R/I/KB/

1. Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB 20
Lembar ......

6 3 7 1 1 2 3 4 5 6
BULAN : 2023
NAMA FASKES : PUSKESMAS KELAYAN DALAM 7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kab/Kota No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
JARINGAN / JEJARING Faskes

JENIS
KASUS PENGGUNAAN SUMBER
TINDAKAN

STATUS PESERTA KB (Kode)

PESERTA KB (Kode) ASURANSI ALOKON
(Kode)

PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
TANGGA NO.

BPJS KESEHATAN
ISTRI

OPERATIF/PEMBERIAN/
NO. ALAMAT / DOMISILI
L HANDPHONE

PENCABUTAN DAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
NAMA SUAMI

PEMASANGAN

PEMASANGAN
TANGGAL

LAINNYA

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) ISTRI NAMA ISTRI LAHIR

TIDAK
APBN
APBD
ISTRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 4/2/2023 berkattullah 6 3 7 1 0 3 5 5 0 4 8 7 0 0 0 9 maiyah 15 april 87 jl kel a rt 8 √ √ √
2 6/2/2023 supian 6 3 7 1 0 1 6 2 1 2 9 7 0 0 0 7 erna 22 des 1979 jl kel a rt 20 √ √ √
3 6/2/2023 syahrin 6 3 7 1 0 1 6 0 0 6 8 3 0 0 0 4 sumiatun 20 jun 83 jl kel a 10 √ √
4 7/2/2023 fahmi riansyah 6 3 7 1 0 1 6 0 0 5 9 0 0 0 1 0 norhasanah 20 mei 90 jl kel a rt 8 √ √
5 7/2/2023 m ali akbar 6 3 7 1 0 1 5 0 0 5 8 4 0 0 2 6 raidah 10 mei 84 jl kel a rt 21 √ √
6 10/2/2023 sarahmani 6 3 7 1 0 1 5 7 0 8 7 9 0 0 1 4 susilawati 7 agt 79 jl kel a rt 7 √ √
7 14/2/2023 khairuni 6 3 7 1 0 1 4 5 0 2 8 5 0 0 1 0 yuliana 5 peb 85 jl kel a rt 20 √ √
8 14/2/2023 heri anwar 6 3 7 1 0 1 5 4 0 5 9 4 0 0 0 3 siti patimah 14 mei 94 jl kel rt 18 √ √ √
9 20/2/23 ernawati 6 3 7 1 0 1 4 5 1 0 8 2 0 0 2 0 ernawati 5 mei 82 jl kel a rt 19 √ √
10 22/2/23 bahrunsyah 6 3 7 1 0 1 4 2 0 5 8 5 0 0 0 8 husnA 2 MEI 85 JL kel a rt 17 √ √
11 24/2/23 muis 6 3 7 1 0 3 5 9 0 8 9 2 0 0 0 6 misbah 19 agt 92 jl kel a rt 22 √ √
12 27/2/23 m gazali 6 3 0 3 1 4 4 3 0 4 9 0 0 0 0 4 anisah 3 apr 90 jl kel a rt 21 √ √
13 28/2/23 hasnan 6 2 0 3 1 1 6 9 0 5 9 1 0 0 0 1 rohana 29 mei 91 jl kel a rt 18 √ √ √
14 28/2/23 subhan 6 3 7 1 0 1 4 2 0 2 9 2 0 0 0 6 rusniah 2 feb 92 jl kel a rt 12 √ √ √
15 28/2/23 zainal arifin 6 3 7 1 0 1 5 0 0 5 8 4 0 0 0 8 henny 37 th jl kel a rt 19 √
16 28/2/23 ahmad jailani 6 3 7 1 0 1 5 1 0 5 0 1 0 0 0 9 meriana 21 th jl kel a rt 20 √
17 28/2/2023 andre yani helmi 6 3 7 1 0 1 6 1 1 0 0 0 1 1 rizka amalia sari 21 th jl kel a rt 20 √ √
18 28/2/23 abdul khalid 6 3 7 1 0 2 1 9 0 3 0 2 0 0 0 2 mely rahmawati 20 th jl kel a rt 21 √ √
19 28/2/23 ahmad rizali 6 3 0 5 0 4 5 6 0 4 9 8 0 0 0 1 siti ilma sofia 24 th jl kel a rt 1 √ √
20 28/2/23 muhammad rifiq 6 3 7 1 0 1 0 2 0 4 0 0 0 0 1 3 livia anggraini 22 th jl kel a rt 20 √ √ √
21 28/2/23 zulkifli 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 siha 32 th jl kel a rt 16 √ √ √
22 28/2/23 m irwan 6 3 0 3 1 3 4 9 0 5 0 2 0 0 0 4 rini 20 th jl kel a rt 7 √ √ √
23 28/2/23 m arbain 6 3 7 1 3 1 6 4 0 1 9 1 0 0 0 7 hernawati 30 th jl kel a rt 20 √ √
24 28/2/23 febru 6 3 7 1 0 1 6 2 0 5 9 4 0 0 0 9 lia ananda 25 th jl kel a rt 20 √ √
25 28/2/23 purwanto 6 3 7 1 0 1 5 0 0 8 9 3 0 0 1 2 rahmah lestari 24 th jl kel a rt 5 √ √

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1: Peserta KB Baru 3: Peserta KB Ulangan 1: Suntikan 1 Bulanan 3: Suntikan 3 Bulanan Progestin 5: Pil Progestin 7: Implan 1 Batang 9: IUD 11: Tubektomi
2: Peserta KB Ganti Cara 4: Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2: Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4: Pil Kombinasi 6: Kondom 8: Implan 2 Batang 10: Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (P)
 1. Petugas Entri
Data
Lamp.
2. Arsip
LAMPIRAN R/1/KB/20 R/I/KB/20

6 3 7 1
NAMA FASKES : BULAN 1 2 3 4 5 6
JEJARING/JARINGAN Kode Kode Kab/Kota No. Register Faskes No. : 1 1 1 20 .....
7 8 9
Provinsi Jaringan/Jejaring
Faskes
0 1 2

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED
METODE INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN CONSENT
NO.
KONTRASEPSI CONSENT PB PASCA PB PASCA (Untuk KOMPLIKAS
(Untuk PB) Peserta GANTI PELAYANAN PENCABUT KEGAGALA
PERSALINA KEGUGURA I
KB Ulangan) CARA ULANG AN N
N N BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0

5 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 10 7 3 10 3 0 0 0 0

7 PIL 13 2 15 3 0 0 0

JUMLAH
 Tanggal
Pelayana
n
tanpa
bulan dan
tahun

Nomo
r Urut

CATATAN :
TIDAK PUNYA NIK : Mak
sebanyak 16 kali = 99999
ALAMAT : minimal desa,
ada
No Handphone tidak waj
 PESERTA KB BARU
adalah Pasangan Usia
CATAT
TERDAPAT 2 JENIS
PENGISIAN : Subur (PUS) yang :
DIISI DENGAN KODE baru pertama kali
(ANGKA) : menggunakan metode Pelayanan KONDO
STATUS PESERTA KB : isi kontrasepsi atau PIL tidak boleh me
dengan kode status peserta PUS yang kembali kolom Informed Co
KB menggunakan metode
JENIS TINDAKAN : isi kontrasepsi setelah
dengan kode jenis alokon melahirkan atau keguguran
KASUS : isi dengan kode (sesuai dengan pedoman “Pencabutan d
jenis alokon pelayanan kontrasepsi dan
Keluarga Berencana Pemasangan” Kolo
DIISI DENGAN TANDA
CENTANG () kementerian Kesehatan serta “Pencabutan”
INFORMED CONSENT Tahun 2021); (15) hanya untuk IU
PASCA PERSALINAN IMPLANT
PASCA KEGUGURAN
PENGGUNAAN ASURANSI
 centang () pada kolom
jenis asuransi yang digunakan “Komplikasi Berat”
(salah satu) Peserta KB Baru : (16) dan “Kegag
SUMBER ALOKON  Baru Pertama Kali 
centang () pada sumber Status Peserta KB = 1 Kolom (17) tidak b
alokon yang digunakan (salah Pasca Persalinan  untuk KB Pil, Sunt
satu) Status Peserta KB =1, Kondom
PELAYANAN BERGERAK Pasca Persalinan ()
Pasca Keguguran 
Status Peserta KB =1,
Pasca Keguguran () Pencatatan dan
pelayanan peserta K
sesuai dengan
pelayanan pese
tersebut dilayani
domisili peserta KB
 LAMPIRAN R/I/KB
Berisi ringkasan ha
bulan
Petugas R/R (Pen
KB mengisi ring
transaksi yang ber
Jika R/I/KB/20 te
akan tergenerate s
Setelah selesai, m
ditandatangani ole
KB
Satukan dengan
bundle
R/I/KB/20 beserta
:
1 untuk Petugas E
1 untuk Arsip

Diisi nama tempat,

tanggal, bulan dan
tahun pengisian
register pelayanan KB
 Nomor Induk Nama Istri Tanggal Lahir
Nama Suami
Kependudukan sesuai disertai bulan dan
sesuai
(NIK) dokumen tahun sesuai
dokumen
sesuai dokumen kependuduka dokumen
kependudukan
kependudukan n kependudukan

CATATAN : Alamat No.

TIDAK PUNYA NIK : Maka diisi dengan angka 9 domisili saat Handphone
sebanyak 16 kali = 9999999999999999 pelayanan akseptor KB
ALAMAT : minimal desa, dusun/RW dan RT jika
ada
No Handphone tidak wajib
 CATATAN
Pelayanan KONDOM dan
PIL tidak boleh mengisi
kolom Informed Consent

“Pencabutan dan
Pemasangan” Kolom (14)
serta “Pencabutan” Kolom
(15) hanya untuk IUD dan
IMPLANT

“Komplikasi Berat” Kolom

(16) dan “Kegagalan”
Kolom (17) tidak berlaku
untuk KB Pil, Suntik dan
Kondom

Pencatatan dan pelaporan

pelayanan peserta KB dicatat
sesuai dengan tempat
pelayanan peserta KB
tersebut dilayani bukan
domisili peserta KB; Video Youtube Pelatihan Teknis New Siga Tim Kota Banjarmasin
https://www.youtube.com/watch?v=8krpcvz1iBk
LAMPIRAN R/I/KB/20:
Berisi ringkasan hasil pelayanan KB selama satu
bulan
Petugas R/R (Pencatatan & Pelaporan) Faskes
KB mengisi ringkasan ini berdasarkan data
transaksi yang berasal dari R/I/KB/20
Jika R/I/KB/20 telah dientri maka lampiran ini
akan tergenerate secara otomatis oleh aplikasi
Setelah selesai, maka Lampiran inilah yang akan
ditandatangani oleh Pimpinan Tempat Pelayanan
KB
Satukan dengan Formulir R/I/KB menjadi 1
bundle
R/I/KB/20 beserta lampirannya dibuat 2 rangkap
:
1 untuk Petugas Entri Data
1 untuk Arsip