= 55 kg / (1,65)2= 20,20
Saat sakit
BB : 50kg
TB : 165 cm
IMT = BB/(TB)2= 50 kg / (1,65)2= 18,36
Interpretasi :
IMT pasien berat badan kurang

Biomedical sign :
Pansitopenia (jumlah sel darah putih 2.600 sel / mL, hematokrit 31.9%, dan
trombositopenia berat 39.000 sel / mL)
Hiponatremia ringan (131 mmol / L)
Hipokalemia (2.7 mmol / L)
Transaminase sedikit meningkat (aspartat transaminase 241 IU / L dan alanine
transaminase89 IU / L),

Clinical Sign :
Klien terlihat dehidrasi, pingsan, sianosis, akral dingin

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola Makan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3 kali sehari 1-2 kali sehari

Nafsu makan Naik Menurun
Porsi makan 1 Porsi ½ porsi
Interpretasi :
Klien memiliki nafsu makan menurun karena proses penyakit

3. Pola eliminasi:
BAK Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi ±4-5 kali sehari Tidak diketahui
Jumlah Tidak diketahui Tidak diketahui
Warna Kuning jernih Tidak diketahui
Bau Amonia khas urin Tidak diketahui
Karakter Encer Tidak diketahui
BJ -
Alat bantu -
Kemandirian Mandiri Tidak diketahui
(mandiri/dibantu)
Lainnya -
Interpretasi:
BAK klien.tidak diketahui dikarenakan klien pingsan

BAB Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi Sehari 1x 10x perhari

FKEP UNEJ 2020 3

 Jumlah - Tidak diketahui
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Karakter Lembek Encer
Alat bantu -
Kemandirian Mandiri -
(mandiri/dibantu)
Lainnya -
Interpretasi:
BAB klien mengalami diare

Balance cairan:
Tidak terkaji
Interpretasi:

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit : klien dapat bekerja dan beraktivitas secara mandiri
Saat sakit : klien tirah baring dan tidak dapat beraktivitas dengan bebas karena
terpasang infus pada tangan kiri dan pingsan
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 0
Status Oksigenasi :
Jalan napas paten RR : 16 x/menit, saturasi oksigen 98%, dan pola napas reguler
Fungsi kardiovaskuler : CRT : 3 detik, Nadi : 104 x/menit
Terapi oksigen : tidak menerima terapi oksigen
Interpretasi :
Pasien tidak mampu menjalankan daily activity dikarenakan pingsan

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Kebiasaan
Durasi Sebelum sakit : 5-7 jam
Saat sakit : keluarga klien
mengatakan bahwa klien tidur
4-5 jam karena demam
Gangguan tidur Sebelum sakit : tidak memiliki
gangguan tidur
Saat sakit : Sering terbangun

FKEP UNEJ 2020 4

 karena demam
Keadaan bangun Sebelum sakit : keadaan segar
tidur Saat sakit : klien tampak lesu
Lain-lain -
Interpretasi :
Pola tidur dan istirahat klien terganggu

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien tidak bisa mengingat kejadian dikarenakan kehilangan kesadaran
Fungsi dan keadaan indera :
Penglihatan : Normal
Peraba : Normal
Pengecap : klien mengeluh terasa hambar ketika makan karena sakit
Pembau : Normal
Pendengaran : Normal
Interpretasi :
Pola kognitif dan memori klien normal, dan fungsi indra normal

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien merupakan anak yang berani dan
bertanggung jawab atas dirinya dan juga keluarganya
Ideal diri :
Klien merupakan seorang perawat pekerja keras dan telah memenuhi semua
kebutuhannya sendiri
Harga diri :
Klien hidup mandiri
Peran Diri :
Klien merupakan seorang anak dan bekerja sebagai perawat
Identitas Diri :
Klien masih berada pada perkembangan dewasa awal
Interpretasi :
Pola presepsi diri klien cukup baik

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Klien belum pernah menikah
Fungsi reproduksi
Siklus menstruasi lancar
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi baik.

