RUMAH SAKIT UMUM dr.

DORIS SYLVANUS
TAHUN 2017

AKREDITASI RS VERSI TAHUN 2012

RUMAH SAKIT UMUM dr. DORIS SYLVANUS

Jl. TAMBUN BUNGAI No. 04 PALANGKARAYA 73112
Telp. (0536) 3221717-3224695-3229194 Fax. (0536) 3229194
E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com
 KATA SAMBUTAN DIREKTUR
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam Sejahtera,
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa hanya karena ridho dan
perkenan-Nya kita dapat menerbitkan “Buku Pintar Akreditasi
RSUD dr. Doris Sylvanus Tahun 2017”.

Buku Pintar ini memuat uraian tentang standar akreditasi rumah sakit
berdasarkan versi KARS 2012. Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu
pengakuan yang diberikan oleh pemerintah rumah sakit, karena telah
memenuhi standar yang ditetapkan. Adapun tujuan akreditasi rumah
sakit adalah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, sehingga
sangat dibutuhkan oleh masyarakat khususnya di Provinsi
Kalimantan Tengah yang semakin selektif dan berhak mendapatkan
pelayanan yang bermutu.

Standar akreditasi baru saat ini menerapkan 4 (empat) kelompok

standar yaitu:
Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien, Kelompok Standar
Manajemen Rumah Sakit, Kelompok Sasaran Keselamatan
Pasien serta Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development
(MDGs).
Informasi tentang standar-standar pelayanan rumah sakit yang
diberikan dalam buku ini diharapkan dapat menjadi acuan praktis
dalam penerapannya oleh seluruh pegawai di RSUD dr. Doris
Sylvanus terutama dalam memahami standar Akreditasi RS.
Kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah terlibat dan
memberikan kontribusinya dalam penyusunan Buku Pintar ini.
Akhirnya semoga Buku Pintar Akreditasi RSUD dr. Doris Sylvanus ini
dapat bermanfaat dan menjadi berkah bagi kita semua.

i |BUKU PINTAR AKREDITASI

 TIM PENYUSUN

Seluruh Ketua POKJA

Seluruh Ketua Komite RSDS
Seluruh Ketua Tim RSDS

Tim Pengarah :

Ketua Umum Akreditasi RSDS

Ketua Harian Tim Akreditasi RSDS
Bidang Hukum dan Kemitraan RSDS
Ketua Komite Etik dan Hukum RSDS

Tim Pelaksana :

Sekretariat Akreditasi

Kontributor

Seluruh Tim Mutu RSUD dr. Doris Sylvanus

ii | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 DAFTAR ISI
Kata Sambutan Direktur ................................................................... i
Tim Penyusun ................................................................................... ii
Daftar Isi ........................................................................................... iii
Pokja Dalam Akreditasi KARS 2012............................................... iv
Visi dan Misi RSUD dr. Doris Sylvanus .......................................... 1
5 Kompetensi Dasar Staf Rumah Sakit .......................................... 2
Assesment Awal ............................................................................... 3
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) ............................................... 4
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ................. 11
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) .............................. 13
Hak Pasien dan Keluarga (HPK).................................................... 18
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) ....................................... 24
Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) .................. 25
Assesemen Pasien (AP) ................................................................ 31
Pelayanan Pasien (PP) ................................................................... 38
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) ......................................... 40
Millenium Development Goals (MDG’s : PONEK, TB, HIV) ........ 44
Manajemen Penggunaan Obat (MPO) ........................................... 45
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) .............................. 48
Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS) ......................................... 49
Manajamen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) ............................. 50

iii | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 POKJA DALAM AKREDITASI KARS 2012

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
4. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
5. Akses Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
6. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
7. Assesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
10. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
11. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
12. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
13. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
(TKP)
14.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

iv | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 RSUD dr. DORIS SYLVANUS

VISI Menjadi Rumah Sakit Pendidikan Unggulan di

Kalimantan

1. Meningkatkan pelayanan yang bermutu

MISI
prima dan berbasis Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi Kedokteran (IPTEKDOK)
2. Meningkatkan sumber daya manusia yang
profesional dan berkomitmen tinggi
3. Meningkatkan prasarana dan sarana yang
modern
4. Meningkatkan manajemen yang efektif dan
efisien
5. Meningkatkan Kualitas Pendidikan dan
Penelitian di Bidang Kedokteran dan
Kesehatan
MOTTO
 BAJENTA BAJORAH
Memberikan pelayanan dan pertolongan
kepada semua orang dengan baik, ramah ,
tulus hati dan kasih sayang.

BUDAYA
 “ BERSIH “
yang implementasinya berupa Bersih, ber-
Etika, Ramah, Salam, dan IndaH.

1|BUKU PINTAR AKREDITASI

KUASAI 5 KOMPETENSI DASAR
STAF RUMAH SAKIT

1. Terlatih BHD
2. Terlatih Hand Hygiene
3. Terlatih Kendali Bencana/APAR
4. Paham 6 SKP (Sasaran Keselamatan
Pasien)
5. Paham Pelayanan Prima/ Implementasi
Bajenta Bajorah/Visi/Misi

BH
D

2|BUKU PINTAR AKREDITASI

Kapan Assesment Awal harus harus diselesaikan?

