STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR INSTRUMEN YANG TERSEDIA YA TIDAK KETERANGAN

HPK 1 1 Ada rre
egulasi te
t entang h
haak R Regulasi tentang hak dan 1. Surat Keputus
Keputusan
an Direk
Direktur
tur Cut Ny
Nyak
ak Dhien Ya
dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien dan keluarga Meul
Meulabo
abohh No
Nomor
mor:: 035
035 Tahu
Tahunn 2019
2019
keluarga tent
tentan
angg Kebi
Kebija
jaka
kan
n Hak Pasi Pasien
en dan
dan
Keluarga
2. Panduan
Panduan Hak Pasi
Pasien
en dan Kel
Keluarga
uarga (H
(HPK)
PK) Ya

2 Semua staf me mp mpe ro

roleh D Buk pelaksanaan pelahan nomor:
Buk pelaksanaan/
pelaksanaan/implem
implementasi
entasi pela
pelahan
han
eduk
edukas
asii dan
dan mema
memahahami
mi tent
tentan
angg ha
hak
k dan ke
kewa
waji
jiba
ban
n tentang
tentan g hak dan kewaji
kewajiban
ban pasien belum
tentang hak serta pasien ada dan seda
sedang
ng dalam
dalam proses
proses peng
pengaju
ajuan
an
kewa
kewaji
jiba
bann pasi
pasien
en da
dann lokal karya mini HPK
kel
keluar
uar ga,
ga, jug
juga dapa
dapatt
menj
menjel
elas
aska
kan
n ta
tang
nggu
gung
ng
 jawabnya melindungi hak
pasien
HPK 1.1 1 Ada proses idenkasi D Ada buk tertulis tentang  SPO idenkasi nilai-nilai dan kepercayaan Ya
agam
agama,a, keya
keyaki
kinan
nan,, dadan
n idenkasi
idenkasi agama, keyak keyakinan
inan pasien sudah ter
tersedia
sedia tet
tetapi
api belu
belum
m ada
nilai-nilai pribadi pasien dan nilai-nilai pribadi pasien penomoran
 Form asesmen awal keperawatan merujuk Ya
pada pokja AP
 Buk tertulis tentang idenkasi agama,

keyakinan
keyakinan dan nilai
nilai-nila
-nilaii prib
pribadi
adi pasien
dalam form assesmen awal keperawatan
bagian psikososial & spiritual
2 St
Staf
af me
memb
mber
eriikan
kan as
asuh
uhan
an D Buk
Buk p
pel
elak
aksa
sana
naan
an a
asu
suha
han
n ya
yang
ng Buk pelaksanaan/implementasi dalam form
den
enga
gan
n meng
mengho horrma
ma menghorma agama, ver
versi
si SNA
SNARS
RS 1.1 belum ada karena karena form
form
agam
agama,a, keya
keyaki
kinan
nan,, dadann keyakinan dan nilai-nilai pribadi masih dalam proses percetakan
nilai-nilai pribadi pasien pasien
3 RS mena
menang ngga
gapi
pi perm
permin
inta
taan
an D 1) Buk kerjasama dengan 1) Buk
Buk kerjaerjasa
sama
ma bel
belum terter lak
lakssana
ana
run, termasuk rohaniawan dikarenakan dak adanya SK rohaniawan
perm
permininta
taan
an komp
kompleleks
ks 2) Buk permintaan
permintaan pelaya
pelayanan
nan 2) Sebag
Sebagai
ai beri
beriku
kut:
t:
terkai
terkaitt duk
dukung
ungan
an aga
agama
ma rohani  SPO pelayan
pelayanan an keroha
kerohania
niaan
an rawat
rawat Ya
atau bimbingan inap sudah tersedia tetapi belum ada
kerohaniaan penomoran
 For
For m per
per mi
mintaa
ntaan
n pelay
elayananan
an Ya
kerohaniaan
 Buk permintaan
permintaan dalam form versi
SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form
 

masih dalam proses percetakan

3) Buk pelaksanaan 3) Buk
Buk pelaks
pelaksana
anaan/
an/imp
implem
lement
entasi
asi form
form
pelayanan rohani versi SNARS 1.1 belum ada karena form
masih dalam proses percetakan
HPK
HPK 1.2
1.2 1 Ada
Ada re
regu
gula
lasi
si te
tent
ntang
ang wa
waji
jib
b R Regu
Regula
lasi
si tten
enta
tang
ng wwaj
ajib
ib sim
simpa
pan
n  SPO pelay
pelayanan
anan privasi
privasi sudah tersedia Ya
simpan rahasia pasien dan rahasia pasien dan tetapi belum ada penomoran


