DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS , PROSEDUR TINDAKAN DAN CLINICAL PATHWAY SMF ANAK

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD-9-CM SDH Clinical Pathway
1. Anak 1. Alergi Obat 1. Uji Kulit Terhadap Alergi 1. Demam Berdarah Dengue
2. Alergi Susu Sapi 2. Uji Provokasi Bronchial 2. Diare Akut
3. Anemia Defisiensi Besi 3. Uji Provokasi Makanan 3. Pneumonia
4. Asuhan Nutrisi Pediatri 4. Uji Provokasi Obat 4. Demam Tifoid
5. Bayi Berat Lahir Rendah 5. Uji Kulit Tipe Lambat 5. Bayi Baru Lahir
6. Bronkiolitis 6. Uji Aspirasi Duodenum 6. Kejang Demam
7. Campak 7. Uji Aktivitas Tripsin 7. Morbili
8. Defek Septum Atrium 8. Uji Hydrogen Napas 8. Hiperpilirubinemia Neonatal
9. Defek Septum Ventrikel 9. Uji PABA 9. Bronkiolitis Akut
10. Defisiensi Kompleks Protrombin 10. Uji Pemantauan Refluksi 10. Tuberkulosis Paru
Didapat dengan Perdarahan Gastroesofagus
Intrakranial
11. Demam Tanpa Penyebab Yang 11. Uji Xilosa 11. Meningitis Tuberkulosis
Jelas
12. Demam Tifoid 12. Uji Fungsi Lambung 12. Meningitis Bakterialis
13. Diabetes Melitus Tipe I 13. Uji Enteropati Hilang Protein 13. Ensefalitis
14. Diare Akut 14. Uji Fungsi Paru 14. Efusi Pleura Bakterialis
15. Uji Keringat 15. Malnutrisi Energi Protein Derajat Berat
15. Duktus Arteriosus Persisten
( Gizi Buruk)
16. Ensefalitis 16. Uji Motilitas Saluran Cerna 16. Efusi Pleura Tuberkulosis
17. Ensefalitis Herpes Simpleks 17. Panendoskopi
18. Enuresis 18. Kolonoskopi
19. Failure to Thrive 19. Endoskopi Ligasi Skleroterapi
20. Gagal Jantung 20. Bronkoskopi
21. Gagal Napas 21. Ultrasonografi
22. Glomerulonefritis Akut Pasca 22. Ekokardiografi
Streptokokus
23. Hemofilia 23. CT Scan
24. Hepatitis Akut 24. MRI
25. Hiperleukositosis 25. Bronkografi
26. Hipertensi 26. Biopsi Kulit
27. Hipoglikemia 27. Biopsi Otot
28. Hipotiroid Kongenital 28. Biopsi Hati
29. Infant Feeding Practice 29. Biopsi Ginjal
30. Infeksi Saluran Kemih 30. Biopsi Pleura
31. Infeksi Virus Dengue 31. Biopsi Saluran Cerna
32. Kejang Demam 32. Biopsi Saluran Respiratorik
33. Kelainan Metabolik Bawaan( 33. Pungsi Aspirasi Suprapubik
Inborn Errors of Metabolism)
34. Kesulitan Makan 34. Pungsi Sumsum Tulang
35. Ketoasidosis Diabetik 35. Pungsi Lumbal
36. Kolestasis 36. Pungsi Servikal
37. Konstipasi 37. Pungsi Asites
38. Malaria 38. Pungsi Pleura
39. Malnutrisi Energi Protein 39. Pungsi Aspirasi Paru
40. Pungsi Aspirasi Kelenjar Dengan
40. Meningitis Bakterialis
Jarum Halus
41. Meningitis Tuberkulosis 41. Paracentesis
42. Obesitas 42. Tap Subdural
43. Pemantauan Pertumbuhan 43. Dialisis Peritoneal
44. Penanganan Bayi Baru Lahir Dari 44. Hemodialisis
Ibu Terinfeksi HIV
45. Penilaian Dan Tata Laksana 45. Elektrokardiografi
Keseimbangan Asam Basa Tubuh
46. Penyakit Membran Hialin 46. Elektromiografi
47. Perawakan Pendek 47. Elektroensefalografi
48. Pneumonia 48. Brain Evoked Radio Audiometri
(BERA)
49. Praskrining Perkembangan 49. Kateterisasi Jantung
Parents Evaluation Of
DevelopmentalStatus (PEDS)
50. Sepsis Neonatal 50. Kateterisasi Kandung Kemih
51. Serangan Asma Akut 51. Endotracheal Tube
52. Sindrom Nefrotik 52. Kateterisasi Umbilicus
53. Skrining Child Abuse Dan Neglect 53. Broncho Alveolar Lavage (BAL)
54. Skrining Gangguan Berbicara Dan 54. Gastric Lavage
Kognitif Dengan CLAMS ( Clinical
Linguistic & Auditory Milestone
Scale) dan CAT (Cognitive
Adoptive Test)
55. Skrining Perkembangan Dengan 55. Femoral Central Lines
Diagram Tata Laksana Anak
Dengan Gangguan Bicara
 56. Skrining Perkembangan Denver I 56. Jugular Venous Central Lines
57. Syok 57. Umbilical Artery Cannulation
58. Talasemia 58. Intraosseous Line
59. Tata Laksana Jangka Panjang
59. Resusitasi
Asma
60. Tetanus Neonatorum 60. Transfusi Tukar
61. Tetralogi Fallot 61. Insertion Of Chest Tube
62. Tuberkulosis 62. WSD (Water Sealed Drainage)
63. Urtikaria dan Angioedema 63. Continous Suction
64. Nebulisasi
65. NRP Certified
66. PALS Certified
67. Breast Feeding Course
68. Vaksinasi
69. Uji Tuberkulin
JUMLAH 63 69 16
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD-9-CM SDH Clinical Pathway
2. Kulit Dan 1. Akrodermatitis Enteropatika 1. Bedah Beku 1. Eritroderma
Kelamin
2. Dermatitis AtopiK 2. Bedah Kimia / Chemical Peeling 2. Herpes Zoster dan Nervous System
Invofrement
3. Dermatitis Numularis 3. Bedah Listrik 3. Herpes Zozter Optalmicen
4. Dermatitis Seboroik 4. Biopsi Kulit 4. Morbus Hansen dengan Reaksi
5. Hipersensitivitas Terhadap 5. Eksisi 5. Pemfigoid Bulosa
Gigitan Serangga
6. Prurigo Herba 6. Enukleasi Molluscum 6. Pemvigus Fulgaris
7. Pitiriasis Rosea 7. Facial 7. Psoriasis Pustulosa Generalisata Akuta
8. Pitiriasis Alba 8. Filler 8. Steven Johnson Syndrome
9. Psoriasis 9. Injeksi Intralesi 9. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome
10. Miliaria 10. Injeksi Toksin Botulinum 10. Toksik Epidermal Nekrolisis
11. Neurodermatitis Sirkumskripta 11. Laser Skin Resurfacing 11. Varicella
12. Dermatofitosis 12. Laser Untuk Pigmentasi Dan 12. Varicella dengan komplikasi
Tattoo
13. Herpes Zoster 13. Skin Needling
14. Moluskum Kontagiosum 14. Subsisi
15. Morbus Hansen
16. Onikomikosis
17. Pioderma
18. Pitiriasis Versikolor
19. Skabies
20. Tuberkulosis Kutis
21. Varisela
22. Dermatitis Herpetiformis
 Duhring (DHD)
23. Dermatitis Kontak Alergi
24. Dermatitis Kontak Iritan
25. Eritoderma
26. Erupsi Obat Alergi
27. Lupus Eritematosus Diskoid (LE
Diskoid)
28. Pemfigoid Bulossa
29. Pemvigus Vulgaris
30. Urtikaria
31. Acne Vulgaris
32. Alopesia Androgenik
33. Freckles
34. Melasma
35. Penuaan Kulit
36. Vitiligo
37. Dermato Fibroma
38. Fibroma Mole
39. Granuloma Piogenikum
40. Hemangioma
41. Keloid
42. Keratosis Seboroik
43. Kista
44. Nevus Verukosus
45. Siringoma
46. Karsinoma Sel Basal
47. Karsinoma Sel Skuamosa
48. Melanoma Maligna
49. Herpes Simplek Genital (HG)
50. Infeksi Genital Gonore
51. Infeksi Genital Nonspesifik
52. Kandidosis Vulvovaginal
53. Kondiloma Akuminata
54. Sifilis
55. Trikomoniasis
56. Vaginosis Bakterial
57. Nekrolisis Epidermal Toksik
58. Staphylococcal Scaled Skin
 Syndrome
59. Steven Johnsons Syndrome
JUMLAH 59 14 12

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
3 Kebidanan 1. Pre Eklamsia Berat Dan 1. Pertolongan Persalinan Normal 1. Hamil Atrem Impartu
Eklamsia
2. Perdarahan Ante Partum 2. Pelayanan Pasien Sesaria Sito 2. Letak Sungsang / Presentasi Bokong
(SSS)
3. Perdarahan Pasca Persalinan 3. Ekstaksi Vacum 3. Bekas Sectio Caecaria
4. Ketuban Pecah Dini 4. Ekstraksi Forceps 4. Hamil dengan Komtraksi
5. Kehamilan Lewat waktu 5. Histerektomi 5. Ketuban Pecah Dini
6. Penatalaksanaan Abortus 6. Kuretase 6. Hemorragic Ante Partum
7. Kehamilan Ektopik Terganggu 7. Rawat Jalan Antenatal 7. Perdarahan Pasca Persalinan
8. Mola Hidatidosa 8. Pencegahan, Penapisan Dan 8. Pre Term
Penanggulangan Kehamilan Resiko
Tinggi
9. Neoplasma Ovari Jinak 9. Perawatan Nifas 9. Pre Eklamis Berat
10. Kanker Ovarium 10. Senam Hamil 10. PJT / IUGR
11. Persalinan Pre-Term 11. Senam Nifas 11. Abortus Inkopletus
12. Pertumbuhan Janin Terhambat 12. Penyelenggaraan Penyuluhan 12. Gangguan Haid
Kesehatan Ibu Dan Perinatal
13. Kanker Endometrium 13. Pelayanan Keluarga Berencana 13. Mioma Uteri

14. Kanker Serviks 14. Penatalaksanaan Reaksi 14. Infertilitas

Anafilaktik Pada Pasien Obstetri
Dan Ginekologi
15. Gangguan Haid 15. Induksi Persalinan 15. Kanker Ovarium / Karisnoma Ovarium
16. Endometriosis 16. Letak Sungsang / Presentasi 16. Karisnoma Cervik IIA
Bokong
17. Menopause 17. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 17. Kista Ovarium
18. SPOK 18. Terapi Cairan Elektrolit
19. Infertilitas 19. Pemberian Transfusi Darah
20. Prolaps Uteri 20. Histeroskopi
21. Fistel Anovagian / Rectovagina 21. Laparoskopi
22. Rektokel 22. Penatalaksanaan Bekas Seksio
Sesaria (BSC)
23. Mioma Geburt 23. Resusitasi Bayi Baru Lahir
24. Polip Cervix 24. USG Dalam Obstetri Dan
Ginekologi
25. Polip Endometrium 25. Perawatan Pre Dan Pasca Operasi
26. Condiloma Accuminata 26. Kanker Serviks
27. Hyperplasia Endometrium 27. Kanker Endometrium
28. Tumor Vulva 28. Kanker Ovarium
29. Kelainan vagina 29. Kolporrhapi Anterior Posterior
30. Robekan Perineum 30. Histeroskopi Diagnostik Dan
Laparoskopi Diagnostik
31. Keluarga Berencana 31. Tubektomi
32. Kista Bartholini 32. Vaginoplasty
33. Penyakit Tofroblas Ganas (PTG) 33. Perineoplasti
34. Fistula Vesicovaginal 34. Kauterisasi Condiloma Accuminata
35. Dilatasi Dan Kuretase
36. Extirpasi Polip Cervix
37. Extirpasi Polip Endometrium
38. Extirpasi Mioma Geburt
39. Extirpasi Tumor Vulva Jinak
40. Extirpasi Kista Bartholini
41. Hiperplasia Endometrium
 42. Fistulografi
43. Marsupialisasi Kista Bartholini
JUMLAH 34 43 17