Assessment medis dan keperawatan awal diselesaikan

dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai
pasien rawat inap
Assesment Awal pada pasien rawat inap < 24 jam
setelah pasien masuk adalah terisi secara
lengkapnya format assesmen awal medis dan
keperawatan pada rekam medis pasien yang dirawat
inap dalam 24 jam pertama dihitung sejak pasien
diterima di IGD atau sejak pasien diterima di ruang
rawat inap jika pasien masuk dari instalasi rawat jalan
pada hari kerja

3|BUKU PINTAR AKREDITASI

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda
ketahui tentang
sasaran
keselamatan
pasien di
rumah sakit? (Acuan : PMK RI No. 1691 / 2011)
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspasdai
4. Tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien-
operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

2. Bagaimana 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap

prosedur di dipasangkan gelang identitas
rumah sakit
dalam meng- pasien dan khusus HD
identifikasikan dipasangkan kalung identitas
pasien? pasien
2. Ada tiga identitas menggunakan NAMA,
TANGGAL LAHIR dan No. MR

3. Pasien rawat jalan, IGD tidak menggunakan

gelang identitas pasien tetapi
diidentifikasi dengan identitas
dicocokkan dengan dokumen rekam
medik
4. Jelaskan fungsi gelang pasien tersebut
kepada pasien & keluarga

4|BUKU PINTAR AKREDITASI

3. Kapan dilakukan 1. Sebelum pemberian obat
proses
verifikasi 2. Sebelum pemberian transfusi darah atau
identitas produk darah
pasien / momen
identifikasi/ 3. Sebelum pengambilan darah dan
ditanyakan ulang spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
nama, dan TTL
kepada setiap
4. Sebelum pemberian pengobatan,
pasien?
tindakan atau prosedur

4. Gelang Gelang identitas (pasien rawat inap) dan

identifikasi kalung identitas (khusus HD)
apa saja yang
digunakan di Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit? Pasien perempuan: MERAH MUDA
Sticker pada gelang
Pasien resiko jatuh: KUNING
Alergi: MERAH
DNR/Do Not Resusitation : UNGU
5. Penanda Resiko Jatuh :
tambahan pada Gantungan warna kuning (segitiga)
bed pasien Alergi :
Gantungan warna merah (bulat)
DNR :
Gantungan warna ungu (kotak)
6. Bagaimana
prosedur
pemasangan
gelang
identifikasi?

LIHAT SPO PEMASANGAN

GELANG IDENTIFIKASI PASIEN

5|BUKU PINTAR AKREDITASI

7. Dapatkah Anda 1. Komunikasi efektif dengan tehnik SBAR
menjelaskan (Situation - Background – Assesment –
tentang cara Recommendation) dalam melaporkan kondisi
komunikasi pasien
yang efektif di
rumah sakit Situation: Kondisi terkini yang terjadi
antara: pada pasien. Menyebutkan identitas serta
1. Perawat - ruangan tempat bertugas. Menyebutkan
Dokter identitas pasien, diagnosis, serta masalah
Umum/DPJP utama pasien saat ini

2. Dokter Umum Background: Informasi penting apa

- DPJP
yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini. Menyebutkan data klinis
pasien sesuai kebutuhan:
a. Riwayat penyakit
b. Riwayat alergi
c. Terapi saat ini

Assesment: Hasil pengkajian kondisi

pasien terkini. Sebutkan hasil kajian pasien
:
a. Keadaan umum atau kesadaran dan tanda
vital
b. Hasil laboratorium terbaru
c. Hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan
d. Kemungkinan penyebab masalah yang
dialami
e. Keparahan kondisi
f. Apakah kondisi tersebut mengancam nyawa

Recommendation: Apa yang perlu

dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini. Memberikan rekomendasi
tindakan atau pemeriksaan yang dibutuhkan,
meminta petunjuk untuk penanganan
selanjutnya.

6|BUKU PINTAR AKREDITASI

 2. Langkah-langkah : SBAR
LIHAT SPO KOMUNIKASI
VIA TELEPON METODE SBAR

3. Dokter penerima pesan wajib verifikasi instruksi

& menandatangani Cap Read Back/TBAK pada
kolom cap pemberi pesan maksimal dalam 1 X
24 Jam

4. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP

menjadi tanggung jawab dokter jaga bangsal
atau perawat/bidan jaga
8. Apa saja yang
termasuk obat-  High Alert Medication :
obat high Obat-obat yang secara signifikan berisiko
membahayakan pasien bila digunakan dengan
alert medication salah atau pengelolaan yang kurang tepat.
di rumah sakit?
Nama-nama obat HIGH ALERT sesuai daftar
High Alert HIGH ALERT dari Instalasi Farmasi RSUD dr.
Doris Sylvanus.

Pengelolaan Hight Alert Medication:

1. Label per kemasan terkecil dengan tulisan
High Alert berwarna merah.
2. Tempat penyimpanan terpisah.
Penyimpanan di lokasi khusus dengan
akses terbatas dan diberi pendandaan
yang jelas stiker merah bertuliskan “HIGH
ALERT”

 Obat LASA (Look Alike Sound Alike)

atau NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) atau yaitu obat-obat yang
kemasan secara visual mirip, nama
generik atau nama dagangnya
terdengar atau tertulis mirip.

Nama-nama Obat LASA sesuai daftar obat

LASA dari Instalasi Farmasi RSUD dr. Doris
Sylvanus.

7|BUKU PINTAR AKREDITASI

9. Bagaimana 1. Orang yang bertanggung jawab untuk
prosedur membuat tanda pada pasien adalah Operator
penandaan atau orang yang akan melakukan tindakan
lokasi yang
akan dioperasi itu harus
2. Operator yang membuat tanda
di Rumah Sakit hadir pada operasi tersebut
ini?
3. Penandaan pada lokasi yang akan dioperasi
adalah 1 hari sebelum dilaksanakan
tindakan operasi di ruangan rawat inap.
Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar.

 OPERATOR
4. Tanda berupa ”√“ di titik yang akan dioperasi
 SPIDOL dan pada formulir penandaan lokasi operasi
MARKING
SIDE
5. Tanda itu harus dibuat dengan spidol
khusus marking site dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti

6. Lokasi : untuk semua prosedur yang

melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrument harus
ditandai.

7. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus

termasuk sisi (laterality), struktur
multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang)

8|BUKU PINTAR AKREDITASI

 Beberapa prosedur yang tidak memerlukan
penandaan:

1. Kasus organ tunggal (misalnya operasi

jantung, operasi Caesar )
2. Prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

Memerlukan Penandaan Khusus :

3. Kasus intervensi seperti kateter

jantung penandaan di rontgen
4. Kasus yang melibatkan gigi penandaan
tanda panah di rontgent

Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan

penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan.
Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh
digunakan wana lain yang terlihat agar
penandaan terlihat jelas
10. Tahukah Anda Proses penandaan check list ini merupakan
bagaimana standart operasi yang meliputi pembacaan dan
prosedur pengisian formulir :
check list
keselamatan 1. Sign in yang dilakukan sebelum pasien
operasi? dianastesi di ruang persiapan operasi

IBS 2. Time out yang dilakukan di ruang operasi

OK PONEK sesaat sebelum incisi pasien operasi

3. Sign out setelah operasi selesai

(dapat dilakukan di recovery room).

4. Proses sign in, time out dan sign out dipandu

oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat.

9|BUKU PINTAR AKREDITASI

11.
Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan

menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah
ditetapkan oleh RSUD dr. DORIS SYLVANUS.

LIHAT SPO PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH ANAK-ANAK

LIHAT SPO PENGKAJIAN PASIEN DEWASA DAN LANJUT USIA

1. Penilaian risiko jatuh pada pasien dewasa dan geriatri

menggunakan MORSE scoring

2. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan

HUMPTY DUMPTY scoring

3. Penilaian risiko jatuh GET UP & GO pada pasien

Rawat Jalan

10 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak
definisi IKP Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera
(Insiden (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian
Keselamata Potensi Cidera
n Pasien)? (KPC), dan Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien
3. Kejadian Nyaris Cidera/KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien
4. Kejadian Tidak Cidera/KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cidera
5. Kondisi Potensial Cidera/KPC adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah
7. Kejadian sentinel:
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh: bunuh diri
 Kehilangan fungsi utama ( major ) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit
 pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi
 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya
8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24
jam
9. Laporkan kepada Tim/Champion di ruangan atau
instalasi

11 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
2. Bagaimana
prosedur
pelaporan Pelaporan data
insiden? oleh petugas rawat inap

Laporan ke atasan langsung

Lakukan investigasi
sederhana

Laporan Tim KPRS

Lakukan RCA dan

rekomendasi

Lapor kepada direksi

12 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
penilaian Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan
sampah sampah medis dan non medis.
medis dan
1. Sampah medis dibuang di tempat sampah
non medis/ medis berkantong plastik kuning
benda
tajam/ 2. Sampah non medis dibuang di tempat sampah
non medis berkantong plastik hitam
cair?
3. Sampah benda tajam dan jarum dibuang di
tempat sampah khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak reuse
yaitu safety box
4. Limbah cair di buang di wastafel khusus,
spoel hock atau kloset
2. Apakah Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit Rumah Sakit telah menetapkan Pemisahan Pasien
menerapkan Infeksius Dan Non Infeksius Sesuai Dengan :
pemisahan Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
pasien infeksi, apakah lewat kontak, airbone, dan
infeksius droplet.
dan non
infeksius? LIHAT SPO PERAWATAN PASIEN
DI RUANG ISOLASI INFEKSI
3. Apakah yang Komponen kewaspadaan standar meliputi :
termasuk 1. Cuci tangan
dalam 2. APD (sarung tangan, masker, pelindung
komponen mata & wajah, gaun/ apron, scort, boot)
kewaspada 3. Peralatan perawatan pasien
an 4. Pengendalian lingkungan
standar? 5. Penanganan Linen
6. Penanganan Limbah
7. Kesehatan Karyawan
8. Penempatan Pasien
9. Penyuntikan Aman
10. Etika Batuk
11. Prosedur Lumbal Punksi

13 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
4. Bagaimanaka Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter
h standart melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang
prosedur telah ditentukan, yaitu:
cuci
tangan yang 1. Sebelum kontak dengan pasien
benar di 2. Sebelum tindakan asepsis
Rumah Sakit? 3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah terkena cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien

Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci

tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:

1. HANDWASH – dengan air mengalir

Waktunya : 40 – 60 detik
1 X Cuci tangan dengan air mengalir

2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol

Waktunya: 20 – 30 detik
4 X Handrub

14 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 6 LANGKAH CUCI TANGAN

15 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
16 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
NO. PERTANYAAN JAWABAN
5. Apa yang dilakukan 1. Bila tertusuk jarum : cuci luka tusuk
bila terpapar/ dengan sabun antiseptik dan bilas dengan
terpajan cairan air 1 menit lalu oles alcohol. Jangan dipijit
tubuh pasien? /diisap.

2. Bila terhirup atau tertelan : kumur-

kumur dengan air mineral selama 1 menit

3. Bila terkena mata : diirigasi dengan air

mineral selama 15 menit

LALU LAPOR KE TIM PPI

6. HAIs 1. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) terkait
(Healthcare pemasangan kateter vena sentral (CVC)
Associated
Infections) yang 2. VAP (Ventilator associated pneumonia)
dilakukan yaitu pneumonia akibat pemasangan
ventilasi mekanik /HAP (Healthcare
Surveillance
Associated Pneumonia) yaitu Pneumonia
akibat pelayanan di fasilitas kesehatan.

3. IDO (Infeksi Daerah Operasi) yaitu infeksi

pada daerah operasi yang terjadi dalam
waktu 30 hari (jika tanpa implant) sampai 90
hari (jika dengan implant)

4. ISK (Infeksi Saluran Kemih) terkait

pemasangan kateter

5. Phelibitis : Infeksi terkait pemasangan

kateter vena perifer

6. Dekubitus : Infeksi pada permukaan kulit

terjadi akibat tirah baring total
7. Kapan Pemakaian Alat Pelindung Diri digunakan
pemakaian alat selama terdapat potensi/ terpapar
pelindung diri risiko infeksi dua arah yaitu dari
di rumah sakit? pasien ke petugas dan/atau
sebaliknya

17 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah anda Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan
tentang mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU
bagaimana RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:
hak pasien
di rumah a. Pasien berhak memperoleh informasi
sakit? mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh layanan
kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standart profesi dan standart prosedur
operasional
e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik
di dalam maupun di luar Rumah Sakit
i. Pasien berhak mendapat privasi dan
kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya
j. Pasien berhak mendapat informasi yang
meliputi diagnosis dan tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.