men
mengho
ghorma
privasi rma keb
pasien kebutu
utuhan
han meng
me ngho
hor
privasi rma
ma
pasien kebu
kebutu
tuha
han
n Form permintaan privasi Ya
2 Ada
Ada buk
bukppas
asie
ienn dib
diber
erit
itah
ahu
u D Buk pelaksanaan tentang Buk pelaksanaan/implementasi form versi
ba
bahw
hwa a sega
segala
la info
inform
rmasi
asi penj
penjel
elas
asan
an ker
ker aha
ahasi
siaa
aan
n SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
tentang
tentan g kesehat
kesehatanan pasien informasi kesehatan pasien dalam proses percetakan
adalah rahasia dan
kerahasiaan itu akan dijaga
sesuai peraturan
perundang undangan
3 Pasien diminta D Buk
Buk pe
pela
laks
ksan
anaa
aan
n perm
permin
inta
taan
an  SPO pelepa
pelepasan
san inform
informasi
asi medi
mediss sudah
sudah Ya
pers
perset
etuj
ujua
uann
nnyaya untu
untuk k persetujua n pele pa
pa sa
san tersedia tetapi belum ada penomoran
pelepasan
pelepa san informasi
informasi yang inform
informasi
asi kep
kepada
ada pihak
pihak luar
luar  Form penpenunj
unjukan
ukan kewena
kewenanga
ngan
n pene
penerim
rima
a Ya
dak
dak ter
ter cak
cakup
up dal
dal am
am oleh pasien misalnya: asuransi, informa
informasi
si per
perkem
kemban
bangan
gan pasien
pasien (pe
(pelepa
lepasan
san
pe
pera
ratu
tura
ran
n peru
perund
ndan
ang-g- BPJS
BPJS,, per
erus
usah
ahaa
aan,
n, Dina
Dinass informasi)
undangan Kesehatan Buk
Buk pelaks
pelaksana
anaan/
an/imp
implem
lement
entasi
asi form
form
versi SNARS 1.1 belum ada karena form
masih dalam proses percetakan
4 RS menghorma D 1) Buk pelaksa na
naa n t e
en
ntang 1) Buk
Buk
 pelaks
pelaksana
anaan/
an/imp
implem
lement
entasi
asi form
form
kera
kerahas
hasia
iaan
an info
inform
rmasi
asi wajib simpan rahasia pasien versi SNARS 1.1 belum ada karena form
kesehatan pasien masih dalam proses percetakan
2) Buk sumpah
sumpah sstaf
taf non
non klinis
klinis 2) Buk
Buk sump
sumpah
ah st
sta
a no
nonn klin
klinis
is belu
belum
m
yang diberi akses ke rekam terlaksanan dikarenakan dak adanya SK
medis tentang wajib simpan
informasi kesehatan pasien
5 Staf mengidenkasi D Buk
Buk pepela
laks
ksan
anaa
aan
n ide
iden
nk
kas
asii Buk pelaksanaan/implementasi form versi
har
harapan
apan dan keb kebutu
utuhan
han harapan dan kebutuhan privasi SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
priv
privasi
asi selama pelayanan
pelayanan dalam proses percetakan
dan pengobatan
HPK 1.3 1 Ada regula ssii tentang R Regula si
si tentang pe ni
nipan  SPO perlindungan terhadap harta benda Ya
penyimpanan barang milik barang milik pasien milik pasien sudah tersedia tetapi belum
pasien yang dipkan dan ada penomoran
barang milik pasien dimana  For
Form
m penyim
penyimpan
panan
an harta
harta benda
benda milik
milik Ya
 

pasi
pasien
enny
nya
a dak
dak dapa
dapatt pasien
menjaga harta miliknya. RS
memaskan barang
tersebut aman dan
me nne
etapkan ngkat
tan
tanggu
ggung
ng jawabn
jawabnya
ya ata
atass

ba rra
ang
tersebut milik pa si
sien
2 Pa
Pasi
sienen mener
menerim
imaa info
inform
rmasasii D 1) Buk pembe riria n i n
nfformasi 1) Buk pemberiaan
pemberiaan in
informas
formasii dalam form
tentang tanggung jawab RS tentang tanggung jawab RS versi SNARS 1.1 belum ada karena form
da
dala
lam m men
menja
jaga
ga bara
barangng dalam menjaga barang milik masih dalam proses percetakan
milik pasien pasien
2) Buk pelaksanaan
pelaksanaan penipan
penipan 2) Seb
Sebagai
agai berik
berikut:
ut:
barang pasien  Buk pelaksanaan/implementasi form
versi SNARS 1.1 belum ada karena form
masih dalam proses percetakan

Belum tersedianya loker penyimpanan
hart
harta
a bend
bendaa mi
mili
lik
k pasi
pasien
en di sea
seapp
ruangan
HPK
HPK 1.
1.4
4 1 RS m men
enet
etap
apka
kan n re
regu
gula
lasi
si D Re
Regu
gullasi
asi tent
tentan
ang
g idden
en
ka
kasi
si  SPO perli
perlindung
ndungan
an terha
terhadap
dap keker
kekerasan
asan Ya
untuk melakukan dan melindungi populasi pasien sik
sik sudah
sudah tersed
tersedia
ia tetapi
tetapi belum
belum ada
idenkasi populasi pasien yan
yang
g rentan
rentan ter
terhada
hadap
p resiko
resiko penomoran
yang
yang rent
rentan
an terh
terhad
adap
ap kekerasan  Form
Form iden
iden
ka
kasi
si pasi
pasien
en bere
beresi
siko
ko Ya
res
esiiko keke
kekerras
asan
an dan
dan kekerasan sik
melindungi
melin dungi semua pasien
dari kekerasan
2 St
Staf
af RS mem memahaham
amii pe
perran D Buk pelaksanaan proses Buk pelaksanaan/implementasi form versi
mereka dal
mereka dalam
am tantanggu
ggung
ng perlindungan SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
 jawabnya dalam dalam proses percetakan
me
melalaks
ksan
anakakan
an pr
pros
oses
es
perlindungan
HPK 2 1 Ada regulasi Regulasi R Re
Regu
gullasi
asi tent
tentan
ang
g mend
mendororon
ong
g  SPO cara memper
memperoleh
oleh second opini
opinion
on Ya
te n
ntta ng
ng mendorong parsipasi pasien dan keluarga su
suda
dah
h te ters
rsed
edia
ia teta
tetapi
pi belu
belum
m ada
ada
parsipasi
pars ipasi keluarga
keluarga dalam dalam proses asuhan penomoran
proses asuhan dan  Form permintaan pendapat lain (second Ya
me
membmber erii ke
kese
semp
mpat
atan
an opinion)
pasien untuk
me
melalaks
ksan
anakakan
an se
seco
cond
nd
 

opinion tanpa rasa

khawar akan
me
memp
mpen
enga
garu
ruhi
hi pr
pros
oses
es
asuhannya
2 Staf dilah da n te rl
rla h
h D Buk pelaksanaan pelahan Buk pelaksanaan/implementasi form versi
melaksanakan regulasi dan untuk mendukung
mendukung hak pasien SNARS
SNARS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih

perannya hak pasien

mendukung dadan
lam dan kelusecond
pelaksanaan arga opinion
terma su
suk dalam proses percetakan
keluarga untuk
berparsipasi dalam proses
pelayanannya
HPK 2.1 1 Adanya regulasi tentang R Re
Regu
gullasi
asi ten
enttang
ang pemb
pember
eriian  SPO
SPO dan Fo Form
rm te
tent
ntan
ang
g pemb
pember
eria
ian
n Ya
hak pasien untuk informasi semua aspek asuhan
informasi informasi merujuk pada pokja MKE
mendap
men dapatk
atkan
an inf
inform
ormasi
asi dan ndakan medis serta DPJP  SPO penentu
penentuan
an DPJP
DPJP sudah
sudah tersedi
tersedia
a Ya
tentang
tentang kondi
kondisi,
si, diagn
diagnosis
osis dan PPA yang memberi asuhan tetapi belum ada penomoran
pas, rencana asuhan dan  Form pemilihan DPJP pasien rawat inap Ya
dapat berparsipasi dalam 
SPO persetujuan
persetujuan ndak
ndakan
an kedokt
kedokteran
eran Ya
pen
pengam
gambilbilan
an keputu
keputusansan (informed consent)
ser
serta
ta dibdiberi
eritah
tahu
u tentan
tentangg  Form perset
persetujuan
ujuan ndaka
ndakan
n kedokt
kedokteran
eran Ya
ha
hasi
sill asuh
asuhanan ter termamasu
sukk (informed consent)
kemung
kem ungkin
kinan
an has
hasil il yan
yangg
dak terduga
2 Pasien diberi informas i D Buk
Buk pe
pela
laks
ksan
anaa
aan
n pemb
pember
eria
iaan
an Buk pelaksanaan/implementasi form versi
te
tent
ntanangg kond
kondisisii klin
klinis
is informasi tentang kondisi klinis SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
mereka dan diagnosis pas dan diagnosis pas dalam proses percetakan
3 Pasien diberi informas i D Buk
Buk pe
pela
laks
ksan
anaa
aan
n pemb
pember
eria
iaan
an Buk pelaksanaan/implementasi form versi
tentan
tentang g ren
rencan
cana a asuhan
asuhan in
info
form
rmas
asii tent
tentan
ang
g re
renc
ncan
ana
a SNARS 1.1 belum ada karena
SNARS karena form mas
masih
ih
da
dann nda
ndakakan
n ya yang
ng akan
akan asuhan dan ndakan yang akan dalam proses percetakan
dilakukan dan dilakukan
ber
erpa
parr 
si
sipa
pasi
si dalam
alam
pengambilan keputusan
4 Bila
Bila pers
perset
etuj
ujua
uan n nda
ndaka
kan
n D Buk
Buk pe
pela
laks
ksan
anaa
aan n pemb
pember
eria
iaan
an Buk pelaksanaan/implementasi form versi
kedo
kedokt kter
eran
an (inf
(infor
orme
medd in
info
form
rmas
asii bi
bila
la di
dipe
perl
rluk
ukan
an SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
consent)
consen t) diper
diperlukan
lukan maka persetujuan ndakan dalam proses percetakan
pasien/keluarga dijelaskan kedokteran
tentang
tentan g renca
rencanana ndakan
ndakan
tersebut
5 Pas
asii e
en
n dije
dijellaska
askan n dan
dan D Buk
Buk pel
pelaksa
aksana
naan
an pe
pemb
mber
erii a
an
n Buk
Buk pel
pelaksa
aksan
naan/
aan/ii mpl
mplem
emen
enttasi
asi fo
forrm versi
ersi
 

memaha
mem ahami
mi tentan
tentang
g has
hasil
il pen
penjel
jelasa
asan
n tentan
tentang
g has
hasil
il dan SNARS 1.1 belum ada karena
SNARS karena form mas
masih
ih
yang
yang diha
dihara
rapk
pkan
an dari
dari proses asuhan/pengobtan dalam proses percetakan
proses asuhan dan
pengobatan
6 Pasien dijelaskan dan D Buk
Buk pel
pelaksa
aksana
naan
an pemb
pembererii a
an
n Buk pelaksanaan/implementasi form versi
mema
memahahami
mi bila
bila teterj
rjad
adii penjelasan tentang
penjelasan tentang hasil yang SNARS
SNARS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih

kem
kemung
dakungkin
kinan
an has
terduga hasil
il yan
yang
g dak terduga dalam proses percetakan
HPK 2.2 1 Ada regulasi yang R Regu
Regula
lasi
si ten
tenta
tang
ng pr
pros
oses
es untu
untuk
k SPO dan Form merujuk pada pokja MKE
meng
mengat
atur
ur pe
pela
laks
ksana
anaan
an menjawab pertanyaan
pro
proses
ses unt
untuk
uk menjaw
menjawab ab kompetensi
kompet ensi dan kewenangan
kewenangan
pert
pertan
anya
yaan
an info
inform
rmas
asii PPA
kompetensi dan
kewenangan dari PPA
2 Pasien diberi informas i D Buk
Buk pel
pelaksa
aksana
naan
an pemb
pember
erii a
an
n Buk pelaksanaan/implementasi form versi
tentang elemen a) sampai inf
inform
ormasi
asi tentan
tentang
g elemen
elemen a) SNARS
SNARS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
 j) yang relevan dengan sampai j) yang relevan dengan dalam proses percetakan
kondisi da n re n
ncca na
na kondisi dan rencana ndakan
ndakan
HPK
HPK 2.3
2.3 1 RS mem
membe beri
rita
tahu
hukan
kan pasi
pasien
en D 1) Buk formulir tentang 1) SPO
SPO penol
penolak
akan
an nda
ndaka
kann ked
kedokokte
tera
ran
n Ya
dan kel
keluar
uargany
ganyaa tentan
tentang g penolakan/dak atau pengobatan sudah tersedia tetapi
hak mereka untuk menolak melanjutkan
melanjutkan ndak
ndakan
an atau belum ada penomoran
atau
atau dak
dak melanj
melanjut
utka
kann pengobatan Form penolakan ndakan kedokteran Ya
ndakan atau pengobatan Form pernyataan penolakan pengobatan Ya
2) Buk formuli
formulirr tenta
tentang
ng dak 2) SPO PAPS sudah
sudah tersed
tersedia
ia tetap
tetapii belum
belum Ya
mela
melanj
njut
utka
kan
n pera
perawa
wata
tan
n ada penomoran
(PAPS) Form PAPS
3) Buk
Buk pel
pelaks
aksanaa
anaan
n eduedukas
kasii 3) Buk
Buk
 pelaks
pelaksana
anaan/
an/imp
implem
lement
entasi
asi form
form
tentang hak untuk menolak versi SNARS 1.1 belum ada karena form
atau
atau dak
dak memela
lanjnjut
utka
kan
n masih dalam proses percetakan
ndakan atau pengobatan
2 RS mem
membe
beri
rita
tahu
hukan
kan pasi
pasien
en D Buk pelaksanaan edukasi Buk pelaksanaan/implementasi form versi
dan kel
keluar
uargany
ganyaa tentan
tentangg tent
tentan
ang
g kons
konsek
ekue
uens
nsii da
dari
ri SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
konsekuensi dari keputusan mereka dalam proses percetakan
keputusan mereka juga
3 RS mem
membe
beri
rita
tahu
hukan
kan pasi
pasien
en D Buk pelaksanaan edukasi Buk pelaksanaan/implementasi form versi
dan kel
keluar
uargany
ganyaa tentan
tentangg tenta
entan
ng tang
anggu
gung
ng jawa
jawab
b SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
tan
tanggu
ggung
ng jawab
jawab mer
mereka
eka me
mere
reka
ka berk
berkai
aita
tan
n deng
dengan
an dalam proses percetakan
 

berkaitan dengan keputusan tersebut

keputusan tersebut
4 RS mem
membeberi
rita
tahu
hukan
kan pasien D
pasien Buk pelaksanaan edukasi Buk pelaksanaan/implementasi form versi
dan kel
keluar
uargany
ganyaa tentan
tentangg ten
tentan
tang
g alt
altern
ernaf
af pel
pelaya
ayanan
nan SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
te
ters
rsed
edia
iany
nya
a alte
altern
rna
af 
f  dan pengobatan dalam proses percetakan
pelayanan dan pengobatan

HPK
HPK 2.4
2.4 1 Ada
Ada re
regu
gula
lasi
si RS pa
pada
da saat
saat R Re
Regu
gullasi
asi te
tent
ntan
angg pasi
pasien
en ya
yanng SPO penolakan resusitasi (DNR) sudah Ya
pasien menolak pelayanan menolak
menola k pelaya
pelayanan
nan resusi
resusitasi,
tasi, tersedia tetapi belum ada penomoran
resusitasi,
resusitasi, menunda atau menunda atau m el
elepa s  Form penolakan resusitasi (DNR) Ya
mele
melepa
pass bant
bantua
uan
n hidu
hidupp bantuan hidup dasar
da
dasa
sarr sesu
sesuaiai perat
peratur
uran
an
perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat
2 Pe
Pela
laks
ksan
anaa
aann ses
sesuai
uai de
deng
ngan
an D Buk
Buk p
pel
elak
aksa
sana
naan
an pa
pasi
sien
en ya
yang
ng Buk pelaksanaan/implementasi form versi
regulasi tersebut menolak
menolak pelaya
pelayanan
nan resusi
resusitasi,
tasi, SNARS
SNARS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
menunda atau elepa s dalam proses percetakan
m el
bantuan hidup dasar
HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang R Regu
Regula
lasi
si ten
tenta
tang
ng aase
sesm
smen
en ddan
an  SPO asesmen nyeri sudah tersedia tetapi Ya
asesmen dan manajem
manajemen
en ma
mana
naje
jeme
menn nyer
nyeri,
i, sesu
sesuai
ai belum ada penomoran
nyeri dengan PAP  SPO man
manajem
ajemen
en nye
nyeri
ri sudah
sudah tersedi
tersedia
a Ya
tetapi belum ada penomoran
 Panduan manajemen nyeri Ya
 Form asesmen nyeri Ya
 Form monitoring nyeri Ya
2 RS menghorma dan D Buk dalam rekam medis Buk pelaksanaan/implementasi form versi
mend
mendukukun
ung
g hahakk pasi
pasien
en tentang
tentan g pelaks
pelaksanaan
anaan asesmen SNA SNARS
RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
dengan melakukan dan manajemen nyeri dalam proses percetakan
asesmen dan manajem
manajemenen
nyeri yang sesuai
3 Staf RS memahami D Buk dalam rekam medis Buk pelaksanaan/implementasi form versi
pengaruh
pengar uh pribadi,
pribadi, buday
budaya,
a, tentang laporan rasa nyeri oleh SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
sosial dan spiritual tentang pasien
pasien bes
besert
erta
a asesmen
asesmen dan dalam proses percetakan
hak pasien untuk manajemen nyeri
mela
melapo
pork
rkan
an rasa
rasa nynyer
eri,
i,