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
4. Paru 1. Bronkiektasis 1. Arus Puncak Ekspirasi (APE) = Peak 1. Tuberkulosis Paru
Flow Rate (PFR)
2. Pneumonia Komuniti (CAP) 2. Spirometri 2. Efusi Pleura TBC/ Pleuritis TB (1)
3. Pneumonia Nasokomial (HAP) 3. Uji Bronkodilator 3. Efusi Pleura Massif/ganas (2)
4. VAP ( Ventilator Aqcuired 4. Pemeriksaan Astrup / Analisa Gas 4. Batuk Darah (1)
Pneumonia) Darah
5. Pneumonia / Aspirasi Benda 5. Oksimetri 5. Batuk Darah Kanker Paru (2)
Asing
6. Bronkitis Akut 6. Punksi Pleura 6. Batuk Darah Jamur Paru (3)
7. Tuberkulosis ( Pleuritis TB) 7. Water Sealed Drainage (WSD) 7. Asma Bronkial
8. Penyakit Jamur Paru 8. Biopsi Trans Torakal ( Trans 8. Bronkitis akut
Thoracal Needle Aspiration )
9. Abses Paru 9. Bronchial Toilet 9. PPOK Eksaserebri Akut
10. Avian Influenza ( Flu Burung) 10. Bronchial Washing (Bilasan 10. Pneumonia
Bronkus)
11. Epiema Toraks 11. Bronchial Brushing (Sikatan 11. Bronkiektasis
Bronkus)
12. Asma 12. Biopsi Forsep 12. Pneumotorak
13. PPOK 13. Trans Bronchial Needle Aspiration 13. Avian Influensa Pneumonia
(TNBA)
14. SOPT (Sindrom Obstruksi Bekas 14. Intubasi Trakea 14. Tumor Paru
TB)
15. Hemoptisis (Batuk Darah) 15. Kemoterapi 15. Tumor Mediastinum
 16. Pneumotoraks 16. Pleurodesis Untuk Efusi Pleura 16. Efusi Pleura Karena CKD
17. ARDS 17. Uji Mantoux 17. Efusi Pleura Karena CHF
18. Emboli Paru 18. Biopsi Jarum Halus Kelenjar Getah 18. Efusi Pleura Karena Sirosis Hepatitis
Bening
19. Edema Paru 19. Empiema Toraks
20. Gagal Napas Akut 20. Pneumonia Komuniti
21. Pneumomediastinum 21. Pneumonia Nosokomial
22. KOR Pulmonale Kronik 22. VAP (Ventilator Acquired Pneumonia)
23. Kanker Paru 23. Pneumonia/ aspirasi Benda Asing
24. Nodul Paru Soliter 24. Penyakir Jamur Paru
25. Tumor Metastasis di Paru 25. Abses Paru
26. Tumor Mediastinum 26. SOPT
27. Efusi Pleura Karena Keganasan 27. ARDS
28. Efusi Pleura Karena CKD 28. Emboli Paru
29. Efusi Pleura Karena CHF 29. Edema Paru
30. Efusi Pleura Karena Sirosis 30. Gagal Napas Akut
Hepatis
31. Penyakit Paru Kerja 31. Pneumomediastinum
32. Kor Pulmonale Kronik
33. Nodul Paru Kronik
34. Tumor Metastasis di Paru
35. Penyakit Paru Kerja

JUMLAH 31 18 35

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
 10 CM
5. Rehabilitasi 1. Rehabilitasi Pada Autisme 1. Assesment Dekondisi 1. Pasca Total Hip Replacement
Medik Infantil
2. Rehabilitasi Pada Cedera 2. Assesment Fleksibilitas dan Lingkup 2. Rehab Strok pada Stroke Akut Non
Medulla Spinalis Gerak Haemoragis
3. Rehabilitasi Pada Cedera Otak 3. Assesment Fungsi Berkemih / 3. Rehab Stroke pada Stroke Akut
Traumatik Katerisasi Mandiri Haemoragis
4. Rehabiltasi Pada Cerebral 4. Assesment Fungsi Defekasi / Bowel 4. Pasca Total Knee Replacement
Palsy Program
5. Rehabilitasi Pada Congenital 5. Assesment Fungsi Eksekusi Gerak 5. Pasca Operasi Internal Fiksasi pada
Talipes Equino Varus (CTEV) Fraktur Tibia 1/3 Tengah Tertutup
6. Rehabilitasi Pada Nyeri Bahu 6. Assesment Fungsi Kardiorespirasi 6. Pasca Operasi Scoliosis Tanpa Defisit
Neurologis
7. Rehabilitasi Pada Nyeri Leher 7. Assesment Fungsi Kognisi 7. Pasca Repair Tendon Fleksor Digital pada
Zone I sampai dengan V
8. Rehabilitasi Pada Nyeri 8. Assesment Fungsi Komunikasi 8. Pasca Repair Tendon Knee
Pinggang
9. Rehabilitasi Pada Parkinson 9. Assesment Fungsi Lokomotor
10. Rehabilitasi Pada Sindroma 10. Assesment Fungsi Memori
Dekondisi
11. Rehabilitasi Pada Stroke 11. Assesment Fungsi Menelan
12. Rehabiltasi Pada Sindroma 12. Assesment Integrasi Sensori Motor
Nyeri Myofascial
13. Rehabilitasi Pasca Arthroplasti 13. Assesment Kebugaran
Panggul
14. Rehabilitasi Pasca Repair 14. Assesment Kekuatan Otot
Tendon
15. Osteoarthritis Genu 15. Assesment Kemampuan Fungsional
dan Perawatan Diri
16. Assesment Keseimbangan Statik
dan Dinamik
17. Assesment Motorik halus
18. Assesment Pola Jalan
19. Assesment Postur Kontrol
20. Assesment Sensibilitas
21. Assesment dan Check Out Orthosis
dan Prothesis
22. Injeksi Botulinum Toxin / Phenol
(Khusus Untuk Kondisi Spastisitas)
 23. Injeksi Intra Artikular
24. Injeksi Myofascial Trigger Point
25. Injeksi Sensitivity Spinal Segmental
26. I WT
27. Spray & Strech / Manipulasi
28. Taping and Straping / Casting
29. Uji Latih
JUMLAH 15 29 8

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
6. Orthopedi 1. Fraktur Terbuka 1. ORIF 1. Fraktur Tibia Terutup
2. Fraktur Tertutup 2. Arthroplasty 2. Fraktur Tibia Tertutup dengan Impending
Compartmen Syndrome
3. Fraktur Trauma Cervical 3. Arthroscopy 3. Spondilitis Tuberkulosis pada Thorakal
4. Fraktur Clavicula 4. Operasi Instrument Tulang 4. Fraktur Vertebra Thorakal dengan
belakang Gangguan Neurologis kurang dari 8 jam
5. Dislokasi Sendi Bahu 5. Debridement 5. Fraktur Vertebra Thorakal dengan
Gangguan Neurologis lebih dari 8 jam
6. Dislokasi Sendi 6. Canal Stenosis
Acromioclavicula
7. Fraktur Humerus 7. Fraktur Collum Femur
8. Fraktur Supracondiler Humeri 8. Fraktur CV Thorakal dengan neurogical
Pada Anak deficit
9. Fraktur Antebrachii 9. Fraktur distal femur tertutup
10. Fraktur Distal Radius 10. Fraktur proximal femur terbuka
 11. Fraktur Metacarpal 11. Fraktur intertrochanter femur tertutup
12. Fraktur Phalanx 12. Fraktur shaft femur terbuka
13. Fraktur Trauma Thorakolumbal 13. Fraktur shaft tertutup
14. Fraktur Pelvis 14. Fraktur tibia tertutp dengan Impending
Compartmen syndrome
15. Fraktur Acetabulum 15. Fraktur Subtrochanter Femur
16. Dislokasi Pangggul Posterior 16. OA Hip
17. Fraktur Collum Femur 17. OA Knee
18. Fraktur Subtrochanter Femur 18. Dislokasi Panggul
19. Fraktur Intertrochanter Femur 19. Avascular Necrosis (AVN) femoral head
20. Fraktur Femur 20. Dislokasi Elbow
21. Fraktur Distal femur 21. Fraktur acetabulum
22. Fraktur Cruris 22. Scoliosis
23. Fraktur Pergelangan Kaki /
Ankle
24. Fraktur Calceneus
25. Fraktur Talus
26. Fraktur Metatarsal
27. Hernia Nucleous Pulposus
Lumbal
28. Fraktur Spondilitis TB
29. Low Back Pain
30. Osteoarthritis
31. Osteosarcoma
32. Metastatic Bone Disease
33. Giant Cell Tumor

JUMLAH 33 5 222222228222222
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
7. Bedah 1. Hidrosefalus pada anak 1. Kraniotomi konvensional > 4 jam 1. Traumatik Brain Injury ( Intracranial
Saraf Injury)
2. Hidrosefalus pada dewasa 2. Kraniotomi Konvensional < 4 jam 2. Epidural Haemorrhage
3. Epidural Hematom (Perdarahan 3. Koreksi Fraktur Impresi 3. Traumatik Subdural Haemorrhage
Epidural)
4. Subdural Hematom Akut 4. Kraniotomi Bedah Mikro 4. Abces Cerebri
5. Subdural Hematom Kronis 5. VP Shunt 5. Myelo Meningocele
6. Abses Cerebri 6. Externalisasi VP Shunt 6. Hidrosefalus pada anak
7. Fraktur Impresi (Depressed 7. External Ventricular Drainage 7. Stroke Hemorragik ( Intraventricular
Fracture) Haemorrage)
8. Meningocele / Meningo 8. Laminektomi 8. Stroke Hemaragik (Intracerebral
encephalocele Hematom)
9. Intraventricular Hemorrage 9. Laminektomi Bedah Mikro 9. Hernia Nucleus Pulposus Cervicalis
(IVH)

