1. Apakah anda pernah merokok?

a. Ya (Lanjut ke no.2)
b. Tidak (Lanjut ke no.3)

2. Berapa batang anda merokok?
a. Lebih dari 20 batang sehari
b. 10 - 20 batang sehari
c. >10 batang sehari
d. Lainnya (Sebutkan)

3. Apa anda mengikuti latihan satu atau lebih cabang olahraga tertentu secara rutin?
a. Ya (Lanjut ke no.4)
b. Tidak (Lanjut ke no.5)

4. Berapa kali anda berlatih?
a. Setiap hari
b. 2 3 kali seminggu
c. 2 3 kali sebulan
d. Lainnya(Sebutkan)

5. Apa anda saat ini sedang menderita suatu penyakit? Jika ya, sebutkan.




6. Apa sebelumnya anda pernah menderita penyakit berat dan/atau diopname? Jika ya,
sebutkan.




PETUNJUK KHUSUS :
Berikan tanda contreng () pada kolom Ya jika saat ini anda sedang mengalami peristiwa dalam
tabel di bawah ini dan tanda contreng () pada kolom Tidak jika anda tidak mengalami peristiwa
tersebut dan isilah dengan sejujur-jujurnya.

No. Ya Tidak
1 Semangat kerja besar menuju berlebihan
2 Penglihatan lebih teliti dari biasanya
3 Mampu mengerjakan tugas lebih dari biasanya
4
Merasa senang dengan suatu pekerjaan dan semakin bertambah
semangat

5 Merasa letih apabila bangun pagi
6 Merasa mudah lelah setelah makan siang
7 Mudah merasa capai menjelang siang
8 Sering merasa tidak nyaman di daerah perut
9 Detak jantung terasa lebih cepat dari biasanya
10 Otot-otot punggung dan tengkuk terasa tegang
11 Tidak bisa santai
12 Menderita gangguan pencernaan ringan, seperti Maag atau Diare
13 Seluruh otot terasa pegal
14 Merasa tidak tenang dan tegang
15 Terjadi gangguan pola tidur, seperti Insomnia
16 Merasa pusing dan akan pingsan
17 Sulit bertahan sepanjang hari
18
Pekerjaan yang semula menyenangkan dan mudah diselesaikan
menjadi membosankan dan terasa lebih sulit

19 Kemampuan untuk merespon secara baik menurun
20 Ketidakmampuan melaksanakan kegiatan rutin sehari-hari
21 Terjadi gangguan pola tidur disertai mimpi buruk
22 Sering menolak ajakan karena tidak semangat
23 Daya konsentrasi daya ingat menurun
24 Merasa takut dan cemas untuk hal yang tidak bisa dijelaskan sebabnya
25 Lelah secara fisik dan mental
26
Tidak mampu menyelesaikan pekerjaan sehari-hari yang ringan dan
sederhana

27 Menderita gangguan sistem pencernaan berat
28 Merasa sangat takut dan cemas, serta mudah bingung dan panic
29 Debaran jantung sangat keras
30 Sulit bernafas, seperti Sesak nafas dan megap-megap
31 Sekujur tubuh terasa gemetar, dingin, dan keringat bercucuran
32 Tidak memiliki tenaga untuk melakukan hal-hal ringan
33 Pingsan atau kolaps