18 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
NO. PERTANYAAN JAWABAN
Tahukah anda k. Pasien berhak memberikan persetujuan
tentang atau menolak atas tindakan yang akan
bagaimana hak dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
pasien di penyakit yang dideritanya.
rumah sakit? l. Pasien berhak didampingi keluarganya
dalam keadaan kristis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
q. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui bagian Humas
RSUD dr. Doris Sylvanus.
2. Bagaimana
prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan
sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas
pemberian
dengan kompetensi yang sesuai. Dalam
informasi dan pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi
edukasi oleh Panitia PKRS
kepada
pasien &
LIHAT SPO PEMBERIAN
keluarga?
INFORMASI DAN EDUKASI

19 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
NO. PERTANYAAN JAWABAN
3. Bagaimana Persetujuan Tindakan Kedokteran
prosedur
pemberian (acuan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290 /MENKES
informed consent /PER/III /2008 TENTANG PERSETUJUAN
kepada pasien TINDAKAN KEDOKTERAN)
dan keluarga?
1. Pernyataan persetujuan (informed
consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien

LIHAT SPO PEMBERIAN

INFORMED CONSENT

2. Informed consent diperoleh sebelum

operasi, anestesi, penggunaan darah
atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi

3. Semua tindakan kedokteran harus

mendapat persetujuan pasien dan atau
keluarga setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari dokter
Penanggungjawab Pasien ( DPJP )

Yang berhak untuk memberikan

persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah:

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah

berumur 21 tahun dan telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,
persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Saudara-saudara kandung

20 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir,
persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu adopsi
2) Saudara-saudara kandung
3) Induk semang
4) Wali

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental ,

persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara kandung

e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah

pengampuan (curatelle/debil) - persetujuan atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut hak berikut:
1) Wali
2) Curator/ cakap hukum

f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,

persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Suami/ istri
2) Ayah/ ibu kandung
3) Anak-anak kandung
4) Saudara-saudara kandung

4. Informed consent menginformasikan tentang: 1.diagnosis

(Diagnosa kerja dan Diagnosa banding), 2.dasar
diagnosis, 3.tindakan kedokteran, 4.indikasi
tindakan, 5.tata cara, 6.tujuan risiko, 7.komplikasi,
8.prognosis,9.alternatif lain 10. Risiko yang bisa
terjadi 11.perkiraan biaya

21 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
4. Bagaimana Pelayanan Bina Rohani terdiri dari pelayanan Bina
pasien Rohani rutin dan atas permintaan. Pasien yang
mendapatka membutuhkan pelayanan Bina Rohani akan mengisi
n informasi formulir permintaan pelayanan Bina Rohani.
Kemudian perawat akan menghubung petugas
Pelayanan terkait sesuai daftar yang ada.
Bina Rohani
di Rumah LIHAT SPO PELAYANAN DAN
Sakit? BIMBINGAN KEROHANIAN
5. Bagaimana Saat dilakukanpemeriksaan, konsultasi
Rumah Sakit akan dibatasi dengan tirai dan pada saat
melindungi pasien diantar dengan brankar atau kursi
kebutuhan roda wajib menggunakan selimut.
privasi
pasien? LIHAT SPO PRIVASI DAN KERAHASIAAN
REKAM MEDIS PASIEN
6. Bagaimana 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah
Rumah Sakit Sakit terdiri atas: pelecehan seksual,
melindungi pemukulan, penelantaran dan pemaksaan
pasien fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh
terhadap penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas
kekerasan
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan
fisik? dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standart medis dan etika
rumah sakit yang berlaku

3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk

menangani hal tersebut.

4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang

berada dalam rumah sakit harus menggunakan
salah satu berikut: 1.tanda pengenal
berupa gelang identitas pasien2. kartu
visitor/ pengunjung 3.name tag
karyawan.
LIHAT SPO PERLINDUNGAN TERHADAP
KEKERASAN FISIK

22 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
7. Bagaimana Rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk
prosedur beberapa atau semua barang milik pribadi pasien
penitipan yang dibawa ke rumah sakit, ada proses mencatat
nilai barang tersebut dan memastikan barang
barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri.
milik Penitipan disentralkan di IGD dengan
pasien? Tim security sebagai penanggung
jawab.
LIHAT SPO PENITIPAN BARANG
MILIK PASIEN
8. Apa yang Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan
dilakukan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
Rumah Sakit Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus
jika pasien dicatat di Rekam Medis pasien dan di formulir Do
menolak/ Not Rasuscitate ( DNR ).
memberhen Informed consent dan formulir DNR harus diisi
tikan dengan lengkap dan disimpan di rekam medis
tindakan pasien.
(resusitasi)
atau Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang
yang terlibat dalam pengambilan keputusan
pengobatan harus di catat di rekam medis pasien dan
yang formulir DNR. Keputusan harus
diberikan? dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.

LIHAT SPO PENOLAKAN TINDAKAN

KEDOKTERAN
DAN PERAWATAN
Informasi Hak pasien, Kewajiban pasien dan Tata tertib Rumah Sakit
dengan leaflet /brosur, lembar balik, banne di unit kerja .

23 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Siapa yang
Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien
memberikan
dan keluarga diberikan oleh semua PPA
edukasi (Profesional Pemberi Asuhan) dan petugas yang
kepada berkompeten dam dikoordinasikan oleh Unit PKRS
pasien & (TERDAPAT DALAM BUKU PANDUAN
keluarga? PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA)

2. Bagaimana
prosedur
pemberian
informasi
atau LIHAT SPO PEMBERIAN INFORMASI
edukasi ATAU EDUKASI
kepada
pasien &
keluarga?
3. Bagaimana Pada saat dilakukan verifikasi pasien mampu untuk
mengetahui mengulang atau mempraktikkan materi edukasi
pencapaian yang telah diberikan atau dijelaskan oleh edukator.
keberhasila
LIHAT SPO PEMBERIAN INFORMASI
n edukasi ATAU EDUKASI
yang
diberikan?
4. Apa bukti 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada
pasien atau keluarga seperti leaflet atau
edukasi brosur.
telah diberikan
kepada 2. Ada formulir catatan edukasi
pasien?
terintegrasi yang ditandatangani oleh
edukator (pemberi edukasi) dan
penerima edukasi
(pasien atau keluarga pasien)
yang terdapat diberkas rekam
medik.

24 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 AKSES PELAYANAN & KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di
Prosedur dalam atau di luar Rumah Sakit untuk
Skrining di menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh
IGD? Rumah Sakit
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya

2. Bagaimana LIHAT SPO PENERIMAAN BARU

prosedur PASIEN RAWAT INAP
penerimaan
pasien LIHAT SPO PENERIMAAN BARU
rawat inap PASIEN RAWAT JALAN
dan rawat
jalan? LIHAT SPO PENAHANAN
PASIEN UNTUK DIOBSERVASI
3. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis
prosedur bukti untuk memperioritaskan pasien sesuai
triase? dengan kegawatannya menggunakan
Penanggulangan Penderita Gawat Darurat/ General
Emergency Life Support (GELS), Dirjen Bina
Pelayanan Medik. Depkes RI 2006.

Pembagian pasien tersebut adalah:

1. Prioritas I (label merah); Emergency

Pasien gawat darurat; mengancam
nyawa/ fungsi vital; penanganan dan
pemindahan bersifat segera, antara lain: syok
oleh berbagai kausa, gangguan pernapasan,
perdarahan eksternal massif, gangguan jantung
yang mengancam, problem kejiwaan yang
serius

25 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 2. Prioritas II (label kuning); urgent
Pasien dengan kondisi darurat yang
perlu evaluasi secara menyeluruh dan
ditangani oleh dokter untuk stabilisasi,
diagnose dan terapi definitif, potensial
mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam waktu singkat penanganan
dan pemindahan bersifat jangan terlambat.
Antara lain: pasien dengan resiko syok, fraktur
multiple, fraktur femur / pelvis, luka bakar luas,
gangguan kesadaran / trauma kepala, pasien
dengan status yang tidak jelas.

3. Prioritas III (label hijau); Non

Emergency
Pasien gawat darurat semu (false
emergency) yang tidak memerlukan
pemeriksaan dan perawatan segera.

4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death

Pasien datang dalam keadaan sudah
meninggal

4. Bagaimana Rumah Sakit mengidentifikasi hambatan

Rumah Sakit dipopulasinya dengan membuat kajian data
mengidentifik cakupan antara lain area cakupan, etnis dan
asi hambatan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis
di populasinya dan psikososialnya.
dalam
memberikan Untuk mengatasi hambatan/ kendala
pelayanan? keterbatasan fisik dalam populasinya, Rumah
Sakit Umum memiliki prosedur penanganan
bagi mereka dengan keterbatasan fisik

LIHAT SPO HAMBATAN YANG TERJADI PADA

PELAYANAN PASIEN

26 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

KETERAMPILAN
PETUGAS PERALATAN
PASIEN YANG
PENDAMPING UTAMA
DIBUTUHKAN

Derajat Petugas Bantuan hidup

0 keamanan dasar

Derajat
0,5
Petugas Bantuan hidup
(orang keamanan dasar
tua/
Delirium)

Perawat/ Bantuan hidup Oksigen,

petugas dasar/BHD, suction, tiang
berpengala pelatihan tabung infuse
man (sesuai gas, pemberian portable,
dengan obat-obatan, kenal pompa infus
Derajat
kebutuhan akan tanda dengan
1 pasien) deteriorasi, baterai,
keterampilan, oksimetri
trakeostomi dan
suction

Perawat dan Semua Semua

petugas ketrampilan di peralatan di
keamanan/ atas, ditambah : atas,
TPK dua tahun ditambah:
Derajat pengalaman monitor EKG
2 dalam dan tekanan
Perawatan intensif darah dan
(oksigen, sungkup defribilator
pernapasan,defibri
llator, monitor )

27 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
Standart kompetensi
dokter harus di atas
standart minimal:
Dokter:
 Minimal 6 bulan
pengalaman
mengenai perawatan
pasien intensif dan
bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
 Keterampilan
menangani
Monitor ICU
permasalahan jalan
portable yang
napas dan
Dokter, lengkap,
pernapasan, minimal
perawat, ventilator dan
Derajat level ST 3 atatu
dan TPK/ alat transfer
3 sederajat
Petugas yang
 Harus mengikuti
keamanan memenuhi
pelatihan untuk
standart
transfer pasien
minimal
dengan sakit berat/
kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
 Keterampilan
bantuan hidup
dan lanjut dasar
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat/ kritis

28 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
6.
TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
PENDAMPING YANG UTAMA
Pasien DIBUTUHKAN DAN JENIS
KENDARAAN
Petugas Bantuan hidup Kendaraan
ambulan dasar (BHD) high
Derajat
dependency
0 service (HDS) /
ambulan
Derajat Petugas Bantuan hidup Kendaraan
0,5 ambulan dan dasar (BHD) HDS/ ambulan
paramedis
(Orang
Tua/
Deliriu
m)
Petugas Bantuan hidup Kendaraan
ambulan dan dasar, pemberian HDS/ ambulan,
perawat oksigen, pemberian oksigen,
Obat-obatan, kenal suction, tiang
Derajat tanda deriorisasi, infuse portable,
1 keterampilan infuse pump
perawatan, dengan baterai,
trakeostomi dan oksimetri
suction