10. Perdarahan Intra Cerebral 10. Laminektomi Discectomy 10. Meningioma

Spontan (Spontaneous Intra
Cerebral Hemorrhage)
11. Rekonstruksi Meningocele
12. Kranioplasti
13. Eksisi / Extirpasi
14. Fixasi Interna
15. Rekonstruksi Kraniofasial
16. Release Carpal Tunnel Syndrome
JUMLAH 10 16 10
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
8. Jiwa 1. Gangguan Mental Lainnya 1. Pemeriksaan Psikiatri (Wawancara 1. Skizofrenia
Akibat Kerusakan Dan Disfungsi dan Pemeriksaan Status Mental)
Otak Dan Penyakit Fisik
2. Delirium 2. MMPI (Minnesota Multiphasic 2. Gangguan Mental dan Perilaku akibat
Personality Inventory) penyakit fisik
3. Demensia 3. Konseling Adiksi 3. Gangguan Mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif
4. Efek Samping Obat 4. Psikoterapi Supportif 4. Gangguan Depresi
(Antipsikotik : Parkinsonisme)
5. Efek Samping Obat ( Akatisia : 5. Pemberian Injeksi Haloperidol 5. Delirium
Kegelisahan Motorik) (Short & Long Acting)
6. Gangguan Mental Perilaku 6. Pemberian Injeksi Diazepam 6. Demensia
Karena Penggunaan Zat
Psikoaktif
7. Skizofrenia 7. Pemberian Injeksi Olanzapine
8. Gangguan Waham Menetap 8. Pemberian Injeksi Fluphenazin
Decanoat
9. Gangguan Psikotik Akut Dan 9. Pemberian Injeksi Aripiprazole
sementara
10. Gangguan Depresi 10. Pengekangan (Restraint)
11. Gangguan Afektif Bipolar
12. Gangguan Panik
13. Gangguan Cemas Menyeluruh
14. Gangguan Somatisasi
15. Gangguan Kepribadian Khas
16. Autisme Masa Kanak-Kanak
17. Gangguan Hiperkinetik
18. Gangguan Stres Pasca Trauma
19. Gangguan Penyesuaian
20. Sindroma Neuroleptik Maligna
(Efek Samping Obat
Antipsikotik)
21. Gangguan Obsesif Kompulsif
22. Gangguan Skizoafektif
JUMLAH 22 10 6
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
9. THT 1. Angiofibroma Nasofaring 1. Operasi Tonsilektomi dengan 1. Sinusitis Paranasal
teknik diseksi
2. Karsinoma Nasofaring 2. Operasi Adenoidektomi 2. KNF
3. Tumor Parotis Jinak 3. Operasi Trakeostomi 3. Sudden Deafness
4. Tumor Parotis Ganas 4. Operasi Palatoplasti 4. Tonsilitis dan Adenoiditis
5. Tumor Sinus Jinak 5. Operasi Labioplasti
6. Tumor Sinus Ganas 6. Operasi Ekstirpasi Nodul Pita
 Suara
7. Tumor Palatum Jinak 7. Operasi Abses Leher Dalam
8. Tumor Palatum ganas 8. Operasi Mastoidektomi Radikal
9. Tumor Lidah Jinak 9. Operasi Timpanomastoidektomi
10. Tumor Lidah Ganas 10. Operasi Fistulekstomi Fistel Pre
Aurikuler
11. Tumor Mandibula Jinak 11. Operasi Kanalopasti
12. Tumor Mandibula Ganas 12. Operasi Septoplasti
13. Tumor Tiroid Jinak 13. Operasi Fess
14. Tumor Tiroid Ganas 14. Operasi Maksilektomi Medial
15. Tumor Hidung Jinak 15. Operasi Masilektomi Medial Per
Endoskopik
16. Tumor Hidung Ganas 16. Operasi Reposisi Tertutup Fraktur
Nasal
17. Tumor Telinga Jinak 17. Operasi Rinoplasti
18. Tumor Telinga Ganas 18. Operasi Dakriosistorinostomi
(DCR)
19. Tumor Laring Jinak 19. Operasi
Uvulopalatopharyngoplasty
(UPPP)
20. Tumor Laring Ganas
21. Tumor Hipopharing Jinak
22. Tumor Hipopharing Ganas
23. Tumor Tonsil Jinak
24. Tumor Tonsil Ganas
25. Tumor Orofaring Jinak
26. Tumor Orofaring Ganas
27. Vertigo Posisi Paroksimal
Jinak
28. Penyakit Meniere
29. Tuli Mendadak
30. Tinitus
31. Presbikusis
32. NIHL
33. Neuroma Akustik
34. Bells Palsy
35. Paresis Kanal
36. Tuba Catar
37. Delayed Speech /
Developmental Disorder of
Speech and Language,
Unspecified
38. Tonsilitis akut
39. Tonsillitis Kronik
40. Obstruksi Laring
41. Abses Peritonsil
42. Abses Submandibula
43. Abses Parafaring
44. Abses Retrofaring
45. Angina Ludovici
46. Kista Tiroid
47. Lymphadenopati Colli
48. Localized Enlarged Lymph
Nodes
49. Ranula / Mucocele
50. Chonic Lymphadenitis
51. Gangguan TMJ
52. Parotitis
53. LPR (Gastro-oesophageal
Reflux Disease)
54. Kista Duktus Tyroglosus
55. Stomatitis Aptosa
56. Faringitis Akut
57. Faringitis Kronis
58. Laringitis Akut
59. Laringitis Kronis
60. Paralisid Pita Suara
61. Trakeomalasia
62. Stenosis Laring
63. Otitis Media Supuratif Kronika
Tipe Benigna
64. Otitis Media Supuratif Kronika
Tipe Maligna
65. Otitis Eksterna Akut
66. Otitis Media Akut
67. Otitis Media Efusi
 68. Fistel Preaurikuler
69. Perikondritis
70. Psedokista Aurikuler
71. Keloid
72. Atresia lInag Telinga
73. Otitis Eksterna Maligna
74. Kolesteatom Eksterna
75. Otomikosis
76. Serumen
77. Stenosis Liang Telinga
78. Rinitis Simpleks
79. Rinitis Alergi
80. Epitaksis
81. Sinusitis Akut
82. Sinusitis Kronik
83. Polip Hidung
84. Rhinitis Atropi
85. Septum Deviasi
86. Hipertropi Konka
87. Anosmia
88. Midline Granuloma
89. Atresia Koana
90. Disfagia
91. Sleep Apnoea
92. Benda Asing Telinga
93. Benda Asing Hidung
94. Benda Asing Faring
95. Benda Asing Laring
96. Benda Asing Mulut
97. Benda Asing Trakea
98. Benda Asing Esofagus
99. Palato Skisis
100. Labio Skisis
101. Labio Palato Skisis
102. Trauma Muka
103. Fraktur LeFort I - III
JUMLAH 103 19 4
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
10. Mata 1. Khalazion 1. Ablasio Retina 1. Katarak Senilis Matur
2. Hordeolum 2. ALR 2. Katarak Senilis Imatur
3. Konjungtivitis 3. Aspirasi Hifema 3. Katarak Kongenital
4. Keratitis 4. Biometri 4. Katarak Hipermatur
5. Ulkus Kornea 5. Biopsi simple 5. Eviserasi + DFG
6. Uveitis Anterior 6. Blepharoraphy 6. Ablatio Retina
7. Uveitis Posterior 7. Chalazion 7. Trabekulektomi
8. Panuveitis 8. DCR 8. Enukleasi
9. Endoftalmitis 9. ECCE/ ICCE 9. Katarak Juvenile
10. Episkleritis Dan Skleritis 10. ECCE/ IOL + Trabekulektomi 10. Hifema
11. Selulitis Orbita 11. ECCE/ IOL
12. Miopia 12. Eksenterasi
 13. Hipermetropia 13. Ekstraksi Linier Umum
14. Astigmatisma 14. Entropion
15. Presbiop 15. Enukleasi
16. Amblyopia 16. Everting Suture
17. Anisometropia 17. Evicerasi + DFG
18. Pterigium 18. Explorasi Trauma Tembus
19. Fraktur Blow Out 19. Eksterpasi Kista Dermoid
20. Lagoftalmus 20. Exterpasi kista konjungtiva
21. Obstruksi Duktus Nasolakrimal 21. Exterpasi Tumor
22. Ptosis 22. Fasia Lata Suspensi
23. Entropion 23. Flap conjungtiva
24. Ektropion 24. Graft Mukosa Biibir
25. Ptisis Bulbi 25. Granuloma
26. Soket Anoftalmi 26. Hordeolum
27. Retinopati Prematuritas (ROP) 27. Iridectomi
28. Retinoblastoma 28. Levator reseksi
29. Glaukoma Kongenital 29. Limbal graft
30. Glaukoma Akut 30. Llithiasis
31. Glaukoma Kronis 31. Nukleasi + DFG
32. Glaukoma Suspek 32. Orbitotomi Lateral
33. Hifema 33. Phacoemulsifikasi
34. Katarak Kongenital 34. Phacoemulsifaksi + Trabekulektomi
35. Katark Senilis 35. Pterygium
36. Pseudotumor Orbita 36. Repair kanalikulus & Punctum
37. Ablatio Retina 37. Repair Palpebra
38. Sumbatan Arteri Retina 38. Ruptur cornea
39. Sumbatan Vena Retina 39. Ruptur Palpebra
40. Cebral Serous Retinopathy 40. Ruptur Palpebra + Pigtail
41. Diabetik Retinopati 41. Sekunder Implant
42. Age Related Macular 42. Skin graft of Ectropion
Degeneration (ARMD)
43. Esotropia 43. Tarsoraphi
44. Exotropia 44. Tonometri Schiotz
45. Neuritis Optika 45. Trabekulektomi
46. Anterior Ischaemic Optic 46. Tumor Orbita
Neuropathy (AION)
47. Xathel
JUMLAH 46 47 10
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Clinical Pathway
11. Bedah I. Bedah Anak
1. Hernia inguinoscrotal 1. Herniotomi 1. Karisnoma Recti
2. Appendisitis 2. Apendiktomi 2. Hernia Laterahis Reponibilis
3. Hipospadia 3. Release Chordae, Uretroplasty 3. Hernia Skrotalis
4. Invaginasi 4. Reduksi intususepsi, Reseksi 4. Apendisitis Akut
5. Soft tissue Tumor Diding Torak 5. Eksisi Biopsi 5. Ca Mammae
6. Limfadenopati colli 6. Kolostomi, PSARP, Pulltrough 6. BPH
7. Malformasi Anorectal 7. Pulltrough , (Duhamel, Transanal) 7. Tumor Payudara Jinak
8. Morbus Hisprung 8. Kolostomi, Ileostomi 8. Khoelithiasis
9. Sindaktili 9. Koreksi Syndaktili 9. Hemoroid
10. Phimosis, paraphimosis 10. Sirkumsisi 10. SNNT
11. Hernia diagfragmatika 11. Repair Per Laparatomi / 11. Fistel Perianal
Torakotomi
12. Hernia Umbilikalis 12. Herniotomi
13. Sinus, Fistula, Kista Duktus 13. Eksisi
omfalomesenterikus
14. Atresia stenosis esofagus 14. Reseksianastomosis, Gastrostomi
15. Atresiayeyunoineal 15. Esofagostomi, Replacement
16. Atresia kolon 16. Reseksianastomosis, Ileostomi
17. Hipertrofik pilorik stenosis 17. Reseksianastomosis, Kolostomi
18. Synekhila vulva 18. Pilotomiotomi
19. Peritonitis tb 19. Release Sinekia
20. Skim Tag Anal ( hemoroid 20. Laparotomi
ekternal)
21. Tumor testis 21. Orkidektomi, Diseksi Inguinalis
22. Kista Duktus koledokus 22. Hapatikojejunostomi
23. Mukokel ( ranula) 23. Eksisi, Marsupialisasi
24. Polidaktili 24. Koreksi Polidaktil
25. Bakers cyst 25. Eksisi Kista
26. Ganglion 26. Eksisi Ganglion
27. Conjoined twin 27. Separasi
28. Hidrokel 28. Ligasi Tinggi
29. Hipersplenisme 29. Splenektomi
30. Mirotasi dan vovulus 30. Reduksi Volvulus, Ladd Proc.
Apendiktomi
31. Kista dermoid 31. Eksisi
32. Higroma colli 32. Eksisi, Injeksi Bleomisin
33. Struma 33. Lobektomi
34. Torticolis 34. Lengthening m. Sternokleido
35. Tongue tie 35. Reseksi, Ligasi
36. Epignatus 36. RA, Gastrotomi, Replacement
37. Fistiula trakeoesofageal 37. Esofagomiotomi, RA Esofagus
38. Soft tissue tumor ektremitas 38. Subkutaneus Mastektomi
39. Striktur esofagus 39. Komplikasi Diafragmatika
40. Achalasia 40. Insisi / drainase
41. Ginekomastia 41. Repair Dinding Perut
42. Eventrasia Diagfragmatika 42. Repair
43. Soft tissue tumor dinding perut 43. Abdominoplasti
44. Abses dinding perut 44. Fundoplikasi
45. Granuloma umbilikalis 45. Gastripeksi
46. Sinus, fistula, kista urakus 46. Closure, gastrostomi
47. Gatroskisis 47. Endoskopi / laparatomi
48. Omfalokele 48. Ablasio Duplikasi
49. Prune beli sindroma 49. Duodenoduodenostomi
50. Gastroesofageal refluks 50. Reseksi Pankreas
51. Volvulus gaster 51. Kistojejunostomi R & Y
52. Perforasi gaster 52. Hepaticojejunostomi
53. Gastrinintestinal foreign bodies 53. Kolesistektomi
and benzoar
54. Duplikasi gastrintestinal 54. Reseksi, Biopsi, Lobektomi
55. Atresia dan stenosis duodenum 55. Reseksi Anastomosis
56. Anullar pankreas 56. RA, Ileostomi, lavase
57. Pankreas neoplasma 57. Intestinal Lengthening
58. Pseudokista pankreas 58. Wedge eksisi, RA
59. Atresia biliaris 59. RA, Ileostomi
60. Kholesisttitis akut / perforasi B 60. RA, Hemikolektomi, Kolostomi
61. Kholedokolitiasis / 61. Pulltrough Prosedure
kholelithiasis
62. Hepatoblastoma 62. Nefrektomi
63. Hepatoselular carcinoma 63. Pieloplasti
64. Kista Hepar 64. Reimplantasi, Tapering
65. Mekonium Ileus 65. Eksisi, Reimplantasi
66. Necrotizing enterocolitis 66. Kloaka
67. Peritonitis neonatal, peritonitis 67. Sphincterotomi, Streching
mekonium
68. Short bowel syndrom B 68. Insisi, Fistulektomi
69. Divertikulum Meckel 69. Thiersch Prosedure
70. Gastrointestinal bleeding 70. Genitoplasti
71. Neoplasma off small intestine 71. Augmentasi
72. Neoplasma off colon dan 72. Kolostomi, Rektal / Blader Closure
rekturm
73. Kista Omentum / Mesenterial 73. Blader Closure, Repair Epispadia
74. Neuronal intestinal displasia 74. Orkidopeksi, Orkidektomi
75. Neuroblastoma 75. Valve Ablation
76. Teratoma Retroperitoneal 76. Uretroplasty, vaginoplasty
77. Teratoma Ovarium 77. Insisi
78. Rhabdomiosarkoma dinding 78. Reseksi, Closure
buli
79. Tumor Wilms 79. Drainase
80. Kista Ginjal 80. Splenektomi, Closure
81. Uretropelvic junction 81. RA, Ileostomi, closure
obstruktion
82. Megaureter 82. Nefrektomi, repair ruptur
83. Vesicoureteral refluks b 83. Surgery By laparaskopi
84. Ureterocele
85. Kloaka
86. Fissura Ani
87. Para anal abses, fistel
88. Prolap rekti
89. Teratoma sakrokoksigeal
90. Ambigus genitalis
91. Verikokel
92. Neurogenic blader
93. Ekstropi kloaka
94. Ekstropi Blader
95. Torsio Testis
96. Posterior uretral valve
97. Urogenital sinus
 98. Imperforated hymen
99. Trauma hepar
100. Trauma pankreas
101. Trauma spleen
102. Trauma gastrointestinal
103. Trauma urogenital
104. Pediatric surgical indicating
laparoscopic
JUMLAH 104 83

