RSD KOTA TIDORE KEPULAUAN

KERANGKA ACUAN
(TOR)

PROGRAM AUDIT MEDIK

RSD KOTA TIDORE KEPULAUAN

TIDORE, JUNI 2012

I.

PENDAHULUAN
Semakin menjamurnya rumah sakit di Indonesia serta semakin tingginya
tuntutan masyarakat akan fasilitas kesehatan yang berkualitas dan terjangkau,
mau tidak mau membuat institusi ini harus berupaya survive di tengah persaingan
yang semakin ketat sekaligus memenuhi tuntutan-tuntutan tersebut. Dalam upaya
penjagaan mutu , perlu diperhatikan empat hal utama yaitu standar kualitas,
aktivitas pelayanan yang berkualitas, dokumentasi yang berkualitas, dan evaluasi
kualitas. Budaya yang menganggap suatu aktivitas terhenti pada masa actuating
masih melekat pada kita. Sehingga masa evaluating seringkali terlalaikan.
Evaluasi kinerja rumah sakit dilaksanakan dalam dua sudut pandang. Yaitu
internal and external evaluation. Evaluasi internal sebaiknya dilaksanakan oleh
satuan kerja yang ada di rumah sakit. Gugus Kendali Mutu (GKM), Problem
Solving for Better Health (PSBH), Total Quality Management (TQM), audit medik,
dan audit keperawatan. Selain evaluasi internal juga dilaksanakan evaluasi
eksternal. Evaluasi eksternal memiliki 4 model, yaitu accreditation, ISO,
EFQM/Baldridge Awards, and Visitatie. Keempatnya memiliki fokus evaluasi yang
berbeda-beda.
Berdasarkan UU RI No. 23 Tahun 1992 Pasal 53(ayat 2), Pasal 54 (ayat 1)
dan Pasal 59 (ayat 2) tentang Kesehatan, dimana tugas dan kewajiban tenaga
kesehatan tidak semakin ringan. Tuntutan akan pelayanan medis yang baik dan
bermutu akan meningkat. Agar terhindardari tuntutan tersebut harus memberikan
pelayanan yang sesuai dengan Standar profesi yang berlaku serta memuaskan
pelanggan baik pelanggan internal yaitu seluruh pemberi pelayanan, pelanggan
intermediate yaitu pihak ketiga yang mendukung terselenggaranya pelayanan
misalnya asuransi kesehatan serta pelanggan eksternal yaitu klien.
Audit medik adalah suatu upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
mediknya. Untuk melaksanakan Audit Medik diperlukan wadah/struktur yang
diharapkan dapat mengorganisir kegiatan audit tersebut, wadah ini disebut
Komite Medik. Sampai saat ini wadah yang tersruktur berupa komite medik
tersebut belum terlaksana disemua jenjang pelayanan, dan baru dapat
dilaksanakan di Rumah Sakit.

II.

LATAR BELAKANG
Seiring dengan berkembang pesatnya kemajuan ilmu pengetahuan dan
teknologi

di

bidang

kedokteran

dewasa

ini

muncullah

wacana

tentang

komersialisasi pelayanan medik yang saat ini menjadi bahan perbincangan dan
kerap dimuat dalam berbagai media massa. Keluhan masyarakat yang
menyangkut mahalnya biaya pengobatan, tidak terlayaninya, atau penolakan
pelayanan medik di rumah sakit terhadap pasien tidak mampu merupakan
masalah yang sudah tidak asing lagi.
Untuk mencegah terjadainya pelanggaran etik yang cukup membebani
pasien, perlu ditegakkan adanya mekanisme audit medik guna mengawasi
pelaksanaan praktik kedokteran maupun pelayanan kesehatan pada umumnya.
UU praktik kedokteran membebankan pembinaan dan pengawasan terhadap
penyelenggaraan praktek kedokteran kepada organisasi profesi yaitu Ikatan
Dokter Indonesia (pasal 49 ayat 3), dimana di rumah sakit pelaksanaannya
dilaksanakan oleh komite medik.
III. TUJUAN :
A.

Tujuan Umum: Tercapainya pelayanan medis yang prima di rumah sakit.

B.

Tujuan Khusus :
1.

Untuk melakukan evaluasi mutu pelayanan medik.

2.

Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan medis dan standar

pelayanan operasional.

3.

untuk

melakukan

perbaikan-perbaikan

pelayanan

medik

sesuai

kebutuhan pasien dan standar medik.

IV.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN.

A.

Kegiatan Pokok.
1.

Standar Pelayanan Medik dan Operasional.

Semua profesional dalam melaksanakan pekerjaannya harus sesuai

dengan apa yang disebut standar (ukuran) profesi. Standar profesi adalah
pedoman yang harus digunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan
profesi secara baik. Berkenaan dengan pelayanan medik, pedoman yang
digunakan adalah standar pelayanan medik dan standar pelayanan
operasional yang dititik-beratkan pada proses tindakan medik.

Standar pelayanan medik yang telah disahkan dan disosialisasikan harus

dipakai sebagai acuan oleh rumah sakit, karena prosedur tetap di dalam
standar profesi dibuat sesuai dengan setiap bidang spesialisasi, fasilitas dan
sumber daya yang tersedia.
2.

Rekam Medik
Audit medik dilaksanakan menggunakan rekam medik. Bagian rekam

medik merupakan salah satu bagian yang bertugas mengumpulkan dan

menyimpan rekam medik dengan baik. Selain itu, bagian rekam medik
berkewajiban untuk menentukan prosedur pengisian rekam medik yang
harus dilakukan oleah dokter dan berhak meminta dokter untuk melengkapi
rekam medik yang dibuatnya.
Catatan di dalam rekam medik sangat berguna baik bagi pasien
maupun dokter. Rekam medik meliputi: identitas lengkap pasien, catatan
tentang penyakit, (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan penyakit),
catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen,
pemeriksaan USG, resume dan lain-lain.
Rekam medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling
lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. Perubahan terhadap
rekam medik harus dilakukan sesuai prosedur.
Rekam medis harus bisa digunakan sedemikian rupa sehingga untuk
dokter pengganti yang meneruskan perawatan pasien tidak kesulitan, untuk
referensi / bahan penelitian di masa yang akan datang dan untuk memenuhi
hak pasien.
B.

Rincian Kegiatan.
Audit medik di RSD Kota Tikep akan dilakukan secara periodik dan
insindental dengan format yang baku, yang meliputi :
1.

Jenis (tipe audit)

a.

Retrospektif audit yang dilaksanakan tiap 1 bulan dan 3 bulan.

b.

Tingkat audit.
1)

Tingkat SMF

2)

Tingkat Komite Medik

3)

Tingkat Manajemen

2.

Significant

event

audit

yang

dilaksanakan

sewaktu-waktu

bila

dibutuhkan segera.
V.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.

Tata cara dan syarat melaksanakan audit di RSD Kota Tikep harus sesuai
dengan prosedur dan format sbb:
A.

Judul / topik audit medik

B.

Periode kasus 1 bulan / 3 bulan / insidental

C.

Tempat kasus Ruang rawat inap / UGD / poliklinik

D.

Tingkat audit medik SMF / Komite Medik / Manajemen

E.

Terdapat Standar Pelayanan medik dan SPO

F.

Format audit medik yang digunakan

G.

Proses audit medik

Audit

medik digunakan untuk melihat kepatuhan

dokter/dokter gigi

melaksanakan standar pelayanan medik dan standar prosedur operasional.

Peningkatan mutu profesi berkesinambungan berdasarkan EBM dan EBHC.
VI.

SASARAN.
A.

Fungsi kontrol SPM / SPO / Protap yang ada di Rumah Sakit.

B.

Monitoring dan evaluasi Program dan pelaksanaan kegiatan.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

A.

B.

Tingkat SMF
1.

Setiap bulan sekali

2.

Dipimpin koordinator etik dan mutu

3.

Sekretaris bagian diklat

4.

Penyaji pemegang kasus

5.

Peserta seluruh staf medis SMF

6.

Hasil: alternatif pemecahan masalah

Tingkat komite medik

1.

Tiga bulan sekali

2.

Dipimpin ketua komite medik

3.

Sekretaris ketua audit medik

4.

Hasil penyelesaian kasus

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Bentuk monitoring dan evaluasi audit medik RSD Kota Tikep:
Mekanisme audit medik di RSD Kota Tikep sbb :
-

Informasi kasus disampaikan ke direktur/ kepala rumah sakit, Ketua komite

medik, komite etik, kepala rekam medik, bagian diklat , kepala SMF.

Ketua audit medik memilih kasus berdasarkan data waktu (< 2 hari ).

Ketua komite medik menetapkan tanggal dan membuat surat undangan

(waktu < 2hari)

Ketua komite medik perintahkan kepala SMF membahas di tingkat SMF dan
menyiapkan persentasi di tingkat komite medik.

Ketua komite medik menerima berkas / formulir 4 hari sebelum hari H.

Protokoler pada tingkat komite medik adalah :

-

Pembukaan oleh ketua komite medik paling lama 5 menit

Diskusi dipimpin oleh ketua subkomite audit medik

Penyajian kasus kurang lebih selama 15 menit

Diskusi kurang lebih selama 20 menit

Kesimpulan 5 menit

Resume dan laporan tertulis oleh sekretaris komite medik.

Formulir :
SESI 1. Audit Medik SMF
Tanggal

: ...........

Waktu

:..........

Yang hadir

:........ orang

Kasus

:..........

Identitas pasien :
No RM

Kronologis

:....................................
.......................................
.................................

Masalah

:..............
....................

Evaluasi

:....................

No
Uraian
1
Pelaksananaan SPO /
2
3
4
5

sesuai

SPM kasus tsb

Diagnosa kerja
Rencana Tindakan
Diagnosa pasti
Terapi

Kesimpulan

:...........................................

Saran

: ..............................

SESI 2. Audit Medik Komite Medik

Tidak sesuai

keterangan

Tanggal ..................
I

II

Identitas
Diagnosa kasus

Nama

Umur

Jenis kelamin

No RM

Pembahasan
Diagnosis
Uraian

Masalah

SPO / SPM

Penatalaksanaan
Uraian

Masalah

SPO / SPM

III

Kesimpulan :......................

IV

Saran

:..............

Tidore...............
Mengetahui

notulis

Ketua komite medik

IX.

PENUTUP

Sub Komite Audit dan Etik Medik Rumah Sakit melakukan pengawasan atau
monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan. Monitoring dan Evaluasi dilaksanakan
setiap bulan dan 3 bulanan serta membuat laporan pelaksanaan program audit
dan etik rumah sakit, serta melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
yang mencakup hasil pelaksanaan kegiatan, kendala, dan tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap program. Laporan disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direktur Rumah Sakit.

Tidore, 1 Juni 2012

Ketua Sub Komite Audit dan Etik Medik

dr. Aswia Maradjabessy, Mkes. SpS