TLI(SAt UAI\ TILI(AWAI I\ASIUNAL INDONL,SIA

PROVINSI JAWA TIMUR

Alamat : Jl. Kendangsari Vil No. 5 Kornplek YKP Surabaya (60292\
Telp. (031) 8493343 Fax. (031) 99843342 E-mail : ppnijatirn@yahoo.co.id
www.ppnijatim.or.id

Nomor : 047rDPW.PPNIISP/K.SlIl2017 Surabaya, 28 I anuai 2017

Lampiran : I (satu) lernbar
Perihal . Penilaian Satuan Kredit Profesi (SKP) PPNI

Kepada Yth.
Ketua Candle Kediri
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan surat dari DPD PPNI Kota Kediri. Nomor : 01/DPD.PPNI/R.SeminarlKlll}AlT,

tanggal : 05Januari 2017. perihal . Rekom Seminar dan Workshop" maka dengan ini kami
jelaskan hal - hal sebagai berikut.

1. Satuan Kredit Profesi (SKP)

Kegiatan telah dinilai rnendapat satuan kredit profesi dengan SK SKP Nomor .

047/DPW.PPI{USK/I( SNZAI7, dengan ri ncian sebagai berikut .

No Bertugas Sebagai Nilai Kredit
I Peserta 2 (dua) SKP
2 Panitia / Moderator 2 (dua) SKP
J Pembicara / Instruktur 3 (tiga) SKP

2. Biaya Administrasi dau Akreditasi

Biaya administrasi dan akreditasi dengan penilaian tersebut diatas adalah sebesar :
Rp 500000,- (lima ratus ribu rupiah), belum termasuk kontribusi tanda tangan dan stempel
PPNL Biaya adrninistrasi bisa di transfer ke Bank Mandiri KK Surabaya RS Unairo
No. Rek. 142-00-173740A-9, a/n IIPIY PPNI PROVINSI JAWA TIMUR (bukti
transfer mohon di email ke : ppnijatim@yahoo.co.id).
Penilaian SKP ini hanya berlaku untuk I (satu) kali kegiatanpada Tanggal 26Maret2017
di GNI Kota Kediri yang diselenggarakan oleh Candle Kediri.
Apabila ada perubahan Tempat, Wal:tu Pelaksanaan serta'Pembicara I Fasilitator, wajib
memberikan pemberitahuan ke Sekretariat PPNI Provinsi Jawa Timur.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Dewan Pengurus Wilayah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Provinsi Jawa Timur

Prof. Dr. fI. Nursaldin, M.Nurs (flons)

Tembusan:
NIRA :35780088971

1. Arsip
ffi NIRA:35780011929
 DEWAI{ PEI{GURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT }IASIONAL II{DOI{ESIA
PROYINSIJAWA TIMUR
Alamat : JI. Kendargsari VII No. 5 Komplek YKP Surabarva (60292)
relp" (031) 84e3343 Far' (031) elilffiHfl
: ppni-jatirn@vahoo.co.id

KEPUTUSAN DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
NOMOR : 04TIDPW.PPNUSK/I( SN20l7
TENTANG
PEMBERIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SItr}
KEGIATAN PROT'ESI KEPERAWATAN
DEWAN PENGURUS WILAYAH
PBRSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI JAWA TIMUR

N{Eh"1l\4BA}JG a. Bahwa PPNI harus selalu mengembangkan dan meningkatkan kemampuan

