Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2009
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
KATA PENGANTAR
Peran dokumen di dalam akreditasi sangatlah penting karena
merupakan bukti bahwa kegiatan telah dilaksanakan sesuai dengan
standar
dan
prosedur
yang
telah
dibakukan
secara
tertulis.
Walaupun dokumen yang harus disiapkan sudah dijelaskan di dalam

standar, parameter, definisi operasioanl serta cara pembuktian
dokumen di dalam Instrumen Akreditasi, namun sampai saat ini
masih
sering
terjadi
perbedaan
persepsi
dalam
penyusunan
dokumen, baik menyangkut format, jenis dan macam dokumen.

Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi ini diharapkan
dapat
meminimalisasi
memberikan acuan
perbedaan
persepsi
tersebut
dan
yang jelas tentang format, jenis dan macam
dokumen akreditasi. Dengan buku pedoman ini diharapkan dapat

membantu rumah sakit dalam mempersiapkan akreditasi khususnya
dalam penyusunan dokumen akreditasi
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi ini berisi acuanacuan untuk menyusun kebijakan, pedoman, prosedur, program dan
evaluasi kegiatan. Di dalam buku pedoman ini juga diberikan
contoh-contoh untuk memudahkan rumah sakit dalam menyusun
dokumen akreditasi.
Semoga Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi ini dapat
bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lainnya yang terkait
dengan penyelenggraan akreditasi rumah sakit
Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan buku pedoman ini
sangat kami harapkan.
/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc

Terima kasih.
Tim Penyusun
1. dr. H. Boedihartono,MHA
2. dr. Luwiharsih, MSc
3. dr. Syofyan Syahboedin, MHA
SAMBUTAN DIREKTUR EKSEKUTIF KOMISI

AKREDITASI RUMAH SAKIT.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena berkat rahmat dan ridho-Nya maka telah tersusun Buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi ini. Buku pedoman ini
sangatlah penting karena dokumen akreditasi rumah sakit adalah
merupakan alat bukti pendukung penilaian akreditasi.
Agar pelaksanaan akreditasi rumah sakit lebih baik dan
terarah maka Komisi Akreditasi Rumah Sakit akan menyusun 4
(empat) pedoman-pedoman sebagai berikut :
1. Pedoman Akreditasi Rumah Sakit.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit.
3. Pedoman penetapan surveior dan pembimbing (credentialing)
4. Pedoman etika surveior dan pembimbing
Pada saat ini, pedoman point 1) dan 2) telah diselesaikan dan
diharapkan 2 (dua) pedoman lainnya dapat segera diselesaikan oleh
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Berdasarkan hal tersebut diatas maka, Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi
ini merupakan salah satu dari rangkaian buku pedoman yang di
keluarkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Akhir kata, kepada Tim Penyusun saya mengucapkan terima
kasih atas jerih payah saudara dan selamat menggunakan buku
pedoman ini, semoga dengan diterbitkannya buku ini dapat
memberikan manfaat bagi rumah sakit, surveior, pembimbing dan
pihak-pihak lain yang terkait dengan akreditasi rumah sakit. Dan
seperti buku-buku pedoman lainnya evaluasi berkala terhadap buku
pedoman ini harus terus dilakukan sesuai perkembangan IPTEK dan
pengembangan program akreditasi rumah sakit.
Terima kasih
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Dr. H. Boedihartono, MHA
(Direktur Eksekutif)
DAFTAR ISI :
KATA
PENGANTAR
SAMBUTAN DIREKTUR EKSEKUTIF KOMISI
AKREDITASI
ISI
RUMAH SAKIT .
DAFTAR
.
BAB I
: PENDAHULUAN
..
DOKUMENTASITASI
AKREDITASI
BAB III
KEBIJAKAN
DAN
BAB IV
..
PROSEDUR
15
PROGRAM
28
BAB II
BAB V
PEDOMAN
7
11
BAB VI
..
EVALUASI
DAN
TINDAK
BAB VII
LANJUT .......................................................
PENUTUP ........................................................
36
35
................................
Lampir
an
2.
Contoh
39
SPO .................................................................
................
3.
Contoh
43
PROGRAM .......................................................
................
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi RS merupakan program peningkatan mutu
yang
dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui

akreditasi RS akan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input,
proses dan output. Standar input RS yang terdiri dari fasilitas dan
sumber daya manusia harus dipenuhi oleh RS, sedangkan standar
proses yang terdiri dari tersedianya kebijakan, pedoman, prosedur

dan bukti terlaksananya kegiatan harus terDOKUMENtasi dengan
baik. Standar output yang merupakan kinerja RS yang diukur
dengan indikator mutu RS juga harus terDOKUMENtasi secara terus
menerus.
Selain itu, evaluasi harus dilakukan secara terus-menerus baik
evaluasi terhadap input, proses maupun output RS sehingga PDCA
cycle
(Siklus
Plan,
Do,
Check,
Action)
terus
berjalan
dan
dilaksanakan, yang pada akhirnya menjadi budaya mutu.

Di lain pihak, Akreditasi RS juga merupakan suatu proses penilaian
oleh peer secara teratur atau reguler,
assessment RS
yang dimulai dengan self
kemudian external peer review (survei akreditasi)
oleh Komisi Akreditasi RS dengan tujuan untuk menilai keakuratan

tingkat kinerja dihubungkan dengan standar, cara implementasi
peningkatan pelayanan kesehatan secara berkesinambungan dan
untuk menetapkan status akreditasi.
Survei akreditasi RS yang dilakukan oleh KARS meliputi :
Melakukan evaluasi DOKUMEN
yang disiapkan RS untuk
menunjukan pemenuhan standar

Wawancara
atau
informasi
verbal
tentang
pelaksanaan
standar atau contoh-contoh yang dapat ditunjukan tentang

implementasi standar
On-site observasi pelayanan dan kegiatan
Edukasi tentang pemenuhan standar dan
performance
improvement.
Berdasarkan hal tersebut diatas, dalam rangka memenuhi standar
input, proses dan output
serta persiapan pelaksanaan survei
akreditasi maka DOKUMEN akreditasi merupakan hal yang penting

yang harus disiapkan oleh RS, karena DOKUMEN akreditasi adalah
salah satu aspek cara pembuktian dalam survei akreditasi, selain
wawancara dan observasi. DOKUMEN juga merupakan bukti telah
dilakukan perbaikan sistem serta diterapkannya budaya mutu.
Mengingat
pentingnya
DOKUMEN
akreditasi
maka
Komisi

Akreditasi
Rumah
Sakit
memandang
perlu
untuk
membuat
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi RS

Tujuan disusunnya Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
adalah agar penyusunan Dokumen akreditasi lebih terarah dan
secara khusus bertujuan :
a) Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen
b) Tersedianya
panduan
bagi
pembimbing
dalam
melakukan
bimbingan akreditasi
c) Tersedianya panduan untuk pelatihan surveior akreditasi
d) Tersedianya panduan untuk sosialisasi instrumen akreditasi
e) Tersedianya
acuan
untuk
menyusun
kebijakan,
pedoman,
prosedur.
Sasaran dari Buku Pedoman ini adalah pimpinan rumah sakit,
pembimbing dan surveior dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
BAB II
DOKUMEN AKREDITASI
2.1. PENGERTIAN :
Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang
harus disiapkan RS untuk memenuhi Instrumen Akreditasi RS.
Jenis dan macam dokumen mengacu pada pada standar dan
parameter, definisi operasional serta cara pembuktian dokumen
yang ada di dalam Instrumen Akreditasi.
Jenis
dan
macam
dokumen
dapat
dikelompokkan
sebagai
berikut :
Kebijakan
Pedoman
Prosedur
PROGRAM
Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan
DOKUMEN pendukung lainnya : mis Ijazah, sertifikat

pelatihan, serifikat perijinan, kalibrasi, dll
2.2. PRINSIP-PRINSIP PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Walaupun pada intinya DOKUMEN akreditasi adalah TULIS YANG
DIKERJAKAN
DAN
DIBUKTIKAN ,
KERJAKAN
YANG
DITULIS
SERTA
DAPAT
namun dalam menyusun DOKUMEN akreditasi
harus memperhatikan prinsip-prinsip penyusunan DOKUMEN

akreditasi sebagai berikut :
2.2.a. Mengacu pada standar & paramater yang ada di dalam

instrumen akreditasi RS. Karena itu
RS dalam menyusun
dokumen wajib mengetahui dan memahami apa yang

dipersyaratkan dalam standar dan parameter tersebut yaitu
dengan memperhatikan :
-
Uraian yang mengikuti skor 1 sampai dengan 5
Apa yang dijelaskan didalam definisi operasional (DO),
Apa yang ditulis di dalam cara pembuktian (CP) dan
dokumen (D)
2.2.b. Menulis yang dikerjakan, mengerjakan yang ditulis dan
bisa dibuktikan. Karena itu semua kegiatan harus ditulis
(terdokumentasi), kebijakan dan prosedur yang telah ditulis
harus dilaksanakan dan pada waktu dilakukan evaluasi dapat
dibuktikan
bahwa
kegiatan
yang
dilaksanakan
sesuai
ketentuan
2.2.c. Memperhatikan siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action).
Karena itu RS dalam memenuhi standar dan parameter
harus memperhatikan siklus PDCA yang pada umumnya ada
di skor = 5 di Instrumen Akreditasi. Sebagai contoh untuk
program, dokumen yang harus disiapkan adalah program
yang
dilengkapi
dengan
kerangka
acuan
(Plan),
bukti
pelaksanakan program/laporan pelaksanaan program (Do),

bukti telah dilakukan evaluasi terhadap program (Check),
dan bukti hasil evaluasi telah ditindaklanjuti (Action). Pada
waktu pelaksanaan survei disarankan agar dokumen disusun
sesuai alur PDCA, sehingga memudahkan surveior dalam
melakukan penilaian.
10

2.2.d. Bila pada parameter Instrumen akreditasi ada kata
ditetapkan/ketetapan maka agar dilengkapi dengan
Surat
Keputusan Direktur RS
2.2.e. Dokumen yang harus sesuai dengan format adalah
PROSEDUR dan PROGRAM.
2.3. TATA HUBUNGAN DOKUMEN AKREDITASI
Mengacu kepada jenis dan macam DOKUMEN yang ada di butir
2.1. maka hirarki atau struktur dokumen akreditasi
sebagai
berikut :
2.3.1.
Kebijakan,
dokumen
pedoman,
peraturan
melaksanakan
prosedur
atau
kegiatan,
merupakan
regulasi
dimana
atau
kelompok
acuan
kebijakan
untuk
merupakan
kelompok peraturan/acuan yang tertinggi di RS, kemudian

diikuti dengan pedoman dan kemudian prosedur.
Karena itu
untuk menyusun pedoman harus mengacu/memperhatikan

kebijakan-kebijakan
sedangkan
yang sudah dikeluarkan oleh RS,
untuk
mengacu/memperhatikan
menyusun
kebijakan
prosedur
dan
harus
atau pedoman.
Namun tidak berarti semua dokumen di Instrumen Akreditasi

harus
ada
kebijakan,
pedoman
dan
prosedurnya,
hal
tersebut karena instrumen akreditasi RS adalah standar

minimal, sehingga dokumen yang di persyaratkan di dalam
instrumen akreditasi adalah dokumen yang minimal harus
tersedia di RS. Karena itu, bila kebijakan tersebut sudah jelas
dan dapat di terapkan maka tidak perlu dilengkapi dengan
pedoman dan atau prosedur. Demikian pula bila suatu
kegiatan sudah diuraikan di dalam pedoman dengan sangat
jelas maka prosedur tidak diperlukan lagi. Di lain pihak, bila
langkah-langkah suatu kegiatan perlu diatur dengan sangat
rinci maka dokumen yang diperlukan bisa berbentuk hanya
prosedur. Sebagai contoh, kebijakan larangan merokok di
11

kawasan RS. Kebijakan tersebut sudah jelas yaitu tidak boleh
ada yang merokok di kawasan rumah sakit, karena itu
pedoman dan atau prosedur tidak diperlukan lagi. Berbeda
dengan kebijakan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
pegawai, kebijakan ini perlu dilengkapi dengan pedoman
pemeriksaan pegawai dan prosedur pemeriksaan untuk tiaptiap jenis pemeriksaan.
Untuk lebih jelasnya dapat diuraikan sebagai berikut :
KEBIJAK
AN
PEDOM
AN
PROSE
DUR
Dari tabel diatas ada beberapa alternatif sebagai berikut :
1. Kebijakan diikuti dengan pedoman dan prosedur
Contoh : Kebijakan pemeriksaan kesehatan pegawai,
yang
kemudian
diuraikan
didalam
Pedoman
Pemeriksaan Kesehatan dan SPO masing-masing

jenis pemeriksaan
2. Kebijakan hanya diikuti dengan pedoman
Contoh :
Kebijakan pencatatan dan pelaporan data
pelayanan yang kemudian
diuraikan di dalam
pedoman pelaporan internal dan eksternal

3. Kebijakan hanya diikuti dengan prosedur
Contoh : Kebijakan bahwa pengadaan barang dan jasa
berbahaya
harus
melampirkan
MSDS,
untuk
melaksanakan kebijakan tersebut diperlukan SPO

pengadaan barang dan jasa berbahaya
4. Kebijakan berdiri sendiri, tanpa pedoman dan prosedur
12

Contoh : Kebijakan larangan merokok di RS, kebiajkan ini
pada umumnya sudah jelas sehingga pedoman
maupun prosedur tidak diperlukan
5. Pedoman hanya berdiri sendiri tanpa kebijakan dan
prosedur
Contoh : Pedoman sanitasi rumah sakit, hal ini karena di
dalam pedoman sanitasi telah diuraikan dengan
rinci apa dan bagaimana melakukan sanitasi
rumah
sakit,
sehingga
prosedur
sering
tidak
diperlukan lagi.
6. Pedoman
tanpa kebijakan dan hanya diikuti dengan
prosedur
Contoh : Pedoman penanggulangan kebakaran
yang
kemudian dirinci dengan SPO Evakuasi pasien, dll
7. Prosedur
berdiri
sendiri
tanpa
ada
kebijakan
dan
pedoman.
Prosedur yang berdiri sendiri sering dikaitkan dengan
instruksi kerja atau manual pengoperasian alat.
2.3.2. Program dan bukti pelaksanaan kegiatan adalah kelompok
dokumen kegiatan, dimana program merupakan rencana
kegiatan, sedangkan bukti pelaksanaan kegiatan bisa berarti
pelaksanaan
kegiatan
program,
pelaksanaan
kegiatan
kebijakan, pedoman dan prosedur, pelaksanaan kegiatan

dari tugas dan fungsi organisasi serta pelaksanaan kegiatan
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjutnya.
Walaupun antara kebijakan/pedoman/prosedur
dan
program tidak didalam satu kelompok, namun diantaranya

masih mempunyai tata hubungan. Karena pelaksanaan
kegiatan
tahunan
untuk
kebijakan/pedoman/prosedur
biasanya diterjemahkan kedalam program tahunan. Sebagai
13

contoh kebijakan/pedoman/prosedur pemeriksaan kesehatan
pegawai maka untuk pelaksanaan setiap tahunnya perlu
dibuat
program
pemeriksaan
kesehatan
pegawai.
Kebijakan/pedoman/prosedur merupakan regulasi tentang

pemeriksaan
merupakan
kesehatan
rencana
pegawai
pelaksanaan
sedangkan
program
pemeriksaan
pegawai
setiap tahunnya.
Namun, mengingat instrumen akreditasi adalah standar
minimal maka tidak semua kebijakan/pedoman/prosedur
harus dilengkapi program tahunan. program minimal yang
dibuat sesuai yang dipersyaratkan di instrumen akreditasi
saja.
14
BAB III
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN
3.1. KEBIJAKAN
Kebijakan RS adalah keputusan-keputusan Direktur/Pimpinan RS
pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat
pegawai RS.
Bila kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun pedoman dan atau prosedur
sehingga ada kejelasan langkah langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut.
Mengingat
kebijakan
adalah
merupakan
keputusan
Direktur/Pimpinan RS maka bentuk DOKUMEN kebijakan adalah

Surat Keputusan Direktur/Pimpinan RS, dimana kebijakan dapat
dituangkan
dalam
pasal-pasal
di
surat
keputusan
atau
merupakan lampiran dari surat keputusan. Oleh karena itu format

DOKUMEN untuk kebijakan adalah format Surat Keputusan
Direktur RS/Pimpinan RS sebagai berikut :
-
Judul
Surat
Keputusan
Direktur
RS
tentang .................................................
-
No : sesuai nomer surat keputusan di RS
Menimbang :
a. ..............
b. ..............
c. dst
Isi dari menimbang adalah justifikasi atau alasan mengapa
surat keputusan tersebut diperlukan
Mengingat
isinya
adalah
peraturan-peraturan
yang
mendasari kebijakan perl/dapat dikeluarkan. Peraturanpraturan tersebut disusun berdasarkan hirarki peraturan
dan diberi penomoran 1, 2, dst. Hirarki peraturan diurutkan
sebagai berikut : Undang-unadang, Peraturan pemerintah,
15

Peraturan
Presiden,
Surat
Keputusan
Menteri,
Surat
Keputusan Direktur RS, dst

-
Memperhatikan : Memperhatikan tidak selalu ada didalam

surat
keputusan.
Yang
memperhatikan
biasanya
adalah
dicantumkan
memperhatikan
no......tanggal.........tentang............atau
dalam
surat
notulen
rapat........pada tanggal.............
-
Memutuskan : yang ditulis biasanya sesuai dengan judul

surat keputusan
Menetapkan :
bisa berbentuk pasal-pasal, dimana materi kebijakan

dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
Bisa berbentuk pertama, kedua, dst. Untuk bentuk ini

materi kebijakan biasanya ada di lampiran surat
keputusan.
Tanda tangan Direktur/Pimpinan RS ada di kanan bawah,

bila kebijakan ada di lampiran surat keputusan maka di
halaman terakhir lampiran harus diberi tanda tangan
Direktur/Pimpinan RS
Lampiran surat keputusan :
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer

surat keputusan
Halaman
terakhir
harus
ditandatangani
oleh
Contoh-contoh kebijakan :
-
Kesehatan kerja : kebijakan pemeriksaan kesehatan pegawai
Keselamatan pasien : kebijakan sistem pencatatan dan

pelaporan insiden, dll
3.2. PEDOMAN
Pedoman adalah acuan untuk melaksanakan kegiatan
secara garis besar. Karena acuan yang ditulis di dalam
16

pedoman hanya garis besar saja maka untuk melaksanakan
kegiatan kadamg-kadang perlu di rinci atau dilengkapi
dengan prosedur-prosedur. Namun hal ini tidaklah mutlak,
tergantung lengkap, rinci, jelas atau tidak pedoman tersebut.
Pedoman yang disusun dengan sangat lengkap dan rinci
tentunya tidak perlu dilengkapi dengan prosedur. Sebagai
contoh pedoman pemeriksaan kesehatan pegawai, pedoman
ini
perlu
dilengkapi
pemeriksaan
dengan
laboratorium,
prosedur-prosedur
pemeriksaan
untuk
radiologi
yang
sifatnya sangat teknis. Yang perlu diperhatikan adalah : bila

pedoman dilengkapi dengan prosedur-prosedur maka yang
ditulis
di
penulisan
dalam
yang
prosedur
ada
di
jangan
dalam
merupakan
pedoman,
ulangan
namun
harus
merupakan langkah-langkah kegiatan yang lebih rinci.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman
maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format
bakunya karena itu RS dapat menyusun/membuat sistematika
buku pedoman sesuai kebutuhan. Namun, ada beberapa hal
yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman ini yaitu :
Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Surat Keputusan

Direktur/Pimpinan
RS
untuk
pemberlakukan
pedoman
tersebut. Pedoman sebaiknya diberlakukan untuk 2- 3

tahun.
Bila
sebelun
Direktur/Pimpinan
RS
kurun
waktu
diganti,
Surat
tahun,
Keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman tidak

perlu diganti. SK Direktur/pimpinan RS diganti bila masa
berlakunya pedoman telah berakhir.
Setiap pedoman di evaluasi minimal setiap 2-3 tahun

sekali.
Bila Departemen Kesehatan sudah menerbitkan pedoman

untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam
membuat
pedoman
wajib
mengacu
pedoman
yang
diterbitkan oleh Departemen Kesehatan tersebut.
17
Walaupun format baku sitematika pedoman tidak ada,

namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai
berikut :
o SK
Direktur/Pimpinan
RS
untuk
pemberlakuan
pedoman
o Kata pengantar dari Tim penyusun atau dari kepala
unit kerja
o Kata Sambutan dari Direktur/Pimpinan RS
o Daftar isi
o Bab I : Pendahuluan : dapat berisi latar belakang
mengapa
pedoman
diperlukan,
tujuan
pedoman,
sasaran pedoman, ruang lingkup pedoman, dasar

hukum, dan lain sebagainya
o Bab II :
Ketentuan-ketentuan
umum , misalnya
pengertian, pengorganisasian, dll

o Bab III : Materi/isi pedoman
o Bab IV : Monitoring dan Evaluasi
o Bab V : Penutup.
o Lampiran-lampiran,
misalnya
SK
Tim
Penyusun,
contoh-contoh formulir dan lain sebagainya

Sistematika tersebut diatas bukan lah baku karena materi/isi
pedoman bisa saja lebih dari satu bab karena sangat terkait
dengan hal-hal yang akan dibuatkan acuannya
Sesuai dengan standar dan parameter yang ada di Instrumen
Akreditasi RS maka pedoman-pedoman yang harus dibuat
oleh RS, antara lain Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis, Pedoman pemeriksaan kesehatan Pegawai, Pedoman
Audit dan lain sebagainya.
Pedoman-pedoman yang ada di Instrumen Akreditasi adalah
pedoman minimal yang harus ada di rumah sakit, oleh karena
pedoman yang minimal harus ada di rumah sakit adalah
pedoman yang di persyaratkan di Instrumen Akreditasi,
18

namun rumah sakit dapat saja membuat pedoman-pedoman
lainnya, selain pedoman minimal tersebut sesuai dengan
kebutuhan masing-masing
rumah sakit. Sebagai contoh di
dalam Instrumen Akreditasi tidak dipersyaratkan rumah sakit

harus mempunyai Pedoman untuk JAMKESMAS, namun karena
rumah sakit memerlukan pedoman tersebut sebagai acuan
pelayanan JAMKESMAS di rumah sakit tersebut maka rumah
sakit dapat menyusun pedoman tersebut.
19
BAB IV
PROSEDUR.
4.1.
BEBERAPA
ISTILAH
PROSEDUR
YANG
SERING
DIGUNAKAN YAITU :
Standard
operating
procedure
(SOP),
istilah
ini
lazim
digunakan namun bukan merupakan istilah baku di Indonesia.
Standar prosedur oprasional (SPO), istilah ini digunakan di

Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Prosedur Tetap (Protap), istilah ini juga lazim digunakan di RS
Prosedur kerja
Prosedur tindakan
Prosedur Penatalaksanaan
Petunjuk teknis.
Walaupun banyak istilah, namun istilah yang paling sering

digunakan adalah SPO, oleh karena itu untuk selanjutnya istilah
yang digunakan di buku pedoman ini adalah SPO
4.2. PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan SPO adalah :
4.2.1. Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
berurutan yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu
proses kerja rutin tertentu.
4.2.2. Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkahlangkah berurutan yang benar dan terbaik berdasarkan
20

konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan
dan fungsi pelayanan.
4.2.3. Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkahlangkah berurutan yang sudah diuji dan disetujui dalam
melaksanakan berbagai kegiatan, sehingga membantu
mengurangi kesalahan dan pelayanan sub standar.
4.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO
UMUM :
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/uniform dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
KHUSUS :
4.3.1. Sebagai acuan (check list) dalam melaksanaan kegiatan
tertentu bagi bagi tenaga administrasi dan tenga profesi
di RS.
4.3.2. Untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung
jawab dari petugas yang terkait
4.3.3. Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja
atau kondisi tertentu dan menjaga keamanan petugas
dan
lingkungan
dalam
melaksanakan
suatu
tugas/pekerjaan tertentu.
4.3.4. Untuk
menghindari
kegagalan/kesalahan,
keraguan,
duplikasi serta pemborosan dalam proses pelaksanaan

kegiatan
4.3.5. Untuk lebih menjamin penggunaan tenaga dan sumber
daya lain secara efisien dan efektif
4.3.6. Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai
pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu kesalahan
atau dugaan malpraktek dan kesalahan administratif
lainnya, sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan
petugas
4.3.7. Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan
21

4.3.8. Sebagai DOKUMEN yang digunakan untuk pelatihan atau
orientasi pegawai
4.4. MANFAAT SPO
4.4.1. Memenuhi
persyaratan
standar
pelayanan
RS/Akreditasi RS
4.4.2. Mendokumentasi alur kegiatan
4.4.3. Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannnya
4.4.4. Meminimalisasi duplikasi wewenang dan tanggung
jawab
4.4.5. Memastikan tidak adanya daerah abu-abu/grey area
4.4.6. Memastikan
overlapping
dan
undeerlapping
wewenang tidak ada

4.4.7. Merupakan bukti adanya manajemen mutu di RS
4.5. PRINSIP-PRINSIP SPO

4.5.1. SPO memuat segala indikasi dan syarat yang harus
dipenuhi pada setiap upaya dan tahapan yang harus
dilalui pada setiap kegiatan pelayanan
4.5.2. SPO memberikan arah kegiatan yang langsung atau
tidak langsung berhubungan dengan pasien.
4.5.3. SPO sebaiknya menggunakan bahasa sehari-hari,
harus
memudahkan
pemakaian
(User
friendly),
mempunyai urutan dan tidak bermakna ganda

4.5.4. SPO selalu berubah mengikuti perubahan standar
profesi
serta
perkembangan
IPTEK
kesehatan
dan
kedokteran serta perubahan kebijakan dan peraturan

4.5.5. SPO harus selalu didokumentasikan
4.5.6. SPO agar dilakukan evaluasi paling lama 3 tahun
4.5.7. Penggantikan
Direktur/Pimpinan
RS
tidak
harus
mengganti SPO.
22

4.5.8. Kumpulan SPO di setiap unit kerja harus dibuatkan
Surat
Keputusan
Direktur/Pimpinan
RS
untuk
pemberlakuannnya.
4.6. JENIS SPO
a. SPO Profesi : SPO yang memuat proses kerja yang
bersifat keilmuan/teknis tertentu untuk diagnostik, terapi,
tindakan, asuhan profesi medis, keperawatan, dan profesi
lainnya.
Dapat berupa:
SPO Profesi Tenaga Medis yaitu :
SPO untuk menangani pasien dengan penyakit

tertentu
sesuai
misalnya
SPO
standar
pelayanan
Perdarahan
medis,
Antepartum,
SPO
Apendisitis Akut dsb.
SPO untuk Diagnostik/Terapi, misalnya :
SPO
Punksi Lumbal, SPO Pemberian Obat Kejang

Demam, dsb.
SPO Profesi Keperawatan yaitu : SPO yang terkait
dengan asuhan keperawatan, contoh : SPO Persiapan
pasien operasi, dsb
SPO Profesi lain meliputi Laboratorium, Radiologi,

Rehabilitasi Medis, Farmasi, dsb , contoh :
SPO
Pemeriksaan (teknis) Laboratorium

b. SPO Pelayanan : memuat proses kerja yang bersifat
manajerial/administratif
dalam
pelayanan
medik,
keperawatan dan penunjang medik yang berhubungan

dengan pelayanan langsung kepada pasien.
Contoh:
23

SPO
Prosedur
Dokter
Jaga
Ruangan,
SPO
Prosedur
Konsultasi Medis, SPO Prosedur Rujukan Keluar RS

c. SPO Administrasi: mengatur tata cara kegiatan dalam
organisasi termasuk
hubungan
antar unit
kerja,
dan
kegiatan-kegiatan; umumnya kegiatan non-medis.