9. Pola peran & hubungan

FKEP UNEJ 2020 5

 Klien berhubungan baik dengan kerabat-kerabatnya, namun klien tidak ingin
merepotkan keluarganya sehingga apapun dilakukan sendiri. Ketika sakit, klien masih
tetap bekerja.
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan klien baik

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga klien mengatakan bahwa apabila klien sedang ada masalah apapun klien
selalu cerita dengan keluarganya terutama pada ibunya karena klien sangat dekat
dengan ibunya.
Interpretasi :
Pola manajemen koping stress klien baik

11. Sistem nilai & keyakinan

Klien mengatakan rutin beribadah ke gereja. Namun ketika sakit, klien beribadah di
dirumahnya
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan klien baik
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Keadaan umum klien lemah. Keadaan semi koma, GCS 111, akral teraba dingin, tampak
pucat
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 97/64 mmHg
- Nadi : 104 X/mnt
- RR : 16 X/mnt
o
- Suhu : 38,6 C

Interpretasi :
Tekanan darah dibawah normal, Nadi dan suhu meningkat
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : simetris, bersih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut merata dan
lebar, serta tidak terdapat ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat massa atau benjolan
2. Mata
Inspeksi : Reaksi pupil kiri dan kanan ada, reflek cahaya ada, konjungtiva merah
muda, sklera putih, persebaran bulu mata merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, telinga tidak berminyak, dan bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada cairan, tidak menggunakan alat bantu napas,
tidak berminyak.

FKEP UNEJ 2020 6

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : Bibir tampak pucat, dan lidah kasar, tidak ada pembengkakan pada area
palatum, kelenjar ludah kering
6. Leher
Inspeksi : Bentuk trakhea tampak lurus, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kelenjar tiroid
7. Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran organ, terlihat jantung berdetak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran jantung, takikardi
Perkusi : Bunyi pekak pada jantung, batas jantung jelas
Auskultasi : Tidak ada bunyi murmur
Paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris, tidak ada pembesaran
organ, replikasi di kedua basis paru
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pernapasan sama kanan dan kiri
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Perutnya membengkak tanpa organomegali, tidak ada tanda-tanda
ruam, gigitan serangga, eschar atau limfadenopati
Palpasi : Perutnya lembut
Perkusi : Suara hipertimpani
Auskultasi : Bising Usus 8x/menit
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : Bentuk simetris, tangan kiri di pasang infus
Palpasi : Denyut teraba kuat, hangat
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11. Kulit dan kuku
Kulit
Warna kulit putih dan pucat, turgor kulit > 2 detik, kulit kering, tidak ada ruam
Kuku
Warna kuku kemerahan dan pucat, CRT>2 detik
V. Terapi
Terapi infus RL 500 cc
Ceftriaxone
Azithromycin
Metronidazole
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

FKEP UNEJ 2020 7

 Kultur darah, kultur feses, serologi, PCR,
VII. Pemeriksaan Radiologi
-

Jember, 6 April 2021

Pengambil Data,

₫
(Dhenisa Nova Dyassari)
NIM. 202311101107

FKEP UNEJ 2020 8

FKEP UNEJ 2020 9
 PROBLEM LIST

Tanggal/Jam : 06 April 2021/14.00 WIB

N KEMUNGKINAN Paraf &
DATA PENUNJANG MASALAH
O ETIOLOGI Nama
1 DS: Thypoid Fever Hipovolemia
Keluarga mengatakan bahwa dua ₫
hari sebelum keberangkatannya dari Dhenisa
India, dia jatuh sakit dengan demam Infeksi kuman pada
tinggi, menggigil, diare parah, usus halus
muntah berulang, sakit kepala, sakit
perut, sakit punggung, dan
kelemahan parah. Sebagian hidup dan
DO: menetap di ileum
1. Klien pingsan terminalis
2. Sianosis
3. Turgor kulit > 2 detik
4. Nadi : 104 x/menit Perdarahan dan
5. TD : 97/64 mmHg perforasi

Kehilangan cairan
aktif

Hipovolemia
2 DS: Thypoid Fever Hipertermia
Keluarga mengatakan bahwa dua ₫
hari sebelum keberangkatannya dari Dhenisa
India, dia jatuh sakit dengan demam Peningkatan suhu
tinggi, menggigil tubuh
DO:
1. Suhu : 38,6 oC
2. Nadi : 104 x/menit Proses penyakit
3. Kulit teraba hangat
Hipertermia
3 DS: Bakteri Salmonella Defisit Nutrisi
- Keluarga klien mengatakan bahwa typhi ₫
klien mengalami penurunan nafsu Dhenisa
makan, penurunan BB 5 kg, diare,
Masuk saluran cerna
tidak selalu habis porsi makannya
melalui
- Tiap dimasukkan makanan selalu makanan/minuman
mual dan muntah
- Frekuensi makan 1-2 kali sehari
Sebagian
DO : dimusnahkan
Membran mukosa pucat
dilambung