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
Bedah 1. Pankreas akut 1. Eksisi Ekstra Hepatic Biliary + Mel +
Degestif Chole
2. Ikterus obstruksi 2. Explorasi
3. Biliary Cyst 3. Paliatif Double By Pass
4. Hematom Peritoneal 4. Pembedahan
5. Tumor Ganas duodenum 5. Operasi
6. Zollinger Ellison Syndrome 6. Endoscopy menghentikan
perdarahan
7. Prolap Recti 7. Resusitasi transfusi menghentikan
perdarahan + endoscopy + Operasi
8. Perdarahan Varises esophagus 8. Cholecystectomy
9. Perdarahan saluran makan 9. Stingnektomi Endoskopi dengan
bagian atas Explorasi Duktus
10. Perdarahan ulkus Duodeni 10. Diverticulectomi
11. Kolesistitis kronik 11. Splenektomi
12. Koledokolitiasis 12. Reseksi Adenoma
13. Kolangiokarisnoma 13. Sphincterotomy
14. Devertikulum Zenker 14. Protocolectomi
15. Barrets Esophagus 15. Total abdominal Colectomi
16. Akalasia 16. Esofagektomi
17. Trombosis Vena Lienalis 17. Marsupialisasi dan Insisi dengan
Omentum
18. Fistula Ani 18. Fundoplikasi dengan Laparascopi
19. Villous adenoma 19. Laparatomi
20. Stenosis Anal 20. Miles Prosedur Neo Adjuvant
radiasi
21. Familial Adenomatous 21. Pancreaticoduodennitomy,
poloposis Whipple, Pancreatectomy
22. Kronik Megacolon 22. Gastrektomy
23. Karisnoma Esophagus 23. Caplasi Batu Empedu
24. Benign Liver Cyst Kista Hydatid
25. Fistula trakeosofagus
26. Gastroesofageal Rfelux Disease
27. Gastric Leiomyomas and
leiomyosarcomas
28. Karisnoma Kolorectal
29. Kelelithiasis
30. Karisnoma Anal
31. Fissrua Ani
32. Pappilary Tumor
33. Cholangitis
 34. Ca Gaster
35. Trombosis Haemorrhoid
Eksterna
36. Benign liver Cyst Simple Cyst
37. Metastase neoplasma ke
hepar
38. Sclerosing Cholangitis
39. Striktur Duktus Biliaris
40. Sindroma Hepatorenal (HRS)
41. Adenoma
42. Melanoma dan Karisnoma Sel
Basal Anus
43. Recto Vaginal Fistula
44. Trauma Pankreas
45. Perdarahan akibat Haemorroid
46. Abses Hepar
47. Parasternal ( Morgagni) Hernia
48. Refluks Esophagitis Sliding
Hiatal Hernia
49. Hiatal Hernia
50. Hernia bochdalek
51. Adenocarcinoma Appendix
52. Batu Empedu
53. Ileus Batu Empedu
54. Polip Hidung Empedu
55. Tumor Kandung Empedu
56. Colitis Ulseratif
57. Crohn Disease
58. Divertikulitis
59. Hirsphrung Disease
JUMLAH 59 23
Bedah 1. Kanker Payudara 1. Masectomi
Onkologi
2. Kanker Tiroid 2. Thyroidectomi
3. Kanker Rongga mulut
4. Tumor / kanker kelenjar
solivaring
5. Soft tissue tumor
 6. Kanker kulit melanoma
7. Kanker Kulit non melanoma
JUMLAH 7 2
Bedah 1. Luka 1. Debridement
Plastik
2. Parut Hipertrofi 2. Eksisi, penutupan primer, skin graft
/ flap
3. Keloid 3. Split Thickness skin graft
4. Avulsi Kulit 4. Release kontruktur, tendon
lenghtening
5. Kontraktur 5. Eksisi dan skin graft
6. Luka Bakar 6. Debridement, nekrotomi dan
rekonstruksi
7. Trauma dingin 7. Debidement, penutupan primer /
skin graft/flap
8. Ulkus dekubitus 8. Insisi drainase
9. Abses kulit 9. Eksisi Tangensial (shaving),
dermabrasi
10. Nevus pigmentosus 10. Eksisi, serial eksisi, tissue
expansion
11. Nevus verukesum 11. Eksisi penutup primer
12. Keratosis seboroika 12. Eksisi luas dan diseksi kelenjar
getah bening
13. Hairy nevus 13. Eksisi luas
14. Neurofibromatosis 14. Eksisi luas, penutupan primer /
skin graft
15. Melanoma maligna 15. Ekstirpasi, penutupan primer / flap
16. Karsinoma sel basal 16. Insisi dan Eksisi, jahit primer /Flap
17. Karisnoma sel skuamosa 17. Ekstirpasi
18. Kista atheroma 18. Reposisi dan Fiksasi
19. Kista Dermoid 19. Reposisi, bone graft dan fiksasi
20. Kista epidermoid 20. Reposisi, bone/cartilage graft,
mesh plate
21. Kista pelonidal 21. Rekonstruksi dengan flap lokal
22. Lipoma 22. Rekonstruksi kranial bertahap
23. Hemangiom 23. Rekonstruksi oleh tim kraniofasial
24. Malformasi vaskular 24. Eksisi skin tag dan cartilage
25. Trauma Jaringan lunak wajah 25. Rekonstruksi
26. Dislokasi Temporomandibular
joint
27. Fraktur mandibula
28. Fraktur maksila
29. Fraktur Nasal
30. Fraktrur Zygoma
31. Fraktur NOE ( naso-Orbito-
Etmoidalis)
32. Fraktur dasar orbita
33. Deformitas pascaablasi tumor
34. Kraniosinostosis
35. Ensefalokel frantalis dan
nasofrontalis
36. Craniofacial microsomia
37. Mikrostomia dan makrostomia
38. Celah Kepala dan wajah
( Craniofacial cleft)
39. Retrognatia, prognatia
40. Makrognatia dan micrognatia
41. Celah Bibir ( cleft lip)
42. Sumbing alveolus ( Alveolar
cleft)
43. Sumbing langit-langit ( cleft
palate)
44. Hypernasalyti
45. Xantelasma of eyelid
46. Baggy eyelids
47. Ectropion of eyelids
48. Lagoftalmus
49. Ptosis of the upper eyelid
50. Acquired deformities of nose
51. Congenital malformation of
nose
52. Preauricular sinus and cyst
53. Deviasi spetum nasi
26. Rekonstruksi wajah dan kepala
27. Orthognatic surgery
28. Labioplasti
29. Alveolar bone graft
30. Palatoplasti
31. Blefaroplasti atas atau bawah
32. Insisi
33. Koreksi Palpebra superior dengan
skin graft/flap
34. Koreksi ptosis
35. Rekonstruksi hidung
36. Koreksi / rekonstruksi hidung
37. Eksplorasi dan fistulektomi
38. Koreksi septum nasi
39. Pembuatan lubang telinga yang
bersifat kosmetik
40. Eksisi dan penutupan primer
41. Koreksi makrotia
42. Antiheliksplasti
43. Reposisi dan rekonstruksi telinga
44. Otoplasti
45. Lobuloplasti
46. Revaskularisasi dan replantasi
47. Reduksi payudara, liposuction
48. Rekonstruksi pembuatan payudara
49. Pembuatan putting darijaringan
sekitar
50. Eksisi
51. Augmentasi payudara
52. Mastopeksi
53. Rekonstruksi putting
54. Congenital and acquired 54. Uretroplasti
absence of earlobe
55. Tragus assesorius 55. Lipektomi
56. Makrotia 56. Atresia vagina
57. Mikrotia 57. Sirkumsisi
58. Pointed ear 58. Modifikasi liposuction
59. Low, set ears, misplaced 59. Drainase abses, debridement, nail
plasty
60. Prominent ear 60. Nailplasty
61. Constricted ear 61. Debridement / nekrotomi,
secondary intention
62. Kriptotia 62. Repair tendon
63. Lobuloskiziz 63. ORIF open reduction internal
fixation
64. Amputasi Traumatik telinga 64. Reposisi tertutup atau terbuka
65. Gigantomastia 65. Artroplasti, artrodesis
66. Congenital absence of breast 66. Sinevektomi dan Dynamic
( amasia) splinting
67. Absence nipple ( atelia) 67. Reposisi dan fiksasi
68. Mammae abberans 68. Nerve repair
69. Putting asesorius ( politelia) 69. Injeksi sklerosing
agent/corticosteroid
70. Hipoplasia payudara 70. Carpal tunnel release
71. Ptosis payudara 71. Release
72. Inverted nipple 72. Debridement, nekrotomi dan skin
graft
73. Hipospadia 73. Salvage
74. Epispadia 74. Separasi jaringan, penutupan
defek
75. Short urethra 75. Reseksi kulit dan jaringan lunak
76. Buried penis 76. Rekonstruksi jari
77. Genitalia ambigu 77. Release constriction band
78. Amputasi traumatik penis 78. Rekonstruksi dengan prosedur
sentralisasi
79. Artresia vaginalis 79. Repair saraf medianus
80. Sirkumsisi 80. Eksisi terbuka atau secara
endoscopis
81. Amputasi mayor ektremitas 81. Liposuction, abdominalipection
atas
82. Amputasi kaki 82. Augmentasi tinoplasti
83. Limfedema 83. Reduksi malaris, augmentasi
malaris
84. Paronikia 84. Angle reduction / reshaping
85. Ingrowing nail 85. Repair / rekonstruksi /
augmentasi dagu
86. Ulkus diabetikum 86. Liposuction, lipectomi
87. Ruptur tendod fleksor tangan 87. Liposuction atau lipectomi,
augmentasi
88. Ruptur tendon ekstensor 88. Liposuction, augmentasi dengan
tangan pemasangan implant
89. Fraktur falang tangan 89. Fat grafting atau pemasangan
implant
90. Fraktur metakarpal 90. Face lift
91. Swan neck deformity 91. Suction curettage, eksisi
subdemalis
92. Boutonerre deformity 92. Hair replacement surgery
93. Malet finger 93. Vaginoplasty
94. Amputasi traumatika jadi dan 94. Labiaplasty
pergelangan tangan
95. Lesi pleksus brakialis kongenital 95. Klitoroplasti
dan akuisitas
96. Lesi perifer nervus radialis, 96. Release / Separasi labia
ulnaris, medianus
97. Carpal-tunnel syndrome 97. Hymenoplasty
98. Trigger finger, trigger thumb 98. Operasi Ubah kelamin
99. Dequervains syndrome 99. Transplantasi
100. Finger tip injury 100. Eksisi, reduksi / debulking, skin
graft
101. Blast injury tangan dan / atau
lengan
102. Syndctily
103. Polidactily
104. Macrodactily
105. Camptodactily
106. Clinodactily
 107. Thumb hypoplasia
108. Congenital band syndrome
109. Radial club hand
110. Ulnar club hand
111. Radial claw hand
112. Ulnar claw hand
113. Ganglion
114. Subinvolusi payudara
115. Bentuk perut tidak harmonis
116. Bentuk hidung tidak
harmonis
117. Bentuk tulang pipi tidak
harmonis
118. Nemtuk rahang bawah tidak
harmonis
119. Bentuk dagu tidak harmonis
120. Bentuk bokong tidak
harmonis
121. Bentuk lengan tidak
harmonis
122. Bentuk paha tidak harmonis
123. Bentuk betis tidak harmonis
124. Maldesposisi lemak
125. Hipotrofi lemak
126. Facial wrinkles and aging
127. Hyperhydrosis
128. Kebotakan
129. Laxity of vaginal wall
130. Hipertofi labia
131. Hipertrofi klitoris
132. Sinekia vagina
133. Ruptur selaput dara
134. Breast implant
135. Transsexual
136. Transplant
137. Granuloma silikon
JUMLAH 137 100
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- sdh Prosedur Tindakan ICD-9- sdh Clinical Pathway
10 CM
Bedah 1. Pneumothoraks 1. Pemasangan WSD
Thorak 2. Ruptur Trakeobronkial 2. Repair trakea / bronkus
Kardio 3. Kakner paru 3. Labektomi/pneumonectomi
Vaskular 4. Pemasangan WSD 4. Pemasangan WSD / torakotomi
5. Empiema 5. Repair laring
 6. Trauma tumpul Dinding Dada 6. Repair esophagus
7. Trauma Laring 7. Thymothymectomi
8. Trauma jantung 8. Torakotomi/ Sternotomi + Angkat
tumor
9. Trauma Esophagus 9. Fiksasi iga
10. Tymoma
11. Tumor Mediastinum
12. Fraktur Iga
13. Flial Chest
JUMLAH 13 9

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD- SDH Prosedur Tindakan ICD-9- SDH Clinical Pathway
10 CM
Bedah 1. Appendik 1. Appendiktomi
Umum
2. Haemoroid 2. Haemoroidectomi
3. Hernia 3. Herniotomi
4. Trauma Abdomen 4. Laparotomi
5. Ileus 5. Anoplasty
6. Malformasi Anus dan rectum
7. Abses Perianal
8. Akut Abdomen
9. Trauma tusuk Abdomen
 JUMLAH 9 5

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD-9-CM SDH Clinical Pathway
Bedah 1. Karisnoma Prostat 1. TUR Prostat
Urologi
2. Kaganasan Buli-buli 2. TUR Blader Tumor,
Sistektomi Radikal
3. Kaganasan Pada penis 3. Penektomi Total / Parsial
4. Trauma Kandung Kemih 4. Repair Buli- buli
5. Sistitis 5. Sistoskopi
6. Hipertrofi prostat 6. Hidrokelektomi
7. Hidrokel testis 7. Pyelolitotomi simple /
Extended
8. Batu ginjal 8. Uretrotomi Interna
(Sachse)
9. Striktur Uretra 9. Reseksi Anastomosis
Uretra
10. Trauma uretra Anterior
 11. Tumor Adrenal
12. Karisnoma ginjal
13. Stenosis ureteropelvik
14. Stenosis / ruptur ureter
15. Batu Ureter >1 cm
16. Batu Ureter < 1 cm
17. Batu Buli > 2 cm
18. Batu Buli < 2 cm
19. Divertikel Buli
20. Hispospadia
21. Undesensus testis
22. Tumor Testis
23. Stenosis orifisum uretra
24. Fimosis
25. Epididintis kronik
26. Pyonerosis
27. Trauma uretra posterior
JUMLAH 27 9
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD-9-CM SDH Clinical Pathway
Bedah 1. Ulkus Diabetikum 1. Debridement
Vaskular
2. Varises Tungkai 2. Simpatektomi
Torakodorsalis Per
Endoskopi
3. Traua Vaskular 3. Operasi Terbuka /
Konvensional
4. Penyakit Reynaud 4. Minimal Invasif /
Endovaskuler
5. Penyakit Arteri Prefier 5. Ligasi Vena
6. Hipertensi portali 6. Interupsi Vana Kafa Inferior
7. Deep Vein Thrombisis 7. Trombektomi Vena
8. Thromboangiitis Obliterans 8. Endoflebektomi
9. Arteritis Takayasu 9. Pintasan Splenorenal distal
10. Pelayanan Arterio Venous 10. TEA
Malformasi
11. Aneurisma Aorta Abdominal 11. BCS / Mastectomi
Simplenakatek
12. Pelayanan Akses Hemodialisa /
AV SHUNT
JUMLAH 12 11
TOTAL 368 242 11
JUMLAH
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
12. Jantung 1. Stenosis Mitral 1. Pelayanan Angiografi 1. Sindrome koroner akut tanpa
elevasi segmen ST
2. Regurgitasi Mitral 2. Temporary Face Maker 2. LHF Akut
(TPM)
3. Pengelolaan Stenosis Aortik 3. Pericardiocentesis 3. Hypertensi emergensi
(Tapping Pericard)
4. Pengelolaan Stenosis Regurgitasi Aortik 4. Percutaneus Transluminal 4. SKA dengan ST elevasi
Coroner angioplasty
(PTCA)
5. Endokarditis Infektif pada penggunaan obat 5. Sindrome koroner akut angina
intravena berulang pektoris tidak stabil
6. Demam Rematik 6. Gagal jantung kronik
7. Valvuloplasti Mitral dengan balon
8. Valvuloplasti aortik dengan balon
9. Protokol Konversi Listrik
10. Anomali Pulmonary Venous Drainage
11. Atrial Septal Defect
12. Atrioventricular Septal Defect
13. Coarctatio Aorta
14. Double Outlet Right Ventricular
15. Gagal Jantung Kongestif (Pada Anak)
16. Pulmonary Atresia-Intact Ventricular septum
17. Patent Ductus arteriosus
18. Persistent Tructus Arteriosus
19. Spel Hipoksik
20. Tricuspid Atresia
21. Transposition of The great arteries
22. Tetralogy of fallot
23. Ventricular septal Defect
24. Kardiomiopati Dilatasi
25. Kardiomiopati Hipertropi
 26. Gagal jantung kronik
27. Penatalaksanaan Gagal Jantung Akut
28. Klaudikasio Intermiten Tungkai
29. Iskemi Tungkai Kronis kritis
30. Iskemi tungkai akut
31. Diseksi aorta
32. Emboli Paru
33. Iskemi Mesentrika
34. Insufisiensi vena Kronis Tungkai (IVK)
35. Trombosis Vena Dalam (TVD)
36. Aneurisma Aorta
37. Ekstrasistol Atrium
38. Sindrom Pre Eksitasi
39. Takikardia Sinus
40. Fibrilasi Atrium
41. Flutter Atrium
42. Takikardia Aritmia
43. Takikardia Atrium Multifokal
44. Takikardia Supra Vebtrikular AVRT
45. Takikardia Supra Ventrikular AVNRT
46. Fibrilasi Atrium dengan sindrom WPW
47. Ekstrasistol Ventrikular
48. Takikardia ventrikular Idiopatik dari RVOT
49. Takikardia Ventrikular Idiopatik di LV
50. Takikardia Ventrikular Berkas cabang
51. Takikardia Ventrikular Iskemik
52. Torsade de Pointes
53. Fibrilasi Ventrikular
54. Sindrom QT Panjang
55. Sindrom Brugada
56. Blok AV derajat I
57. Blok AV derajat II Tipe 1
58. Blok AV derajat II Tipe 2
59. Blok AV derajat III
60. Sindrom Sinus Sakit
61. Blok SA
62. SA Arrest
63. AF respons Lambat
 64. Sindrom Hipersensitif Karotis
65. Sinkope Vaso Vagal
66. Algoritma Pemilihan Pacu Jantung pada
penderita blok AV total
67. Algoritma Pemilihan jantung pada penderita Blok
Sindrom sinus sakit
68. Penyakit Geriatri
69. Gangguan Asam Basa
70. Gangguan elektrolit
71. Tirotoksikosis dan Tyroid Strom
72. Disiplidemia
73. Rehabilitasi Medik
74. Tetralogi Fallot
75. Pengelolaan gagal Jantung Kronik
76. Devek septum Ventrikel
77. Rehabilitasi Jantung
78. ACS Stemi
79. ACS Non Stemi
80. Trombosis Vena Dalam Akut (TVD Akut) Deep
Vein Trombosis (DVT)
81. Iskemi Tungkai Akut (Acut Limb Ischaemia = ALI)
82. Iskemi Tungkai Kronis Kritis ( Critical Limb
Ischaemia = CLI)
83. Hipertensi
84. Diagnostik, Penanganan profilaksis EI
85. Penyakit Jantung Demam Rematik
86. Henti Jantung dan Henti Nafas akibat Asistole
dan PEA
87. Henti Jantung Henti Nafas akibat Ventrikular
Takikardi (VT) Tanpa nadi dan Ventrikular
fibrilantion (VF)
88. Iskemi Tungkai Kronis Kritis (Critical Limb
Ischaemia = CLI)
JUMLAH 88 4 6
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-
CM
13. Radiologi
I. Pemeriksaan Konvensional
Tanpa Kontras
1. Foto Polos
2. Foto Toraks
3. Pemeriksaan Traktus
Respiratorius Bagian Atas
4. Pemeriksaan Tulang Kepala
5. Tulang-tulang Ekstremitas
6. Pemeriksaan Tulang Belakang
II. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras :
1. Pemeriksaan Radiologi Dengan
Menggunakan Kontras Media
2. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Saluran Cerna Bagian Atas
(OMD)
3. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Saluran Cerna Bagian Bawah
(Colon)
4. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Media Appendikogram
5. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Saluran Cerna Bagian Bawah
Lopografi
6. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Fistulografi
7. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
 Traktus Urinarius ; PIV
(Pyelografi Intravena)
8. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Traktus Urinarius : Sistografi
9. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Traktus Urinarius :
Uretrosistografi
10. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Traktus Urinarius : MSU
(Micturating Sisto
Uretrography)
11. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Traktus Urinarius : Pielografi
Retrograd
12. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Traktus Urinarius : Bipolar
Sistografi
13. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Histerosalpingografi (HSG)
14. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Mielografi
15. Mammografi
III. Pemeriksaan Ultrasonografi
(USG)
1. Pemeriksaan USG Abdomen
2. Pemeriksaan USG Pelvis
3. Pemeriksaan USG Organ
Superfisial (Mammae, Tiroid,
Testis)
4. Pemeriksaan USG Kepala
(Kranium)
5. USG Payudara
6. USG Muskuloskeletal
7. USG Doppler Pembuluh Darah
Ekstremitas Inferior
8. USG Doppler Pembuluh Darah
Ekstremitas Superior
IV. Pemeriksaan CT Scan
1. Pemeriksaan CT Scan Otak
2. Pemeriksaan CT Scan Hipofisa
3. Pemeriksaan CT Scan Orbita
4. Pemeriksaan CT Scan Telinga /
Tulang Petrosus
5. Pemeriksaan CT Scan
Nasofaring, Orofaring, Lidah dan
Sinus Paranasal
6. Pemeriksaan CT Scan Torax
7. Pemeriksaan CT Scan Abdomen
Atas
8. Pemeriksaan CT Scan Abdomen
Bawah
9. Pemeriksaan CT Scan Spine
(Tulang Belakang )
V. Pemeriksaan MRI
1. Pemeriksaan MRI Ekstermitas
Atas
2. Pemeriksaan MRI Ekstermitas
Bawah
3. Pemeriksaan MRI Kepala
4. Pemeriksaan MRI Vertebrae
Servical
5. Pemeriksaan MRI Vertebrae
Torakal
6. Pemeriksaan MRI Vertebrae
Lumbo-Sakral
7. Pemeriksaan MRI Abdomen
Pelvis
8. Pemeriksaan MRI
Breast/Payudara
9. Pemeriksaan MRI Cardiac
VI. Pemeriksaan Radiologi
Khusus Pada Bayi/ Anak
1. Pemeriksaan Konvensional
Saluran Cerna Bagian Atas
Pada Anak
2. Pemeriksaan Konvensional
Saluran cerna Bagian Bawah
pada Anak
3. Pemeriksaan Radiologi
Konvensional Dengan Kontras
Appendikogram Pada Anak
4. Pemeriksaan USG Abdomen
Pada Bayi / Anak
VII. Pemeriksaan Radiologi
Khusus Pada Kedaruratan
1. Pemeriksaan Aspirasi Benda
Asing
2. Pemeriksaan CT Scan Pada
Tulang Muka/Facial (3D)
3. Pemeriksaan Pada Trauma
Serviko Torako Lumbal
4. Pemeriksaan CT Scan Pada
Trauma Columna Vertebra
5. Pemeriksaan Pada Trauma
Traktus Urinarius
VIII. Pemeriksaan CT Scan
Multislice
1. Pemeriksaan CT Colon Dengan
Mempergunakan CT Scan
Multislice
2. Pemeriksaan CT Urografi
Dengan Mempergunakan CT
Scan Multislice
3. Pemeriksaan CT Angiografi
Dengan Mempergunakan CT
Scan Multislice
4. Pemeriksaan MSCT Cardiac
IX. Prosedur Penatalaksanaan
Reaksi Anafilaksis
 JUMLAH 61

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
14. Patologi Patologi Anatomi 5. 6.
Anatomi
1. FNAB Lymphadenitis TBC 7. 8. 1. Karisnoma Mammae
2. FNAB Carsinoma Mammae 9. 10. 2. Karisnoma Serviks

3. Histopatologi Karsinoma Skuamous 11. 12.

Serviks
4. Histopatologi Molahida Tidosa 13. 14.

5. Histopatologi Basalioma 15. 16.

6. Histopatologi Hiperplasia Pprostat 17. 18.

7. Histopatologi Adenoma Folikuler 19. 20.

Tiroid
8. Histopatologi Leiomioma Uteri 21. 22.

9. Histopatologi Kistadenoma Ovarium 23. 24.

10. Histopatologi Hiperplasia 25. 26.

Endometrium
11. Histopatologi Karsinoma Nasofaring 27. 28.

12. Histopatologi Fibroadenoma 29. 30.

Mammae
13. Histopatologi Lymphadenitis 31. 32.
Tuberkulosa
14. Histopatologi appendisitis 33. 34.

15. Pelayanan Kedokteran Forensik dan 35. 36.

Medikolegal
Forensik 37. 38.

1. Prosedur Pemeriksaan dan 39. 40.

Pembuatan Visum et Repertum
Korban Hidup ( Forensik Klinik)
untuk kasus-kasus :
a. Penganiayaan / Pengroyokan
b. Korban kekerasan sexual :
perkosaan, sodomi, pelecehan
c. Keracunan / narkoba
d. Kecelakaan lalu-lintas, kecelakaan
 kerja, kebakaran
2. Pemeriksaan dan Pembuatan Visum 41. 42.
et Repertum korban meninggal
untuk kasus-kasus :
a. Pembunuhan / bunuh diri
b. Identifikasi jenazah tak dikenal /
korban masal / bencana (DVI)
c. Kecelakaan lalu-lintas, kecelakaan
kerja, kebakaran
e. Keracunan / narkoba
d. Tenggelam, listrik/petir
3. Pemberian keterangan ahli/saksi 43. 44.
ahli/saksi a de charge atas
permintaan Jaksa/Hakim/Pengacara
4. Pengawetan Jenazah 45. 46.

5. Rekonstruksi estetik jenazah 47. 48.

6. Otopsi klinik untuk kepentingan 49. 50.

pendidikan, pengembanan ilmu
dibidang
kedokteran/kesehatan/Bank
Jaringan
JUMLAH 21 51. 52. 2

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
 9-CM
15. Penyakit 1. Abses Hati 1. Apheresis 53. 54. 1. Penyakit Ginjal Kronik
Dalam (PGK)
2. Addisons Disease 2. Aspirasi Cairan sendi / Artosentesis 55. 56. 2. Abses Hati

3. Anemia Aplastik 3. Aspirasi Kista Ginjal 57. 58. 3. Acute Kedney Injury
(AKI)
4. Apheresis 4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus 59. 60. 4. Auto Imun Hematolik
Anemia (AIHA)
5. Arthritis Septik 5. Biopsi Ginjal 61. 62. 5. Demam Dengue

6. Cushing Sindrom 6. Biopsi Sumsum Tulang ( + BMP) 63. 64. 6. Demam Dengue
Berdarah
7. Demam Berdarah Dengue 7. Bone Marrow Puncure (BMP) 65. 66. 7. Demam Syok Sindrom

8. Demam Dengue 8. Businasi 67. 68. 8. Demam Tifoid

9. Demam Tifoid 9. Esofago- Gastro-Duodenoskopi 69. 70. 9. Dispepsia

10. Demam Rematoid 10. FNAB : Tiroid, KGB 71. 72. 10. DM Tipe 2

11. Diare Akut 11. Injeksi Intraartikuler 73. 74. 11. Hematemesis Melena

12. Dispepsi 12. Injeksi Periartikuler 75. 76. 12. Hepatitis Visrus Akut

13. DM Tipe 1 13. Kardioversi 77. 78. 13. HIV AIDS

14. DM Tipe 2 14. Khemoterapi 79. 80. 14. Ketosidosis Diabetikum

15. Fever Of Unknown Origin (FUO) 15. Kolonoskopi 81. 82. 15. Pankreatitis Akut

16. Gagal Ginjal Akut 16. Manajemen Perioperatif pada 83. 84. 16. Sepsis
Operasi Nonkardiak
17. Gagal Ginjal Kronik 17. Osteoartritis Genu 85. 86. 17. Sindrome Nefrotik

18. Gout Artritis 18. Parasentesis Abdomen 87. 88. 18. Sirosis Hapatis

19. Hematologi 19. Pemasangan CVC (Central Venous 89. 90. 19. Ulkus Gangren
Cateter) Diabetikum
20. Hematoschezia 20. Pemasangan Doubble Lumen Long 91. 92. 20. Ulkus Peptikum
Term
21. Hemetemesis Melena 21. Pemasangan Doubble Lumen Short 93. 94.
Term
22. Hepatitis Virus Akut 22. Pemasangan Nutricath 95. 96.

23. Hepatitis Virus Kronik 23. Pemasangan Selang Nasogastrik 97. 98.

24. Hepatoma 24. Penyuntikan Inta-Artikular 99. 100.

25. Hipertensi Emergensi 25. Peritoneal Dialisis Akut (PDA) 101. 102.
26. Hipertensi Essensial 26. Peritoneal Dialisis Mandiri 103. 104.
Berkesinambungan
27. Hipertiroidisme 27. Phlebotomi 105. 106.
28. Hipoglikemia 28. Pungsi Cairen asites : 107. 108.
a. Diagnostik
b. Terapeutik
c. Paliatif
29. Hipokalemia 29. Pungsi Cairan Pleura 109. 110.
30. Hipokalsemia 30. Pungsi Cairan Sendi 111. 112.
31. Hiponatremia 31. Pungsi Sumsum Tulang 113. 114.
32. HipotiroidismE 32. Skleroterapi dan Ligasi Varises 115. 116.
Esofagus
33. HIV-AIDS 33. Tes Provokasi Bronkus 117. 118.
34. Idiopatic Trombocytopenia Purpura (ITP) 34. Tes Provokasi Obat 119. 120.
35. Ileus Paralitik 35. Tes Tempel (Patch Test) 121. 122.
36. Imobilisasi 36. Tes Tusuk (Skin Prick Test) 123. 124.
37. Inkontinesia Urine 37. Transfusi Darah 125. 126.
38. Instabilitas dan Jatuh 127. 128.
39. Intoksikasi Opiat 129. 130.
40. Intoksikasi Organofosfat 131. 132.
41. Karsinoma Gaster 133. 134.
42. Karsinoma Kolon 135. 136.
43. Karsinoma Rekti 137. 138.
44. Ketoasidosis Diabetika 139. 140.
45. Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) 141. 142.
46. Kolesistitis Akut 143. 144.
47. Krisis Tiroid 145. 146.
 48. Leptospirosis 147. 148.
49. Leukemia Granulositik Kronik (LGK) 149. 150.
50. Limfoma Non-Hodgkin (NHL) 151. 152.
51. Malaria 153. 154.
52. Malnutrisi 155. 156.
53. Nodul Tiroid 157. 158.
54. Osteoartritis 159. 160.
55. Penatalaksanaan Kaki Diabetes 161. 162.
56. Perlemakan Hepatitis Non Alkoholik 163. 164.
57. Perioperatif 165. 166.
58. Rhematoid Artitis 167. 168.
59. Sepsis dan Rejatan Sepsis 169. 170.
60. Sindrom Delirium Akut 171. 172.
61. Sindrom Nefrotik 173. 174.
62. Sindrom Syok Dengue 175. 176.
63. Sirosis Hatis 177. 178.
64. Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) 179. 180.
65. Trombosis Vena Dalam (DVT) 181. 182.
66. Ulkus Dekubitis 183. 184.
67. Ulkus Peptikum 185. 186.
JUMLAH 67 37 187. 188. 20

