BAUBAU, JANUARI 2019

KEPADA
YTH. WALIKOTA BAUBAU
DI –
BAUBAU

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
FORMASI :
ALAMAT :
NOMOR HAND PHONE :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK KIRANYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KOTA BAUBAU TAHUN
ANGGARAN 2018. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, TURUT DILAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT :

1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR
3. FOTO COPY AKREDITASI PROGRAM STUDI DARI BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN
TINGGI (BAN-PT)
4. PRINT OUT PROFIL MAHASISWA DARI PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI (PDPT)
5. FOTO COPY KTP YANG DILEGALISIR CATATAN SIPIL
6. SURAT-SURAT PERNYATAAN (ANAK LAMPIRAN 4 PERKA BKN NOMOR 14 TAHUN 2018)
7. FOTO COPY PENGALAMAN KERJA YANG DILEGALISIR (Bagi Peserta yang memiliki
pengalaman Kerja)
8. ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
9. ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
10. ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN TIDAK KONSUMSI NARKOBA
11. ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR KARTU TANDA PENCARI KERJA
12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH TUGAS
13. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI ISTRI KEDUA (Khusus Wanita)
14. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 (SEBANYAK 5 LEMBAR)

DEMIKIAN PERMOHONAN YANG SAYA AJUKAN KEHADAPAN BAPAK SEMOGA MENDAPAT

RESTU DAN ATAS KEBIJAKSANAANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Materai
Rp. 6.000
(NAMA LENGKAP)
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Baubau, Januari 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.
6.000
(Nama Lengkap)

Diketik ulang
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pas Foto
Hitam Putih
tidak
DAFTAR RIWAYAT HIDUP berkacamata
Ukuran
3 X 4 cm

. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama
*)

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir
*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (Cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri khas

g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
*) ditulis dengan huruf kapital/Balok dan tinta hitam

-1-
PENDIDIKAN

2. Pendidikan Didalam dan Luar Negeri

Nama Sekolah/ STTB / IJAZAH Gelar

Akredita
No Tingkat Pergururan Tempat
si Pejabat Belakan
Tinggi Nomor Tanggal Depan
Penandatanganan g
1.
2.
3.
4.
5.
6.

3. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
Nama Kursus /
No Tanggal Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelanggara
Latihan
Mulai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Instansi
No Jabatan Tanggal Gaji Pokok Pejabat
/Perusahaan Tanggal Mulai Nomor Tanggal
Selesai Penandatanganan

-2-
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

N Nama Bintang/Satya Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi yang
o Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Status Akte Tanggal

Tempat, Pekerjaan / Perusaha
Perkawin Nikah/Ak Menikah / Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi an /
an te Cerai Cerai/Menigg Hidup
Lahir Jabatan Institusi
al

2. Anak

Pekerjaan / Posisi Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi
Jabatan Hidup

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan / Posisi Status
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi
Jabatan Hidup

-3-
 4. Saudara Kandung
Tempat, Status
Pekerjaan / Perusahaan / Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Lahir

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Status
Pekerjaan / Perusahaan / Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Lahir

VI. KETERANGAN ORGANISASI

NAMA JABATAN Masa Kerja

No Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
ORGANISASI ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai

-4-
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar
saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Baubau, Januari 2019

Yang Membuat,
Materai
Rp. 6.000

(Nama Lengkap)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapitan/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

-5-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan :
Formasi :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak sedang

dan tidak akan menjadi istri kedua, ketiga, dan seterusnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, Apabila ternyata terbukti

pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya bersedia diberhentikan sebagai
CPNS/PNS dan dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Baubau, Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.
6.000
(Nama Lengkap)