Contoh:
SPO di bagian kepegawaian, keuangan, perencanaan, dll
4.7. FORMAT SPO

4.7.1. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran
Direktur
Pelayanan
Medik
Spesialistik
nomer
YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk

SPO.
4.7.2. Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002
4.7.3. Format merupakan format minimal, format ini dapat
diberi tambahan materi misalnya nama penyusun SPO,
unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SPO
4.7.4. Format SPO sebagai berikut :
NAMA RS
DAN
LOGO
SPO
JUDUL SPO
No. dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan :
Direktur RS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
24

PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah : nama RS dan logo, judul SPO, SPO, no dokumen,
no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur RS,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur
dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel
4.7. 5. Petunjuk Pengisian SPO

a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul
SPO, No. dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap,
Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sbb:
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat : Kotak Naman RS, Judul SPO, No dokumen, no
revisi dan halaman.
2) Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudah
mempunyai logo)
3) Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya,
misal: Konsultasi Medis, Biopsi Ginjal, Persiapan Pasien
Operasi, dsb
4) No. dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
yang berlaku di RS ybs. yang dibuat sistematis agar ada
keseragaman
5) No.
Revisi:
diisi
dengan
status
revisi,
dianjurkan
menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf

A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dst. Tetapi dapat
25

juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dst.
6) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SPO tsb. Misalnya: halaman
pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5
7) Prosedur Tetap diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah)
yang digunakan RS, misalnya: Prosedur, Prosedur Tetap,
Petunjuk Pelaksanaan, Prosedur Kerja dsb.
8) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
9) Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan
nama jelasnya.
b. Isi SPO :
1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : Sebagai cuan penerapan langkah-langkah
untuk ......................................
3) Kebijakan: berisi kebijakan (RS dan atau unit kerja) yang
menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat
berisi
(terkait
dengan)
beberapa
kebijakan
yang
mendasari SPO tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan

menjadi dasar beberapa SPO, sehingga tercantum dalam
beberapa SPO yang dipayunginya
4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan
langkah-langkah
kegiatan
untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu, dan staf/petugas

yang
berwenang.
Didalamnya
dapat
dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi
26

dalam proses kerja tsb. Bila memungkinkan, diuraikan
secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut: SIAPA,
APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA (who, what,
where, when, how).
5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tsb.
4.8. TATA CARA PENGELOLAAN SPO
4.8.1. RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO, bisa
bagian sekretariat atau Tim akreditasi RS
4.8.2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS
4.8.3. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran,
distribusi,
penarikan,
penyimpanan,
evaluasi dan revisi SPO

4.9. TATA CARA PENYUSUNAN SPO
4.9.1. Hal-hal yang perlu diingat :
o Siapa yang yang harus menulis atau menyusun
SPO
o Bagaimana merencanakan dan mengembangkan
SPO
o Bagaimana SPO dapat dikenali
o Bagaimana
memperkenalkan
prosedur
kepada
pelaksana dan unit terkait.

o Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi
dan distribusi)
4.9.2. Syarat penyusunan SPO
27
Identifikasi
kebutuhan
yakni
mengidentifikasi
apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah

ada
SPO
belum
dan
bila
sudah
ada
agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektik atau

tidak.
Terkait
dengan ad) 4.9.1.
menulis
atau
menyusun
Siapa
SPO
yang harus
maka
perlu
ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka

yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerja tersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Direktur/Pimpinan RS hanya untuk menganggapi
dan mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan pesonel/unit kerja dalam penyusunan
SPO
SPO harus merupakan flow charting dari suatu

kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim/Panitia diminta memberikan tanggapan.
Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas

siapa
melakukan
apa,
dimana,
kapan
dan
mengapa.
SPO
jangan
menggunakan
kalimat
majemuk.
Subyek, predikat dan obyek harus jelas.
SPO harus menggunakan bahasa yang dikenal

pemakai.
SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.

Untuk
SPO
pelayanan
pasien
maka
harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan

dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
28

mengacu
kepada
standar
profesi,
standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan

memperhatikan aspek keselamatan pasien.
4.9.3. Proses penyusunan SPO
o SPO disusun dengan menggunakan Format SPO
sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur
Pelayanan
Medik
Spesialistik
nomer
YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal

bentuk SPO.
Penyusunan SPO dapat dikelola oleh
suatu Tim/panitia dengan mekanisme sebagai

berikut :
Pelaksana
atau
unit
kerja
menyusun
SPO
dengan melibatkan unit terkait.
SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau

unit kerja disampaikan ke Tim/Panitia SPO
Fungsi Tim/Panitia SPO :
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan

memperbaiki
terhadap SPO yang telah
disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari

segi bahasa maupun penulisan.
Sebagai koordinator dari SPO yang sudah

dibuat
oleh
sehingga
masing-masing
tidak
unit
terjadi
kerja
duplikasi
SPO/tumpang tindih SPO antar unit.
Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO

yang akan di tanda tanagni oleh Drektur RS
Peyusunan
mengidentifikasi
SPO
kebutuhan
dilakukan
SPO.
dengan
Untuk
SPO
pelayanan dan SPO admnistrasi, untuk melakukan
29

identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan
tersebut
atau
proses
alur
bisnis
di
unit
kerja
kegiatan dari
kerja
yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO

Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di
unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan
SPO maka di suatu unit kerja dapat diketahui
berapa banyak dan macam SPO yang harus
dibuat/disusun.
Untuk
melakukan
identifikasi
kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan

memperhatikan standar dan parameter yang ada
di Instrumen akreditasi, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di
Instrumen Akreditasi adalah SPO minimal yang
harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi
SPO
dengan menggambarkan
terlebih
dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO

secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut.
Mengingat
o
charting
dari
proses
SPO
merupakan
kegiatan
maka
flow
untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,

penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat
flow
chart
Caranya
dari
kegiatan
adalah
yang
membuat
dilaksanakan.
diagram
kotak
sederhana yang menggambarkan langkah penting

dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan
yang digunakan di RS
30
PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN
BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan

kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat
alurnya.
Semua SPO harus ditandatangani oleh
Direktur/Pimpinan RS.
Untuk
SPO
pelayanan
dan
SPO
administrasi, sebagian memerlukan uji coba

Sumber materi SPO dapat diperoleh
o
dari
pertemuaan
perumahsakitan,
literatur-literatur,
studi
ilmiah,
pertemuan
banding
peraturan
ke
dan
RS
lain,
perundang-
undangan yang mengatur tentang kesehatan.

Agar
SPO
adapat
dikenali
oleh
pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPOSPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan
pelatihan. Sebagai contoh ada SPO Billing sistem
yang baru maka untuk penerapannya mungkin
diperlukan pelatihan billing sistem tersebut.
31

4.9.4. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan
SPO
Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat

dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber
daya lainnya
Ada
fasilitator/petugas
yang
mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO,

jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang

disusun dan disepakati
Adanya
pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO
4.10. TATA CARA PENOMORAN SPO

4.10.1. Semua SPO harus diberi nomor
4.10.2. RS agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SPO.
4.10.3. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS
atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
Pemberian nomor sebaiknya secara sentral
4.10.4. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor
:
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS

mempunyai
berbentuk
Sebagai
kode
angka
contoh
sendri-sendiri,
bisa
juga
Instalasi
kode
bebentuk
gawat
bisa
huruf.
darurat
mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka)

atau huruf : g (bila kode berbentuk huruf)
32
Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS

yang diberikan untuk SPO, kode bisa berbentuk
angka atau huruf. Sebagai contoh
: kode untuk
SPO adalah 03 (bila kode berbentuk angka) atau c

