ANALISIS MODUS
KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)
Failure Mode,Effect and Analysis (FMEA)
DAFTAR ISI.......................................................................................................................2
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.............................................................................................3
B. TUJUAN..................................................................................................................3
BAB. II. PEMBAHASAN
A. DEFINISI ……………………………………………….......……………………4
B. RUANG LINGKUP ……………………………………………………………...5
C. LANGKAH-LANGKAH
1. Langkah 1. Pilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim……………….6
2. Langkah 2. Diagram alur proses………………………………………………….9
3. Langkah 3. Brainsorming modus kegagalan dan dampaknya……..…….………10
4. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan …………………………….……..11
5. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan………...………………15
6. Langkah 6. Redesain proses……………………………………………..………16
7. Langkah 7. Analisa dan uji coba proses baru……………………………………17
8. Langkah 8. Implementasi dan monitor proses yang diredesain …………………17
BAB V. PENUTUP.........................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA............................................................ ..........................................23
BAB I
2
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk menggerakkan
program keselamatan pasien di RSU Atturots Al Islamy. Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh
langkah tersebut yaitu rumah sakit mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang
terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim KPRS RSU Atturots Al Islamy menyusun
panduan FMEA (Failure Mode Effect and analysis) sebagai tool untuk penilaian risiko pada
proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru dengan pendekatan proaktif.
B. TUJUAN
I. Tujuan Umum
Buku panduan ini sebagai dasar bagi tim KPRS untuk meningkatkan mutu layanan RS
melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan dan
dampaknya
II. Tujuan Khusus
a. Pedoman dalam melaksanakan langkah-langkah melakukan Analisis Modus
Kegagalan dan Dampak
b. Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi
terjadi error.
c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses-proses pelayanan
yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.
BAB II
3
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan perawatan
pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah
terjadinya error.
Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :
1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi.
2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.
B. RUANG LINGKUP
C. TATA LAKSANA
4
Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis / FMEA )
ada 5 tahap. Yaitu :
I. Tahap 1 Pilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim.
A. Pilih proses yang beresiko tinggi.
1. Proses yang beresiko tinggi meliputi :
a. Proses baru.
Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru.
b. Proses yang sedang berjalan.
Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis (O2, N2O).
c. Proses klinis.
Misalnya : proses pengambilan darah di laboratorium.
d. Proses non klinis.
Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien yang
beresiko jatuh.
2. Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih karakteristik.
a. Variabel individu :
Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses pengobatan.
Pemberi layanan : tingkat ketrampilan, cara pendekatan dalam pelaksanaan tugas.
b. Kompleksitas :
Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah. Semakin
banyak langkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan.
Teori Donald Berwick bahwa :
Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemungkinan salah 1%.
Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%
Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%
c. Tidak standar.
Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan kebiasaan atau
prosedur yang sudah ketinggalan jaman.
Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi pengaruh dari
variabel ini.
5
d. Proses tanpa jeda.
Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda sehingga
seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal :
NORUM.
Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan pada seluruh
proses.
Kesalahan dalam suatu langkah akan menyebabkan penyimpangan pada langkah
berikut.
Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah yang
diabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh kesalahan
berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.
e. Proses yang sangat tegantung pada intervensi petugas.
Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses dapat
menimbulkan variasi kesalahan. Misal : penulisan resep dengan singkatan dapat
menimbulkan Medication error.
Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
f. Kultur garis komando ( Hierarchical culture ).
Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja dengan
budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya berorientasi tim.
Hal ini karena :
Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain.
Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang medikasi,
dosis serta elemen perawatan lainnya.
g. Keterbatasan waktu.
Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko kegagalan.
3. Pertimbangkan :
Yang paling tinggi potensi resikonya.
Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain
Ketertarikan orang untuk memperbaiki.
B. Membentuk tim.
1. Komposisi tim.
a) Multidisiplin & multi personal
Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim.
6
Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan, orang
yang penting untuk penerapan perubahan yang mungkin diperlukan, pemimpin yang
memiliki pengetahuan-dipercaya-dihormati, orang dengan pengetahuan yang sesuai,
b) Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang)
2. Pembagian peran tim
a) Team leader
Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati.
Mempunyai kemampuan membuat keputusan.
Orang yang memiliki ‘critical thinking’ saat perubahan akan dilaksanakan.
b) Fasilitator.
Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader.
Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang dianalisis.
Memandu tim dalam proses diskusi.
Memilah temuan atau masukan yang tidak penting.
Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah dan
mendokumentasikan hasil.
Mengarahkan tim untuk fokus pada masalah yang sedang dibicarakan.
Anggota tim merasa nyaman dengan adanya fasilitator.
c) Expert.
Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis.
Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan proses.
d) Perwakilan dari disiplin ilmu terkait.
e) Notulen
Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.
Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi notulis dapat
menghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat, sehingga perlu
bergantian.
Membuat dokumentasi.
7
Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level tinggi (5-12
langkah).Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang paling
besar.
Contoh :
a. Detaile
Process Map paling umum digunakan
.
b. High-Level.
Process Map tercepat, paling sederhana dan detil
c. High--‐low (Top--‐down)
Menambahkan pada kedalaman pada high--‐level Process Map, namun tanpa
mapping yang detil
8
III. Tahap 3. Brainstorm Potensial Modus Kegagalan dan Dampaknya.
Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa :
1. Failure Mode.
Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau tujuan proses.
Berasal dari proses yang tidak sempurna.
Menyebabkan dampak.
Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah
identifikasi dll.
2. Efek.
Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan.
Dirasakan pasien
Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan, tidak dapat
diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial.
9
buram minum obat
Dampak pada pengunjung : -
Dampak pada staf : komplain dari
pasien
Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian untuk diatasi
/ menjadi PRIORITAS.
Memilih skala peringkat :
JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus digunakan dalam
menilai modus kegagalan.
Skala yang dipilih adalah skala 1-10
A. Severity
Yaitu efek pada pelanggan.
Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1adalah pelanggan tidak nyaman.
10
Contoh skala 1-10
11
B. Occurance
Contoh skala 1-10
DESKRIPSI KEMUNGKINAN DEFINISI
1 Sangat jarang & 1 dalam 10.000 Tidak ada / sedikit diketahui terjadinya,
hampir tidak ada sangat tidak mungkin kondisi akan
pernah terjadi
2
3 Kemungkinan 1 dalam 5.000 Mungkin, tapi tidak diketahui datanya,
rendah kondisi terjadi dalam kasus terisolasi,
tetapi kemungkinannya rendah
4
5 Kemungkinan 1 dalam 200 Didokumentasikan, tetapi jarang,
moderat kondisi tersebut memiliki kemungkinan
cukup besar terjadi
6
7 Kemungkinan 1 dalam 100 Didokumentasikan & sering, kondisi
tinggi tersebut terjadi sangat teratur dan /
selama jangka waktu yang wajar.
8
C. Detection
Menggunakan skala 1-10
12
1 Pasti terdeteksi 10 dari Hampir selalu terdeteksi dengan segera
10
2
3 Kemungkinan rendah 7 dari 10 Mungkin terdeteksi
4
5 Kemungkinan moderat 5 dari 10 Kemungkinan sedang terdeteksi
6
7 Kemungkinan tinggi 2 dari 10 Tidak akan terdeteksi dengan mudah
8
9 Hampir pasti tidak 0 dari 10 Tidak mungkin terdeteksi tanpa upaya
terdeteksi serius
10 Tidak ada upaya deteksi Tidak ada mekanisme deteksi atau proses
baru
13
Tabel RPN dan Criticality
14
Dalam konteks FMEA : RCA digunakan untuk menganalisa kemungkinan salah dalam
Proses dan sistem.
Desainnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat dicegah,
pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi. Alat
bantu yang bisa digunakan untuk analisa akar penyebab :
1. Brainstorming.
Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas untuk
menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses perbaikan.
Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu minimum melalui
proses kreatif dalam kelompok.
15
1) Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya kegagalan
(mencegah terjadinya kegagalan).
2) Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi kegagalan.
3) Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.
17
8) Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih diatas
target.
C. DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam panduan ini adalah :
Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia sebagai berikut :
18
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih
A B C D E F
Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality
No Sub Failure Effect S Potential Cause O D RPN
Proses Mode
Dampak pada
pasien :
Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada
staf :
Peralatan /
fasilitas : -
Dampak pada
pasien :
Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada
staf :
19
Hasil Kegiatan
PIC
Dateline
Tindakan yg diambil (penanggung S O D RPN
(Batas waktu)
jawab)
20
BAB V
PENUTUP
21
DAFTAR PUSTAKA
22
23