R/I/KB/15 Lembar …..

REGISTER PELAYANAN KB
1 2 3 4 5 6
20
NAMA FASKES KB/ : BULAN : 7 8 9 10 11 12
JARINGAN/JEJARING

JENIS TINDAKAN
PENGGUNAAN SUMBER

INFORMED CONSENT
PENCABUTAN DAN OPERA- ASURANSI ALOKON

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
PEMBERIAN PEMASANGAN PENCABUTAN
PEMASANGAN TIF

KOMPLIKASI BERAT

KEGAGALAN
NO TANGGAL KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA PESERTA KB

Suntkan 1 Bulanan

Suntkan 3 Bulanan

BPJS KESEHATAN
Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang
IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain
Tubektomi

Vasektomi

MANDIRI
LAINNYA
Kondom

APBN

APBD
TIDAK
Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

TOTAL

* Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ )
NIP.
 R/I/KB/15 Lembar …..
REGISTER PELAYANAN KB
1 2 3 4 5 6
2016
NAMA FASKES KB/ : BULAN : 7 8 9 10 11 12
JARINGAN/JEJARING

JENIS TINDAKAN
PENGGUNAAN SUMBER

INFORMED CONSENT
PENCABUTAN DAN OPERA- ASURANSI ALOKON

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
PEMBERIAN PEMASANGAN PENCABUTAN
PEMASANGAN TIF

KOMPLIKASI BERAT

KEGAGALAN
NO TANGGAL KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA PESERTA KB

Suntkan 1 Bulanan

Suntkan 3 Bulanan

BPJS KESEHATAN
Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang
IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD CuT 380A

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain

IUD Lain-lain
Tubektomi

Vasektomi

MANDIRI
LAINNYA
Kondom

APBN

APBD
TIDAK
Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

TOTAL

* Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

( _________________________________________ )
NIP.
 R/II/KB/15 Lembar …..
REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI

NAMA FASKES KB/ :

JARINGAN/JEJARING 1 2 3 4 5 6
20
SUMBER ALOKON : 1. APBN 2. APBD 3. Mandiri BULAN : 7 8 9 10 11 12

ALOKON

KODE
NO TANGGAL MUTASI ALOKON SUNTIKAN (vial) IUD (buah) IMPLAN (set)
PIL KONDOM
1 Bulanan 3 Bulanan CuT 380A Lain-lain 1 Batang 2 Batang
(cycle) (lusin)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SALDO AWAL

TOTAL PENERIMAAN

TOTAL PENGELUARAN

SALDO AKHIR

KETERANGAN KODE : * Coret yang tidak perlu ______________, _____________________________

(1) Penerimaan Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB
(3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring
(4) Rusak ( _________________________________________ )
(5) Kadaluarsa NIP.
 KUNJUNGAN ULANG

AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI TANGGAL

TANGGAL TANGGAL HAID TEKANAN
DATANG TERAKHIR BERAT BADAN DARAH PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN KUNJUNGAN
ULANG
KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Komplikasi yang perlu dilaporkan :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan, translokasi,
perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.
______________, _____________________________
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( _________________________________________ )
NIP.
 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KB
Nomor Kode Tindakan

IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN JENIS TINDAKAN

Tindakan Jenis Metode No.Kode
Nama Faskes KB/Jaringan/Jejaring : Suntikan 1 Bulanan 01
Pemberian
Suntikan 3 Bulanan 02
Kode Faskes KB/Jaringan/Jejaring : Implan 1 Batang 03
Implan 2 Batang 04
Pemasangan
IUD CuT 380A 05
IUD Lain-lain 06
PERSETUJUAN KLIEN
Implan 1 Batang 07
Pencabutan dan Implan 2 Batang 08
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Pemasangan IUD CuT 380A 09
IUD Lain-lain 10
N a m a :
Tindakan Jenis Metode No.Kode
Kode Keluarga Indonesia (KKI) : Wanita (Tubektomi) 11
Operatif
Pria (Vasektomi) 12
Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku KLIEN SECARA SUKARELA
MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR PROFESI berupa** : Tindakan Jenis Metode No.Kode
Implan 1 Batang 13
Suntikan 1 Bulanan Suntikan 3 Bulanan Implan 1 Batang Implan 2 Batang Implan 2 Batang 14
Pencabutan
IUD CuT 380A IUD Lain-lain Tubektomi Vasektomi IUD CuT 380A 15
IUD Lain-lain 16
Wanita 17
PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI KLIEN Rekanalisasi
Pria 18

N a m a :

Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau pelayanan KB tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.

______________, ______________________

Yang memberi pelayanan konseling Klien, Suami/Istri Klien *)

Dokter/Bidan/Perawat *)

( _______________________________ ) ( _______________________________ ) ( _______________________________ )

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

**) beri tanda centang (√) pada salah satu kotak
 CHECK LIST UNTUK PROVIDER

No Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider (No. 1-6 : Berilah tanda centang (√) pada salah satu kotak) Ya Tidak

1. Untuk alat kontrasepsi Suntikan/IUD/Implan/Tubektomi/Vasektomi *), apakah telah dijelaskan tentang :

a. Cara kerja
b. Kontraindikasi
c. Efek samping, Komplikasi dan Kegagalan
d. Keuntungan dan Kerugian Pemakaian

2. Untuk tindakan follow-up, apakah telah dijelaskan tentang :

a. Jadwal/waktu kunjungan ulang
b. Tempat pelayanan

3. Untuk Sterilisasi (Tubektomi/Vasektomi), apakah sudah dijelaskan mengenai :

a. Persyaratan Tubektomi/Vasektomi
b. Persyaratan Rekanalisasi
c. Keberhasilan Rekanalisasi

4. Bagi calon peserta IUD/Implan *), apakah sudah dijelaskan kapan jadwal pencabutan IUD/Implan-nya ?

5. Untuk klien yang akan dicabut IUD/Implan *), apakah sudah dijelaskan tentang resiko pencabutannya ?

6. Bagi peserta IUD/Implan yang akan menjalani pencabutan, apakah sudah ditanyakan kapan tanggal
pencabutan yang seharusnya ?

Kalau Ya, kapan ?

Tanggal Bulan Tahun

7. Pencabutan ini termasuk dalam kategori ? Pencabutan dini

(Berilah centang pada salah satu kotak) Pencabutan pada waktunya
Pencabutan terlambat

CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN

Catatan seluruh tindakan yang dilakukan :

A. Metode :

B. Keberhasilan tindakan (apakah ditemukan adanya efek samping, komplikasi dan penyakit lainnya) :
Pernyataan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan, telah memenuhi standar mutu pelayanan yang ditetapkan.

______________, ______________________

Yang Melaksanakan Tindakan,

Dokter/Bidan, *)

*) coret yang tidak perlu ( _______________________________ )