FKEP UNEJ 2020 10

 Peningkatan
produksi lambung

Mual, muntah

Penurunan nafsu
makan

Ketidakmampuan
mencerna makanan

Defisit Nutrisi

4. DS : Thypoid fever Defisit perawatan

DO : diri
1.Klien tidak dapat melakukan ADL
dikarenakan tidak sadarkan Kelemahan
diri/pingsan
2.Sianosis
Intoleransi aktivitas
3.Klien tampak lemah

5. DS : Thypoid fever Resiko gangguan

DO : integritas
1.Klien dirawat di ICU kulit/jaringan
2.Klien pingsan Sinkop
3.Klien lemah
4.Klien hanya bisa tirah baring
Kekurangan volume
cairan

Resiko gangguan
integritas
kulit/jaringan

FKEP UNEJ 2020 11

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

N TANGGAL
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
O PERUMUSAN
1 Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d Keluarga
mengatakan bahwa dua hari sebelum keberangkatannya
dari India, dia jatuh sakit dengan demam tinggi, Selasa , 06
menggigil, diare parah, muntah berulang, sakit kepala,
April 2021
sakit perut, sakit punggung, dan kelemahan parah, Klien
pingsan, Sianosis, Turgor kulit > 2 detik, Nadi : 104
x/menit, TD : 97/64 mmHg
2 Hipertermia b.d proses penyakit d.d Keluarga
mengatakan bahwa dua hari sebelum keberangkatannya
dari India, dia jatuh sakit dengan demam tinggi, Selasa , 06
menggigil, Suhu : 38,6 oC, Nadi : 104 x/menit, Kulit teraba April 2021
hangat

3 Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

d.d Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami
penurunan nafsu makan, penurunan BB 5 kg, diare, tidak Selasa , 06
selalu habis porsi makannya, Tiap dimasukkan makanan
April 2021
selalu mual dan muntah, Frekuensi makan 1-2 kali sehari,
Membran mukosa pucat

4 Defisit perawatan diri b.d Kelemahan d.d Klien tidak

dapat melakukan ADL dikarenakan tidak sadarkan Selasa , 06
diri/pingsan April 2021
Sianosis, klien tampak lemah
5 Resiko gangguan integritas kulit/jaringan b.d Selasa , 06
Kekurangan volume cairan d.d Klien dirawat di ICU, Klien
April 2021
pingsan, Klien lemah , Klien hanya bisa tirah baring

FKEP UNEJ 2020 12

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 06 April 2021/14.00
N DIAGNOSIS PARAF &
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O KEPERAWATAN NAMA
1 Hipovolemia b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolemia (I.03116)
kehilangan cairan aktif d.d keperawatan 3x24 jam maka Observasi ₫
Keluarga mengatakan hipovolemia menurun 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Dhenisa
Kriteria Hasil Frekuensi nasi meningkat, nadi teraba lemah,
bahwa dua hari sebelum
Status cairan tekanan darah menurun, tekanan nadi
keberangkatannya dari 1. Tugor kulit (Meningkat : 5) menyempit, turgor kulit menurun, membran
India, dia jatuh sakit 2. Frekuensi nadi (Membaik : 5) mukosa kering, volume urin menurun,
dengan demam tinggi, 3. Membran mukosa (Membaik : 5) hematokrit meningkat, haus, lemah)
menggigil, diare parah, 4. Intake cairan (Membaik : 5) 2. Monitor intake dan output cairan
muntah berulang, sakit
kepala, sakit perut, sakit Terapeutik
3. Hitung kebutuhan
punggung, dan kelemahan
cairan
parah, Klien pingsan,
4. Berikan posisi modified
Sianosis, Turgor kulit > 2
trendelenburg
detik, Nadi : 104 x/menit,
5. Berikan asupan cairan
TD : 97/64 mmHg
oral
Edukasi
6. Anjurkan
memperbanyak asupan cairan oral
7. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.
NaCl, RL)