Dokter, Perawat Semua Ambulan

dan Petugas ketrampilan di Semua
ambulan atas, ditambah : peralatan di
penggunaan alat atas,
pernapasan, ditambah:
bantuan hidup monitor EKG
Derajat lanjut,penggunaa dan tekanan
2 n kantong darah dan
pernapasan ( defibrillator
bag-valve bila
mask),penggu- diperlukan
naandefibrillator,
penggunaan
monitor intensif

29 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 Derajat Dokter, Dokter: Ambulan
3 Perawat lengkap/
dan • Minimal 6 bulan AGD 118.
Petugas pengalaman mengenai monitor ICU
ambulan perawatan pasien intensif Portabel
dan bekerja di ICU yang
• Keterampilan bantuan lengkap,
hidup dasar dan lanjut ventilator dan
• Keterampilan menangani peralatan
permasalahan jalan transfer yang
napas dan pernapasan, memenuhi
minimal level ST 3 atau standart
sederajat minimal
 Harus mengikuti
pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit
berat / kritis

Perawat:

 Minimal 2 tahun di ICU

• Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
• Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat/
kritis
6. Bagaimana prosedur pemulangan pasien/ discharge
planning?

Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah

pasien diterima sebagai pasien rawat inap

30 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 ASSESMEN PASIEN (AP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah
sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition
Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

31 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor :

32 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 – 2 ). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/ tidak terdapat asupan makanan ≥ 5 hari, diberikan skor 2
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan
3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi
I. Skor 0 = risiko rendah
II. Skor 1 = risiko sedang
III. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan

strategi keperawatan berikut ini:

Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap
minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 tahun ( tiap tahun)

Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah
sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan),
masyarakat umum ( tiap 2-3 tahun )
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur

Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di
rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap
bulan ), masyarakat umum ( tiap bulan )

Untuk semua kategori:

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat

33 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?

Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scal

NIPS) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong
Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale
untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak,
dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat
inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale
Wong-Baker FACES Pain Sale

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS
Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Menangis Merengek 1
Menangis kuat 2
Santai 0
Pola bernapas Perubahan pola 1
bernapas
Santai 0
Lengan
Fleksi/ Extensi 1
Santai 0
Kaki
Fleksi/ Estensi 1
Tertidur/ bangun 0
Keadaan rangsangan
Rewel 1

Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu

heart rate dan saturasi oksigen
10% dari baseline 0
Heart rate 11-20% baseline 1
>20% dari baseline 2
Tidak diperlukan oksigen 0
tambahan
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen 1
diperlukan

Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang

>4: Nyeri hebat

34 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 FALCCS
KATEGORI PARAMETER
O 1 2
WAJAH Tidak ada Sesekali Sering untuk
ekspresi meringis atau cemberut
tertentu atau mengerutkan konstan, rahang,
tersenyum kening ditarik, tidak
tertarik bergetar
dagu
KAKI Normal posisi Tidak nyaman, Menendang,
atau santai gelisah, tegang atau kaki
disusun
ACTIVITAS Berbaring Menggeliat, Melengkung,
dengan menggeser kaku
tenang, maju mundur,
posisi tegang
normal,
bergerak
dengan
mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis terus,
teriakan rengekan, teriakan atau
(terjaga atau keluhan isak tangis,
tertidur) sesekali sering keluhan
CONSOLABIL Konten, Diyakinkan Sulit untuk
I-TAS santai oleh konsol atau
menyentuh kenyamanan
sesekali, atau sedang
memeluk berbicara,
distractable
Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang
7-10: Nyeri hebat

35 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
5. Hiper alert
KETENANGAN 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
DISTRESS 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada
PERNAPASAN batuk
2. Respirasi spontan dengan sedikit /tidak ada
respon terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahan/ perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus menerus /tersedak
MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang
2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/ gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala

36 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 TONUS OTOT 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki
TEGANGAN 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
WAJAH 2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4. Tegangan hampir seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
TEKANAN 1. Tekanan darah di bawah batas normal
DARAH BASAL 2. Tekanan darah berada di atas normal secara
konsisten
3. Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15%
diatas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama dua menit)
4. Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15%
diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi
selama dua menit )
5. Peningkatan tekanan darah terus-menerus
≥15%
DENYUT 1. Denyut jantung di bawah batas normal
JANTUNG 2. Denyut jantung berada di batas normal
BASAL secara konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15%
diatas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama dua menit)
4. Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15%
diatas batas

TOTAL SKOR

37 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 PELAYANAN PASIEN (PP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja yang 1. Pasien keadaan darurat
termasuk LIHAT SPO TRIASE
pasien dan 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi
pelayanan
3. Pasien dengan pemberian darah dan
berisiko tinggi produk darah
di Rumah Sakit?
4. Pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan
5. Pasien yang menderita penyakit menular
dan penurunan kekebalan tubuh
(immune-suppressed)
6. Pasien yang menjalani dialysis
7. Pasien yang menggunakan alat
pengekang (restraint)
8. Pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi
yang berisiko disiksa
9. Pasien yang mendapat kemoterapi
/terapi risiko tinggi
2. Bagaimana 1. Makanan disiapkan dan disimpan dengan
prosedur cara mengurangi risiko kontaminasi dan
penyimpanan, pembusukan
penyajian, dan secara tepat waktu
2. Makanan didistribusi
pendistribusian dan memenuhi permintaan
makanan pada
pasien? LIHAT SPO PENYIMPANAN MAKANAN
KERING DI INSTALASI GIZI
LIHAT SPO PENYAJIAN MAKANAN
SEGAR DI INSTALASI GIZI
LIHAT SPO PENYAJIAN MAKANAN
PASIEN RAWAT INAP
LIHAT SPO PENDISTRIBUSIAN
MAKANAN PASIEN

38 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
3. Bagaimana Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang
prosedur unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan
penanganan pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap
pasien-pasien terminal.
dalam tahap
terminal? LIHAT SPO PELAYANAN PASIEN
TAHAP TERMINAL
4. Bagaimana
prosedur Restrain adalah suatu metode/cara
penanganan pembatasan/restriksi yang disengaja terhadap
pasien restraint? gerakan / perilaku seseorang