smanajemen
erta asenyeri
smen dan
HPK 2.6 1 Ada regulsi tentang R Regulasi tentang pelayanan    SPO pelayanan pasien tahap terminal Ya
 

pe
pela
layan
yanan
an papasi
sien
en pada
pada pasien pada akhir kehidupan sudah tersedia tetapi belum ada
akhir kehidupan penomoran
 Form penilaian pasien tahap terminal Ya
2 RS mengakui dan D Buk dalam rekam medis Buk pelaksanaan/implementasi form versi
mengid
men giden
enka
kasi
si pas
pasien
ien tentang idenkasi pasien yang SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
yang menghadapi menghadapi
mengh adapi kemaan
kemaan dengan
dengan dalam proses percetakan

kemaan dengan kebutuhan unik

kebutuhan yang unik
HPK 3 1 Ada regulasi yang R Re
Regu
gullasi
asi te
tent
ntan
ang
g pen
penan
anga
gana
nan
n  SPO
SPO pena
penang
ngan
anan
an komp
kompla
lain
in suda
sudah
h Ya
menduk
men dukung
ung kon
konsis
sistens
tensii pengaduan pasien / keluarga tersedia tetapi belum ada penomoran
pelayanan dalam  Form penanganan komplain Ya
me
meng
ngha
hada
dapi
pi kelu
keluha
han,
n,
konik atau beda pendapat

2 Pas
asii e
en
n dibe
diberritau
tau tent
tentan
ang
g D Buk pelaksanaan Buk pelaksanaan/implementasi form versi
pr
pros
oseses me
meny nyamp
ampai
aika
kan
n pemberitauan proses SNARS
SNARS 1.1 belum
belum terlak
terlaksan
sana,
a, akan tetapi
tetapi
kel
keluhan
uhan,, kon
konii k atau
atau menyampaikan keluhan ( leet, leet
leet,, kota
kotak
k peng
pengad
aduan
uan,, no
nomo
morr te
telf
lfon
on
perbedaan pendapat. kotak pengaduan dll) pengaduan sudah ada

3 Keluhan, konik dan D Buk pelaksanaan tentang Buk pelaksanaan / implementasi form versi
pe
perb
rbed
edaan
aan pend
pendap
apat
at di te la
la h da n nda k lanjut SNARS 1.1 belum terlaksana
terlaksana karena form
telaah dan dindak lanju pengaduan. masih dalam proses percetakan
oleh
oleh ru ruma
mahh saki
sakitt ser
serta
ta
didokumentasikan.
4 Pasi
Pasiee ata
atau
u kelur
kelurga
ga ppas
asie
ien
n D Buk
Buk tent
tentan
ang
g kei
eiku
kutt ser
ser taa
taan
n Buk pelaksanaan/implementasi form versi
ikut
ikut ser
serta
ta dal
dalam
am proses
proses pasien
pasien atau
atau kel
keluar
uarga
ga dal
dalam
am SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
penyelesaian. proses penyelesaian. dalam proses percetakan

HPK 4 1 Ada re regulasi ba

bahwa se
seap R Re
Regu
gullasi
asi ten
enttang
ang pemb
pember
eriian 1. Sura
Suratt Kepu
Kepututusa
san
n Dire
Direkt
ktur
ur Cut
Cut Nyak
Nyak Ya
pa ssiie n da n keluarga informasi mengenai hak pasien Dhi
Dhienen Meulab
Meulaboh oh Nom
Nomor:
or: 035 Tahun
Tahun
mendap
men dapatk
atkan
an inf
inform
ormasi
asi dan
dan kelu
keluar
arga
ga kep
kepad
ada
a sea
seap p 2019 tentang Kebijakan
Kebijakan Hak Pasien dan
tentang hak dan kewajiban pasien Keluarga
pasien 2. Pandu
Panduanan Hak Pasi
Pasien
en dan Kelu
Keluarga
arga (HP
(HPK)
K) Ya
nomor:
2 Ada
Ada bu
buk
k bbah
ahwa
wa iinf
nfor
orma
masisi D Buk
Buk ma
mate
teri
ri te
tent
ntan
ang
g inf
infor
orma
masi
si Buk pelaksanaan/implementasi form versi
tentang hak serta hak dan kewajiban pasien. SNARS 1.1 belum ada karena materi ( leaet,
kewajiba n pasien di bro
brosur
sur,, banner
banner)) belum
belum di sedsediak
iakan
an oleh
oleh
be
beri
rikan
kan tetert
rtul
ulis
is kep
kepad
adaa pihak terkait.
 

