Nomor : 032/RSU Assalam/I/2020 Gemolong, 23 Januari 2020

Lampiran : 1 (satu) Set

Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Perubahan Nama, Tarif dan Kepada
Permohonan Kajian Layanan Khusus
PT PT PLN (Persero)
UP3 Surakarta
Jl Slamet Riyadi No 468
Surakarta

Up. Yth. Manager,

Bersama ini kami mengajukan permohonan perubahan Nama, tarif, dan

permohonan untuk dapat dilakukan kajian Layanan Khusus pada Rumah Sakit
Umum ASSALAM Gemolong dengan data sebagai berikut :
Nama : dr. ISMAIL JOKO SUTRESNO, Sp.OG(K)
Pelanggan
Id Pelanggan : 520591241169
Alamat : DK SIDOMULYO NGEMBATPADAS GEMOLONG
SRAGEN
Tarif saat ini : B2/105.000 VA

Mohon dapat dilakukan penyesuaian Nama Menjadi RSU ASSALAM dengan

tarif Sosial, terlampir kami kirimkan pula kelengkapan Surat Akta Pendirian
Rumah Sakit, dll.

Demikian kami sampaikan, mohon kiranya dapat dipenuhi permohonan kami.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

DIREKTUR,

( dr. ISMAIL JOKO SUTRESNO, Sp.OG(K) )

Nomor : Januari 2020
Lampiran : 1 (satu) Set
Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Kajian Layanan Khusus Kepada

PT PT PLN (Persero)
UP3 Surakarta
Jl Slamet Riyadi No 468
Surakarta

Up. Yth. Manager,

Berdasarkan Referensi Layanan Khusus di RSU ASSALAM, bersama ini kami

mengajukan untuk dapat dilakukan kajian Layanan Khusus untuk Rumah kami
dengan data sebagai berikut :
Nama : dr. ISMAIL JOKO SUTRESNO, Sp.OG(K)
Pelanggan
Id Pelanggan : 1. 520590166364 (7.700 VA)
: 2. 520590525438 (1.300 VA)
3. 520590319944 (2.200 VA) kami bersedia migrasi
prabayar menjadi pasca bayar
Alamat : DK SIDOMULYO NGEMBATPADAS GEMOLONG
SRAGEN

Demikian kami sampaikan, mohon kiranya dapat dipenuhi permohonan kami.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

HORMAT KAMI,

( dr. ISMAIL JOKO SUTRESNO, Sp.OG(K) )

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ismail Joko Sutresno, Sp.OG(K)
Jabatan : Dokter Spesialis Obgyn, Konsultan
Alamat : Sidomulyo RT. 001 Ngembatpadas Gemolong Sragen

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Wimbo Wibowo, S.Pi
NIK : 3372051001730008
Jabatan : Kabag Administrasi Umum
Alamat : Sendang Asri RT. 008/ 018 Kadipiro Banjarsari Surakarta

Untuk mewakili atau bertindak atas nama pemberi kuasa, untuk mengajukan
permohonan perubahan nama, tarif dan kajian layanan khusus RSU Assalam
Gemolong.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gemolong, 21 Januari 2020

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Wimbo Wibowo, S.Pi dr. Ismail Joko Sutresno, Sp.OG(K)

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ismail Joko Sutresno, Sp.OG(K)
Jabatan : Dokter Spesialis Obgyn, Konsultan
Alamat : Sidomulyo RT. 001 Ngembatpadas Gemolong Sragen

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Wimbo Wibowo, S.Pi
NIK : 3372051001730008
Jabatan : Kabag Administrasi Umum
Alamat : Sendang Asri RT. 008/ 018 Kadipiro Banjarsari Surakarta

Untuk mewakili atau bertindak atas nama pemberi kuasa, untuk mengajukan
permohonan kajian layanan khusus.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gemolong, 21 Januari 2020

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Wimbo Wibowo, S.Pi dr. Ismail Joko Sutresno, Sp.OG(K)