prot'esionalnya rnelalui kegiatan pendidilan. pelatihan dan kegiatan
keprofesian laurrrya.
b. Bahrra PP\t ber"tanggung ja
rvab mempertahankan dan rneningkatkan kornpetensi profesional anggotanya
dan akontabel.
c. Bahwa Candle Kediri telah mengajukan permohonan SKP untuk dapat
diberikan kepada peserta,/panitia;moderator/pembicara kepada PPNI dal DPVI
PPNI Prov. .lawa Timur telalt melakukan telaah dan menyetujui pemberian
SI(P untuk kegiatan tersebut.
d. Bahwa untuk hal sebagairnana huruf c tersebut perlu ditetapkan dalam Surat
Keputusan DPW PPNI Provinsi Jawa Timur"
MENGINGAT 1. Undang-Undang Ri No. 36 tahun 2f109 tentang Kesehatan
2. Undan_e-Undang RI No. 17 tahun 2013tentang Organisasi
3. Undang-Llndang RI No" 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
1. .{nggar"an Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Hasil MUNAS IX PPNI di
Palernbang.
5. Keputusan Kemenkurn dan I{AM No. AHU 93.AH.01.07 tahun 2012 tentang
Pengesahan Badan Hukum Perkumpulan PPh{L
6. SK No.096/Pp.PPNVSK/SIVIII/2012 tentang PKB.

fuIEMIITT]SKAN
N4ENETAPKAN Pemberian SKP pada kegiatan Seminar tentang "f.nrcrgenty Nursiug O.l'Stan.s
EJsilepticus (,'.onttrlsiye And \le/ractor" yang diselenggaratrian pada tanggal2b
Maret ZA17 di GNI KotaKediri.
PERI'AMA Memberikan SKP kepada Peserta 2 (dua) SKP_ Panitia 2 (dua) SKp"
tuloderator 2 (dua) SKP. Pembicara 3 (tiga) SKP.
KEDLIA SKP ini berlaku hanya untuk kegiatan tersebut di atas sesuai dengan waktu
dan tempatnya.
KETIGA Pemberian SKP tcrsetrut dikenakan triaya sesuai dengan perafuran yang
berlaku di DPW PPNI Provinsi Jawa Timur.
KEE]VlPAT Nomor SK ini hal'us dicantumkan dalalrr sertifikat.
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Suraba,,-a
Pada tanggai : 20 Januan2017

Dervan Pengurus Wiia,vah

Persatuan Perar.vat Nasional Indonesia
Provinsi Jawa Tinrur

ffi
 DEWAI{ PEI{GURUS WILAYAH
PERSATUAN.I PERAWAT I.IASIONAL INDOI{ESIA
PROVINiSI JAWA TIMUR
Alamat : Jl. Kendangsari \ 11 \.r 5 Kcxnplek YKP Surabaya {602921
Telp. (03 1) 8493343Fa,<. (0i 1 ) 998l3ill E-rnail : ppni_jatirn@yahoo.co.id
\\-\\ \\ pltnrIatir-n tr.id

Nornor : 048,DPW PPNI SP/K.SiI/2017 Surabaya, 20 I anuai 2A17

:
Larnpiran 1 (satu) lembar
Perihal : Penilaian Saiuan Kredit Profesi (SKP) PPNI

Kepada Yth.
Ketua Candle Kediri
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan surat dari DPD PPNI Kota Kediri, Nomor : 01/DPD.PPNL{R.Seminar/IUIl20l7,

tanggal : 05Januari 2A17, perihal : Rekom Seminar dan Workshop, maka dengan ini kami
jelaskan hal - hal sebagai berikut :

1. Satuan Kredit Profesi (SKP)

Kegiatan telah dinilai mendapat satuan laedit profesi dengan SK SKP Nomor :

04SIDPW.PPNUSK/ILSN}0L7, dengan rincian sebagai berikut :

No Bertugas Sebagai Nilai Kredit
I Peserta I (satu) SKP
2 Panitia / Moderator 2 (dua) SKP
J Pembicara I Instruktur 3 (tiga) SKP

2. Biaya Administrasi dan Akreditasi

Biaya adrninistrasi dan akreditasi dengan penilaian tersebut diatas adalah sebesar .

