Buku Saku Akreditasi

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Malang Kode Pos 65142 Indonesia
Telp. +62341 403000; 0341 4372841 IGD 0341 4372409
Website : http://rumahsakit.ub.ac.id || E-Mail : rumahsakit@ub.ac.id

Daftar Isi
1. MARS RSUB 3
2. Standart Akreditasi 4
3. Visi Misi RSUB 5
4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 6
5. Pelayanan Pasien (PP) 13
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 15
7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 18
8. Bantuan Hidup Dasar (BHD) 20
9. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 22
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 27
11. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 29
12. Milenium Development Goals (MDGs) 33
13. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 34
14. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 38
15. Akses dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 39
16. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 41

MARS
Rumah Sakit Universitas Brawijaya
Oleh : Dr. dr. A. Andyk Asmoro SpAn

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
SLALU TERDEPAN DALAM PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT UTAMA
UNTUK MEMBANGUN NEGARA

MISI PENDIDIKAN, PENELITIAN
DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
ITULAH...
TRIDARMA PERGURUAN TINGGI
WUJUD KERJA KERAS KAMI

PELAYANAN PRIMA DAN TAK KENAL LELAH
BERJUANG UNTUK KESEHATAN BANGSA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA
SLALU TERDEPAN UNTUK INDONESIA
SLALU TERDEPAN UNTUK INDONESIA

RSUB TERCINTA
SEHATKAN GENERASI BANGSA...
INDONESIA...

Standar Akreditasi

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
1. AKSES KEPELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
3. ASESMEN PASIEN (AP)
4. PELAYANAN PASIEN (PP)
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
6. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
8. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
10. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
11. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
12. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
13. MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMAS! (MKI)

14. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
• Ketepatan Identifikasi Pasien
• Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
• Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
• Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
• Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
• Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

15. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS
• SASARAN I : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU
• SASARAN II : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
• SASARAN III : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB

Visi Misi RSUB

VISI

Menjadi Rumah Sakit yang memiliki kualitas prima dalam pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat dibidang kesehatan yang bertaraf internasional

MISI

a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu dan terjangkau oleh semua lapisan
masyarakat dengan berorientasi pada keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan ;
b. Melaksanakan pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dibidang
kesehatan dalam rangka membangun sumber daya manusia melalui pemenuhan dan pembinaan
dokter, dokter spesialis, tenaga kesehatan dan tenaga ahli lainnya yang relevan, memiliki karakter
profesional, visioner, inovatif dan berahlak mulia melalui kerjasama dengan berbagai lembaga lain;
c. Menyelenggarakan penelitian kesehatan yang inovatif untuk penapisan dan pengembangan teknologi
dibidang kesehatan yang visioner demi kemaslahatan bagi masyarakat;
d. Menyelenggarakan pengabdian terutama dibidang kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat;
dan
e. Menyelenggarakan kegiatan pengelolaan Rumah Sakit Universitas Brawijaya secara profesional,
efektif, dan efisien yang berguna untuk pengembangan pelayanan, pendidikan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan Tri Dharma Perguruan Tinggi

MOTTO
RSUB : Risk Management, Safety, Unlimited Quality, Be the best
SIAP : Sigap, Inovatif, Aman, Profesional

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1 Ada berapa sasaran keselamatan Ada 6 sasaran keselamatan pasien

pasien di rumah sakit? Apa saja?
2 Bagaimana prosedur di rumah
sakit dalam mengidentifikasi
pasien?
3 Bagaimana proses identifikasi
pada pasien sama nama?
4 Bagaimana kebijakan proses
identifikasi pada pasien yang
tidak dapat dipasangkan gelang
identitas?
5 Kapan dilakukan verifikasi proses
identifikasi pasien
6 Penanda identifikasi apa yang
digunakan di rumah sakit?
1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
2. Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert medications)
4. Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
5. Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
• Gelang dipasangkan pada pasien yang akan rawat inap
atau yang akan menjalani suatu proses invasif di rumah
sakit
• Pasien di identifikasi menggunakan minimal 2 (dua)
identitas dari 4 (empat) identitas, yaitu :
ü Nama pasien (sesuai E-KTP)
ü Tanggal lahir
ü Nomor rekam medis
ü Alamat pasien
• Identifikasi dilakukan dengan cara :
o Verbal dengan menanyakan atau mengkonfirmasi
nama pasien
o Visual : melihat gelang pasien
Bila dijumpai pasien dengan nama sama maka nama pasien
tersebut diberi tambahan angka 2, 3 dst di belakang nama
pasien tersebut dan setiap proses identifikasi petugas wajib
mengidentifikasi dengan minimal 3 identitas, yaitu: nama
sesuai rekam medis, tanggal lahir, ditambah dengan alamat
sesuai rekam medis pasien
Pasien yang tidak dapat dipasangkan gelang identitas, misal
pada luka bakar luas, cacat anggota tubuh, gangguan jiwa
(yang tidak dapat dipasang gelang): proses identifikasi
dilakukan dengan menempelkan foto setengah badan dengan
ukuran A5 pada bagian depan cover rekam medis
1. Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
2. Sebelum pengambilan sampel (misalnya darah, tinja,
urin dan sebagainya)
3. Sebelum prosedur pemeriksaan radiologi (rontgent,
MRI, dan sebagainya)
4. Sebelum dilakukan tindakan, pembedahan dan
prosedur invasif lainnya
1. Gelang identitas:
a. Jenis kelamin laki-laki : gelang biru
b. Jenis kelamin perempuan : gelang pink

6

7 Bagaimana prosedur
pemasangan gelang identitas?
8 Bagaimana pasien rawat jalan,
apakah harus memakai gelang
identitas?
9 Bagaimana dengan pasien yang
identitasnya tidak diketahui?
10 Bagaimana cara komunikasi yang
efektif di rumah sakit?
2. Kancing penanda:
a. Kancing KUNING : risiko jatuh
b. Kancing MERAH : alergi
c. Kancing UNGU : DNR (Do Not Resuscitate)
1. Cuci tangan sebelum melakukan proses identifikasi
2. Sampaikan salam dan memperkenalkan diri dengan
menyebut nama dan unit asal
3. Minta pasien menyebutkan identitasnya dengan
menyebutkan 2 dari 4 identitas (nama, tanggal lahir).
4. Periksa kecocokan dengan gelang identitas pada saat
yang bersamaan
5. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan.
6. Lakukan prosedur/ berikan tindakan medis dengan benar
(laboratorium, radiologi, fisioterapi, dll).
7. Ucapkan terimakasih.
(Lebih lanjut silahkan baca SPO Identifikasi Pasien)
Tidak perlu menggunakan gelang identitas untuk pasien rawat
jalan (kecuali pasien yang menjalani suatu proses invasif,
contoh: hemodialisa).
Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi, petugas
harus menanyakan identitas pasien sesuai SPO identifikasi
pasien dan dikonfirmasi dengan data yang tercantum pada
rekam medis pasien.
Pasien datang tanpa identitas menggunakan urutan penulisan
sebagai berikut :
“Jen.Kelamin-Tanggal(dd/mm/yyyy)-Pasien ke(x) hari tersebut”
Jenis kelamin wanita disimbolkan dengan huruf “Y”
Jenis kelamin laki-laki disimbolkan dengan huruf “X”
Contoh :
• Tanggal 17 Agustus 2017 datang pasien pria tanpa identitas
yang pertama : X170820171
• Pada tanggal yang sama, datang pasien wanita tanpa
identitas : Y170820172
Rumah sakit meggunakan metode SBAR dalam melaporkan
kondisi pasien. Dan metode TbaK saat menerima
instruksi/laporan hasil pemeriksaan
• S (Situation): kondisi terkini pasien
• B (Background): informasi penting yang berhubungan
dengan kondisi pasien saat ini
• A (Assessment): hasil pengkajian kondisi psien terkini
• R (Recommendation):apa yang harus dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini
Metode TbaK digunakan pada saat menerima instruksi/laporan
hasil pemeriksaan untuk verifikasi terhadap akurasi dari
perintah yang diberikan
T : Tulis lengkap.
7

11 Bagaimana cara melakukan
konfirmasi tertulis?
12 Bagaimana ketentuan
pembacaan obat LASA saat
komunikasi via telpon?
13 Apa saja obat-obat yang harus
diwaspadai di rumah sakit?
Beserta contoh
BA : BAca ulang dengan jelas.
K : Konfirmasi lisan dan tertulis.
SBAR
S Situation/situasi
Identitas pasien Saya ..... dari ruang.... RS universitas
dan masalah yang
akan dilaporkan Brawijaya
Saya melaporkan kondisi pasien ....
(identitas pasien)
Kondisi pasien saat ini.......
B Background/Latar Belakang
Latar belakang Kesadaran pasien
penyakit pasien
dan ringkasan Tanda vital pasien.. TD.../...; Nadi ....;
data diagnostik
masuk dan terapi RR.....; Suhu.....
yang sudah
diberikan Pasien masuk ... hari yang lalu dengan
diagnosa....
Hasil pemeriksaan saat masuk (fisik,
radiologi, laboratorium yang berhubungan
dengan klinis pasien saat ini)...
Pasien telah mendapat terapi....
Hasil pemeriksaan terbaru tanggal xxxx...
hasilnya...
A Asseement/Penilaian
Diagnosa/masalah Masalah/diagnosa yang saya pikirkan
untuk pasien
tersebut adalah....
R Recommendation/Rekomendasi
Diskusikan Saat ini telah saya lakukan/berikan....
rencana
perawatan lebih Atau
lanjut
Saya mengusulkan diberikan... bagaimana
dengan pendapat dokter..
Atau
Mohon saran terapi lebih lanjut dari dokter
Seluruh proses komunikasi asuhan medis ditulis secara
lengkap didalam rekam medis pasien dalam format SOAP
Meminta tandatangan saat dokter visite dalam waktu 1x24jam,
apabila dokter DPJP yang menerima laporan berhalangan
(cuti, sakit) maka yang melakukan verifikasi adalah dokter
pengganti yang ditunjuk oleh DPJP tersebut dalam waktu
1x24jam
Ketentuan untuk obat LASA saat komunikasi lisan: Obat
NORUM/LASA harus dieja satu persatu. Obat-obatan
LASA/NORUM dikonfirmasi dengan membacakan 2 (dua)
kali menggunakan alfabet safety oleh penerima pesan.
Macam obat yang harus diwaspadai (OWATI)
o Kelompok obat High Alert, contoh: Epinefrin, fenilefrin,
norepinefrin, propofol, insulin
8

o Kelompok obat yang memiliki rupa mirip (Look-Alike),
contoh: furosemid-diazepam
o Kelompok obat yang memiliki nama mirip (Sound-Alike),
contoh: Invomi-Tomit
o Kelompok elektrolit konsentrasi tinggi, contoh: KCl 7,46%,
Meylon 84%, dan NaCl 3%

Pengelolaan:
ü Semua obat OWATI ditempatkan terpisah dari obat-
obatan rutin dan harus memiliki label pada tempat
penyimpanan, kontainer, bungkus, vial/ampul
ü Obat OWATI hanya boleh tersedia di Depo Farmasi.
Diruangan ICU, IGD, OK dan kamar bersalin disimpan
didalam trolley emergency untuk keperluan obat
emergensi.
14 Bagaimana pelabelan obat Label untuk obat dengan kewaspadaan tinggi (OWATI) dapat
OWATI? dibedakan menjadi 4 (empat) jenis :

a. “LA, double check” untuk obat-obat yang termasuk

kelompok kategori Look Alike (Nama Obat Rupa Mirip)
b. “SA, double check” untuk obat-obat yang termasuk
kelompok Sound Alike (Nama Obat Ucapan Mirip)
c. “High Alert, double check” untuk jenis obat yang terdaftar
dalam kategori obat berisiko tinggi Misalnya: heparin,
insulin, dll.
d. “High Alert, double check elektrolit pekat encerkan sebelum
digunakan” untuk obat dengan elektrolit konsentrat tinggi
15 Bagaimana pemberian obat a. Obat dengan kewaspadaan tinggi (OWATI) harus diperiksa
OWATI di ruangan? dan diverifikasi oleh minimal 2 (dua) tenaga kesehatan
sebelum disiapkan untuk tujuan keamanan pengobatan
dan akurasi
b. Sebelum perawat memberikan obat dengan kewaspadaan
tinggi (OWATI) kepada pasien maka perawat lain harus
melakukan pemeriksaan kembali (double check) secara
independen meliputi:
• Identitas pasien
• Kesesuaian antara obat dengan rekam medik/ instruksi
dokter
• Nama dan dosis obat, rute dan kecepatan pemberian
obat
• Ketepatan perhitungan dosis obat
c. Pengecekan obat dengan kewaspadaan tinggi (OWATI)
dengan memverifikasi persyaratan 5 benar yaitu:
ü Benar pasien
ü Benar obat
ü Benar dosis dan kecepatan pemberian