(bila kode berbentuk huruf)
Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di

dalam unit kerja.
Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat

: 08.03.15 (artinya SPO dari Instalasi Gawat
Darurat dengan nomer urut SPO = 15) atau g.c.15
(bila penomoran dengan huruf)
4.11. TATA CARA PENYIMPANAN SPO
Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO

tersebut disimpan.
SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS

atau Bagian sekretariat RS, sesuai dengan kebijakan
yang
berlaku
pengarsipan
di
RS
tersebut
tentang
tata
cara
DOKUMEN. Penyimpanan SPO yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan DOKUMEN

sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.
SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit

kerja dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO
tersebut
sudah
dipergunakan lagi
tidak
berlaku
lagi
atau
tidak
karena di revisi atau hal lainnya
maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah

tidak
berlaku
tersebut
ke
sekretariat
Tim
Akreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja

hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim
Akreditasi/Bagian
sekretariat
RS
dapat
memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku

tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar tetap
33

disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam pengarsipan DOKUMEN di RS.
SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang

mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh
pelaksana
4.12. TATA CARA PENDISTRIBSIAN SPO
Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau

usaha menyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau
pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat
sebagai
panduan
dalam
melaksanakan
kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian

sekretariat RS sesuai kebijakan RS dalam pengendaian
dokumen.
Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau

formulir tanda terima
Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi

bisa
juga
untuk
tergantung
jenis
seluruh
SPO
unit
tersebut,
kerja.
Hal
tersebut
bila
SPO
tersebut
merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua

unit kerja maka SPO ddistribusikan ke semua unit kerja.
Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit kerja tertentu
maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu
tersebut dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.
4.13. TATA CARA EVALUASI
Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal

3 tahun sekali.
Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang

dipimpin oleh kepala unit kerja
34
Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau

SPO perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO
sebagaian atau seluruhnya.
Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :

o
Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan

yang ada
Adanya perkembagan IPTEK
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
Adanya perubahan fasilitas
Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih

sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
4.14. INSTRUKSI KERJA
Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja,

standar dan parameter di akreditasi RS tidak ada yang
mempersyaratkan RS harus membuat instruksi kerja. Pada
akreditasi RS instruksi kerja juga disebut sebagai SPO karena
instruksi kerja juga merupakan suatu perangkat instruksi
atau langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
suatu proses kerja tertentu. Namun ada yang membedakan
antara SPO dan Instruksi kerja sebagai berikut :
o SPO merupakan penjelasan/uraian tentang suatu proses
pekerjaan/kegiatan
yang
terdiri
dari
serangkaian/beberapa aktivitas dan melibatkan berbagai

fungsi dan pelaksana. Dalam melaksanakan SPO pada
umumnya ada unit-unit terkait yang teribat.
o Instruksi kerja
: hanya menguraikan langkah-langkah
terinci dari satu aktivitas yang termuat di dalam prosedur

dan hanya melibatkan satu fungsi atau satu personel
saja. Instruksi kerja biasanya ditempatkan pada lokasi
dimana
pekerjaan
tersebut
dilaksanakan.
Sebagai
35

contoh : cara menghidupkan dan mematikan genset yang
ditempelkan di dekat genset, cara mengoperasikan suatu
alat yang ditempelkan/digantung didekat alat tersebut.
Didalam akreditasi untuk pelayanan K-3 RS, instruksi kerja
ini sering disebut sebagai maual untuk alat.
Ketentuan-ketentuan di dalam instruksi kerja (IK) sebagai

berikut :
IK
dibuat
oleh
pelaksana
dan
di
syahkan
oleh
Tidak semua aktivitas harus ada IK nya, aktivitas yang

perlu dibuat IK nya adalah :
Kerumitan dan komplekstas dari aktivitas tersebut
Kualifikasi personel pelaksana
Sifat pekerjaan (kritis atau tidak baik dari faktor

keamanan maupun faktor-faktor lainnya.
Struktur dan isi IK harus dibuat secara sederhana,

praktis dan mudah dipahami, hal ini karena IK ditujukan
bagi karyawan yang berada pada posisi pelaksana
IK harus secara rinci menjelaskan tahap demi tahap dari

pelaksanaan suatu pekerjaan. Uraian tersebut dapat
meliputi
pentahapan
pelaksanaan,
alat
yang
digunakan, standar atau parameter yang digunakan,

metode pengukuran, pengujian dan pemeriksaan yang
digunakan, sumberdaya pendukung lainnya.
Format dan lay out untuk IK : tidak ada FORMAT

BAKUNYA. Format da lay out IK dapat dibuat dalam
berbagai bentuk, tidak hanya dalam bentuk uraian
kalimat saja, tetapi jga bisa dalam bentuk :
Gambar, sebagai contoh adalah gambar larangan

merokok. Gambar tersebut merupakan IK bahwa
36

di tempat/ruangan tersebut tidak diperbolehkan
ada yang merokok.
Diagram alir
Kartu kerja.
BAB V
PROGRAM
5.1.
PENGERTIAN PROGRAM
37

Ada banyak pengertian tentang PROGRAM sebagai berikut :
5.1.1. Menurut Collins Cobuild English Language
Dictionary PROGRAM adalah:
o Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat
untuk suatu tujuan tertentu.
o Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan setiap kegiatan
itu harus terjadi atau akan dilaksanakan
5.1.2. Menurut Longman PROGRAM adalah :
sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan,
daftar tugas dan lain sebagainya.
5.1.3. Menurut American Heritage Dictionary PROGRAM
adalah :
sebuah prosedur untuk menyelesaiakan masalah
(problem solving), termasuk
pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi
hasilnya
5.1.4. Menurut Oxford Advanced Leaners Dictionary of
Current English , program adalah :
sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan
5.1.5. Buku Panduan Perencanaan Strategis dan
pengukuran kinerja yang dikeluarkan oleh Kantor
Menteri Negara Riset dan Teknologi , yang
dimaksud program adalah :
penjabaran terperinci tentang strategi dan langkahlangkah yang dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga
5.1.6. Kesimpulan
Berdasarkan beberapa pengertian tersebut diatas maka
dapat
disimpulkan bahwa PROGRAM adalah : rencana
38

kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci
yang
dipergunakan
untuk
mencapai
tujuan
lembaga/unit kerja..
5.2. KETENTUAN PROGRAM DI DALAM STANDAR AKREDITASI

RS
Pada akreditasi RS, program tidak boleh hanya berbentuk
rencana kegiatan atau jadwal kegiatan atau plan of action (POA)
saja
tetapi
harus
diuraikan
dalam
bentuk
KERANGKA
ACUAN PROGRAM (TERM OF REFERRENCE/TOR). Kerangka

acuan ini merupakan panduan dalam melaksanakan program
atau
merupakan
protokol
dalam
melaksanakan
program.
Kerangka acuan tersebut harus di tanda tangani oleh Kepala

Unit Kerja dan Direktur RS. Sebagai contoh : program evaluasi
kepuasan pasien tidak boleh hanya berupa kuesiner dan hasil
analisa kuesioner, tetapi program tersebut harus DIURAIKAN
ke dalam kerangka acuan sehingga ada protokol yang jelas
dalam melakukan evaluasi kepuasan pasien. program diklat,
tidak boleh hanya berbentuk rencana diklat atau time table
pelaksanaan
diklat
tetapi
program
diklat
tersebut
harus
diuraikan ke dalam kerangka acuan sehingga tujuan, sasaran,

cara melaksanakan kegiatan diklat, dll ada protokol yang jelas.
Mengingat program kerja dan program aksi adalah termasuk
program maka program kerja dan program aksi harus pula
diuraikan ke dalam kerangka acuan.
Bagi rumah sakit pemerintah,
program yang memerlukan
anggaran biasanya harus diusulkan satu tahun sebelumnya.

Dalam mengusulkan program tersebut harus pula dilengkapi
atau diuraikan di dalam kerangka acuan sehingga memudahkan
bagi pengambil keputusan untuk mengetahui layak tidaknya
program tersebut untuk dilaksanakan. Bila program tersebut
telah
disetujui
melaksanakan
dan
program
dapat
dilaksanakan
tersebut
tetap
maka
dalam
mengacu
kepada
39

kerangka acuan yang dibuat sebelumnya, tidak perlu dibuat
kerangka acuan baru, kecuali ada perubahan dalam langkahlangkah pelaksanaan kegiatan.
Master program atau program induk :
Master
program
atau
program
induk
pada
umumnya
dipergunakan di dalam perencanaan pentahapan pembangunan

rumah sakit. Master program atau program induk adalah
penjabaran atau uraian lebih spesifik dan rinci dari hasil studi
kelayakan.
Pembangunan
Mengacu
dan
kepada
Panduan
Pengembangan
RS
Perencanaan
Kabupaten
yang
dikeluarkan Direktorat Jenderal Pelayaan Medik tahun 1992,

tahapan
perencanaan
pembangunan
atau
pengembangan
rumah sakit sebagai berikut :

