FORM4

REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN

DELIMA TAHUN 2022
NamaBidan : Ema Sassyuryani,S.Tr. Keb NamaKab/ Kota : Bengkalis /Duri
NomorSertifikat :04.02.0017 Provinsi :Riau

Jumlah
Kunjung Kesehata
Pelayanan Dasar Kunjung Imunisa Pelayanan KB
an Pem n
an balita si
Neonatu beri Reproduk
s Stim a n si
u Vit
No Bulan Kunjung IMP lasi A 2x
SDIDTK seta
an / hun

Boster / Fentabio

AKBK / Implant
Pija bayi

Usia > 50 Tahun

Kunjungan Ulang

Nifas

Suntik TT / TD
M R Lanjutan
Persalinan

Remaja
Fentabio 1

Fentabio 3
dan

Fentabio 2

Lain - lain
KN1 KN2 KN3

HBO Injeksi

Suntik
Folio 1
Folio 2
Folio 3
Folio 4

WUS
PUS
bayi balit

IPU
BCG

IUD
MR
K1

K4

Pil
Jml
Juml a
KF1 KF2 KF3 anak
ah
dan
yang
balita
diruju
yang
k
dilayani
1 Januari 2 2 9 2 2 2 2 2 2 2 2 8 1 2 0 2 2 3 2 1 2 2 1 1 2 1 1 0 0 1 0 32 5 - - 9 9 -
2 Februari 4 1 14 2 2 2 2 2 2 2 2 12 0 0 12 2 0 2 3 0 2 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 35 6 - - 7 7 -
3 Maret 2 0 12 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0 1 0 1 2 0 2 3 2 0 2 3 0 3 3 0 0 2 0 34 8 - - 10 10 -
4 April 2 2 12 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 3 0 2 0 0 0 0 0 1 37 6 - - 8 8 -
5 Mei 4 1 16 2 2 2 2 2 2 2 2 13 1 0 0 2 - 1 2 1 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 34 5 - - 6 6 -
6 Juni 3 0 15 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 0 0 2 2 2 1 2 2 2 1 2 0 0 0 0 0 0 0 36 5 - - 6 6 -
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Kunjungan Ibu Hamil (diisi oleh UPBD Pusat ) : K1 + K4

 FORM5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA
NamaBidan : Ema Sassyuryani,
S. Tr.Keb
No. Sertifikat : 04.02.0017

Jumlah Kondisi
Jumlah Komplikasi ( sesuai 18 Tertanga Rujuk Akhir Ibu
No Bulan Kompli penapisan ) Keterangan
ni di
k asi BPM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PKM RSUD
Swast
Lainnya H* M*
a
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni 1 1 H
7 Juli
8 Agustus
9 Septembe
r
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 H -

18PenapisanPersalinan Keterangan:

1. Riwayat bedahsesar Pre eklamasia / hipertensi H : Hidup

2. Pendarahan pervaginan padakehamilan M : Mati
3. Persalinan kurang bulan ( usia 11. Tinggi fundus 40 cm ataulebih
kehamilan kurang dari 37 minggu) 12. Gawatjanin
4. Ketuban pecah dengan mekonimkental 13. Primipara dalam fase aktif persalinan
5. Ketuban pecahlama dengan palpasi kepala janin5/5
6. Ketuban pecah pada persalinankurang 14. Presentasi bukan belakangkepala
bulan ( usia kehamilan kurang dari 37 15. Presentasemajemuk
minggu ) 16. Kehamilangemelli
7. Ikterus 17. Tali pusatmenumbung
8. Anemiaberat 18. Syok
9. Tanda / gejalainfeksi 19. Lainnya(sebutkan )
10.
 FORM6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
Nama Bidan : Ema Sassyuryani,
S. Tr. Keb
No. Serifikat : 04.02.0017

Kondisi
Tertangani
Jumlah Jenis Masalah Rujuk Akhir Keteranga
No Bulan di BPM
Komplika Neonatus Neonatu n
s
si
RS Lai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PKM RSUD Swast
H* M*
n
a nya
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L

JenisMasalahNeonatus Keterangan:
1. Asfiksia H :Hidup
2. Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) <2500gram M : Mati
3. Bayi Prematur ( Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatum
7. IUFD ( Janin yang mati dalamkandungan)
8. Trauma lahir ( fraktur, distosa bahu, dislokasi tulang, frakturpartikula)
9. Infeksi /Sepsis
10. Sindrom GangguanPernapasan`
11. KelainanKongenital
12. Dehidrasi ( mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, Lidah dan membrane mukosakering)
 FORM7
13. Lainnya ( Seperti Atresia ani, menongikel, labio platum, dll)