9

16 Sebutkan ‘tepat’ yang harus di
perhatikan saat proses
pembedahan
17 Penandaan operasi
menggunakan tanda apa ?
18 Bagaimana prosedur penandaan
lokasi yang akan di operasi?
19 Kasus seperti apa yang
memerlukan penandaan operasi?
20 Kasus seperti apa yang tidak
memerlukan penandaan operasi?
21 Sebutkan prosedur checklist
keselamatan operasi atau
tahapan Surgical safety Checklist
22 Jelaskan secara singkat masing-
masing tahap
ü Benar rute pemberian
ü Benar frekuensi atau interval waktu pemberian
d. Setelah dilakukan pengecekan ganda dan obat telah
sesuai, perawat mencatat dalam lembar rekam medis dan
petugas kedua menuliskan telah dicek oleh dan diisi nama
pengecek
• tepat-lokasi,
• tepat-prosedur
• tepat-pasien operasi
Penandaan dilakukaan dengan memberi tanda panah dan titik
(à•)
• Orang yang bertanggung jawab melakukan penandaan
adalah operator/ orang yang akan melakukan tindakan
dan dilaksanakan saat pasien sadar
• Penandaan dilakukan setelah pasien paham setuju
untuk dilakukan tindakan operasi dengan
menandatangani lembar informed concent dan
sebelum pasien dipindahkan ke kamar operasi dari
ruang rawat inap / Intalasi Gawat Darurat.
• Penandaan dibuat menggunakan surgical marking pen
yang tidak hilang bila dicuci saat preparasi lapangan
operasi.
Prosedur operasi yang memerlukan penandaan antara lain :
• Operasi yang memiliki dua sisi/ Lateralisasi (kanan dan
kiri)
• Operasi pada multiple Structure (contoh: Jari-jari)
• Operasi pada multiple Level (contoh: Spinal)
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
a. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,operasi
Secio Caesar).
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung.
c. Kasus yang melibatkan gigi (penandaan dilakukan di form
penandaan)
d. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
Proses checklist keselamatan operasi atau Tahapan Surgical
Safety Checklist dibagi menjadi tiga bagian yaitu Sign In, Time
Out, dan Sign Out
Sign In adalah prosedur yang dilakukan sebelum induksi
anastesi Pada fase ini dilakukan konfirmasi identitas pasien,
sisi operasi, apakah alat-alat berfungsi, serta faktor resiko dan
resiko kehilangan darah
Time Out adalah prosedur keselamatan pembedahan pasien
yang dilakukan sebelum dilakukan insisi kulit, Saat Time Out
setiap petugas kamar operasi memperkenalkan diri dan
tugasnya
10


Sign Out adalah prosedur yang dilakukan oleh petugas kamar

operasi sebelum penutupan luka, Saat Sign Out dilakukan
review tindakan yang telah dilakukan sebelumnya,
pengecekan kelengkapan kasa, penghitungan instrumen,
pemberian label pada spesimen, dan rencana pemulihan
pasien sebelum dipindah dari kamar operasi
23 Ada berapa cara cuci tangan? Ada 2 cara cuci tangan:
1. Dengan sabun dan air mengalir selama 40-60detik
2. dengan handrub selama 20-30 detik
24 Kapan diharuskan mencuci Ada 5 momen cuci tangan:
tangan? 1. Sebelum kontak pasien
2. Sebelum melakukan tugas/tindakan aseptik
3. Sesudah terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
25 Bagaimana pengkajian pasien Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal.
risiko jatuh? Penilaian risiko jatuh ada 3 macam, yaitu:
1) Humpty Dumpty (pasien anak-anak)
2) Morse Fall Risk (pasien dewasa dan lansia)
3) Get Up & Go Test (pasien pada Rawat Jalan)
Pengkajian dilakukan oleh perawat dan perawat memasang
kancing gelang berwarna kuning pada gelang identitas
pasien (pada pasien rawat inap) atau memasang kalung
risiko jatuh (pada pasien rawat jalan)
26 Bagaimana skor pembagian Pasien dewasa dengan menggunakan Morse fall scale
kategori pada pasien risiko jatuh - Risiko rendah : 0 – 24
- Risiko sedang : 25 - 44
- Risiko Tinggi : > 45

Pasien anak menggunakan humpty Dumpty Scale

- Score 0-11 : berisiko rendah
- Score >12 : berisiko berat
27 Pada pasien yang bagaimana - Pada anak-anak dengan menggunakan Humpty Dumpty
yang mendapat penanda risiko Scale di pasang pada resiko tinggi
jatuh - Pada dewasa dan lansia menggunakan Morse Fall Risk
Scale, dipasang pada risiko sedang dan tinggi.
- Pada pasien rawat jalan yang berisiko Jatuh pada hasil Get
up and Go Test
28 Kapan assesmen ulang Setiap pasien dilakukan pengkajian ulang risiko jatuh saat:
dilakukan? 1) Pengkajian ulang dilakukan setiap hari
2) Saat transfer pasien ke unit lain
3) Pasien pasca jatuh
4) Penambahan obat-obatan sedatif pada pasien
(Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/Diuretika, Narkotik)
5) mendapat Obat-obatan beresiko tinggi ( Diuretik,

11

Narkotik, Sedatif, Anti psokotik, Laksatif, Vasodilator,
Antiritmia, Antihipertertensi, Obat Hipoglikemik,
Hipnotik,Neuroleptik)
6) Adanya perubahan kondisi pasien:
- Pasien pasca operasi
- Pasien pasca sedasi
- Pasien pasca tindakan invasif risiko tinggi
- Penurunan kesadaran
29 Bagaimana tindakan pencegahan 1) Lakukan orientasi kamar kepada pasien
pasien jatuh? 2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci,
kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik;
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat
pasien bangun);
4) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, minta pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan bel pasien
5) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat
saat hendak turun dari tempat tidur.
6) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata);
7) Pencahayaan yang adekuat
8) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
9) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat
penopang);
10) Pantau efek obat-obatan;
11) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
30 Bagaimana manajemen pasien Pasien yang mengalami jatuh, segera dilakukan:
jatuh? 1) Perawat segera memeriksa pasien, nilai apakah terdapat
cidera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cidera kepala)
2) Menilai tanda vital pasien
3) Dokter yang bertugas diberitahukan untuk menentukan
evaluasi lebih lanjut
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas
dan lengkapi laporan insiden pasien jatuh
7) Lakukan assesmen ulang risiko jatuh pasien dan
modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai
dengan kondisi pasien
8) Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya
pencegahannya kepada pasien dan keluarga

12


Pelayanan Pasien (PP)

