R06 REGISTER KUNJUNGAN KELUARGA BERENCANA

Nama Puskesmas Kecamatan

Kode Puskesmas P 5 3 Desa
Ukuran
kertas F4 Unit Pelayanan Puskesmas / Pustu Periode (Bulan/Tahun)

Komplikasi
Pelayanan

Kegagalan

Drop Out
Samping
Tanggal Umur Peserta Metode Kontrasepsi

Rujuk
Jenis

Efek
No No.Indeks Nama Peserta KB Nama Suami/Istri
kunjungan Kon Sun Imp
L P Baru Aktif Pil IUD MOW MOP Lain2
dom tik lant
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

S
T
A
P
L
E
S

B
O
L
A
K
-
B
A
L
I
K

Keterangan : Kol. 6-7 : Tulis umur (thn ) di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin Kol. 19 : Tulis ket. Jika terjadi komplikasi : Ya/Tidak Kol. 22 : Tulis tanggal (tgl/bln/thn), jika pasien DO (Droupt Out)
Kol. 1 : Tulis nomor urut pencatatan kunjungan Kol. 8 : Tulis tanda cek "√" jika peserta baru ; Kol. 20 : Tulis ket. jika terjadi kegagalan : Ya/ Tidak Kol. 23 : Tulis ket (angka) tempat pasien di rujuk :
Kol. 2 : Tulis Tgl/Bln/Thn kunjungan pengunjung/pasien Kol. 9 : Tulis tanda cek "√" sesuai dengan keaktifan peserta Kol. 21 : Tulis ket. jika terjadi efek samping : Ya/ Tidak 1 : Tidak dirujuk 3 : Klinik swasta 5 : RS Swasta
Kol. 3 : Tulis nomor indeks pengunjung/peserta Kb Kol. 10 s/d 17 : Tulis tanda cek "√" sesuai metode kontrasepsi yang digunakan 2 : Puskesmas 4 : RS Pemerintah 6 : Lainnya
Kol. 4 : Tulis nama lengkap peserta KB Kol. 18 : Tulis ket. (angka) jenis pelayanan;
Kol. 5 : Tulis nama lengkap suami/istri dari peserta KB 1 : Pasang 2 : Cabut 3 : Ganti 4 : Konseling 5 : Ulang Halaman 6