pasien, terpam
pasien, terpampang
pang atau
tersedia sepanjang waktu.
HPK 5 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang general  SPO geral consent tersedia tapi belu ada Ya
per
perset
setuju
ujuan
an umu
umumm d dan
an consent penomeran
pendokumentasiannya  Form general consent Ya
dalam rekam medis pasien

di luar uar nda

ndaka
kann yangang
membutuhkan persetujuan
khusus ( informed consent)
tersendiri.
2 Persetujuan umum D Buk pelaksanaan tentang Buk pelaksanaan/implementasi form versi
( general consent) di minta persetujuan umum SNARS
SNA RS 1.1 belum
belum ada terlak
terlaksan
sana
a karena
karena
saat
saat pertam
pertama
a kali
kali pas
pasien
ien form masih dalam proses percetakan
masu
masuk k rawa
rawatt jalan
jalan atau
atau
seap masuk rawat inap.
3 Pas
asii e
en
n dan
dan atau
atau ke
kelluar
uar ga
ga D Buk
Buk m
mat
ater
erii te
tent
ntan
ang,
g, gen
gener
eral
al Buk pelaksanaan/implementasi form versi
dimint
diminta a unt
untuk
uk memb
membacaaca con
consen
sentt yang
yang sud
sudah
ah dit
ditand
anda
a SNARS 1.1 belum
SNARS belum ada terlak
terlaksan
sana
a karena
karena
dan kemudian tangani form masih dalam proses percetakan
menandatangani
persetujuan umum
( general consent)
5. 1 1 Adanya regulasi yang R Re
Regu
gullasi
asi tent
tentan
angg per
perset
setuj
ujua
uan
n  SPO tentang informed consent tersedia Ya
dijaba
dijabarka rkann den
dengan
gan jelas
jelas khusus / persetujuan ndakan tapi belum ada penomeran
meng
mengen enaiai per
perse
setu
tuju
juan
an kedokteran ( informed consent)  Form informed consent Ya
khusus ( informed consen)
2 DPJP menjelaskan D Buk pemberian informasi Buk pelaksanaan/implementasi form versi
inform
informasi asi nd
ndakan
akan yanyangg ndakan kedokteran yang akan SNARS
SNA RS 1.1 belum
belum ada terlak
terlaksan
sana
a karena
karena
akan diambil dan bila perlu dil
dilaku
akukan
kan bai
baikk sec
secara
ara lisa
lisan
n form masih dalam proses percetakan
dapat dibantu staf terlah maupun tertulis
3 Pasien memahami D 1. Buk pelaksanaan 1. Buk
Buk
 pelaks
pelaksana
anaan/
an/imp
implem
lement
entasi
asi form
form
informasi tentang ndakan pemberian informasi versi SNARS 1.1 belum ada terla
terlaksana
ksana
yang memerlukan kare
karena
na foform
rm mamasi
sih
h da
dala
lam
m pros
proses
es
pe rrsse ttu
ujua n khusus percetakan
( inf or
ormed c on
onse nt
nt) 2. Buk penolakan 2. Buk
Buk
 pelaks
pelaksana
anaan/
an/imp
implem
lement
entasi
asi form
form
mel
melalualuii car
cara
a dan bahbahasa
asa persetujuan versi SNARS 1.1 belum ada terla
terlaksana
ksana
yang dinger oleh pasien pasien.. kare
karena
na foform
rm mamasi
sih
h da
dala
lam
m pros
proses
es
Pasien dapat memberikan/ percetakan
me
meno nolalakk pers
perset
etuj
ujua
uann
 

khuisus ( informd consent)

tersebut
1 Ada regulasi tentang R Regu
Regula
lasi
si ten
tenta
tang
ng memp
mempor
orol
oleh
eh  SPO tentang informed consent tersedia Ya
HPK 5.2 pe rrsse ttu
ujua n khusus informed consent tapi belum ada penomeran
( informed
informed consent) yang  Form informed consent Ya
har
harusus dip dipero
eroleh
leh sebelu
sebelum
m