PELAYANAN PASIEN
• Kriteria pasien dan pelayanan risiko tinggi (11 kriteria)
o Pasien dengan kasus emergency
o Pasien dengan resusitasi
o Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah (transfusi)
o Pasien koma dan yang menggunakan alat bantu hidup (ventilator)
o Pasien dengan penyakit menular
o Pasien dengan imunosupresi (penurunan daya tahan tubuh)
o Pasien dengan restraint
o Pasien lanjut usia (usia > 60 tahun)
o Pasien neonatus dan anak-anak (usia < 18 tahun)
o Pasien dengan disablitas (cacat fisik dan / atau mental)
o Pasien dengan risiko disiksa (pasien korban KDRT, perkosaan, narapidana)
• Pasien risiko tinggi, jika rawat inap, wajib menggunakan kancing warna kuning di gelang pasien.
• CODE BLUE
o Suatu sistem yang mengaktifkan tim medis reaksi cepat.
o Diaktifkan jika ditemukan orang yang tidak sadar dan memerlukan bantuan resusitasi di lingkungan
Rumah Sakit.
o Sambil mengaktifkan CODE BLUE, pegawai RS tetap wajib stand by di samping korban dan
melakukan BHD (Bantuan Hidup Dasar) / BLS (Basic Life Support)
• Pelaporan & aktivasi CODE BLUE à tercantum dalam SPO terkait
o Jika menemui korban tergeletak dan tidak sadar, datangi korban, pastikan situasi dan lingkungan
sudah aman, pastikan korban tidak sadar, periksa nadi dan nafas pasien secara simultan.
o Setelah memastikan korban tidak sadar dan mengalami henti jantung / nafas, SEGERA panggil
bantuan à berteriaklah jika Anda sendirian, minta tolong untuk lakukan aktivasi CODE BLUE.
o JANGAN meninggalkan korban seorang diri.
o Lakukan BHD / BLS sesuai prosedur selagi menunggu tim CODE BLUE.
o Pelaporan CODE BLUE à Gunakan telepon internal RSUB, telepon ke nomor Call Center 1111 à
Setelah terdengar suara operator, sebutkan “CODE BLUE” à Sebutkan nama dan jabatan Anda à
Laporkan nama, jenis kelamin, dan usia korban (jika diketahui), lokasi korban, dan kondisi korban. Jika
tidak tahu data korban, cukup sebutkan jenis kelamin, dewasa / anak / perkiraan usia, lokasi, dan
kondisi gawat yang ditemukan. Contoh: “Laki-laki, dewasa, ruang rajawali lantai 3, henti jantung.”
à Tunggu operator mengulangi info yang disampaikan à Ucapkan benar jika sudah benar, ulangi jika
salah.
• RESTRAINT à pembatasan yang dilakukan dengan sengaja, oleh tenaga medis, pada pasien yang berisiko
melukai dirinya sendiri atau orang lain. Prosedur diatur SPO yang berlaku.
• Terdiri dari beberapa jenis
o Fisik à pemegangan pasien (gujer pasien)
o Mekanis à menggunakan alat bantu seperti sabuk
o Kimia
o Psikologis
o Gizi

Manajemen GIZI di RSUB
• Jadwal pemberian makanan pasien:
o Pagi = 06.30 WIB
o Snack pagi = 08.30 – 09.00 WIB
o Siang = 11.30 – 12.30 WIB
o Snack sore = 14.30 – 15.00 WIB
o Sore = 16.30 – 17.30 WIB
• Alur permintaan makanan pasien baru = pasien baru à konfirmasi petugas ruangan untuk rawat inap à
petugas ruangan konfirmasi ke gizi.
• Jam terakhir pemesanan makanan:

13

o 07.30 WIB untuk pagi
o 12.30 WIB untuk siang
o 18.00 WIB untuk sore
• MANAJEMEN NYERI DI RSUB
o Skrining nyeri à memastikan apakah pasien merasa nyeri atau tidak dengan: 1. Menanyakan apakah
pasien merasa nyeri, 2. Melihat raut wajah pasien apakah tampak kesakitan.
o Asesmen nyeri à setelah skrining, dilakukan asesmen jika pasien mengalami nyeri. Asesmen
dilakukan menggunakan skala penghitungan nyeri sesuai kebutuhan pasien.
§ Neonatus & infant = dengan NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
§ Anak-anak = FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
§ Dewasa sadar (kooperatif & dapat berkomunikasi) = Numeric Rating Scale
§ Dewasa tidak sadar & tidak kooperatif = Wong Baker Faces Pain Scale
o Pelaporan nyeri:
§ IRJA = skala ≥ 4 lapor Tim Nyeri
§ IRNA = skala ≥ 4 lapor DPJP, jika pertama kali ditemukan skala ≥ 6, dapat langsung lapor Tim Nyeri
§ IGD = skala ≥ 4 konsultasi ke DPJP, jika jika pertama kali ditemukan skala ≥ 6, dapat langsung
lapor Tim Nyeri
o Koordinator Tim Nyeri = dr. Hanggia Pradita, Sp.An
• Pelayanan pasien tahap terminal à diberikan pada pasien RSUB yang mengalami kondisi terminal
(secara ilmu medis terkini tidak akan kembali menjadi baik dan progresif menuju kematian). Pasien yang
dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani dengan penuh hormat dan kasih.
Semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian
terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir
hidup.
• Terkait pelayanan pasien tahap terminal à sudah ada kebijakan, panduan, dan SPO terkait à intinya
terdapat pada 2 buah form = 1. Lembar asesmen pasien dalam tahap terminal, 2. Lembar pemberian
informasi pasien dalam tahap terminal.
Untuk pemenuhan kebutuhan spiritual dan rohani pasien terminal à sudah dibentuk tim Bimbingan Rohani
(Bimroh) RSUB à koordinator: dr. Cahya

14


Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

15


16


SAFETY BOX
— JARUM dan Spuilt
BEKAS
— AMPUL BEKAS
— GUNTING
— LANCET
— PISAU OPERASI

SEMUA BENDA TAJAM YANG TERKONTAMINASI

DENGAN
DARAH DAN CAIRAN TUBUH PASIEN

17


Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

1. KAPAN EDUKASI DIBERIKAN?
Edukasi diberikan sejak pasien masuk,selama perawatan sampai dengan pasien yang akan keluar dari
rumah sakit.

2. SIAPA SAJA YANG MEMBERIKAN EDUKASI PADA PASIEN DAN KELUARGA?
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang
berkompeten sesuai dengan bidangnya, missal pelayanan medis (dokter penanggung jawab
pelayanan), keperawatan (perawat dan bidan), gizi, farmasi, rehabilitasi medis, radiologi dan/ atau
berkoordinasi dengan tim PKRS(promosi kesehatan rumah sakit).

3. BAGAIMANA PROSEDUR PEMBERIAN EDUKASI PADA PASIEN DAN KELUARGA?
Sesuai dengan SPO pemberian informasi dan edukasi, yaitu:
1. Ucapkan salam;
2. Pastikan identitas pasien;
3. Ciptakan suasana yang nyaman;
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran petugas;
5. Jelaskan informasi atau materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga;
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap materi edukasi yang telah
diberikan;
7. Berikan formulir edukasi untuk ditandatangani oleh pasien dan atau keluarga;
8. Tawarkan bantuan kembali, “Apakah masih ada yang dapat saya bantu?”;
9. Ucapkan terima kasih dan salam.

4. BAGAIMANA CARA ANDA MENDORONG PASIEN UNTUK AKTIF BERTANYA SAAT PEMBERIAN EDUKASI?
Dengan menggunakan teknik komunikasi efektif dan penguasaan topik sehingga terdapat umpan balik
berupa pertanyaan dari pasien.