2 Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia (I.15506)

penyakit d.d Keluarga keperawatan 3x24 jam maka Observasi ₫
FKEP UNEJ 2020 13
 mengatakan bahwa dua
hari sebelum
keberangkatannya dari
India, dia jatuh sakit
dengan demam tinggi,
menggigil, Suhu : 38,6 oC,
Nadi : 104 x/menit, Kulit
teraba hangat
hipertermia menurun
Kriteria Hasil :
Termoregulasi
1. Suhu tubuh (Membaik : 5)
2. Suhu kulit (Menurun : 5)
3. Takikardi (Menurun : 5)
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dhenisa
Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor haluaran urine
4. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
5. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Longgarkan atau lepaskan pakaian
7. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
8. Lakukan kompres hangat pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila dan lipatan lainnya
Edukasi
9. Kolaborasi pemberian antipiretik
10. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

3 Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan asuhan Pemberian Makanan Enteral I.03126
ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 jam maka Observasi : ₫
mencerna makanan masalah defisit nutrisi dapat 1. Periksa posisi NGT dengan memeriksa residu Dhenisa
menurun lambung atau mengauskultasi hembusan udara
d.d Keluarga klien
Kriteria Hasil : 2. Monitor tetesan makanan pada pompa setiap
mengatakan bahwa klien
Fungsi gastrointestinal jam
mengalami penurunan
1. Toleransi terhadap makanan 3. Monitor rasa penuh, mual dan muntah
nafsu makan, penurunan
(Meningkat : 5) 4. Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24
BB 5 kg, diare, tidak selalu
2. Mual (menurun : 5) jam pertama, kemudian tiap 8 jam selama
habis porsi makannya,
3. Muntah (menurun : 5) pemberian makan via enteral, jika perlu
Tiap dimasukkan
4. Konsistensi fesses (membaik : 5) 5. Monitor pola buang air besar setiap 4-8 jam, jika
makanan selalu mual dan
perlu
muntah, Frekuensi makan
Terapeutik
1-2 kali sehari, Membran
6. Cgunakan teknik bersih dalam pemberian
mukosa pucat

FKEP UNEJ 2020 14

 makanan via selang
7. Tinggikan kepala tempat tidur 30-45o selama
pemberian makan
8. Ukur residu sebelum pemberian makan
9. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Kolaborasi :
10.Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan
enteral

4 Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan asuhan Pengaturan Posisi (I.01019)
Kelemahan d.d Klien tidak keperawatan selama 3x24 jam maka Observasi : ₫
dapat melakukan ADL masalah defisit perawatan diri dapat 1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah Dhenisa
dikarenakan tidak menurun mengubah posisi
sadarkan diri/pingsan Fungsi Sensori
Sianosis, klien tampak 1. Ketajaman pendengaran Terapeutik :
lemah (Meningkat : 5) 2. Tempatkan pada posisi terapeutik
2. Ketajaman penglihatan 3. Tempatkan objek yang sering digunakan dalam
(Meningkat : 5) jangkauan
4. Atur posisi yang meningkatkan drainage
5. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
6. Berikan bantalan yang tepat pada leher
7. Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah
posisi
8. Ubah posisi setiap 2 jam
9. Ubah posisi dengan teknik log roll
Edukasi :
10.Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi

Resiko gangguan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Tirah Baring (I.14572)

5. integritas kulit/jaringan keperawatan selama 3x24 jam maka Observasi : ₫
masalah resiko gangguan integritas Dhenisa