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
16. Saraf 1. Trauma Medula Spinalis dan Radiks 1. Lumbal Pungsi 189. 190.1. Stroke Perdarahan
Intraserebral
2. Cedera Kepala Tertutup 2. Pemeriksan Electromyografi (EMG) 191. 192.2. Stroke Trombosis / Emboli
Sereberi
3. Epilepsi 3. Pemeriksaan Electroencephalografi 193. 194.3. Perdarahan Subaraknoid
(EEG) Spontan
4. Meningitis Tuberkulosis 4. Transcranial Doppler (TCD) 195. 196.4. Cedera Kepala Ringan
5. Meningitis Bakterial 5. Cerebral / Spinal Angiografi 197. 198.5. Cedera Kepala Sedang
dan Cedera Kepala Berat
6. Tumor Otak (Brain Tumor) 6. Intravena Trombolysis 199. 200.6. Encephalitis
7. Stroke ( Trombosis / Emboli Serebri) 7. Intra Arterial Trombolysis 201. 202.7. Epilepsi
8. Stroke ( Perdarahan Intraserebral) 8. Carotid / Intrakranial dan 203. 204.8. Guillian Barre Syndrome
 Vertebrobasiler Stenting
9. Ensefalitis 9. Penutupan Carotid Cavernosus 205. 206.9. Trauma Medula Spinal
Fistula (CCF)
10. Perdarahan Subarakhnoid 10. Trombektomi / Thrombo Aspiration 207. 208.
10. Tumor Otak
11. Sindroma Guillain Barre 11. Aneurisma Coiling 209. 210.
11. Meningitis Bakterial
12. Fistula Karotid Kavernosus 211. 212.
12. Meningitis Tuberkulosis
13. Malformasi Arteri vena Otak dan Medulla 213. 214.
13. Low Back Pain
Spinalis
14. Fistula Arteri Vena Otak / Medulla Spinalis 215. 216.
14. Infeksi Intrakranial
dengan atau tanpa Keterlibatan Dura
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan 217. 218. Clinical Pathway
15. Perdarahan Subarakhnoid 219. 220.
16. Stenosis Arteri Karotis / Vertebro Basiler / 221. 222.
Pembuluh Darah Intrakranial
17. Infeksi SSP Akibat IO HIV 223. 224.
JUMLAH 17 11 225. 226. 14

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
17. Anesthesi 1. Anestesiologi 227. 228.
2. Pelayanan Eklamsi di ICU 229. 230.
3. Pelayanan Pasien Paska Operasi 231. 232.
PSSW di ICU
4. DSS ( Dengue Syock Syndrome) di 233. 234.
ICU
5. Anastesia Pada Dilatasi Curetase (DC) 235. 236.
6. Labioplasti 237. 238.
7. Tonsilektomi 239. 240.
8. Anastesia Pada Herniotomi 241. 242.
9. Anastesia Pada Apendictomi 243. 244.
10. Reposisi Terbuka + Fiksasi Fraktur 245. 246.
Ekstremitas Atas
11. Reposisi Terbuka + Fiksasi Fraktur 247. 248.
Ekstremitas
Bawah
JUMLAH 11 249. 250.
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan 251. 252. Clinical Pathway
18. Gigi dan I. Bedah Mulut 253. 254.
Mulut
1. Exodontia : 1. Gigi Impaksi 255. 256.
1. Fraktur Mandibula
A. Gigi dengan Infeksi
B. Supernumerary
C. Impaksi
D. Malposisi
2. Bedah Dento Alveolar : 2. Alveolektomi pada eksostosis 257. 258.
2. Tumor Mandibula
A. Gigi Impaksi
B. Alveolectomy Pada Eksostosis
C. Kelainan Periapikal
D. Gigi Salah Letak :
Gigi dengan Rotasi
Gigi Diastema
Gigi Transposisi
Gigi Terbenam Posisi Abnormal

3. Infeksi Daerah Oromaksilofacial 3. Kelainan Periapikal 259. 260.

3. Kista Dontogen
4. Trauma Orofacial : 4. Infeksi daerah oromaksilofasial 261. 262.
A. Kontusio Jaringan Lunak
B. Luka Abrasi Fasial
C. Vulnus Fasial
D. Cedera Dento Alveolar
 E. Fraktur Mandibula
F. Fraktur Maksila dan Kompleks Tulang
Lain

5. Neoplasma : 5. Luka Ablasi Fasial 263. 264.

A. Neoplasma Jinak Rongga Mulut
B. Tumor Ganas Rongga Mulut
6. Kista Rongga Mulut 6. Vulnus Fasial 265. 266.
7. Kelainan Kongenital : 7. Fraktur Mandibula 267. 268.
A. Pit / Fistula Pada Bibir dan Komisura
B. Double Lip
C. Celah Bibir
D. Celah Langit- Langit
E. Mikrostamia
F. Makrostamia
G. Makroglosi
H. Ankiloglosia
I. Torus Palatinus dan Tprus Mandibularis
J. Frenulum Labii abnormal / Frenulum
Lingualis Abnormal
8. Kelainan Kelenjar Ludah : 8. Neoplasma rongga mulut 269. 270.
A. Sialolitiasis
B. Xerostomia
C. Sialorhea
D. Sjogren Sindrom
E. Mumps (Parotitis Epidemik)
F. Sialedenitis Bakterial Akut
G. Sindrom Mikulicz
H. Sarkoidosis
9. Kelainan Saraf Kranial V dan VII : 9. Tumor rongga mulut 271. 272.
A. Trigeminal Neuralgia
B. Bells Palsy
10. Sendi Temporo Mandibula 10. Kista rongga mulut 273. 274.
A. Dislokasi Sendi Temporo Mandibula Ke
Anterior
B. Internal Derangement
C. Ankilosis Sendi Temporomandibula
11. Bedah Orthognati : 11. Fistula pada bibir 275. 276.
A. Bedah Orthognati Pada Kelainan
 Disgnati
12. Double Lip 277. 278.
13. Mikrostomia 279. 280.
14. Trauma orofasial 281. 282.
15. Kelainan kelenjar ludah 283. 284.
16. Exodontia 285. 286.
17. Exodontia dengan komplikasi 287. 288.
JUMLAH 11 17 289. 290. 3

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
19 Gigi 1. Exodontia 1. Exodontia dengan komplikasi 291. 292.
Umum
2. Bedah Dento-Alveolar: 2. Exodontia 293. 294.
A. Gigi Impaksi M3 Kls 1
B. Alvelectomy Pada Eksostosis
C. Kelainan Periapikal
3. Infeksi Daerah Oromaksilofacial Ringan 3. Tambal sementara 295. 296.
Sampai Dengan Sedang

4. Trauma Orofacial : 4. Tambal Tetap 297. 298.

A. Kontusio Jaringan Lunak Fasial
B. Luka Ablasi Fasial
5. Sendi Temporo Mandibula : 5. Scalling 299. 300.
A. Dislokasi Sendi Temporo Mandibula Ke
Anterior
B. Internal Derangement
6. Kelainan Fungsi Dentofacial 6. Penambalan Sinar 301. 302.
7. Kelaianan Letak Gigi Karena Kehilangan 7. Penambalan amalgam 303. 304.
Prematur Gigi Sulung
8. Kelainan Posisi Gigi ( Kelainan Dento 8. Pembuatan gigi palsu sederhana 305. 306.
Alveolar ) :
A. Maloklusi Kelas 1
B. Anomali Letak Gigi
C. Jarak Gigit Berlebih
D. Deviasi Garis Tengah
E. Oklusi Lingual Gigi Posterior
F. Gigitan Bersilang Depan / Belakang
 G. Tumpang Gigit Berlebih
9. Karies Dini / Lesi Putih / Karies Email Tanpa 9. Perawatan ortho sederhana 307. 308.
Kavitas
10. Karies : 309. 310.
A. Karies Email Dengan Kavitas
B. Karies Mencapai Dentin Dengan Kavitas
C. Karies Pada Semen / Karies Akar Gigi
11. Karies Terhenti / Arrested Caries 311. 312.
12. Perubahan Warna Eksterna 313. 314.
13. Dentin Hipersensitif 315. 316.
14. Pulpitis Reversibel / Pulpitis Awal / Pulpitis 317. 318.
Hiperemi
15. Pulpitis Irreversibel Akut 319. 320.
16. Nekrosis Pulpa / Gangren Pulpa Pada Gigi 321. 322.
Akar Tunggal
17. Fraktur Korona (1/3 Mahkota) 323. 324.
18. Over Denture 325. 326.
19. Gigi Tiruan Intermediate 327. 328.
20. Gigi Tiruan Lengkap Imediat 329. 330.
21. Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Imediat 331. 332.
22. Gigi Tiruan Lengkap Akrilik Tanpa Kelainan 333. 334.
23. Gigi Tiruan Sebagian Kerangka Logam 335. 336.
24. Gigi Tiruan Sebagian Lepas Akrilik 337. 338.
25. Reparasi Gigi Tiruan 339. 340.
26. Reline / Rebase 341. 342.
27. Mahkota Tiruan / Jaket / Mahkota Penuh 343. 344.
28. Jembatan Tetap 345. 346.
29. Maryland Bridge / Adhesive Bridge 347. 348.
30. Precision Attachment 349. 350.
31. Oral Hygiene Buruk 351. 352.
32. Gingivitis 353. 354.
33. Demineralisasi Permukaan Halus / 355. 356.
Approksimal
34. Karies Email Gigi Sulung 357. 358.
35. Karies Dentin Gigi Suluing 359. 360.
36. Iritasi Pulpa Gigi Tetap Muda 361. 362.
37. Hiperemia Pulpa Gigi Tetap Muda 363. 364.
38. Persistensi Gigi Sulung 365. 366.
 39. Akar Gigi Tertinggal 367. 368.
40. Hiperplastik Gingiva 369. 370.
41. Resesi Gusi 371. 372.
42. Periodontitis 373. 374.
43. Stomatitis Aftosa 375. 376.
44. Chemical Burn 377. 378.
45. Ulkus Traumatikus 379. 380.
46. Ulkus Dekubilitas 381. 382.
47. Lingua Geografika / Benign Migratory 383. 384.
Glossitis
48. Denture Sore Mouth / Cronic Atropic 385. 386.
Candidiasis
49. Herpes Labialis 387. 388.
JUMLAH 49 9 389. 390.

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
II. Gigi Anak 391. 392.
1. Oral Hygiene Buruk 1. Exodontia dengan komplikasi 393. 394.
2. Gingivitis 2. Exodontia 395. 396.
3. Demineralisasi Permukaan Halus / 3. Tambal sementara 397. 398.
Aproksimal
4. Karies Email Gigi Sulung 4. Tambal tetap 399. 400.
5. Karies Dentin Gigi Sulung 5. Scalling 401. 402.
6. Karies Mencapai Pulpa Vital Gigi Sulung 6. Penambalan sinar 403. 404.
7. Karies Mencapai Pulpa Non Vital Gigi Sulung 7. Penambalan amalgam 405. 406.
8. Iritasi Pulpa Gigi Tetap Muda 8. Pembuatan gigi palsu sederhana 407. 408.
9. Hiperemia Pulpa Gigi Tetap Muda 9. Perawatan ortho sederhana 409. 410.
 10. Pulpitis Akut Gigi Tetap Muda 10. Tumpatan Post PSA : 411. 412.
A. Direct :
- GIC
- Komposit
B. Indirect :
- Onlay
- Post Cure Crown
11. Pulpitis Kronis Gigi Tetap Muda 413. 414.
12. Gigi Tetap Muda Non Vital 415. 416.
13. Dento Alveolar Abses Akut 417. 418.
14. Dento Alveolar Abses Kronis 419. 420.
15. Persistensi Gigi Sulung 421. 422.
16. Kehilangan Dini Gigi Sulung 423. 424.
17. Gigitan Silang Gigi Anteruior 425. 426.
18. Gigitan Silang Gigi Posteruior 427. 428.
19. Fraktur Mahkota Gigi Sulung 429. 430.
20. Fraktur Mahkota Gigi Tetap Muda 431. 432.
21. Akar Gigi Tertinggal 433. 434.
22. Amelogenesis Imperfecta 435. 436.
23. Dentinogenesis Imperfecta 437. 438.
JUMLAH 23 10 439. 440.

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
Konservasi 1. Karies Dini / Lesi Putih / Karies Email Tanpa 1. Perawatan saluran akar 441. 442.
Kavitas
2. Karies : 2. Tumpatan post PSA : 443. 444.
A. Karies Email Dengan Kavitas A. Direct :
B. Karies Mencapai Dentin Dengan Kavitas - GIC
C. Karies Pada Semen / Karies Akar Gigi - Komposit
B. Indirect :
- Onlay
- Post Cure Crown
3. Karies Terhenti / Arrested Caries 3. Endo bedah 445. 446.
4. Atrisi, Abrasi, Erosi 447. 448.
5. Resorbsi External Dan Internal 449. 450.
6. Perubahan Warna Eksterna 451. 452.
7. Perubahan Warna Gigi Interna 453. 454.
 8. Dentin Hipersensitif 455. 456.
9. Pulpitis Reversibel / Pulpitis Awal / Pulpitis 457. 458.
Hiperemi
10. Pulpitis / Pulpitis Irreversibel 459. 460.
11. Pulpitis Irreversibel Akut 461. 462.
12. Nekrosis Pulpa / Gangren Pulpa 463. 464.
13. Abses Periapeks Akut Dan Kronis 465. 466.
14. Kelainan Jaringan Periodontal 467. 468.
15. Kista Radikuler 469. 470.
16. Fraktur Korona ( 1/3 Mahkota ) 471. 472.
17. Fraktur Korona Akar (1/3 Cervikal ) 473. 474.
18. Fraktue A Vert Dan HOR 475. 476.
19. Dislokasi Gigi 477. 478.
JUMLAH 19 3 479. 480.
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
Orthodonsia 1. Kelainan Fungsi Dentofacial 1. Cetak rahang atas dan rahang bawah 481. 482.
2. Kelainan Letak Gigi Karena Kehilangan 2. Pemasangan separator dan Molar 483. 484.
Prematur Gigi Band
3. Kelainan Posisi Gigi ( Kelainan Dento Alveolar 3. Pemasangan brecket dan arch wire / 485. 486.
): kawat gigi
A. Maloklusi Kelas 1
B. Anomali Letak Gigi
C. Jarak Gigit Berlebih
D. Deviasi Garis Tengah
E. Oklusi Lingual Gigi Posterior
F. Gigitan Bersilang Depan / Belakang
G. Tumpang Gigit Berlebih
4. Maloklusi Kelas III : 4. Aktivasi alat orthodonsi, yaitu : 487. 488.
A. Anomali Hubungan Rahang Dengan a. Penggantian OPower / elastik
Dasar Tengkorak b. Penggantian kawat gigi
B. Prognatisme Mandibula c. Slicing / pengasahan gigi
C. Retrognatisme Maksila
D. Gigitan Bersilang Depan, Belakang
E. Mesiooklusi
F. Tumpang Gigit Berlebih
G. Anomali Letak Gigi
H. Gigitan Terbuka
5. Maloklusi Kelas II : 5. Rebonding brecket / resement band 489. 490.
A. Anomali Hubungan Rahang Dengan yang lepas
Dasar Tengkorak
B. Prognatisme Maksila
C. Retrognatisme Mandibula
D. Anomali Hubungan Rahang Dengan
Dasar Tengkorak Lain
E. Dislokasi
F. Jarak Gigit Berlebih
G. Tumpang Gigit Berlebih
 H. Gigitan Terbuka
I. Deviasi Garis Tengah
J. Gangguan Sendi Temporo Mandibula
K. Anomali Letak Gigi
L. Oklusi Lingual Gigi Posterior

6. Prognatisma Bimaksiler : 6. Pencetakan gigi untuk evaluasi 491. 492.

A. Anomali Hubungan Rahang Dengan perawatan
Dasar Tengkorak]
B. Prognatisme Maksila
C. Prognatisme Mandibula
7. Retrognatisme Bimaksiler 7. Pelepasan alat ortho dilanjutkan 493. 494.
A. Retrognatisme Maksila dengan fluoridasi
B. Retrognatisme Mandibula
8. Kelainan Kranio- Dentofasial Celah Bibir 8. Pencetakan gigi untuk pembuatan 495. 496.
dan / atau Langit-Langit retainer
9. Pemasangan retainer lepasan 497. 498.
10. Pemasangan retainer cekat 499. 500.
JUMLAH 8 10 501. 502.
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
Penyakit 1. Stomatitis Aftosa 503. 504.
Mulut
2. Chemical Burn 505. 506.
3. Ulkus Traumatikus 507. 508.
4. Ulkus Dekubilitas 509. 510.
5. Lingua Geografika / Benign Migratory 511. 512.
Glossitis
6. Denture Sore Mouth / Cronic Atropic 513. 514.
Candidiasis
7. Herpes Labialis 515. 516.
8. Liken Planus 517. 518.
9. Leukoplakia 519. 520.
10. Karsinoma Sel Skuamosa 521. 522.
JUMLAH 10 523. 524.

No SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
. 9-CM
Periodonsia 1. Gingivitis 525. 526.
2. Hiperplastik Gingiva 527. 528.
3. Resesi Gusi 529. 530.
4. Periodontitis 531. 532.
JUMLAH 4 533. 534.

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
Prostodonsia 535. 536.
1. Feeding Plate / Orthopedic Plate 537. 538.
2. Celah Langit/ Mandibula Pada Anak / 539. 540.
Dewasa
 3. Cacat Pada Hidung / Telinga / Muka 541. 542.
4. Protesa Mata 543. 544.
5. Periodontal Protesis 545. 546.
6. Implant Denture 547. 548.
7. Over Denture 549. 550.
8. Gigi Tiruan Intermediat 551. 552.
9. Gigi Tiruan Lengkap Imediat 553. 554.
10. Gigi Tiruan Sebagian Lepasan 555. 556.
Imediat
11. Gigi Tiruan Lengkap Akrilik Dengan 557. 558.
Kelainan
12. Gigi Tiruan Lengkap Akrilik Tanpa 559. 560.
Kelainan
13. Gigi Tiruan Sebagian Kerangka 561. 562.
Logam
14. Reline / Rebase 563. 564.
15. Splint Kaku Sendi Temporo 565. 566.
Mandibula
16. Splint Keletuk Sendi Temporo 567. 568.
Mandibula
17. Mahkota Tiruan / Jaket / Mahkota 569. 570.
Penuh
18. Jembatan Tetap 571. 572.
19. Maryland Bridge / Adhesive Bridge 573. 574.
20. Precision Attachment 575. 576.

21. Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 577. 578.

22. Reparasi Gigi Tiruan 579. 580.
JUMLAH 22 581. 582.
No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
19. Patologi 1. HEMATOLOGI 583. 584.
Klinik A. Darah Rutin (H2TL) :
(Hemoglobin, Hematokrit,
Trombosit, Leukosit)
B. Darah Lengkap (DL) :
(Hemoglobin, Hematokrit,
Trombosit, Leukosit, LED,
Eritrosit, Hitung Jenis Leukosit,
MCV,MCH, MCHC)
C. LED
D. Retikulosit
E. IT Ratio
F. Eosinofil Total
 G. Gambaran Darah Tepi (GDT)
H. Golongan Darah
I. Malaria
J. Filaria
2. HEMATOLOGI KHUSUS 585. 586.
A. Agregasi Trombosit
B. Sel LE
C. Serum Iron/ SI
D. TIBC
E. Feritin
F. Gambaran Sumsum Tulang
G. Pewarnaan Sitokimia

3. KOAGULASI/ HEMOSTASIS 587. 588.

A. Masa Perdarahan
B. Masa Pembekuan
C. Masa Protombin Plasma (PT) /
INR
D. Masa Tromboplastin Parsial
Teraktivasi (APTT)
E. Fibrinogen
F. D-Dimer

4. KIMIA KLINIK FAAL HATI 589. 590.

A. SGOT
B. SGPT
C. Protein Total
D. Albumin
E. Globulin
F. Bilirubin Total
G. Bilirubin Direk
H. Bilirubin Indirek
I. Fosfatase Alkali
J. Gamma GT
K. Cholinesterase
5. ELEKTROLIT- GAS DARAH 591. 592.
A. Natrium Darah
B. Natrium Urin
C. Kalium Darah
 D. Kalium Urin
E. Chlorida Darah
F. Chlorida Urin
G. Calsium Urin
H. Magnesium
I. Fosfat Anorganik
J. Analisa Gas Darah
K. Ca Ion
L. Laktat Darah
6. LEMAK 593. 594.
A. Kholesterol Total
B. Kholesterol HDL
C. Kholesterol LDL
D. Trigliserida
7. FAAL JANTUNG 595. 596.
A. CK
B. CK-MB Activity
C. CK-MB MASS
D. LDH
E. Troponin T
F. Troponin I
G. NT Pro BNP
H. Myoglobin
8. FAAL GINJAL 597. 598.
A. Asam Urat Darah
B. Asam Urat Urin
C. Ureum Darah
D. Ureum Urin
E. Ureum Clearance
F. Creatinin Darah
G. Creatinin Urin
H. Creatinin Clearance
I. Nitrogen Urea Urin (NUU)
J. Mikroalbumin Kuantitatif
9. DIABETES 599. 600.
A. Glukosa Puasa
B. Glukosa 2 Jam PP
 C. Glukosa Sewaktu
D. Glukosa Kurva Harian
E. GTT Oral
F. HbA 1c
G. Keton Darah
10. KIMIA LAIN 601. 602.
A. Amilase Pankreatik
B. Lipase Darah
11. IMUNO SEROLOGI HEPATITIS 603. 604.
A. Anti HAV IgM
B. HBsAg
C. Anti HBs
D. HBeAg
E. Anti HBe
F. Anti HBc
G. Anti HBc IgM
H. Anti HCV
12. P H S 605. 606.
A. TPHA
B. VDRL
13. INFEKSI LAIN 607. 608.
A. Widal
B. Anti Dengue IgG / IgM
C. NS1 Ag
D. Anti HIV
E. Procalcitonin (PCT)
F. Anti Salmonla IgM
G. Anti Leptospira
H. CD4
14. AUTO IMUN 609. 610.
A. ASTO
B. CRP Kualitatif
C. CRP Kuantitatif
D. RF Kualitatif
15. IMUNOGLOBULIN 611. 612.
A. IgE
16. ENDOKRIN (HORMONAL) 613. 614.
A. T3
B. T4
C. FT3
D. FT4
E. TSHs
F. Estradiol
G. FSH
H. LH
I. Prolaktin
J. Progesteron
K. Testosterone
L. Tes Kehamilan
17. PENANDA TUMOR 615. 616.
A. AFP
B. CEA
C. Ca 125
D. Ca 15 3
E. PSA Total
18. NARKOBA 617. 618.
A. Amphetamin /
Metamphetamin /
MDMA
B. Benzodioazepin
C. Cocain
D. Mariyuana / Ganja
E. Morphin
19. BAKTERIOLOGI 619. 620.
A. BTA Sediaan Langsung
B. BTA Kultur
C. Biakan Jamur
D. Biakan MO Resistensi Aerob
E. Gaal Kultur
F. Mikroskopis Tanpa Pewarnaan
G. Pemeriksaan Pewarnaan Gram
H. Pemeriksaan Pewarnaan Difteri
I. Pemeriksaan Pewarnaan GO
J. Pemeriksaan Morbus Hansen
 K. Pemeriksaan Sekret
20. URINALISA 621. 622.
A. Urin Rutin
B. Glukosa / Reduksi
C. Chylus
D. Esbach /Protein Kuantitatif
E. Protein Bence Jones
F. Urin Kurva Harian
21. TINJA 623. 624.
A. Rutin
B. Darah Samar
C. Analisa Pencernaan
D. Rotavirus
22. CAIRAN TUBUH 625. 626.
A. Analisa Cairan Otak
B. Analisa Cairan SEndi
C. Analisa Cairan Asites
D. Analisa Cairan Pleura
E. Analisa Sperma
23. BIOMELEKULER 627. 628.
A. PCR
JUMLAH 23 629. 630.

No. SMF Panduan Praktik Klinis (PPK) ICD-10 SDH Prosedur Tindakan ICD- SDH Clinical Pathway
9-CM
20. Dokter 1. Demam Berdarah Dengue 631. 632.
Umum
2. Acut Coronary Syndrome 633. 634.
3. CVD 635. 636.
4. Asthma Bronchial 637. 638.
5. Gastroenteritis 639. 640.
JUMLAH 5 641. 642.