5. BAGAIMANA ANDA MENGETAHUI CARA PENCAPAIAN KEBERHASILAN EDUKASI?
Melalui verifikasi bahwa pasien dan keluarga bias menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
1. Apabila pasien dalam kondisi baik dan senang, maka verifikasi yang dilakukan adalah menanyakan
kembali edukasi yang diberikan. (pertanyaannya adalah: “dari penjelasan yang kami sampaikan,
apa yang bias Bapak/Ibu pelajari?”)
2. Apabila pasien mengalami hambatan disik, maka verifikasinya adalah dengan pihak keluarganya
dengan pertanyaan yang sama.
3. Apabila pasien mempunyau hambatan emosional (marah ayau depresi), maka verifikasinya adalah
dengan menanyakan kembali sejauh mana pasiennya mengerti tentang materi edukasi uang
diberikan dan dipahami. Proses pertanyaan ini bias via telepon atau dating langsung ke kamar
pasien setelah pasien tenang.
4. Apabila pasien merupakan difabel (different abilities people atau orang dengan kemampuan yang
berbeda), maka verifikasinya dengan pendamping pasien.

6. APA BUKTI BAHWA EDUKASI PADA PASIEN DAN KELUARGA DIBERIKAN?
1. Bahan materi (leaflet) yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
2. Dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi terintegrasi yang ditanda tangani
oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi

7. BAGAIMANA PENANGANAN PEMBERIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA JIKA TERKENDALA DENGAN
GANGGUAN FISIK DAN BAHASA?
1. Apabila pasien mengalami hambatan fisik, maka

18

- Edukasi bias diberikan pada keluarga pasien yang berwenang/ berkompeten
- Diberikan materi secara tertulis (missal: pemberian leaflet) kepada pasien dan atau keluarga
sekandung (suami/ istri, ayah, ibu, anak, atau saudara kandung) dan menjelaskannya kepada
mereka.
2. Apabila pasien mempunyai hambatan bahasa, maka petugas segera menghubungi tim penerjemah
yang bertugas.

19


Bantuan Hidup Dasar (BHD)

Telp Bantuan 1111

à Code Blue
Blue

AED

20


Ilustrasi Pemeriksaan Denyut Nadi Dan Upaya Nafas

Kompresi Dada Pada Dewasa

Prinsip :

1. Push hard à DEWASA: kedalaman kompresi 5 – 6 cm

2. Push fast: 100 - 120 kompresi/menit

3. Allow complete recoil

4. Minimize interruption: Jeda <10 detik

5. Avoid excessive ventilation:

• Sekali tiupan 1 detik, sebanyak 2 kali, hanya sampai dada terangkat

21


Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Standar Kode Bencana

Darurat Medis Kode Biru / Code Blue 1111

Kebakaran Kode Merah / Code Red 1111

Gempa Bumi Kode Hijau / Code Green 1111

Ancaman Bom Kode Hitam / Code Black 1111

Penculikan Bayi / Anak Kode Pink / Pink Code 1111

Sign / Rambu Bencana

Tempat Berkumpul

Jalur Evakuasi

22


Piktogram / Simbol Limbah Berbahaya dan Beracun

Klasifikasi Limbah SIMBOL JENIS LIMBAH

Jarum suntik, peralatan infus, skapel, pecahan kaca,

Benda tajam
patahan ampul.

Sitotoksik Limbah yang mengandung obat sitotoksik.

Radioaktif Limbah yang mengandung bahan radioaktif.

Limbah yang mengandung bahan kimia, logam berat
Simbol sesuai dengan sifat dan
Kimia tinggi, wadah bertekanan.
karakteristik limbah.

Infeksius (Perban, kassa, masker, kultur

laboratorium, diapers/ pampers, jaringan tubuh
Infeksius
manusia, dan material terkontaminasi cairan
infeksi).

Mudah meledak
Bahan Mudah Meledak .

Beracun
Bahan Beracun

Campuran Campuran

Korosif
Bahan Korosif

23


Padatan mudah
Padatan mudah menyala
menyala

Cairan mudah
Cairan mudah menyala
menyala

Reaktif Bahan Reaktif

Berbahaya terhadap
Bahan berbahaya terhadap lingkungan
lingkungan

Area bahan
Simbol area bahan berbahaya
berbahaya

Simbol Bahan Berbahaya dan Beracun

24


Apar (Alat Pemadam Api Ringan)

Definisi
Adalah alat pemadam kebakaran dapat dibawa & dioperasikan oleh satu orang serta berdiri sendiri
pada awal mula terjadinya api.

Jika ada KEBAKARAN - lihat API/ASAP INGAT
1. Jangan panik
2. Hubungi Call Darurat 1111 aktifkan Code Red
3. Ambil APAR, Padamkan Api

Cara mempergunakan APAR :
• Cek Tekanan APAR, jika APAR layak pakai maka ambil APAR kemudian taruh dibawah
• Bawa APAR ke lokasi kebakaran
• Cabut pin pengaman
• Arahkan nozzle dan sapukan ke titik api
• Jaga jarak 1,5-2 m saat penyemprotan
• Lihat arah angin
• Jika APAR habis / api padam petugas jalan mundur, saat meninggalkan lokasi

Yang perlu diingat : TATS
T = Tarik/ cabut pin/ pen Pengaman
A = Arahkan Nozzle APAR
T = Tekan Handle APAR
S = Sapukan ke titik api

Bagaimana prosedur evakuasi di RSUB ?
Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa bumi, ancaman bom, dll) maka yang harus dilakukan :
1. Hentikan semua pekerjaan
2. Tetap tenang, jangan panik
3. Lepaskan Sepatu hak tinggi
4. Berjalanlah biasa dengan cepat, jangan lari, ikuti jalur evakuasi menuju pintu keluar.
5. Bila berada dilantai atas gunakan tangga darurat dan bantu untuk evakuasi pasien, jangan
menggunakan lift .
6. Beritahu petugas lain/ tamu yang kebetulan berada di ruang/ lantai tersebut untuk evakuasi bersama
yang lain
7. Bila terjebak kepulan asap kebakaran, maka tetap menuju tangga darurat dengan mengambil napas
pendek-pendek, upayakan merayap atau merangkak untuk menghindari asap, jangan berbalik arah
karena akan bertabrakan dengan orang-orang dibelakang anda
8. Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap maka tahanlah napas anda dan cepat menuju pintu
darurat
9. Jangan kembali ke ruangan sebelum ada instruksi bahwa situasi telah aman dari petugas Keamanan 10.
Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim Kebakaran RSUB bersama Kepala Instalasi KL-K3RS

25

bertanggungjawab melakukan koordinasi investigasi bersama kepala unit kerja terkait maksimal 2 X 24
jam untuk dilaporkan kepada Direktur

Titik Kumpul :
Adalah tempat berkumpul sementara seluruh petugas RS, pasien dan keluarga pengunjung saat terjadi
keadaan bencana di lingkungan rumah sakit

