PT.

SENTRA USAHATAMA JAYA

No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 1 Dari 4

Nama Pihak Ke 3 : PT. MAHARANI FAJAR BERKAH

Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2023

Kompetensi K3
Database Program SUJ Reward & Punishment (jika ada)
(jika ada)
Tanggal
Tanggal Training Tanggal Jumlah Tanggal Justifikasi Tanggal
Tanggal Masuk Group Tanggal List Lisensi K3 Surat
No NIK Nama Jabatan Perusahaan Departemen (user) Lokasi Tanggal Lahir Usia
Kerja di SUJ Kerja
Lama Bekerja di SUJ
Orientasi
Refresh Safety Safety Laporan
yang dimiliki
Pemberian Pemberian Surat
Peringatan
Orientasi (Per 6 Talk Bahaya Reward Reward Peringatan
Bulan)

1 3672041806720001 Rojani Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 18 Juni 1972 50 Tahun 4 Januari 2007 Non Shift 16tahun 1bulan

2 3672040502770002 Sahruji Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 5 Februari 1977 46 Tahun 4 Desember 2014 Non Shift 8tahun 2bulan
3 3672041401740002 Suhanta Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 14 Januari 1974 49 Tahun 7-Apr-20 Non Shift 2Tahun 10Bulan

4 3672020112980002 Jaenal Arifin Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 1 Desember 1998 24 Tahun 11-Nov-18 Non Shift 4tahun 3bulan

5 3672081805930001 Ade Deni Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 18 Mei 1993 29Tahun 14 Des 2021 Non Shift 1tahun 2bulan

6 3672082003840001 Mainin Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 20 Maret 1984 38Tahun 1 Mei 2020 Non Shift 2tahun 2bulan

7 3604302505720002 Rasani Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 25 Mei 1972 50Tahun 27 Maret 2008 Non Shift 14tahun 11bulan

8 1801062406030005 Ahmad Ihsan Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 24 Juni 2003 19Tahun 15 Juli 2021 Non Shift 1tahun 7bulan

9 3672041212950004 Safrudin Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 12 Des 1995 27Tahun 01 Maret 2018 Non Shift 1tahun 11Bulan

10 3672041403800002 Hasan Basri Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 14 Maret 1980 42Tahun 3-Sep-21 Non Shift 1tahun 5bulan

11 3672040804750003 Najiullah Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 08-04-1975 47Tahun 13 Juli 2022 Non Shift 7bulan

12 364321310940001 Solihin Cleaning Boiler PT.Maharani Fajar Berkah Cleaning Boiler 30 Maret 1993 29Tahun 23 Des 2022 Non Shift 1bulan

Sebutkan Jadwal Grup Kerja :

Jadwal Jam Kerja Keterangan

Shift 1
06.00 sd 14.00 WIB Jadwal Kerja di Office
Shift 2

Shift 3
15.00 sd 23.00 WIB Jadwal Kerja di Lapangan
08.00 sd 16.00 WIB Jadwal Kerja di Lapangan
Non Shift
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 2 Dari 4

Nama Pihak Ke 3 : PT. MAHARANI FAJAR BERKAH

Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2023

Jam Kerja Jam Absen

Bulan Jumlah Tenaga Kerja Jam Kerja Nyata Lembur Jam Kerja Total
(jika ada) Ijin Sakit Alpa

I = (c+d) -
a b c d f g h
(e+f+g+h)
Januari 12 orang 8 2 15 -9
Februari 12 orang 8 8
Maret orang 0

April orang 0

Mei orang 0
Juni orang
Agustus orang
September orang
Oktober orang

November orang

Desember orang

orang
TOTAL 16 0 2 15 0 -1
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 3 Dari 4

Nama Pihak Ke 3 : PT.MAHARANI FAJAR BERKAH

Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2023

1 KEGIATAN K3L BULAN INI

NO LIST KEGIATAN
1
2
3
4
5

2 SAFETY ORIENTATION
NO BULAN JUMLAH PESERTA KETERANGAN

3 SAFETY INSPECTION
a. KELAYAKAN APD
LAINNYA(Sebutkan)
SAFETY HELMET SAFETY SHOES KACA MATA EAR PLUG MASKER
NO NAMA PEKERJA
(BAIK / RUSAK) (BAIK / RUSAK) (BAIK / RUSAK) (BAIK / RUSAK) (BAIK / RUSAK)

1 Rojani Baik Baik Baik Baik Baik Baik

2 Sahruji Baik Baik Baik Baik Baik Baik
3 Suhanta Baik Baik Baik Baik Baik Baik
4 Jaenal Arifin Baik Baik Baik Baik Baik Baik
5 Ade Deni Baik Baik Baik Baik Baik Baik
6 Mainin Baik Baik Baik Baik Baik Baik
7 Rasani Baik Baik Baik Baik Baik Baik
8 Ahmad Ihsan Baik Baik Baik Baik Baik Baik
9 Safrudin Baik Baik Baik Baik Baik Baik
10 Hasan Basri Baik Baik Baik Baik Baik Baik
11 Najiullah Baik Baik Baik Baik Baik Baik
12 Solihin Baik Baik Baik Baik Baik Baik
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 3 Dari 4
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 3 Dari 4

B. KELAYAKAN PERALATAN
NO LIST PERALATAN KONDISI KELAYAKAN KETERANGAN
(BAIK/RUSAK)

Catatan :
Yang termasuk
kedalam peralatan =
Tangga, Gerinda,
Scafolding, Alat
Perkakas (palu, tang,
dll)

4 SAFETY PATROL
TANGGAL TINDAKAN STATUS
NO TEMUAN POTENSI BAHAYA AREA
TEMUAN PERBAIKAN (OPEN / CLOSE)

5 LAPORAN KEJADIAN (NEAR MISS, KECELAKAAN, KEBAKARAN, PENCEMARAN LINGKUNGAN)

LOKASI PENYEBAB
NO URAIAN KEJADIAN KETERANGAN
TANGGAL KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN
tidak ada kecelakaan
 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 3 Dari 4

6 BRIFING / TOOL BOX MEETING / SAFETY TALK / TRAINING / MEETING K3L

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN JUDUL
PESERTA

8 RENCANA KEGIATAN BULAN DEPAN

NO LIST KEGIATAN
1 Brifing rutin
2
3
4
5

9 BUKTI FOTO KEGIATAN

 PT. SENTRA USAHATAMA JAYA
No. Dokumen FRM/SHE/
FORMULIR
No. Revisi 0
Tanggal Efektif
LAPORAN PIHAK KE 3
Halaman 4 Dari 4

Nama Pihak Ke 3 : PT.MAHARANI FAJAR BERKAH

Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2023

Catatan : Lampirkan JSEA yang telah di tanda tangani SHE PT. SUJ