FORM PERMOHONAN KELUAR ASRAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Meida Putri
NPM : 18.156.01.11.086
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Gedung/Kamar : Edelweis / III
Memohon untuk keluar dari asrama dengan alasan :
Masa waktu di asrama sudah habis (3 tahun)
Adapun selama menempuh pendidikan, saya tinggal di :
Rumah (bersama orang tua) atau menyewa rumah disekitaran kampus.
Berikut nomor telepon yang bisa dihubungi : 083877488417

Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terhadap saya setelah surat ini diserahkan kepada
Pembina Asrama, maka hal tersebut tidak lagi menjadi tanggung jawab pihak asrama.
Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Orangtua/ Wali Pemohon

(Elis Netiah) (Meida Putri)

Mengetahui,
WK 3 Bidang Kemahasiswaa & Alumni

............................................