Ingat !
• Mengetahui posisi APAR dan hidran (dimana terdapat “fire alarm”) terdekat dengan lokasi kita berada
• Mengetahui emergency exit terdekat dengan lokasi kita berada dan alternatif emergency exit jika yang
terdekat dengan kita terblokir Mengetahui lokasi tempat berkumpul / muster point yang ada di Rumah
Sakit Universitas Brawijaya :
1. Tempat berkumpul I : Depan gedung B / Depan IGD
2. Tempat berkumpul II : Depan gedung C / Di Samping Gedung IPAL
3. Tempat berkumpul III : Belakang gedung A / Lapangan Parkir Belakang

Don’t (jangan dilakukan) :

• Jangan menutup/ menghalangi jalan keluar/ emergency exit, hidran dan APAR dengan barang – barang
dan kotoran
• Jangan menggunakan peralatan yang telah rusak/ kabel yang terkelupas
• Jangan meninggalkan peralatan yang tidak dipakai lagi seperti computer, lampu, AC dll dalam kondisi
menyala/ hidup jika sudah selesai dipergunakan atau ketika hendak meninggalkan tempat kerja

26


Manajemen Pengelolaan Obat (MPO)

Trolley Emergency

Bag Emergency

No. Pertanyaan Jawaban

1 Apakah Automatic ASO merupakan pengingat yang dilakukan oleh apoteker untuk meninjau ulang
Stop Order (ASO) obat pasien dan menilai kebutuhan untuk melanjutkan terapi.
itu?

2 Bagaimanakah • ASO diterapkan pada obat-obat kategori tertentu yang dianggap sebagai obat
ketentuan Automatic yang kuat/potent dan obat-obat yang memerlukan review reguler, misalnya:
Stop Order (ASO)? antibakteri, antiviral, antifungi, narkotik, dan kortikosteroid.
• Pengobatan atau peresepan yang tidak disebutkan secara khusus tentang jumlah
obat atau lama hari pengobatan akan dikenai kebijakan ASO, sehingga
pengobatan harus diresepkan untuk jangka waktu yang jelas, bukan
menggunakan perkiraan waktu (misal: “dilanjutkan hingga pemberitahuan
berikutnya” atau “dilanjutkan hingga pasien dipulangkan”).
3 Bagaimanakah • Dokter yang boleh menulis resep di RSUB adalah semua Dokter yang telah
Kebijakan Penulisan mendapatkan Surat Penugasan (Clinical Appointment) dari Direktur RS yang
Resep di RSUB? memuat kewenangan klinis (Clinical Privileges) yang boleh dilakukan di
RSUB.
• Resep Narkotika dan Psikotropika harus disesuaikan dengan restriksi dan
ditandatangani oleh Dokter yang bersangkutan disertai nama jelas, dituliskan
nama dan alamat lengkap pasien, serta fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
untuk pasien di luar domisili Malang Raya.
• Instalasi Farmasi RSUB hanya melayani resep internal dari RSUB.
• Untuk resep yang tidak lengkap, tidak terbaca, dan tidak jelas akan dilakukan
konfirmasi pada Dokter penulis resep tersebut.
• Dokter wajib menuliskan resep obat sesuai Buku Formularium RSUB.
• Pedoman teknis mengenai resep diluar Formularium RSUB akan diatur lebih
lanjut dalam SPO Pengajuan Obat di Luar Formularium.

Prinsip penulisan resep:

1. Menggunakan bahasa latin.
2. Identitas dokter, identitas pasien, dan permintaan obat ditulis dengan jelas.
3. Tulisan harus jelas terbaca.
4. Nama obat sebisa mungkin ditulis dengan nama generik.

27

3 aspek yang harus tertulis dengan jelas pada Resep:

4 Apakah Trolley Trolley Emergency dan Bag Emergency merupakan penunjang pelayanan
Emergency dan Bag kegawatdaruratan medik yang dilakukan oleh Tim Code Blue yang berisi obat
Emergency itu? injeksi dan alat kesehatan habis pakai, yang disegel menggunakan segel bernomor
seri yang mudah dibuka dan hanya dapat dibuka pada saat kejadian Emergency
pada saat tim Code Blue diaktifkan.
5 Bagaimanakah 1. Team leader Code Blue harus mengisi berita acara penggunaan sediaan
penggunaan Trolley farmasi yang disertai tanda tangan saksi yaitu dokter ruangan atau perawat
Emergency dan Bag ruangan.
Emergency? 2. Team leader segera menuliskan resep untuk mengganti sediaan farmasi yang
terpakai.
3. Berita acara dan resep harus segera diserahkan ke Instalasi Farmasi.
6 Bagaimanakan 1. Petugas Farmasi menerima laporan pembukaan Trolley Emergency dan Bag
pengisian Trolley Emergency dalam waktu maksimal 2 jam setelah pembukaan Trolley
Emergency dan Bag Emergency dan Bag Emergency.
Emergency? 2. Apabila didapatkan obat yang telah kadaluarsa maka Petugas Farmasi harus
segera mengganti obat tersebut.
3. Petugas Farmasi mengecek dan mencocokkan sisa sediaan farmasi di Trolley
Emergency dan Bag Emergency dengan pengeluaran yang tertulis di dalam
resep dan berita acara.
4. Jika terdapat ketidakcocokan isi dan jumlah yang tercantum dalam Trolley
Emergency dan Bag Emergency maka petugas akan melakukan koordinasi
dengan Dokter atau Perawat.
5. Pengisian kembali sediaan farmasi di Trolley Emergency dilaksanakan paling
lambat 3 jam setelah laporan pembukaan diterima.
6. Setelah pengisian lengkap maka petugas farmasi harus mengunci kembali
Trolley Emergency dan Bag Emergency dengan segel bernomor seri yang baru.
7 Di manakah lokasi 1. Nurse Station Poli Lantai 1 (1 Trolley Emergency)
Trolley Emergency 2. Laboratorium (1 Trolley Emergency)
dan Bag 3. Nurse Station Lantai 3 (1 Trolley Emergency)
Emergency? 4. Nurse Station Lantai 4 (1 Trolley Emergency)
5. 1 Bag emergency di Intensive Care Unit (ICU).