1. Penyusun Studi Kelayakan
2. Master Program atau Program Induk
3. Master Plan atau Rencana Induk
4. Detail design atau rancang bangun rinci
Master program ini biasanya dibuat untuk perencanaan jangka
menngah (1-10 tahun) atau perencanaan jangka panjang (0-25
tahun) dan memuat satu hal pokok yaitu program fungsi atau
juga
disebut
operasional
policy.
Program
fungsi
akan
memberikan penjelasan kepada perencana bangunan tentang

fungsi-fungsi rumah sakit, semua kegiatan dan prosedur
pelaksanaannya yang harus dikerjakan di rumah sakit.
Program fungsi ini menjadi muatan pokok dari master program.
Dari master program inilah akan diketahui tentang hal-hal
dibawah ini :
1.
Proyeksi jumlah dan jenis pasien rawat jalan dan rawat

inap
2.
Proyeksi kebutuhan tempat tidur dan alokasi per ruangan
3.
Penetapan dan proyeksi Bed Occupancy Rate (BOR)

optimal
40

4.
Penetapan jenis pelayanan yang disediakan
5.
Proyeksi jumlah dan jenis unit/ruang layanan pokok dan

penunjang
6.
Proyeksi jumlah dan jenis semua kategori tenaga
7.
Indikasi kebutuhan peralatan
8.
Indikasi pengembangan layanan di kemudian haris
9.
Aspek
keuangan,
anggaran
investasi/operasional,
asuransi, pajak dan sumber dana

Rencana strategis (Renstra):
Rentra adalah merupakan strategi binis 5 (lima) tahun
dari suatu institusi. Untuk melaksanakan strategi tersebut di
dalam renstra perlu diuraikan Strategi Action Plan (SAP) nya
yang berbentuk program-program. Program yang ada di dalam
renstra biasanya hanya berupa judul program, sasaran dan
tahun pelaksanaannya. Oleh karena itu, dalam melaksanakan
program tersebut, program agar diuraikan di dalam kerangka
acuan. Sehingga ada kejelasan dalam melaksanakan program
tersebut.
5.2.1. KERANGKA ACUAN PROGRAM BERTUJUAN UNTUK :
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan program sehingga
tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan
program.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan program
dan
bagaimana
melaksanakan
program
tersebut
sehingga tujuan dapat tercapai.

3. Adanya
kejelasan
sasaran,
tujuan
dan
waktu
pelaksanaan program.
41

5.2.2.
SISTEMATIKA/FORMAT
KERANGKA
ACUAN
PROGRAM
Sistematika atau format kerangka acuan program sebagai
berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, RS
dapat
menambah
diperbolehkan
sesuai
kebutuhan,
mengurangi.
Contoh
tetapi
tidak
penambahan
ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.

5.2.3. PETUNJUK PENULISAN
5.2.3.1. Judul :
Judul
ditulis
nama
program
ditambah
dengan
kalimat kerangka acuan dan tahun pelaksanaan

program. Sebagai contoh :
Nama program : Program peningkatan mutu

layanan RS X tahun 2009, maka di judul ditulis :
KERANGKA
ACUAN
PROGRAM
PENINGKATAN
MUTU LAYANAN RS X TAHUN 2009;
Nama program : program diklat RS A tahun 2009

- 2012, maka di judul ditulis : KERANGKA ACUAN
PROGRAM DIKLAT RS A TAHUN 2009 - 2012.
5.2.3.2.
Pendahuluan
42

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan judul
kerangka acuan program. Sebagai contoh judul
program : Kerangka Acuan program
Mutu Layanan tahun 2009.
Peningkatan
Maka di pendahuluan
agar diuraikan hal-hal sekitar mutu layanan secara

umum
5.2.3.3. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan
mengapa
program
tersebut
disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga

alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
5.2.3.4. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
5.2.3.5. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah
langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
5.2.3.6. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode
untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan
43

membentuk ti, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
5.2.3.7. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi SMART yaitu :
1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil
spesifik
yang
diinginkan,
bukan
pencapaiannya. Sasaran harus
cara
memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat

dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik pula.
2. Measurable :
sasaran harus terukur dan
dapat dipergunakan untuk memastikan apa

dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenanya
metodologi
untuk
mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan program)

harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Aggressive but Attainable : Apabila sasaran
harus dijadikan standard keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh
44

mengandung
target
yang
tidak
layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai

suatu
sasaran
misalnya
di
tertentu
pengurangan
IGD
hanya
namun
merupakan
sampai
meniadakan
kematian
ketingkat
kematian
hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran
harus
menspesifikasikan
dicapai.
Misalnya
hasil
yang
mengurangi
ingin
komplain
pasien sebesar 50 %
5. Time
bound
sasaran
sebaiknya
dapat
dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai

dari beberapa minggu sampai ke
beberapa
bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau

ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di rumah sakit.
Contoh :
Sasaran yang tidak SMART
Mengurangi kematian karena demam berdarah
(tidak spesifik, tidak terukur dan tidak time
bound)
Meniadakan kematian di rumah sakit (terlalu luas
dan tidak realistik)
Sasaran yang SMART
45
Pada tahun 2009 terjadi pengurangan kematian

demam berdarah sebesar 10%
Seni
didalam
menimbulkan
penentuan
tantangan
sasaran
adalah
dapat
dicapai.
yang
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat

mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit,
namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang
baik itu tidak hanya akan meningkatkan program
dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan Dan rasa percaya diri
pada para pelaksanya. Sebaliknya penerapan target
kinerja
yang
melemahkan
tidak
motivasi,
mungkin
dicapai
membunuh
akan
inisiatif
dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
5.2.3.8. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana
program tersebut dilaksanakan. Untuk program
tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun
maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5
tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel
sebagai berikut :
N
KEGIATAN
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
Pembentukan Tim
.
2
Rapat Tim
X x X X X X X X X X
46

.
3
Dst
5.2.3.9. Evaluasi
pelaksanaan
kegiatan
dan
pelaporannya
Yang
dimaksud
dengan
evaluasi
pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )

kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga
bila
dari
evaluasi
diketahui
ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka

dapat
segera
diperbaiki
sehingga
tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena

itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Contoh penulisan : Setiap bulan Tim
melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka
acuan
adalah
cara
atau
bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan

tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. .
5.2.3.10. Pencatatan,
pelaporan
dan
evaluasi
kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu
yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan
47

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan..
Evaluasi
kegiatan
adalah
evaluasi
program secara menyeluruh.

dalam
krangka
acuan
pelaksanaan
Jadi yang ditulis di
bagaimana
melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
BAB VI
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
6.1. EVALUASI
o Evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal
dan atau management review
o Audit internal adalah kegiatan untuk menilai apakah
pelaksana
telah
memberikan
melaksanakan
pelayanan
sesuai
kegiatan
dengan
atau
standar,
48

pedoman dan prosedur serta apakah program telah
dilaksanakan sesuai kerangka acuan, yang dibuktikan
dengan
adanya
melakukan
dokumen-dokumen
audit
perlu
pertanyaan-pertanyaan
disusun
sesuai
audit.
check
dengan
Untuk
list
atau
bidang/topik
yang akan di audit.

o Management review adalah kegiatan manajemen
dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal dan
atau
mengevaluasi
kebijakan,
standar,
pedoman,
prosedur yang berlaku yang dibuktikan adanya risalah

rapat.
o Tujuan evaluasi adalah agar P-D-C-A (Plan Do Check
Action) siklus mutu menjadi budaya
o Evaluasi dapat dilakukan pada Struktur/Input, Proses
dan Output/outcome
o Evaluasi
pada
struktur/input
antara
lain
adalah
evaluasi struktur organisasi, evaluasi kebijakan, standar,

pedoman
dan
prosedur,
evaluasi
kerangka
acuan
program, dan lain sebagainya

o Evaluasi
proses
antara
lain
adalah
evaluasi
pelaksanaan kebijakan, standar, pedoman dan prosedur,

evaluasi
pelaksanaan
kegiatan
program,
dan
lain
sebagainya.
o Evaluasi output/outcome anatara lain adalah evaluasi
prosentase
pencapaian
program,
evaluasi
hasil
pemantauan indikator klinik atau indikator mutu, dan

lain sebagainya
o dokumen evaluasi tergantung metode evaluasi yang
dilakukan :
Evaluasi yang dilakukan dengan metode audit

internal
maka
dokumen
evaluasi
berbentuk
laporan audit
49
Evaluasi yang dilakukan dengan manajemen

review maka dokumen evaluasi dapat berbentuk
risalah rapat.
Bentuk
dokumen
lainnya
adalah
laporan
akuntabilitas kinerja (LAKIP)

o Format
baku
untuk
dokumen
evaluasi
tidak
ada
termasuk format risalah rapat.
6.2. TINDAK LANJUT

o Tindak
penyebab
lanjut
adalah
kegiatan
masalah-masalah
(akar
menyelesaikan
penyebab)
yang
ditemukan pada evaluasi, dibuktikan dengan adanya

DOKUMEN tindak lanjut
o dokumen tindak lanjut : format baku tidak ada,
karena sangat tergantung dari hasil evaluasi. Sebagai
contoh :
dari hasil evaluasi SPO perlu di revisi maka
dokumen tindak lanjut adalah hasil revisi SPO

6.3. CONTOH FORMAT
Diatas sudah dijelaskan tidak ada format baku untuk dokumen
evaluasi maupun tindak lanjut, untuk memudahkan RS dapat
menggunakan format laporan evaluasi dan tindak lanjut
seperti dibawah ini. Format ini dipergunakan setelah laporan
audit dan risalah rapat selesai dibuat dan untuk membuat
rangkuma
kegiatan
maka
dapat
menggunakan
format
dibawah ini
CONTOH FORMAT : Laporan evaluasi dan Tindak lanjut
N
STANDAR/PEDOM
WAKTU
HASIL
REKOMEN
TINDAK
o.
AN/PROSEDUR/
EVALUASI
EVALUASI
DASI
LANJUT
50

