NOTULEN

RAPAT TIM KESELAMATAN PASIEN

RS Dr. OEN SAWIT

BULAN : AGUSTUS 2014

Tanggal : 18 Agustus 2014

Waktu : 12.00-14.00 WIB
Tempat : Aula RS Dr. OEN SAWIT
No. Masalah / Topik Pembahasan / Tindak lanjut
1. Pemilihan topik HFMEA.  Diputuskan untuk
mengambil topik tentang
pemasangan infus.
2. Pembentukan tim untuk menyusun HFMEA.  Susunan tim untuk
membuat HFMEA infus
dapat memakai tim
keselamatan pasien dan
peningkatan mutu saja.
Sudah ada dari unsur
keperawatan dan PPIRS

TIM KESELAMATAN PASIEN

 RUMAH SAKIT Dr. OEN SAWIT

KATEGUHAN, SAWIT, BOYOLALI

DAFTAR HADIR

Hari, tanggal : Senin, 18 Agustus 2014

Waktu : Pukul 12.00.WIB

Tempat : Aula RS Dr. OEN SAWIT

Acara : Rapat TIM HFMEA Pemasangan infus

No. Nama Bagian Tanda tangan

1. dr.Yohana Denyka Ketua 1.
2. Zr.Yuli Pramesti Wakil Ketua 2.
3. Zr.Endang P. Anggota 3.
4. Zr.Dwi Hatmisari Anggota 4.
5. Bd.Dina S. Anggota 5.
6. Br.Puput Restyan Anggota 6.
7. Heru Utomo Anggota 7.
7. Dwi Harmastuti, SSi, Apt. Anggota 8.

NOTULEN

RAPAT TIM HFMEA PEMASANGAN INFUS

 RS Dr. OEN SAWIT

BULAN : AGUSTUS 2014

Tanggal : 26 Agustus 2014

Waktu : 12.00 – 14.00 WIB
Tempat : Aula RS Dr. OEN SAWIT

No. Masalah / Topik Pembahasan / Tindak Lanjut

1. Penyusunan alur proses pemasangan infus  Alur pemasangan infus :

KIE pasien/keluarga
Persiapan bahan dan alat
Cuci tangan dan
pemakaian APD
Pemasangan jarum infus
Fiksasi
Pengaturan kecepatan
tetesan dokumentasi
2. Setelah dicoba menyusun alur proses secara detail,  Alur pemasangan infus :
banyak yang tumpang tindih, bagaimana jika lebih  KIE pasien/keluarga
dikelompokkan/diringkas Persiapan bahan/alat dan
pasien pemasangan
infus dokumentasi
 Cuci tangan s/d pengaturan
kecepatan tetesan
dimasukkan dalam proses
pemasangan infus.

3. Pemilihan proses yang akan dianalisa  Dipilih proses pemasangan

infus karena pada bagian
tersebut merupakan
kegiatan utama dalam
proses pemasangan infus.
4. Modus kegagalan  Cuci tangan : tidak cuci
 tangan, cara cuci tangan
salah.
 Sarung tangan : tidak
memakai sarung tangan.
 Mengalirkan cairan ke
selang infus : ada udara di
dalam selang infus.
 Desinfeksi : cara salah
 Pemasangan jarum infus :
penusukan tidak tepat,
pembuluh darah rapuh
 Kecepatan tetesan : salah
hitung, dirubah sendiri
oleh pasien/keluarga.
 Fiksasi : tidak steril, lepas
5. Nilai hazard  Penentuan skor hazard
untuk setiap potensi
penyebab
6. Untuk potensi penyebab dan usulan tindak lanjut dibahas  Mohon dapat dipikirkan
pertemuan mendatang usulannya sebelum
pertemuan berikutnya.
 Kesepakatan hari ini akan
dibagikan sebagai bahan
pemikiran.

TIM KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT Dr. OEN SAWIT

KATEGUHAN, SAWIT, BOYOLALI, TELP. (0271) 782420

DAFTAR HADIR
Hari, tanggal : Selasa, 26 Agustus 2014

Waktu : Pukul 12.00.WIB

Tempat : Aula RS Dr. OEN SAWIT

Acara : Rapat TIM HFMEA Pemasangan infus

No. Nama Bagian Tanda tangan

1. dr.Yohana Denyka Ketua 1.
2. Zr.Yuli Pramesti Wakil Ketua 2.
3. Zr.Endang P. Sekretaris 3.
4. Zr.Dwi Hatmisari Anggota 4.
5. Bd.Dina S. Anggota 5.
6. Br.Puput Restyan Anggota 6.
7. Heru Utomo Anggota 7.
8. Dwi Harmastuti, SSi, Apt. Anggota 8.