oper
operas asii atatau
au prosprosed
edur
ur
invasif,
invas if, sebelum
sebelum anestesi
anestesi
( termasuk sedasi,
pema
pemaka kaia
ian
n dara
darah h da
dan
n
produk da ra
rah, serta
pen
pengobgobatan
atan rir
ririko
iko ng
nggigi
lainnya
2 Ada buk pelaksanaan D Buk daar pengobatan / Buk pelaksanaan/implementasi form versi
ten
enttang
ang per
persetu
setujujuan
an nda
ndaka
kan
n / prose
prosedu
durr ya
yang
ng SNARS
SNA RS 1.1 belum
belum ada terlak
terlaksan
sana
a karena
karena
khusus ( informed consent) memerlukan informed consent form masih dalam proses percetakan
yang
yang haru
haruss dipe
dipero
role
leh
h
se
sebe
belu
lum
m op
opereras
asii atau
atau
prosedur
prosed ur invasif,
invasif, sebelu
sebelumm
anestesi ( termasuk sedasi,
pema
pemakakaia
ian
n dara
darah h da
dan
n
produk da ra
rah, serta
pen
pengob
gobatan
atan rir ririko
iko ng
nggigi
lainnya
3 Rumah sakit menyusun D Buk daar pengobatan / Buk pelaksanaan/implementasi form versi
daar semua pengobatan / n
nda
daka
kan
n / pros
prosed
edur
ur yang
yang SNARS
SNARS 1.1 sudah tersedia
tersedia tap
tapii belum
belum di
nda
ndakan
kan pr pros
osed
edur
ur yan
yang
g memerlukan informed consent sosialisasikan.
memerlukan
memerl ukan persetujuan
persetujuan
khusus ( informed consent)
4 Ide
den
nta
tass DPJ
DPJP dan
dan oran
orang
g D Buk dalam rekam medis Buk pelaksanaan/implementasi form versi
yang membantu ten
tentan
tang
g ide
ident
ntas
as staf
staf medis
medis SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
memb
member erik
ikan
an info
inform
rmasi
asi dan
dan staf
staf yang
yang memmembant
bantu
u dalam proses percetakan
kepada pasien dan memberikan
member ikan informasi
informasi dalam
keluarga
kelua rga dicatat di rekam informed consent
medik pasien
HPK 5.3 1 Ada rre
egulasi sse
esuai d
de
engan R Regula si
si te nt
nta ng
ng penetapan  SPO penetapan induvidu yang Ya
pera
peratu
tura
rann peru
perund
ndan
ang
g in
indi
divi
vidu
du yang
yang tandtandat
atan
anga
gann memberikan persetujuan apabila pasien Ya
undangan yang pada
pada ininfo
form
rmrd
rd cons
consen
entt bi
bila
la dak kompeten
 

menetapka
meneta pkann proses
proses dan pasien dak kompeten    For
For m pene
penettapan
apan i nd
nduvi
uvidu yan
angg
sia p
pa
a yang me nna
anda memberikan persetujuan apabila pasien
tangani persetujuan khusu dak kompeten
(infor
(informed
med con consen
sent)
t) bilbila
a
pasien dak kompeten
2 Rumah
umah sak
sakii t men
menet
etap
apkkan D Buk pelaksanaan proses Buk pelaksanaan/implementasi form versi

dan melaksanakan proses, persetujuan bila pasien dak

persetujuan SNARS 1.1 belum ada karena
SNARS karena form mas
masih
ih
apab
apabil ila
a or oran
ang
g lain
lain yang
yang kompeten
kompet en tanda tangan pada dalam proses percetakan
me
memb mber erii pers
perset
etuj
ujua
uan
n informed consent
khusus ( informrd consent)
3 Nama orang yang D Buk dalam rekam medis Buk pelaksanaan/implementasi form versi
meng
mengga gannkakan
n pemb
pembererii ten
tentan
tang
g penpencan
cantum
tuman
an nama
nama SNARS
SNA RS 1.1 belum ada karena
karena form mas
masih
ih
persetujuan dalam oran
orang
g yang
yang me
meng
ngga
gan
nka
kann dalam proses percetakan
pe rrsse ttu
ujua n khusus pember
pem berian
ian perset
persetuju
ujuan
an bil
bila
a
( informed consent) sesuai pasien dak kompeten
per
eratatur
uran
an per
perunda
undan
n
unda
undang
ngan
an,, terc
tercat
atat
at di
rekam medik