PROGRAM/KEGIAT
AN
BAB VII
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG
DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS DAN BISA
DIBUKTIKAN, namun pada penerapannya tidaklah semudah
itu. Penyusunan kebijakan, pedoman, prosedur dan program
selain diperlukan komitmen Direktur/Pimpinan RS juga perlu
staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersisusunnya Buku Pedoman Penyusunan
dokumen Akreditasi, diharapkan dapat membantu RS dalam
menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi
RS.
*****kars 050309 ******
51
Lampiran 1 : Contoh-contoh SPO

Contoh 1:
DOKTER JAGA RUANGAN
No. dokumen
No. Revisi
Halaman
02/M/33
A
1/1
Ditetapkan
Tanggal terbit
Direktur,
SPO
27 April 2009
Dr. Sehat Walafiat, MM
Pengerti Dokter jaga ruangan adalah dokter yang bertugas
an
melaksanakan pengelolaan pelayanan profesi kedokteran
terhadap pasien rawat inap, dalam rangka membantu
pengelolaan pasien oleh Dokter Spesialis ybs .
Tujuan
Peningkatan mutu pelayanan medik kedokteran dan
terlaksanannya pelayanan secara cepat terhadap pasien di
ruangan rawat inap.
Kebijaka Pelayanan Dokter kepada pasien rawat inap dilakukan 24 jam
n
Rumah Sakit
Sehat Total
52

Prosedur :
a. Visit semua pasien baru dan melaporkan pasien baru yang perlu
perhatian
b. Visit semua pasien post.op dan melaporkan pasien post.op yang
perlu perhatian
c. Melaporkan semua pasien yang berada di ICU, ICCU
d. Melaporkan pasien yang perlu perhatian di Perinatologi lt. 1
e. Pasien yang ada persoalan : keluhan, pulang paksa, meninggal
(penyebab, alasan pulang, dll)
f. Melaporkan pasien yang perlu perhatian (non bedah/bedah di
setiap lantai perawatan)
g. Pembagian tugas dokter jaga bangsal malam :
Pk. 21.00 s/d 21.15 : Serah terima
(Dokter jaga sore dokter jaga malam + Sr. keliling)
Pk. 21.15 s/d 24.00
Dokter jaga : Visit semua lantai perawatan
Dokter jaga ICU
: Stand by di ICU, ICCU
Pk. 24.15 s/d 03.00
: Visit ulang
Pk. 03.00 s/d 06.00
: Istirahat (kecuali pasien yang perlu
perhatian)
Pk. 06.00 s/d 08.00
- Menyiapkan laporan-laporan
- Visit Ulang dokter jaga bangsal
Pk. 08.00 s/d Selesai Laporan Pagi
Unit Terkait : Komite Medik, SMF Dokter Spesialis, SMF Dokter
Umum, Dokter Jaga, Instalasi Rawat Inap
Contoh 2:
KONSULTASI MEDIS di UGD
No. DOKUMEN
No. Revisi
Halaman
02/M/42
01
1/1
Ditetapkan
Tanggal terbit
Direktur,
SPO
15 September
2008
Pengertia 1. Konsultasi adalah permintaan pendapat, saran, dan
n
instruski lebih lanjut yang dilakukan oleh dokter UGD /
dokter ahli kepada dokter ahli lain sehubungan dengan
keadaan sakit atau cedera yang diderita pasien yang
Rumah Sakit
Sehat Total
53
Tujuan
Kebijaka
n
Prosedur
Unit
Terkait
:
dirawatnya membutuhkan penanganan yang lebih khusus

oleh dokter ahli tertentu
2. Konsultasi dapat dilakukan oleh dokter UGD kepada dokter
ahli RS Sehat Total atau antar doker ahli RS Sehat Total
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan
konsultasi medis kepada dokter ahli RS Sehat Total, sehingga
pasien dapat mendapatkan penanganan yang segera dari
dokter ahli yang dibutuhkan
Pelayanan medis pasien di UGD dilakukan oleh Dokter Umum
dan Dokter Spesialis sesuai kebutuhan
1. Pasien yang datang ke UGD dilayani oleh dokter jaga UGD
& perawat jaga UGD
2. Setelah
selesai
pemeriksaan
dokter
memberikan
pengobatan & tindakan sesuai dengan diagnosa
3. Apabila pasien membutuhkan konsultasi medis spesialis,
maka dokter yang memeriksa (dokter jaga UGD)
menghubungi segera dokter jaga spesialis on call yang
dibutuhkan melalui telpon
4. Apabila dokter jaga spesialis on call dalam waktu 15-30
menit tidak berhasil dihubungi, maka dokter jaga UGD
menghubungi doktger spesialis on call lain yang akan
bertugas minggu berikutnya
5. Pada kasus cito, dokter spesialis / konsultan harus datang
& memeriksa pasien di UGD
6. Dokter konsultan menuliskan hasil pemeriksaan serta
advisnya pada status pasien dengan mencantumkan tgl. &
jam konsultan dijawab
7. Pada kasus biasa, dokter konsultan dapat melihat pasien
dan atau memberikan advis melalui telephone
8. Dokter UGD / perawat UGD yang menerima jawaban
konsul mellaui telepon harus menuliskan jawaban konsul
tersebut pada lembar jawaban konsul dengan jelas & teliti
kemudian mencantumkan tanggal dan jam jawaban konsul
diterima
9. Dokter UGD/perawat UGD melaksanakan instruksi sesuai
yang telah diadviskan oleh dokter konsulen
10. Setelah dokter on call menerima konsultasi pasien ini,
maka semua perihal pasien ini adalah menjadi tanggung
jawab dokter tersebut
Komite Medis, SMF Dokter Spesialis, SMF dokter umum,
Instalasi Gawat darurat.
54
Contoh 3:
Rumah Sakit
Sehat Total
SPO
Pengerti
an
Tujuan
PENANGANAN MASALAH ETIKA KEDOKTERAN

No. DOKUMEN
No. Revisi
Halaman
02/M/51
C
1/1
Ditetapkan
Tanggal terbit
Direktur,
8 Oktober 2008
Tata cara penerapan masalah etika kedokteran

Sebagai acuan penerapan
masalah etika Kedokteran
langkah
dalam
penanganan
Kebijaka Masalah etika kedokteran diproses melalui Direktur, Komite

n
Medik dan Panitia Etik Kedokteran
Prosedur 1. Pengaduan dapat berasal dari keluarga, karyawan,
paramedis, sejawat lain dan kotak saran
2. Pengaduan diteruskan ke Direktur
3. Direktur menyampaikan ke Ketua Komite Medik untuk
ditindak lanjuti
4. Ketua Komite Medis menyerahkan ke Panitia Etika
Kedokteran untuk dipelajari
5. Panitia Etika Kedokteran meneliti
6. Panitia Etika Kedokteran membahas dengan SMF terkait,
kalau perlu mengundang Pakar dari luar melalui Komite
Medik
7. Panitia Etika Kedokteran memberikan usulan ke Ketua
Komite Medik untuk dibicarakan bersama
8. Komite Medik menyampaikan saran final ke Direktur
9. Bila setuju, Direktur akan mengeluarkan surat keputusan
10. Langkah-langkah proaktif yang dapat dijalankan adalah
a.l.:
Ceramah/penyuluhan etika profesi kedokteran, etika RS
Pemantauan penerapan standar pelayanan medik
Unit
Panitia Etika Kedokteran
terkait:
SNF
Komite Medis
Direktur
55
Contoh 4:
RUJUKAN DAN PINDAH RAWAT
No. DOKUMEN
No. Revisi
Halaman
02/M/63
C
1/1
Ditetapkan
Tanggal terbit
Direktur,
Prosedur Tetap
22 Oktober
2008
Pengert Pasien dirujuk adalah pasien yang memerlukan
ian
pemeriksaan, pengobatan atau fasilitas khusus yang
tidak tersedia di RS Sehat Total.
Pasien pindah Rawat adalah pasien yang dikirim ke
rumah sakit lain karena permintaan pasien atau
keluarganya, atau karena tempat rawat inap di RS ST
penuh
Rumah Sakit
Sehat Total
Indikasi :
1. Pengobatan dan atau tindakan tertentu yang
diperlukan tidak bisa dilakukan di RS ST
2. Fasilitas, baik peralatan maupun tenaga profesional
( ahli ) yang tidak dimiliki atau peralatan yang dimiliki
sedang dalam keadaan rusak
3. Ruang Rawat Inap penuh
4. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk indah
rawat di rumah sakit yang dituju
Tujuan
Kebijak
an
Mengirim pasien yang dirujuk atau pindah rawat ke

rumah sakit lain secara cepat, cermat dan aman bagi
pasien.
- Menjalin kerjasama yang baik dan efisien dengan
rumah sakit-rumah sakit lain.
Pelayanan pasien rujukan keluar RS dilakukan dalam
kerjasama tim sesuai standar dan menjaga citra RS
-
Prosedu 1. Pasien yang akan dirujuk / pindah rawat harus dalam

r
keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas,
dokter UGD yang memeriksa menginstruksikan untuk
merujuk pasien ke RS lain
3. Dokter menulis pada kartu Rekam Medik pasien bahwa
pasien dirujuk ke RS (Nama RS Rujukan) disertai
56

dengan alasan rujukan
4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan
menjelaskan ke RS lain beserta alasan pasien dirujuk
5. Dokter membuat surat rujukan
6. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila
perlu ambulans lengkap dengan peralatan penunjang
hidup dan peralatan lainnyua, obat dan bahan yang
diperlukan sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
7. Kalau memungkinlkan, dokter atau perawat dapat
menghubungi dokter atau perawat di RS rujukan
melalui telepon untuk penyampaian informasi dan
untuk mempersiapkan pasien
8. Pasien gawat (dalam keadaan stabil) harus ditemani
oleh dokter dan atau perawat yang telah menguasai
dan mampu melakukan teknik-teknik life saving seerta
bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan
pemantauan kegawatan pasien sampai ke RS rujukan
9. Petugas yang mengantar melakukan serah terima
pasien kepada petugas pada RS rujukan
Dokter jaga IGD, Perawat IGD, Supir Ambulance
Unit
Terkait :
Lampiran 2 : Contoh program
KERANGKA ACUAN
PROGRAM UPAYA MENINGKATKAN KEPUASAN PASIEN TAHUN
2009
RS X
PENDAHULUAN
Salah satu hal yang sangat mempengaruhi tingkat kepuasan pasien
di rumah sakit adalah kemampuan maanjemen rumah sakit
mengatur agar pelayanan diberikan dengan cepat, tepat dan aman.
Dari sekian banyak contoh pelayanan di rumah sakit yang dapat
mempengaruhi tingkat kepuasan pasien, salah satunya adalah
pelayanan resep dari pasien rawat jalan
LATAR BELAKANG
Secara acak dapat ditangkap kesan bahwa pasien di unit rawat jalan
mengeluh tentang lamanya pelayanan untuk menukarkan resep.
Kesan ini diketahui pada waktu diadakan survei sederhana melalui
kuesioner yang disampaikan secara acak kepada pasien-pasien di
rawat jalan
Pada waktu ini Instalasi farmasi, melalui apotik rumah sakit, harus
melayanai rata-rata 150 resep setiap hari. Dan untuk setiap resep
obat dbutuhkan 15 sampai 25 menit untuk menyelesaikannya
sampai pada penyerahan obatnya. Melalui perhitungan kebutuhan
tenaga dengan dasar analisis beban kerja di apotik yang melayani
57

resep pasien rawat jalan diketahui bahwa sebenarnya dibutuhkan
tenaga 7 orang asisten apoteker untuk melayani resep rawat jalan,
sedangkan kondisi saat ini hanya ada 5 orang tenaga asisten
apoteker. Sarana fisik pendukung yang tersedia di unit rawat jalan
juga kurang membantu tenaga yang ada untuk melaksanakan
tugasnya dengan lebih cepat.
Masalah lain berkaitan dengan keluhan pasien ini adalah
kekhawatiran bahwa pasien akan membawa resepnya keluar rumah
sakit dan menukarkannya di apotik diluar rumah sakit. Ini
merupakan pengurangan pendapatan finansial rumah sakit dan
bertambah lama akan bertambah banyak krugiannya jika masalah
ini tidak dicarikan jalan keluarnya.
Pencitraan rumah sakit menjadi masalah lain terkait lamanya
pelayanan resep di rawat jalan ini. Oleh karena itu upaya
meningkatkan kepuasan pasien rawat jalan yang memerlukan
pelayanan resep juga harus diikuti dengan berbagai kegiatan dalam
satu kesatuan program. Sebuah tim harus dibentuk untuk
merencanakan mengatasi masalah ini.
TUJUAN
Umum : Meningkatnya kepuasan pasien
Khusus : Meningkatnya kesepatan pelayanan resep pasien rawat
jalan.
KEGIATAN POKOK
Evaluasi pelayanan resep di unit rawat jalan
RINCIAN KEGIATAN
1. Menetapkan tim evaluasi pelayanan resep di unit rawat jalan
2. Menambah tenaga asisten apoteker
3. Menetapkan standar prosedur opearsional (SPO) pelayanan resep
rawat jalan.
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Menempatkan 3 (tiga) tenaga asisten baru di apotik
2. Melaksanakan SPO dan alur pelayanan resep pasien di rawat
jalan.
SASARAN
1. Pelayanan 1(satu) resp rawat jalan dalam wakt 10 (sepuluh)
menit dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan
2. Ditempatkannya tambahan 3 (tiga) tenaga asisten apoteker
3. Meningkatnya kepuasan pasien rawat jalan
4. Tersedianya analisis hasil evaluasi tingkat kepuasan pasien.
58
SKEDUL PELAKSANAAN KEGIATAN

SKEDUL KEGIATAN
UPAYA PENINGKATAN KEPUASAN PASIEN TAHUN 2009
N
o.
KEGIATAN
1.
Membentuk/menetapkan tim
evaluasi
2.
Menempatan
3
asisten apoteker
tenaga
3.
Menetapkan SPO pelayanan

resep rawat jalan
4.
Menata ulang alur pelayanan

resep rawat jalan
5.
Menata
ulang
sarana
pendukung fisik di rawat
jalan sesuai dengan alur
pelayanan resep rawat jalan
6.
Menghitung
pelayanan 1
rawat jalan
7.
Evaluasi kepuasan pasien di

rawat jalan
8.
Analisa hasil evaluasi dan

pelaporan
kecepatan
(satu) resep
BULAN
9
1
0
1
1
1
2
EVALUASI
Tim akan melakukan evaluasi terhadap :
a) Kepuasan pasien melalui kuesioner sederhana secara acak
b) Menghitung waktu yang dibutuhkan menyelesaikan setiap
resep rawat jalan
c) Efektivitas SPO dan alur pelayanan resep rawat jalan
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59

Tim evaluasi membuat analisis terhadap hasil evaluasi tingkat
kepuasan pasien, kecepatan pelayanan resep rawat jalan, efektifitas
SPO dan alur pelayanan resep rawat jalan rumah sakit. Hasil
evaluasi dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan kepala
Instalasi Farmasi sesuai jadwal.
Pengelola Program
ttd
60

Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Walaupun dokumen yang harus disiapkan sudah dijelaskan di dalam

dokumen, baik menyangkut format, jenis dan macam dokumen.

yang jelas tentang format, jenis dan macam

dokumen akreditasi. Dengan buku pedoman ini diharapkan dapat

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

SAMBUTAN DIREKTUR EKSEKUTIF KOMISI

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

SAMBUTAN DIREKTUR EKSEKUTIF KOMISI

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

dilaksanakan, yang pada akhirnya menjadi budaya mutu.

yang dimulai dengan self

kemudian external peer review (survei akreditasi)

oleh Komisi Akreditasi RS dengan tujuan untuk menilai keakuratan

yang disiapkan RS untuk

menunjukan pemenuhan standar

standar atau contoh-contoh yang dapat ditunjukan tentang

serta persiapan pelaksanaan survei

akreditasi maka DOKUMEN akreditasi merupakan hal yang penting

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi RS

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan

DOKUMEN pendukung lainnya : mis Ijazah, sertifikat

2.2. PRINSIP-PRINSIP PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

namun dalam menyusun DOKUMEN akreditasi

harus memperhatikan prinsip-prinsip penyusunan DOKUMEN

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

2.2.a. Mengacu pada standar & paramater yang ada di dalam

dokumen wajib mengetahui dan memahami apa yang

Uraian yang mengikuti skor 1 sampai dengan 5

Apa yang dijelaskan didalam definisi operasional (DO),

Apa yang ditulis di dalam cara pembuktian (CP) dan

pelaksanakan program/laporan pelaksanaan program (Do),

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

kelompok peraturan/acuan yang tertinggi di RS, kemudian

untuk menyusun pedoman harus mengacu/memperhatikan

yang sudah dikeluarkan oleh RS,

Namun tidak berarti semua dokumen di Instrumen Akreditasi

tersebut karena instrumen akreditasi RS adalah standar

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Pemeriksaan Kesehatan dan SPO masing-masing

Kebijakan pencatatan dan pelaporan data

pelayanan yang kemudian

pedoman pelaporan internal dan eksternal

melaksanakan kebijakan tersebut diperlukan SPO

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

tanpa kebijakan dan hanya diikuti dengan

kemudian dirinci dengan SPO Evakuasi pasien, dll

kebijakan, pedoman dan prosedur, pelaksanaan kegiatan

program tidak didalam satu kelompok, namun diantaranya

biasanya diterjemahkan kedalam program tahunan. Sebagai

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Kebijakan/pedoman/prosedur merupakan regulasi tentang

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Direktur/Pimpinan RS maka bentuk DOKUMEN kebijakan adalah

merupakan lampiran dari surat keputusan. Oleh karena itu format

No : sesuai nomer surat keputusan di RS