Jenis-jenis :
1. Pembatasan fisik
2. Pembatasan mekanis
3. Pembatasan kimia

LIHAT SPO RESTRAINT

39 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
NO
1.
DERAJAT SEDASI
Sedasi Sedasi
Sedasi
ringan/ sedang Anestesi
berat/
minimal (pasien umum
dalam
Anxiolysis sadar)
Respon Respon Merespon Merespon Tidak sadar,
normal terhadap setelah meskipun
terhadap stimulus diberikan dengan
stimulus herbal sentuhan stimulus stimulus nyeri
berulang/
stimulus
nyeri

Jalan napas Tidak Tidak Mungkin Sering

terpengaruh perlu, perlu memerlukan
intervensi intervensi intervensi

Ventilasi Tidak adekuat Dapat Sering tidak

spontan terpengaruh tidak adekuat
adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Dapat
kardio terpengaruh dapat dapat terganggu
vaskular dipertahan dipertahan
kan kan
dengan dengan
baik baik

40 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
2. Menghindari Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery

Tiga komponen penting dalam Prosedur Pre Operatif:

1. Proses Verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out

 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada

pasien adalah Dokter Bedah/ Operator yang akan melakukan
tindakan
 Dokter Bedah/ Operator yang membuat tanda itu harus hadir
pada operasi tersebut
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien
ikut dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya dilakuakn
sebelum pemberian obat pre-medikasi
 Tanda berupa “ X “ di titik yang akan dioperasi
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol marking site
permanen yang berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus
terlihat sampai pasien disiapkan diselimuti
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-
X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan
dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas
pasien
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang)

Beberapa Prosedur Yang Tidak Memerlukan Penandaan:

a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar )
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau
menyebabkan tato permanen
d. Kasus yang melibatkan gigi ditandai tanda panah pada rontgentnya

41 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
3. Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan
harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru
gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya WARNA HIJAU
ATAU BIRU.

Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua

tahap yang meliputi: penandaan, preoperative, per level spinal (yang
dioperasi)dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic
marking.

Proses time out merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan

dan pengisian formulir

1. Sign in yang dilakukan sebelum pasien di induksi anestesi

minimal oleh perawat dan penata anestesi/dokter anestesi

2. Time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi

pasien operasi oleh perawat, penata/dokter anestesi dan dokter
bedah / operator

3. Sign out yang dilakukan di ruang operasi sebelum pasien

meninggalkan kamar operasi oleh perawat, penata/dokter anestesi
dan dokter bedah/ operator

4. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh penata anestesi/dokter anestesi,
dokter bedah/operator, perawat ok.

LIHAT SPO PELAKSANAAN TIME OUT

42 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
43 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK
ketahui tentang (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
PONEK Rumah Komprehensif) untuk menurunkan angka
Sakit? kematian bayi dan meningkatkan kesehatan
ibu.

Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk

menjalankan program PONEK Rumah Sakit

2. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan

ketahui tentang HIV/AIDS sesuai dengan rujukan ODHA
HIV/AIDS Rumah
Sakit? Rumah sakit membentuk Tim HIV/AIDS Rumah
Sakit

3. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan

ketahui tentang TB TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS
DOTS Rumah (Direct Observe Treatment Short Course)
Sakit?
Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk
menjalankan program TB DOTS Rumah Sakit

44 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja daftar Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa
obat-obatan Ucapan Mirip) /LASA (Look A Like Sound
yang termasuk Alike) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan
dalam NORUM? Norum/ Lasa dan juga pada buku Quality dan
Safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan
tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda
dosis ( misalnya amlodipin 5 mg dan amlodipin 10
mg) sementara contoh obat sound alike adalah
azitromycin dan eritromycin (terdengar mirip)

LIHAT SPO OBAT-OBATAN NORUM/

LASA
2. Bagaimana Obat-obat high alert (kalium klorida 7,46% dalam
kebijakan ampul dan Natrium klorida 3% dalam klof) hanya
penyimpanan disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU,
elektronik HCU) di tempat yang ditandai dengan striker
pekat di Rumah merah. Obat hight alert tersebut diberi stiker “
Sakit? hight alert “ berwarna merah dan khusus untuk
larutan elktrolit pekat juga diberi penandaan stiker
yang bertuliskan ”elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan “
3. Bagaimana 1. Obat emergency disimpan dalam
prosedur troli/kit/lemari emergency terkunci, diperiksa,
pengelolaan dipastikan selalu tersedia dan harus diganti
obat segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak
emergency sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/
di Rumah Sakit? digantung ditroli/ kit/ lemari emergency.
Perbekalan farmasi dan penguncian troli
tersebut dikontrol oleh farmasi

2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk

dilakukan pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan daftar,
ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluarsa

45 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
NO. PERTANYAAN JAWABAN
4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan
pelaporan terjadinya medication error boleh melaporkan
insiden apabila kejadian tersebut.
terjadi
LIHAT SPO PEMANTAUAN DAN
medication
PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
error?
5. Bagaimana Resep Harus Memenuhi Kelengkapan:
kebijakan Rumah
Sakit tentang 1. Nama pasien, nomor rekam medis, tanggal
persyaratan lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir) dan berat badan
resep yang
pasien (untuk pasien anak )
lengkap? 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan
ruang pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada
bagian kanan atas lembar resep manual
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan.
Untuk nama obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk kombinasi ditulis
sesuai nama dalam Formularium
dilengkapi dangan bentuk sediaan obat
(contoh: 500 mg ,1 garam)
5. Bila obat berupa racikan bertuliskan nama
setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan
obat untuk bahan padat: microgram,
milligram, gram, dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.
6. Pencampuran obat dalam satu sediaan
tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam
bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman, dan efektif
7. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute
pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu
atau prn atau “pro re nata“, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