Rp 250000,- (dua ratus lirna puluh ribu rupiah), belum termasuk kontribusi tanda tangan
dan stempel PPNI. Biaira administrasi bisa di transfer ke Bank Mandiri KK Suratra-va
RS [Inair, No. Rek. 142-00-1737408-9, a/n DPW PPNI PROYINSI JAWA TIMUR
(bukti transfer rnohon di email ke : ppnijatim@yahoo co.id).
Penilaian SKP ini hanl,a berlaku untuk I {satu) kali kegiatan pada Tanggal 26Maret2017
di GNI Kota Kediri ,vang diselenggarakan oleh Candle Kediri.
Apabila ada perubahan Ternpat, Waktu Pelaksanaan serta Pembicara I Fasilitator, \valib
mernberikan pemberitahuan ke Sekretariat PPNi Provinsi Jawa Timur.

Dernikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terirna kasih.

Dew'an Pengurus Wiiayali

Persatuan Perai,vat Nasional Indonesia
Provinsi Jarva Timur

TN,

ProLDr. II. Nursalilm" M.I{urs (Ilons}

NIRA :35780088971 NIRA:35780011929
 DBWAN PENGURUS WILAYAI{
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI JAWA TIMUR
Alamat : JI. Keudangsari VII No. 5 Komplek yKp Surabaya $A2gZ)
reh. (03 I ) 84e33 43 .*.,.ffi;:f;k:ffit : ppnijatim@yahoo.co.id

KEPIITUSAN DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
NOMOR : 048/DPW.PPNIISK/IC S NZAfi
TENTANG
PEMBERIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SIC)
KEGIATAN PROFESI KEPERAWATAN
DEWAN PENGIJRUS WILAYAII
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESLd
PROVINSI JAWA TIMUR

N,{ENI\4BANG a. Bahrva PPNI harus selalu mengembangkan dan nreningkatkan kemampuan

profesionalnya melalui kegiatan pendidikan. pelatihan dan kegiatal
keprofesian lainnya.
b. Bahwa PPNI berlanggung ja
wab rnempeftahankan dan rneningkatkan kompetensi profesional anggotanya
dan akontabei.
c. Bahw-a Candle Kediri telair rnengajukan permohonan SKP untuk dapat
diberikan kepada pesertaipaniti a, rnoderatoripembicala kepada PPN I dan DPW
PPNI Pror'. Jaw'a Titnur telah melakukan telaah dan menyetujui pernbelial
SKP untuk kegiatan tersebut.
d. Bahq'a untuk ha1 sebagairnana huruf c tersebut perlu ditetapkan dalam Surat
Keputusim DP\\' PPNI Provinsi Jau,a Timur.
]\4ENGINGAT l. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Lrndang Rl No. 17 tahun 2013 tentaxg Organisasi
3. Undang-Undang RI No. 38 tahun 2014 tentaflg Keperawatan
4" ,Anggaran Dasar dan Anggaran Rurnah Tangga Hasil tuIUNAS IX ppr.r-I di
Palembang.
5. Keputusan Kemenkurn dan HAM No. AHU 93.AH.01.07 tahurr 2012 tentang
Pengesahan Badan Hukum Perkurnpulan PPNI.
6. SK No.096,?P.PPNVSK/S/VIII/2012 tentang PKB.

ME]\IUTTISKAN
h,IENETAPI-{N Pemberian SKP pada kegiatan Workshop tentang "'fimergencl, Nursing Of
statu.s lipilepticus conwlsive And lleJiactor" yarrg diselenggarakan pada
tanggal26 Malet 2017 di GNI Kota Kediri.
PERTAIVIA Memberikan SKP kepada Peserta I (satu) SKP. Panitia 2 (dua) SKp.
N'foderator 2 (dua) SKP. Pernbicara 3 (tiga) SKP.
KEDUA SKP ini berlaku hanya untuk kegiatan tersebut di atas sesuai dengan waktu
dan ternpatnya.
KETIGA Pemberian SKP tersebut dikenakan biaya sesuai dengan perafuran yang
herlaku di DPW PPNI Provinsi Jawa Timur.
KEE\{PAT Nomor SK ilii har-us dicantumkan dalam sertifiliat.
KELiMA Keputusar ini berlahu seiak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 20 Januart2017

Dewan Pengurus Wila_vah

Persatuan Perarrat Nasional Indonesia
Provinsi Jarva Timur