FKEP UNEJ 2020 15

 b.d Kekurangan volume
cairan d.d Klien dirawat di
ICU, Klien pingsan, Klien
lemah , Klien hanya bisa
tirah baring, kulit teraba
hangat
FKEP UNEJ 2020
kulit/jaringan menurun
Integritas kulit/jaringan
1. Suhu kulit (Membaik : 5)
2. Hidrasi (meningkat : 5)
3. Elastisitas (Meningkat : 5)
1. Monitor kondisi kulit
2. Monitor komplikasi tirah baring (mis.
Kehilangan masa otot, sakit punggung,
konstipasi, stress, depresi, kebingungan,
perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih,
sulit BAK, pneumonia)
Terapeutik :
3. Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan
tidak kusut
4. Berikan latihan gerak aktif atau pasif
5. Pertahankan kebersihan pasien
6. Fasilitasi kebutuhan sehari-hari
16
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Jam Keperawatan Nama
Selasa , 06 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia 1. Klien mengalami takikardi, tekanan darah
April (mis. Frekuensi nasi meningkat, nadi teraba menurun, turgor kulit menurun, membran
₫
2021/ Dhenisa
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi mukosa kering, lemah
15.00 WIB
menyempit, turgor kulit menurun, membran 2. Klien frekuensi makan menurun, diare, mual ₫
mukosa kering, volume urin menurun, dan muntah Dhenisa
hematokrit meningkat, haus, lemah) 3. Kebutuhan Cairan :
2. Memonitor intake dan output cairan BB : 50 kg ₫
3. Menghitung kebutuhan cairan 1500 ml + (25 ml/kgBB/24 jam X (BB-20)) Dhenisa
Hipovolemia
4. Memberikan asupan cairan oral 1500 ml + 750 ml = 2250 ml/hari ₫
5. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan 4. Klien menggunakan NGT untuk memenuhi Dhenisa
oral nutrisi dan cairan
6. Menganjurkan menghindari perubahan posisi 5. Klien tirah baring ₫
mendadak 6. Klien dapat terpenuhi cairan isotonis Dhenisa
7. Mengkolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL)
₫
Dhenisa
Selasa , 06 Hipertermia 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis.
April Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, 1. Penyebab nya karena proses infeksi penyakit
₫
2021/ penggunaan inkubator) demam tifoid dan dehidrasi Dhenisa
15.00 WIB 2. Memonitor suhu tubuh
3. Memonitor haluaran urine
2. Suhu klien 38,6 oC ₫
3. Urine dapat keluar namun masih sedikit Dhenisa
4. Memonitor komplikasi akibat hipertermia
5. Menyediakan lingkungan yang dingin 4. Tidak ada komplikasi
6. Melonggarkan atau lepaskan pakaian 5. Klien berada di ICU ₫
6. Pakaian klien dilonggarkan Dhenisa
7. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis (keringat 7. Klien tidak mengalami hiperhidrosis ₫
berlebih) 8. Klien dapat bekerja sama dengan baik
Dhenisa

FKEP UNEJ 2020 17

 8. Melakukan kompres hangat pada dahi, leher, 9. Klien dapat bekerja sama dengan baik
dada, abdomen, aksila dan lipatan lainnya 10. Klien dapat bekerja sama dengan baik
₫
Dhenisa
9. Mengkolaborasi pemberian antipiretik
10. Mengkolaborasi pemberian cairan dan ₫
elektrolit intravena, jika perlu Dhenisa

₫
Dhenisa

₫
Dhenisa

₫
Dhenisa
Selasa , 06 Defisit Nutrisi 1. Memeriksa posisi NGT dengan memeriksa
April residu lambung atau mengauskultasi 1. NGT dapat masuk dengan baik dan benar
₫
2021/ 2. Klien dapat bekerja sama dengan baik Dhenisa
hembusan udara
15.00 WIB
2. Memonitor tetesan makanan pada pompa 3. Klien dapat bekerja sama dengan baik ₫
setiap jam 4. Klien dapat bekerja sama dengan baik Dhenisa
3. Memonitor rasa penuh, mual dan muntah 5. Klien diare
4. Memonitor residu lambung tiap 4-6 jam 6. Klien dapat bekerja sama dengan bak ₫
selama 24 jam pertama, kemudian tiap 8 jam 7. Klien berada di posisi semi fowler Dhenisa
selama pemberian makan via enteral, jika 8. Klien bekerja sama dengan baik ₫
perlu 9. Klien telah disediakan asupan nutrisi dari RS
Dhenisa
5. Memonitor pola buang air besar setiap 4-8
jam, jika perlu ₫
Dhenisa
Terapeutik
6. Menggunakan teknik bersih dalam pemberian ₫
makanan via selang Dhenisa
7. Meninggikan kepala tempat tidur 30-45 o

FKEP UNEJ 2020 18

 selama pemberian makan
8. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan
₫
Dhenisa
9. Berkolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makanan enteral ₫
Dhenisa

₫
Dhenisa
Selasa , 06 Defisit 1. Memonitor status oksigenasi sebelum dan 1. Klien memiliki status oksigen yang baik
April perawatan diri sesudah mengubah posisi 2. Objek telah berada ditempat yang bisa
₫
2021/ Dhenisa
2. Menempatkan objek yang sering digunakan dijangkau
15.00 WIB
dalam jangkauan 3. Klien dalam posisi semi fowler ₫
3. Mengatur posisi yang meningkatkan drainage 4. Klien bekerja sama dengan baik Dhenisa
4. Meninggikan tempat tidur bagian kepala 5. Klien bekerja sama dengan baik
5. Memberikan bantalan yang tepat pada leher 6. Klien bekerja sama dengan baik ₫
6. Meminimalkan gesekan dan tarikan saat 7. Klien bekerja sama dengan baik Dhenisa
mengubah posisi 8. Klien bekerja sama dengan baik ₫
7. Mengubah posisi setiap 2 jam 9. Klien bekerja sama dengan baik Dhenisa
8. Mengubah posisi dengan teknik log roll
9. Menginformasikan saat akan dilakukan ₫
perubahan posisi Dhenisa

₫
Dhenisa

₫
Dhenisa

₫
Dhenisa

FKEP UNEJ 2020 19

 ₫
Dhenisa
Selasa , 06 1. Memonitor kondisi kulit 1. Dehidrasi kulit
April 2. Memonitor komplikasi tirah baring (mis. 2. Klien tidak mengalami komplikasi
₫
2021/ Dhenisa
Kehilangan masa otot, sakit punggung, 3. Sprei masih dalam keadaan kering
15.00 WIB
konstipasi, stress, depresi, kebingungan, 4. Klien dapat bekerja sama dengan baik ₫
perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, 5. Klien diberikan perawatan diri Dhenisa
sulit BAK, pneumonia) 6. Klien bekerja sama dengan baik
Resiko 3. Mempertahankan seprei tetap kering, bersih ₫
gangguan dan tidak kusut Dhenisa
integritas
kulit/jaringan
4. Memberikan latihan gerak aktif atau pasif ₫
5. Mempertahankan kebersihan pasien Dhenisa
6. Memfasilitasi kebutuhan sehari-hari
₫
Dhenisa

₫
Dhenisa

FKEP UNEJ 2020 20

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Hari ke-1 :

Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
Selasa , 06 S:
Maret O:
2021/ Balance cairan:
15.00 Input =
WIB Makan dan minum : 750 cc
Cairan infus : 1500 cc (20 ggt/m = 1440 cc/hari)
Terapi injeksi : 60 cc
Air metabolisme : 250 cc (Hitung AM =5
cc/kgBB/hari)
Total : 2560 cc

Output =
1 Urine : 2000 cc ₫
Fases : 500 cc Dhenisa
Muntah/perdarahan :0
IWL (Insensible Water Loss) : 49 cc (Hitung IWL = 15
cc/kgBB/hari)
Total : 2549
Balance Cairan = 2560 cc – 2549 cc = + 11 cc

A:
Masalah keperawatan hipovolemia belum teratasi
namun perencanaan efektif
P:
– Melanjutkan intervensi nomor 1-7
2 S:
O: ₫
- Suhu : 37 oC Dhenisa

FKEP UNEJ 2020 21

 - Kulit teraba hangat
- Klien tampak lemah

A:
Masalah keperawatan hipertermia belum teratasi namun
perencanaan efektif

P:
Mempertahankan intervensi dan melanjutkan intervensi
nomor 1-10
S:
O:
- Klien diberi makan melalui NGT sesuai dengan
kebutuhan klien perhari
- Klien tidak muntah
- Klien tampak lemah
3
₫
A: Dhenisa
Masalah defisit nutrisi belum teratasi namun
perencanaan efektif

P:
Intervensi 1-10 dilanjutkan

4 S:
O: ₫
- Klien tampak lemah dan tidak mampu memenuhi ADL Dhenisa
nya
- Klien dibantu total

A:
Masalah keperawatan defisit perawatan diri belum
teratasi namun perencanaan efektif

FKEP UNEJ 2020 22

 P:
Intervensi 1-9 dilanjutkan
S:
O:
- Klien telah mulai terpenuhi cairannya
- Klien tidak mampu ROM aktif
- Klien tampak lemah ₫
5 A: Dhenisa
Masalah keperawatan resiko gangguan integritas
kulit/jaringan belum teratasi

P:
Intervensi 1-6 dilanjutkan

FKEP UNEJ 2020 23