28


Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) - Medis

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah definisi Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
kejadian
serius, kehilangan fungsi secara permanen yang tidak berhubungan dengan
sentinel?
perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari.
Contoh kejadian sentinel :
• Tindakan yang dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian
tubuh yang salah
• Bunuh diri
• Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien
• Benda tidak sengaja tertelan sehingga memerlukan tindakan operasi
• Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan
saraf
• Kesalahan pemberian transfusi darah
• Kesalahan pemberian obat
• Kematian karena melahirkan
• Penculikan bayi atau kesalahan menyerahkan bayi

2 Apakah definisi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
kejadian tidak
pasien atau suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien
diharapkan?
akibat melaksanakan suatu tindakan/tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan penyakit dasar atau kondisi pasien.
Contoh :
• Transfusi yang salah mengakibatkan ikterik atau bilirubinuria karena reaksi
hemolisis
• Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi
• Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat bradikardi
• Iritasi pada kulit karena penggunaan perban
• Jatuh dari tempat tidur
• Terjadinya steven johnson syndroma akibat pemakaian obat
• Shock anafilaksis pada penggunaan antibiotik
• Kesalahan diagnosis pra operasi
• Ketidakcocokan diagnosis pra dan pasca operasi
• Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan
ETT
• Kesalahan posisi pemeriksaan
• Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
• Kesalahan pencampuran reagen pemeriksaan laboratorium
• Insiden kesalahan identifikasi kegawatdaruratan
• Insiden tercemarnya makanan

29

• Kejadian infus blong
• Insiden kesalahan pemberian obat
• Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
• Kesalahan cara pemberian obat
• Kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
• Kesalahan dosis obat
• Kejadian tertinggalnya kain kassa
• Kejadian operasi dengan kekurangan darah
• Kejadian perluasan infeksi

3 Apakah definisi Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
kejadian nyaris
tindakan (commission) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan
cedera?
(omission), yang dapat mencederai pasien.
Contoh :
1. Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi tetapi tidak timbul cedera
(chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)
3. Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi / dosis lethal, tetapi diketahui,
dan diberikan diberikan antidotenya ( mitigation )
4. Tidak melakukan identifikasi pasien sebelum melakukaan tindakan
5. Tidak memberikan label LASA pada obat-obatan tertentu

30

4 Bagaimana alur
pelaporan
insiden?

5 Apa saja clinical • Demam dengue
pathway yang • Demam tifoid
dilaksanakan • Diare akut
pada tahun • CVA infark
2017? • Abortus inkomplit
6 Manakah area Area Rawat Inap
prioritas
perbaikan rumah
sakit tahun
2017?

31


Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) –

Non Medis

Apa saja indikator mutu Rumah Sakit Universitas Brawijaya?

1. Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan pasien rawat inap

2. Waktu Penerimaan Hasil Laboratorium Darah Lengkap
3. Waktu penerimaan hasil pembacaan (ekspertise) foto thoraks
4. Angka kelengkapan pengisian laporan operasi
5. Angka kesesuaian penulisan resep rawat jalan dengan Fornas
6. Ketepatan waktu injeksi antibiotik pada pasien rawat inap
7. Angka kelengkapan pengisian laporan anestesi
8. Ketepatan waktu penerimaan darah transfusi pada pasien rawat inap
9. Angka kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap
10. Angka Kejadian Dekubitus di Rumah Sakit
11. Angka penggantian resep rawat jalan dan rawat inap pada Instalasi Farmasi
12. Angka Pelaporan Insiden dalam 2x24 jam Setelah Kejadian
13. Angka Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh (Pulang Atas Permintaan Sendiri)
14. Angka Kejadian Genset Menyala 15 detik Setelah Pemadaman Listrik
15. Angka Kepuasan Pasien/Keluarga Pasien Setelah Menerima Pelayanan di RS
16. Angka Kepuasan Pegawai Rumah Sakit
17. Data demografi dan diagnosis klinis
18. Cost Recovery Rate
19. Angka Kejadian Phlebitis di Rumah Sakit

Manakah area prioritas perbaikan rumah sakit tahun 2017?

Area rawat inap

32


Sasaran Milenium Development Goals (MDGs)

1. Apa yang anda ketahui tentang program HIV di RSUB?
- RSUB tidak menyediakan pelayanan pasien HIV. Apabila terdapat pasien HIV atau suspect HIV,
akan ditangani terlebih dahulu kegawatan atau masalahnya, kemudian untuk pengobatan HIV akan
dilakukan langkah perujukan pasien

2. Apa yang anda ketahui tentang PONEK RSUB?
- Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan angka kesehatan ibu
- Rumah sakit membentuk tim/panitia PONEK yang berisikan dokter spesialis kandungan, dokter
spesialis anak, dokter umum, dokter anastesi, perawat perinatologi dan bidan

3. Apa yang anda ketahui tentang TB DOTS RSUB?
- Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct
Observe Treatment Shortcourse)
- Rumah sakit membentuk tim/panitia TB Dots untuk menjalankan program TB DOTS. Tim TB DOTS
berisikan, dokter spesialis paru, dokter spesialis anak, dokter spesialis radiologi, dokter spesialis
patologi klinik, dokter umum, perawat ruangan, perawat poli, farmasi (apoteker), analis
laboratorium dan analis radiologi

33


Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)

Hak Pasien Menurut UU. No. 44 Th 2009 :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

34

ALUR PENANGANAN KOMPLAIN SECARA LANGSUNG

Keluhan pasien/keluarga secara langsung
atau lisan

Penanggung jawab
Kepala Unit, Kepala Pelayanan, Shift
Waktu 1 (satu)
Hari Kerja

SELESAI TIDAK SELESAI

Keterangan :
Pada Jam dinas Penanggung Jawab
adalah Kepala Unit PELAYANAN PELANGGAN
Di luar jam dinas Penanggung Jawab
Manager Handling Complain
adalah Shift

TIDAK SELESAI SELESAI Waktu 1 (satu)
Keterangan :
Wadir YanMed : Berhubungan Hari Kerja

dengan YanMed
Wadir Umum & Keuangan : WAKIL DIREKTUR + Konsultasi Hukum
Berhubungan dengan umum
dan keuangan
DIREKTUR
Wadir Sarana & Prasarana

SELESAI TIDAK SELESAI

Direktur + Konsultan Hukum


SELESAI TIDAK SELESAI

A D R

Alternative Dispute Resolution
SELESAI TIDAK SELESAI PENGADILAN
(Mediasi)

35

ALUR PENANGANAN KOMPLAIN SECARA TIDAK LANGSUNG

Keluhan pasien/keluarga secara tertulis
melalui e-mail, sms, surat, Koran, dll.

-
Penanggungjawab
Care Solution
Waktu 1 (satu)
HariKerja

SELESAI TIDAK SELESAI

Keterangan :

Petugas Care Solution koordinasi dengan
pihak terkait mengenai komplain Pertemuan antara pasien

dengan Care Solution


TIDAK SELESAI SELESAI
Keterangan : Waktu 1 (satu)
Wadir YanMed :Berhubungan HariKerja
dengan YanMed
Wadir Umum&Keuangan WAKIL DIREKTUR + Konsultasi Hukum
:Berhubungan dengan umum
dan keuangan
Wadir Sarana & Prasarana DIREKTUR


SELESAI TIDAK SELESAI

Direktur + KonsultasiHukum


SELESAI TIDAK SELESAI


A D R

Alternative Dispute Resolution
SELESAI TIDAK SELESAI PENGADILAN
(Mediasi)

36


Pasien Komplain Di Luar Jam Kerja

a. Unit petugas terkait menerima komplain dari pasien dengan membawa pasien ke tempat yang
nyaman sambil berusaha menenangkan suasana hati pasien tidak panik/marah dengan pendekatan
persuasif.
b. Minta bantuan kepada perawat supervisi apabila pasien tidak puas dengan jawaban petugas pada
hari itu juga.
c. Bila pasien tidak puas dengan jawaban perawat supervisi, maka minta pasien isi formulir kritik dan
saran untuk disampaikan ke manajemen.
d. Perawat supervisi memberikan formulir kritik dan saran tentang isi komplainnya kepada Care
solution untuk ditindak lanjuti keesokan harinya.
e. Care solution akan melakukan investigas kepada komplain pasien kepada pihak-pihak terkait dan
segera menyelesaikan komplain pada hari itu juga.
f. Komplain yang tidak bersifat medis akan diatasi oleh Care solution dengan pihak yang terkait
berdasarkan standar Rumah Sakit Universitas Brawijaya Malang paling lambat 2x24jam. Dalam
menyampaikan jawaban, Care solution mengundang pasien/keluarga secara kekeluargaan yang
bertempat di ruang konsultasi.
g. Bila pasien tidak puas Care solution akan melaporkan kepada Direksi untuk mengatasi
permasalahannya. Komplain yang bersifat medis akan disampaikan kepada Komite Medis dalam hal
ini Sub Komite Etik untuk memberikan jawaban dan penjelasannya kepada pasien.
h. Direksi dan Care solution akan mengkoordinasikan permasalahan komplain yang belum
terselesaikan kepada konsultan hukum, untuk dilakukan Alternative Dispute Resolution (Mediasi)
sampai ranah pengadilan.
i. Semua komplain yang terjadi akan dilaporkan oleh Care solution manager untuk direkap menjadi
laporan bulanan Care solution kepada pihak manajemen

37


Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Rekam Medis RSUB

Yang diperbolehkan untuk membuka rekam medis pasien adalah :
1. Petugas Rekam Medis
2. Dokter
3. Perawat
4. Petugas Gizi
5. Farmasi
6. Dan petugas yang memberikan pelayanan

Catatan :
Bagi Petugas Pendaftaran / TPP boleh memegang / membuka rekam medis pasien kosong saat membantu
menginformasikan kelengkapan indentitas pada pasien baru.
Untuk pasien lama yang memberikan rekam medis pasien yang bersangkutan adalah petugas rekam medis
Resume medis pasien akan diberikan saat pasien KRS, Bila pasien ingin meminta ringkasan / resume riwayat
di rawat di RSUB sebelumnya harus menggunakan surat permintaan bermaterai yang ditandatangani oleh
pasien yang bersangutan kepada RSUB.

38


Assesmen Pasien dan Kontinuitas (APK)

Alur Pelayanan pasien Rawat Jalan di RSUB

Pasien Datang

PENDAFTARAN RAWAT JALAN

NURSE STATION
Assessment Awal Keperawatan

POLI UMUM POLI SPESIALIS POLI GIGI

PROSES PEMERIKSAAN DAN

TINDAKAN

APAKAH PERLU PEMERIKSAAN PENUNJANG?

Ya Tidak

UNIT RADIOLOGI/ LABORATORIUM

APAKAH PERLU TINDAKAN/ PERAWATAN LANJUT?

Ya Tidak

DEPO
KASIR CENTRAL FARMASI
APAKAH KASUS PERLU DIRUJUK?
CENTRAL

PULANG
Ya Tidak

Rujuk ke RS lain RAWAT INAP

39

Alur Pelayanan Pasien Gawat Darurat di RSUB

Pasien Datang

Gawat Darurat

Pendaftaran Pasien
Gawat Darurat

Triage (Penilaian
Derajat Kegawatan)

Merah Kuning Hijau Hitam

Gawat Darurat Gawat Tidak Bukan Gawat Meninggal
Darurat Darurat
(DOA)

Prioritas I Prioritas II Prioritas III Prioritas IV

R.Resusitasi/Critical Care/Kamar Bersalin Ruang Non Kamar

Emergency/ Jenazah
Poliklinik

ICU OK

Rawat Inap

Kasir

Pulang/Selesai

40


Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

MACAM – MACAM ANESTESI
Untuk penjelasan lebih lengkap silahkan baca Form Edukasi Anestesi dan Sedasi

1. Anestesi Umum
Bius total dimana pasien tidak sadar, tidak dapat merasakan sakit. Obat bius dimasukkan melalui pembuluh
darah atau dihirup.
2. Anestesi Regional
Bius sebagian / separuh bawah tubuh. Pasien tidak dapat merasakan ataupun menggerakkan bagian tubuh yang
dibius. Obat bius dimasukkan melalui suntikan di punggung pasien.
3. Blok Perifer
Bius satu bagian tubuh saja (cth: pergelangan tangan kanan kebawah atau pergelangan kaki kiri ke bawah).
Pasien tidak merasa sakit dibagian tubuh yang dibius, kadang masih dapat digerakkan tergantung konsentrasi
obat bius yang digunakan. Obat bius disuntikkan di proksimal saraf yang akan di bius.
4. Anestesi Lokal
Bius menggunakan obat tetes atau salep yang dioleskan pada bagian yang akan dilakukan tindakan untuk
mendapatkan efek tebal atau mati rasa.
5. Sedasi
Menyutikkan obat bius ke dalam pembuluh darah pasien yang menyebabkan pasien mengantuk dan atau tenang
selama tindakan/pemeriksaan dilakukan.

TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT ORANG

Tiga Komponen penting dalam prosedur Pre Operatif :

1. Proses Verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time Out.

Prosedur penandaan :
- Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah dokter Bedah / Operator yang akan
melakukan tindakan.
- Dokter bedah / operator yang membuat tanda itu hadir pada operasi tersebut.
- Penanda lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang dimana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat premedikasi.
- Tanda berupa “àO” di titik yang akan dioperasi dengan inisial dokter.
- Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam (atau warna putih jika pasien
berkulit hitam atau warna yang terlihat jelas dikulit pasien) dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
- Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus
ditandai.
- Semua penandaan harus dilakukam bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan pasien didiagnosa misalnya
sinar X, CT Scan, USG atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas
pasien.
- Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multiple level (tulang belakang).

Beberapa Prosedur yang tidak memerlukan penandaan :

1. Kasus organ tunggal (cth: operasi jantung, operasi caesar)
2. Kasus intervensi seperti kateter jantung, endourology, atau penggunaan CArm
3. Kasus yang melibatkan gigi atau lokasi operasi di mukosa
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan tato permanen.

PENANDAAN DAERAH-DAERAH DI KAMAR OPERASI

Ditandai dengan garis berwarna di lantai kamar operasi :

Kuning : Daerah Semi Steril, Publik / Semi Publik, baju biasa dan baju OK, Alas kaki dalam

Merah : Daerah Steril, Batas semi publik / daerah steril, baju OK

41