LEMBAR KUESIONER PHBS

No Pernyataan Ya Tida
k
1 Saya dan keluarga selalu mencuci tangan dengan sabun
2 Kalau saya atau keluarga saya sakit selalu berobat ke tenaga
kesehatan/puskesmas
3 Saya dan keluarga selalu meminta pertolongan bidan untuk melahirkan
4 Saya dan keluarga selalu membuang sampah pada tempatnya
5 Saya dan keluarga selalu makan makanan yang seimbang
6 Terdapat banyak polusi dirumah dan lingkungan keluarga
7 Saya dan keluarga selalu mengonsumsi vitamin untuk menjaga kesehatan
tubuh
8 Selalu emmberikan ASI eksklusif
9 Terdapat jamban sehat didalam rumah
10 Selalu menggunakan air bersih
11 Memberantas jentik dan nyamuk setiap sekali seminggu
12 Tidak merokok didalam rumah
13 Melakukan aktivitas fisik setiap hari

LEMBAR KUESIONER KIA

NO Pernyataan Ya Tidak

1 Kehamilan selalu normal

2 Mendapat dukkungan penuh suami saat menjalani kehamilan
3 Suami selalu memberikan penuh perhatian berupa kerjasama positif untuk
memeriksakan kehamilan
4 Dalam masa kehamilan, saya paling sedikit memeriksakan 4x selama hamil
5 Memeriksakan kehamilan dapat memantau kemajuan kehamilan untuk
memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin
6 Memriksakan kehamilan mempersiapkan agar masa nifas berjalan normal
7 Selalu memberikan ASI eksklusif pada bayi
8 Memberikan imunisasi lengkap pada anak
9 Mencuci tangan dengan sabun setiap pemberian makanan anak
10 Membawa anak berobat ke puskesmas/petugas kesehatan bila sakit
11 Saat anak diare,selalu diberikan cairan oralit atau larutan garam-gula