46 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
NO PERTANYAAN JAWABAN
6. Bagaimana Pemberian obat menggunakan prinsip 7
prosedur besar:
pemberian obat 1. Benar pasien
yang berlaku di 2. Benar indikasi
Rumah Sakit?
3. Benar obat
4. Benar dosis
5. Benar cara pemberian
6. Benar waktu pemberian
7. Benar dokumentasi

47 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI
(MKI)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Adakah Ada, standariasi singkatan dan symbol termuat
standarisasi dalam petunjuk pengisian rekam medik dan
singkatan dan terdapat disetiap ruangan
simbol yang boleh
dipakai di Rumah
Sakit?
2. Bagaimana cara Rumah sakit memberikan akses kewenangan
Rumah Sakit diberikan kewenangan mengakses rekam medis
melindungi klinis pasien adalah para praktisi kesehatan
berkas rekam (DPJP ,residen ,dan perawat) yang memberikan
medis pasien layanan kepada pasien tersebut
kehilangan /
kerusakan /
penyalahgunaan
?

48 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAFF (KPS)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Dapatkah Anda 1. Uraian jabatan adalah proses, metode dan
menjelaskan teknik untuk memperoleh data jabatan yang
uraian jabatan diolah menjadi informasi jabatan dan
Anda? disajikan untuk kepentingan program
pegawai serta memberikan umpan balik
bagi organisasi dan tatalaksana.

2. Uraian jabatan staf bersifat personal

tergantung pada jabatan yang dimiliki.

3. Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri

dari nama jabatan, pengertian jabatan,
persyaratan jabatan bertanggungjawab
kepada, bertanggungjawab atas, tugas
pokok, uraian tugas.
2. Dapatkah Anda 1. Seluruh staf diberikan orientasi tentang rumah
menjelaskan sakit/unit kerja dan tanggung jawab yang
kualifikasi dan spesifik
pendidikan staf? 2. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf
lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk
dilatih dalam cardiac life support yang
ditetapkan
3. Rumah sakit menyediakan program kesehatan
dan keselamatan staf
4. Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi
,mengevaluasi kredensial/ bukti-bukti keahlian/
kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan,
kompetensi, dan pengalaman) dari staf medis,
staf keperawatan, dan praktisi
pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan
untuk memberikan asuhan pasien
5. Rumah sakit mempunyai tujuan terstandar
untuk member wewenang kepada semua
anggota staf medis untuk menerima pasien dan
memberikan pelayanan klinis lainnya sesuai
dengan kualifikasi

49 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1.
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik,
jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas
evakuasi
2. Jangan coba mengambil barang
yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat
terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak
bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga
darurat, bila lorong dipenuhi
asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan
sapu tangan atau tissue yang
telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat
berhimpun di halaman rumah
sakit atau titik kumpul

TERAKHIR JANGAN LUPA

BERDOA
PADA TUHAN YANG MAHA ESA

50 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
NO PERTANYAAN JAWABAN
2. Bagaimana Helm Berwarna :
penggunaan
helm darurat? 1. MERAH :
Bertugas memadamkan Api dan
membawa APAR (Alat Pemadam Api
Ringan)

2. BIRU :
Bertugas mengamankan Pasien
/Manusia

3. KUNING :
Bertugas mengamankan Alat Medis

4. PUTIH :
Bertugas mengamankan Arsip

3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

1. Tarik keluar segel pengaman handle picu

2. Angkat nozel ke area bebas
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO 2/ powder
keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
6. Jarak APAR dengan titik api: 2 meter

51 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
3. Waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan
berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Radiologi,
dan Laboratorium (alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran
listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda
waktu
4. JALUR EVAKUASI

1. Ruang cempaka, ruang mawar, OK ponek, pos satpam, kantor

admin jalur evakuasi menuju pintu pagar halaman farmasi (sebelah
timur), menuju titik kumpul di halaman parkir depan kantor
administrasi.

2. Ruang flamboyant, ruang nusa indah, ruang lavender, dan

rehabilitasi medik jalur evakuasi menuju titik kumpul di halaman
parkir (sebelah selatan) gedung rehabilitasi medik.

3. Ruang aster, ruang bougenville, ruang melati, instalasi gizi,

perlengkapan, kamar jahit, laundry, dan kamar jenazah jalur
evakuasi menuju titik kumpul di halaman depan (sebelah timur)
gedung kamar jenazah (instalasi Forensik & Medikolegal)

4. Ruang edelweis, ruang dahlia, ruang anggrek, ruang gardenia,

cardiac central (ICCU), ruang hemodialisa, gudang oksigen, dan
mushola jalur evakuasi menuju pintu pagar samping ruang
hemodialisa (sebelah utara) menuju titik kumpul di halaman
parkir depan ruang anggrek (sebelah barat)

5. Instalasi gawat darurat, instalasi bedah sentral, ruang

laboratorium, radiologi, ICU, poliklinik lantai 1 dan lantai 2 menuju
titik kumpul di halaman depan instalasi gawat darurat (sebelah
timur)

6. Asrama diklit, apotik kimia farma, dan gedung diklit jalur evakuasi
menuju titik kumpul di halaman gedung diklit sebelah selatan pintu
gerbang

52 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I
 KODE DARURAT

HAL-HAL
YANG PERLU KODE SIMBOL PANGGILAN DARURAT
DIWASPADAI

KEBAKARAN Merah 210 (Bagian Informasi)

KEGAWAT
DARURATAN
MEDIS
( CARDIO Biru
222 (Bagian Informasi)
PULMONARY
ARREST)

GANGGUAN
Abu-abu
KEAMANAN 146 (Bagian Keamanan/
Security)

PENCULIKAN Merah
BAYI Muda 210 (Bagian Informasi)

GEMPA Hijau
210 (Bagian Informasi)

ANCAMAN
BOM
HITAM 210 (Bagian Informasi)

PERINTAH
UNTUK
EVAKUASI UNGU
210 (Bagian Informasi)

53 | B U K U P I N T A R A K R E D I T A S I