NOTULEN

RAPAT TIM HFMEA PEMBERIAN OBAT

RS Dr. OEN SAWIT

BULAN : SEPTEMBER 2014

Tanggal : 4 September 2014
Waktu : 12.00 – 14.00 WIB
Tempat : Aula RS Dr. OEN SAWIT

No. Masalah / Topik Pembahasan / Tindak Lanjut

1. Pembahasan tidak lanjut potensi penyebab : tidak  Perawat masih sering lupa
terbiasa cuci tangan untuk cuci tangan sebelum
memasang infus karena
belum terbiasa
 Refreshing pentingnya
cuci tangan dan
menggiatkan kebiasaan
cuci tangan sesuai 5
moment
 Penanggungjawab : Ka
Unit dan Tim PPIRS
2. Kurang memahami pentingnya cuci tangan.  Refreshing tentang
mengapa cuci tangan
penting, dan resiko yg
mungkin terjadi jika tidak
melakukan cuci tangan.
 Penanggungjawab : Tim
PPIRS.
3. Tidak paham prosedur cuci tangan yang benar.  Refreshing ulang/in house
training PPI.
 Penanggungjawab : Tim
PPI.
4. Enggan memakai sarung tangan karena mengurangi  Untuk meningkatkan
kepekaan jari. kepekaan tangan saat
memakai sarung tangan
adalah dengan sering
berlatih.
 Penanggungjawab : Ka
 Unit.
5. Kurang paham pentingnya sarung tangan saat memasang  Sosialisasi manfaat sarung
infus. tangan ketika memasang
infus, baik bagi pasien
maupun bagi petugas.
 Penanggungjawab : Tim
PPIRS.
6. Teknik memasukkan cairan ke selang infus kurang tepat  Pelatihan pemasangan
sehingga timbul gelembung udara. infus yang benar.
 Pendampingan perawat
yunior.
 Penanggungjawab : Ka
Askep / Ka Unit.
7. Kurang teliti mengamati apakah ada gelembung atau  Pelatihan pemasangan
tidak di selang infus. infus.
 Evaluasi setelah
pemasangan infus.
 Penaggungjawab : Ka
Askep / Ka Unit..
8. Kurang memahami cara desinfeksi yang benar  Sosialisasi.
 Penanggungjawab : Tim
PPIRS
9. Keterampilan penusukan jarum infus kurang.  Pelatihan pemasangan
infus.
 Perawat yunior didampingi
oleh perawat senior.
 Penanggungjawab : Ka
Askep / Ka Unit.
10. Pembuluh darah tidak jelas.  Pelatihan pemasangan
infus.
 SOP jika infus konvensinal
gagal.
 Penanggungjawab : Ka
Askep.
11. Keterampilan memasang infus kurang sehingga  Pelatihan.
 pembuluh darah pecah.  Penanggungjawab : Ka
Askep
12. Pembuluh darah rapuh.  Pelatihan.
 Penanggungjawab : Ka
Askep
13. Kecepatan infus dikira-kira.  Kecepatan infus harus
selalu dihitung
 Penanggungjawab : Ka
Unit.
14. Tidak bisa menghitung kecepatan infus.  Pelatihan/pendampingan.
 Penanggungjawab : Ka
Askep/Ka Unit.
15. Pasien tidak memahami tujuan dan dosis cairan infus  KIE kepada
pasien/keluarga.
 Penanggungjawab : Ka
Unit.
16. Tidak ada KIE dari dokter / perawat tentang KIE  KIE kepada
pasien/keluarga.
 Penanggungjawab : Ka
Unit.
17. Perlakuan yang tidak benar terhadap bahan fiksasi  KIE kepada
sebelum digunkan. pasien/keluarga.
 Penanggungjawab : Ka
Unit.
18. Gerak pasien berlebih sehingga fiksasi infus terlepas  Pemasangan bidai di area
pemasangan infus
 Jika diperlukan fiksasi
pasien.
 Penanggungjawab : Ka
Unit.
19. Keringat berlebih.  Evaluasi berkala infus
dipersingkat / dipersering.
 Penanggungjawab : Ka
Unit.
 TIM KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT Dr. OEN SAWIT

KATEGUHAN, SAWIT, BOYOLALI, TELP.(0271)782420

DAFTAR HADIR

Hari, tanggal : Kamis, 4 September 2014

Waktu : Pukul 12.00.WIB

Tempat : Aula RS Dr. OEN SAWIT

Acara : Rapat TIM HFMEA Pemasangan infus

No. Nama Bagian Tanda tangan

1. dr.Yohana Denyka Ketua 1.
2. Zr.Yuli Pramesti Anggota 2.
3. Zr.Endang P. Anggota 3.
4. Zr.Dwi Hatmisari Anggota 4.
5. Bd.Dina S. Anggota 5.
6. Br.Puput Restyan Anggota 6.
7. Heru Utomo Anggota 7.
8. Dwi Harmastuti, SSi,Apt. Anggota 8.