Anda di halaman 1dari 10

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN UJIAN TUGAS AKHIR

Yth. Kasie Tata Usaha


u.p. Koordinator Pendidikan
Fak. Keperawatan Universitas Jember

Dengan ini, saya mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Jember:


Nama : Dhenisa Nova Dyassari
NIM : 162310101256
Judul Tugas Akhir : Gambaran Sikap Dan Tindakan Orang Tua Dalam Pencegahan ISPA Di
Dusun Pondok Kobong Desa Kedungrejo Kecamatan Rowokangkung
Kabupaten Lumajang

Mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Ujian Tugas Akhir yang akan
saya laksanakan pada:
Hari / tanggal : Rabu, 23 Desember 2020
Jam :
Tempat : Online
Telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari:
Tanda Tangan
Nama / NIP Sebagai
Kesediaan Menguji
Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes Pembimbing I
NIP. 19780323 200501 2 002 (DPU)

Ns. Eka Afdi Septiyono, S.Kep., M.Kep Pembimbing II


NIP. 760018005 (DPa)

Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat Penguji I


NIP. 19820128 200801 2 012

Ns. Nuning Dwi Merina, S.Kep., M.Kep. Penguji II


NIP 760019009

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember,
Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

(Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat) (Dhenisa Nova Dyassari)
NIP 19820128 200801 2 012 NIM 162310101256
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM KELENGKAPAN SIDANG TUGAS AKHIR (1)

Identitas Mahasiswa

Nama : Dhenisa Nova Dyassari

NIM : 162310101256

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Fakultas : Keperawatan

Tgl Pelaksanaan : 23 Desember 2020

Judul Skripsi : Gambaran Sikap Dan Tindakan Orang Tua Dalam Pencegahan ISPA Di
Dusun Pondok Kobong Desa Kedungrejo Kecamatan Rowokangkung
Kabupaten Lumajang

No Persyaratan Ada Tidak Ada Keterangan


1 Bukti Transkip Nilai (semua nilai
Ѵ
harus sudah keluar)
2 Bukti Konsultasi Minimal 3 Kali Ѵ
3 Bukti Acc Sidang dari DPU &
Ѵ
DPA
4 Bukti Telah Melakukan
Penelitian/Keterangan dari DPU Ѵ
Sudah Melakukan Penelitian
5 Bukti TOEFL Minimal 450 Ѵ
6 Bukti Cek Plagiasi (Lampiran Hasil
Ѵ
Cek Turnitin)

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat)


NIP. 19820128 200801 2 012
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM KELENGKAPAN SIDANG TUGAS AKHIR (2)

Identitas Mahasiswa

Nama : Dhenisa Nova Dyassari

NIM : 162310101256

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Fakultas : Keperawatan

Tgl Pelaksanaan : 23 Desember 2020

Judul Skripsi : Gambaran Sikap Dan Tindakan Orang Tua Dalam Pencegahan ISPA Di
Dusun Pondok Kobong Desa Kedungrejo Kecamatan Rowokangkung
Kabupaten Lumajang

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH UPLOAD


SEMUA BERKAS YANG DI BUTUHKAN UNTUK SURAT
KETERANGAN PENDAMPING IJASAH (SKPI)

Mengetahui
Koordinator Kemahasiswaan, Jember, 10 Desember 2020

(Rizki Amaludin, S.E) (Dhenisa Nova Dyassari)


NRP. 7600 10268 NIM 162310101256
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

SURAT PERNYATAAN PROFESI NERS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dhenisa Nova Dyassari
NIM : 162310101256
Tempat / Tanggal Lahir : Lumajang, 19 November 1997
Alamat Asal : Dusun Pondok Kobong RT/RW : 2/1 Desa Kedungrejo
Kecamatan Rowokangkung Kabupaten Lumajang
No. KTP : 3508085911970002
Nama Orang Tua : Sri Hartini

Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri bahwa saya menyatakan untuk
mengikuti / sementara menunda mengikuti / tidak mengikuti* Profesi Ners di Fakultas
Keperawatan Universitas Jember.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila penyataan ini
tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yang berlaku

Jember, 10 Desember 2020


Dosen Pembimbing Utama, Mahasiswa,

(Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes) (Dhenisa Nova Dyassari)


NIP. 19780323 200501 2 002 NIM. 162310101256

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat)


NIP. 19820128 200801 2 012

Keterangan : *Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING UTAMA (DPU) LAPORAN HASIL


SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama : Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes

NIP : 19780323 200501 2 002


Identitas Mahasiswa

Nama : Dhenisa Nova Dyassari


NIM : 162310101256
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Tgl Pelaksanaan : 23 Desember 2020
Judul Skripsi : Gambaran Sikap Dan Tindakan Orang Tua Dalam Pencegahan ISPA Di
Dusun Pondok Kobong Desa Kedungrejo Kecamatan Rowokangkung
Kabupaten Lumajang

No Aspek yang Dinilai Nilai Bobot Total


(0-4) Nilai
(NxB)
1 Keaslian Data (tidak ada manipulasi data) 30
2 Mengikuti saran/masukan pembimbing 15
3 Melakukan kontrak waktu untuk
10
bimbingan
4 Menghormati pembimbing 10
5 Jujur 15
6 Berkonsultasi secara ajeg 10
7 Mematuhi SOP (alur penelitian) Sesuai
10
Buku Pedoman
TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100


400

= …………………………………………

Dosen Pembimbing Utama,

(Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes)


NIP. 19780323 200501 2 002
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING ANGGOTA (DPA) LAPORAN HASIL


SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama : Ns. Eka Afdi Septiyono, S.Kep., M.Kep
NIP : NIP. 760018005
Identitas Mahasiswa

Nama : Dhenisa Nova Dyassari


NIM : 162310101256
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Tgl Pelaksanaan : 23 Desember 2020
Judul Skripsi : Gambaran Sikap Dan Tindakan Orang Tua Dalam Pencegahan ISPA Di
Dusun Pondok Kobong Desa Kedungrejo Kecamatan Rowokangkung
Kabupaten Lumajang

No Aspek yang Dinilai Nilai Bobot Total


(0-4) Nilai
(NxB)
1 Keaslian Data (tidak ada manipulasi data) 30
2 Mengikuti saran/masukan pembimbing 15
3 Melakukan kontrak waktu untuk
10
bimbingan
4 Menghormati pembimbing 10
5 Jujur 15
6 Berkonsultasi secara ajeg 10
7 Mematuhi SOP (alur penelitian) Sesuai
10
Buku Pedoman
TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100


400

= …………………………………………

Dosen Pembimbing Anggota,

(Ns. Eka Afdi Septiyono, S.Kep., M.Kep)


NIP. 760018005
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

BERITA ACARA SIDANG SKRIPSI

Pada hari ini, tanggal : Rabu, 23 Desember 2020


Pukul :
Tempat : Online
Telah dilaksanakan Sidang Skripsi Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Jember :
Nama : Dhenisa Nova Dyassari
NIM : 162310101256
Judul Skripsi : Gambaran Sikap Dan Tindakan Orang Tua Dalam Pencegahan
ISPA Di Dusun Pondok Kobong Desa Kedungrejo Kecamatan
Rowokangkung Kabupaten Lumajang
Keputusan Dewan Penguji:
Bagian Keterangan
Bagian Awal
Judul
Abstrak
Ringkasan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I
a. Latar Belakang
b. Rumusan Masalah
c. Tujuan
d. Manfaat
e. Keaslian Penelitian
Bab 2

a. Tinjauan Pustaka
b. Kerangka Teori
Bab 3

a. Kerangka Konsep
b. Hipotesa
Bab 4

a. Desain Penelitian
b. Populasi
c. Sampel
d. Tempat
e. Waktu
f. Definisi Operasional
g. Pengumpulan Data
h. Pengolahan Data
i. Etika Penelitian

Hasil

Pembahasan

Kesimpulan & Saran

Daftar Pustaka

Kuesioner

Informed Concern

Menyetujui Tim Penguji :


Tanda
Nama dan NIP Sebagai
Tangan
Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes
DPU
NIP. 19780323 200501 2 002
Ns. Eka Afdi Septiyono, S.Kep., M.Kep DPA
NIP. 760018005
Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat
PENGUJI I
NIP. 19820128 200801 2 012
Ns. Nuning Dwi Merina, S.Kep., M.Kep. PENGUJI
NIP 760019009 II

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat)


NIP. 19820128 200801 2 012
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

REKAP PENILAIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa

Nama : Dhenisa Nova Dyassari


NIM : 162310101256
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Tgl Pelaksanaan : 23 Desember 2020
Judul Skripsi : Gambaran Sikap Dan Tindakan Orang Tua Dalam Pencegahan ISPA Di
Dusun Pondok Kobong Desa Kedungrejo Kecamatan Rowokangkung
Kabupaten Lumajang
Hasil Penilaian:
No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1 Penguji I 20%

2 Penguji II 20%

3 Dosen Pembimbing Utama 35%

4 Dosen Pembimbing Anggota 25%

TOTAL NILAI

NILAI AKHIR:

Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Anggota,

(Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes) (Ns. Eka Afdi Septiyono, S.Kep., M.Kep)
NIP. 19780323 200501 2 002 NIP. 19820128 200801 2 012

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat


NIP. 19820128 200801 2 012
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

NILAI AKHIR SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa

Nama : Dhenisa Nova Dyassari


NIM : 162310101256
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Tgl Pelaksanaan : 23 Desember 2020
Judul Skripsi : Gambaran Sikap Dan Tindakan Orang Tua Dalam Pencegahan ISPA Di
Dusun Pondok Kobong Desa Kedungrejo Kecamatan Rowokangkung
Kabupaten Lumajang
Hasil Penilaian:
No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1 Seminar Proposal 40%

2 Sidang Hasil 60%

TOTAL NILAI

KEPUTUSAN NILAI :

HASIL AKHIR : LULUS / TIDAK LULUS*

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat


NIP. 19820128 200801 2 012

Keterangan : *Coret yang tidak Perlu

Anda mungkin juga menyukai