1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 V 4 5 6
1 2 0 2 0 1 5 0 2 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ Poskesdes Silosung 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

12-November-
1 29-March-2022 ADIANTO PASARIBU 1 2 0 2 0 7 5 2 1 1 8 7 0 0 0 1 SARRO SIAGIAN Silosung 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0
1987
17-August-1987
2 29-March-2022 ERIKSON SIANTUR 2 1 7 1 0 7 1 7 0 8 8 7 0 0 0 5 SELPERIDA NAINGGOLA Silosung 3 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0

01-January-2022 HOTMARTUA 12-February-

3 1 2 0 2 0 7 5 2 0 2 9 1 0 0 0 1 BINTANG SARUKSUK PARHAPORASAN DESA SILOSUNG 3 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 1
SIMANJUNTA 1991
01-January-2022 15-February-
4 OLOAN PANE 1 2 0 2 0 7 5 5 0 2 8 0 0 0 0 3 EMRY SILALAHI DESA SILOSUNG PARHAPORASAN 3 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
1980
RANO SANTO
5 01-March-2022 1 2 0 2 0 7 6 1 0 3 9 0 0 0 0 1 NURLELI SILALAHI 21-March-1990 PARHAPORASAN DESA SILOSUNG 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0
SIMATUPAN
15-February-
6 10-May-2022 OLOAN PANE 1 2 0 2 0 7 5 5 0 2 8 0 0 0 0 3 EMRY SILALAHI DESA SILOSUNG PARHAPORASAN 3 0 0 0 4 0 1 0 1 0 0 1
1980

7 11-April-2022 SALOMO SINAGA 1 2 0 2 0 9 6 0 0 5 9 3 0 0 0 1 JERNITA PARDEDE 20-May-1993 PARHAPORASAN 3 0 0 0 6 0 1 0 1 0 0 0

8 10-May-2022 SALOMO SINAGA 1 2 0 2 0 9 6 0 0 5 9 3 0 0 0 1 JERNITA PARDEDE 20-May-1993 PARHAPORASAN 3 0 0 0 6 0 1 0 1 0 0 0

01-January-2022 08-October-1980
9 LAMBOK PANJAITAN 1 2 0 2 0 7 4 8 1 0 8 0 0 0 0 2 RENDO SINAGA Silosung 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

01-February-
10 Anggiat Sihombing 1 2 0 2 0 7 4 6 0 4 8 8 0 0 0 2 SOnata Meriani sitompul 06-April-1988 Dolok Sanggul 3 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1
2022
01-February- 25-December-
11 Jonatan Pasaribu 1 2 0 2 0 7 6 5 1 2 8 2 0 0 0 1 Anita Sihobing Dolok Sanggul 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1
2022 1984

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 V 3 4 5 6
1 2 0 2 0 1 5 0 2 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ Poskesdes Silosung 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
2 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
3 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
4 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
5 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
6 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
8 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
9 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
10 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

JUMLAH 1 1 0 1 1 0 2 1 9 0 0 0

Tapanuli Utara , 09-March-2022

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Mesrama Sihombing
( .................................................................................................)
198307102070420002

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu