FORM MONITORING KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang : Bulan :

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG SEPATU APRON KACA MATA TUTUP PENILAI
TANGAN PELINDUNG KEPALA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK
Mengetahui

Supervisi / IPCN