KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN UJIAN TUGAS AKHIR

Yth. Kasie Tata Usaha

u.p. Koordinator Pendidikan
Fak. Keperawatan Universitas Jember

Dengan ini, saya mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Jember:

Nama : Dhenisa Nova Dyassari
NIM : 162310101256
Judul Tugas Akhir : Gambaran Sikap Dan Tindakan Orang Tua Dalam Pencegahan ISPA Di
Dusun Pondok Kobong Desa Kedungrejo Kecamatan Rowokangkung
Kabupaten Lumajang
Mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Ujian Tugas Akhir yang akan
saya laksanakan pada:
Hari / tanggal : Rabu, 23 Desember 2020
Jam :
Tempat : Online
Telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari:
Tanda Tangan
Nama / NIP Sebagai
Kesediaan Menguji
Ns. Lantin Sulistyorini, S.Kep., M.Kes Pembimbing I
NIP. 19780323 200501 2 002 (DPU)

Ns. Eka Afdi Septiyono, S.Kep., M.Kep Pembimbing II

NIP. 760018005 (DPa)

Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat Penguji I

NIP. 19820128 200801 2 012

Ns. Nuning Dwi Merina, S.Kep., M.Kep. Penguji II

NIP 760019009

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menyetujui Jember,
Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

(Ns. Dini Kurniawati, S.Kep., M.Kep., Sp. Mat) (Dhenisa Nova Dyassari)
NIP 19820128 200801 2 012 NIM 162310101256