REGISTER PELAYANAN KB

1. PETUGAS ENTRI DATA

2. ARSIP R/I/KB/20 Lembar ...........

Nomor Jaringan/Jejaring
Kode Provinsi Kode Kabupaten/Kota Nomor Register Faskes Faskes

NAMA FASKES/ 1 2 3 4 5 6 2022

JARINGAN/ PUSKESMAS GAMBIRAN BULAN : SEPTEMBER
JEJARING : 7 8 9 10 11 12
OKTOBER 2022

JENIS TINDAKAN KASUS PENGGUNAAN

SUMBER ALOKON
(Kode) (Kode) ASURANSI
PESERTA KB

STATUS PESERTA KB (Kode)

PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

OPERATIF/PEMBERIAN/
ISTRI

BPJS KESEHATAN
PENCABUTAN DAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMASANGAN
NAMA SUAMI

PEMASANGAN

MANDIRI
LAINNYA
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 9/28/2022 AINUR ROFIK 3 5 1 7 0 6 5 5 0 7 0 2 0 0 0 2 SILVIA ANANDA 7/15/2002 JOHO STK BARU 1 3 V v

IMPLANT
2 CHOIRI 3 5 1 7 0 6 5 0 1 1 0 2 0 0 0 1 NOVITA PUSPITA 11/17/2001 GAMBIRAN PPARTUM 1 3 V v
STK KE PSNG
3 JOKO SLAMET 3 5 1 7 0 7 5 9 0 9 0 0 0 0 0 6 NUNUK PURWATI 9/19/2003 PANGKLUNGAN IMPLANT 2 8 V v

4 9/30/2022 SUGIANTO 3 5 1 7 0 6 6 9 8 0 8 0 2 0 0 2 ARINDA 8/29/2022 BANDARAN STK 3 BLN 3 3 V v

AFF IMPLNT GNTI
5 BUDI 3 5 1 7 0 6 5 9 1 1 7 7 8 0 0 1 RINA ELISA 2/11/1979 MANCILAN PIL 2 8 V v

6 10/26/2022 SUWONO 3 5 1 7 0 6 5 1 0 2 7 9 0 0 0 4 MASRUKHAH BETEK STK 3 BLN 3 3 V v

STK GANTI PSNG
7 10/5/2022 IRVAN ROSHANDY 3 5 1 7 0 7 4 1 0 2 0 0 0 0 0 1 SITI AMINATUS 2/1/2000 CATAK GAYAM IMPLT 3 8 V v

8 10/14/2022 SAMSUL ARIFIN 3 5 1 7 0 6 6 3 0 4 7 8 0 0 0 2 ENI MASRUROH 4/23/1978 BETEK B/P IMPLNT 3 8 V v

9 10/15/2022 NUR KHALIM 3 5 1 7 0 6 5 6 0 3 8 3 0 0 0 3 ISTIANAH 3/16/1983 JANTI STK 3 BLN 3 3 V v

10 10/22/2022 WAHIB 3 5 1 7 0 6 6 3 1 0 7 8 0 0 0 3 RETNO W 3/21/1980 MOJOASRI PIL KB 3 4 V v

1 SUNTIK GANTI
11 10/24/2022 HASANUDIN 3 5 7 0 7 4 6 1 2 8 4 0 0 0 6 SUNANIK 12/6/1984 CATAK GAYAM IMPLANT 2 8 V v

12 AGUS SUCIPTO 3 5 7 8 0 4 5 9 1 0 7 0 0 0 0 1 SUNARTI 19/10//70 WONOKROMO .PIL KB.BYAR 3 4 V v

13

1) KETERANGAN KODE

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)

1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi

2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( v )
1. Petugas Entri Data
2. Arsip
LAMPIRAN R/I/KB/20 Lamp.R/I/KB/20

NAMA
1 2 3 4 5
FASKES/JARINGA ............................................................... Bulan : 20.........
N/JEJARING : Kode Provinsi
Kode
Kabupaten/Kota No. Register Faskes
No. Jaringan/Jejaring
Faskes 7 8 9 10 11

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIAN
PEMBERIAN
METODE INFORMED INFORMED
No. KONTRASEPSI CONSENT PB DAN KESERTAAN JKN CONSENT
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta PELAYANAN KOMPLIKASI
KB Ulangan) GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH
                           ,                                                          
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*

( ......................................................................... )
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu